Distocia de hombros

(MBE)
MR1 Luis E. Angeles Zevallos
Residente de Ginecologa y Obstetricia
HRDT - UNT
Definicin
La distocia de hombros (DH)
es la dificultad en el
desprendimiento de los
hombros luego de la salida
de la cabeza fetal.
DH: Incidencia
Varan deacuerdo al peso fetal
DH: Incidencia
Varan deacuerdo al peso fetal
0.6 1.4% (2500 4000g)
5 9% (4000 4500g)

HRDT (2012)
0.09% (3/3107)
DH: Morbilidad materna
Sin implicaciones Riesgo
materno incrementado
Con respecto al parto
normal
Desgarro III y IV grado.
Prdida hemtica.
Incontinencia urinaria.
Incontinencia fecal.
Estancia hospitalaria.
Riesgo materno
incrementado
Amplia episiotoma
(maniobras de
manipulacin interna)
Sinfisiotoma
Rotura uterina
Maniobras No recomendadas
Tracciones axiales excesivas.
A. Tracciones mal orientadas.
B. Tracciones excesivas, estiramiento de las races del
plexo braquial.
Maniobras No recomendadas
Los hombros estn
bloqueados en el estrecho
superior y toda traccin o
presin slo moviliza la
ojiva torcica, lo cual tiene
como consecuencia
aumentar el dimetro
biacromial. a: Traccin; b:
Presin sobre el fondo del
tero; c, c'. Dimetro
biacromial antes (c) o
despus (c') de traccin o
presin, respectivamente.
RECOMENDACIONES
La traccin de rutina en direccin axial
puede ser usado para diagnstico de DH,
pero no se debera realizar tracciones
repetitivas
(Grado D)
Prevencin de las distocias
Error medio por ultrasonografa en la estimacin
del peso fetal: 8 -12%
Distocias en fetos con peso fetal < 4000 gr: 60%
Afecta el 25% de fetos con peso superior a 4500
gr.
Antecedente en parto anterior: 10%.
Se debe optar por va abdominal del parto a fetos
con peso estimado > 5000 gr. (en poblacin
general) y > 4500 gr en diabticas (ACOG 2002)
RECOMENDACIONES
La induccin del parto en mujeres No diabticas
con sospecha de macrosoma no previene la
distocia de hombros.
(Grado D)
La induccin en gestaciones a termino de
gestantes diabticas con sospecha de
macrosoma puede reducir la incidencia de
distocia de hombros.
(Grado B)
Diabetes Macrosoma - DH
Los hijos de madre diabtica tienen de 2
a 4 veces mayor riesgo de DH.
Los estudios de regresin estiman que en
nios >4.5kg hijos de madre diabtica se
necesitan 443 cesreas para prevenir
lesin permanente del plexo braquial.
ACOG recomienda cesrea electiva en
gestantes con peso estimado > 5Kg en
gestantes no diabticas.
RECOMENDACIONES
La cesrea electiva debera ser
considerada para reducir la morbilidad
potencial complicada por la diabetes
gestacional o diabetes preexistente, a
pesar del tratamiento con un peso fetal
estimado mayor de 4500 g.
(Grado D)
Cul es el tratamiento?
DH: Tratamiento

1. Tratamiento de primera intencin
2. Tratamiento de segunda intencin
3. Tratamiento de tercer intencin
Maniobras de primera intencin
Maniobra de Mc Roberts
Hiperflexin de los muslos
sobre el tronco y presin
suprapbica.
Apertura del ngulo
lumbosacro, con
aplanamiento de la pelvis de
unos 6, facilitando el
descenso del hombro
posterior
Desencajamiento del hombro
anterior.
Maniobras de primera intencin
Maniobra de Mazzanti
Traccin suave hacia
debajo de la cabeza con
simultanea presin
suprapbica sobre el
hombro anterior de
forma oblicua en sentido
postero-anterior del
trax fetal
Maniobras de segunda intencin
Maniobra de Woods
Rotacin manual de los
hombros con mejor
orientacin en las
dimensiones mayores de
la pelvis, tratando de
descabalgar el hombro
anterior de la snfisis
pbica.
Maniobras de segunda intencin
Maniobra de RUBIN
Maniobras de segunda intencin
Maniobra de Jacquemier
El brazo posterior se
desplaza hacia atrs.
El antebrazo se flexiona
sobre el brazo.
Se toma la mano y se
desencaja el hombro
posterior.
Fractura de clavcula y
de hmero (< 5%).
Maniobras de segunda intencin
Maniobra de Gaskin
Parturienta en posicin
inversa sobre
superficie, apoyndose
sobre sus manos y sus
rodillas.
Tasa de xito de 83%
Maniobras de tercera intencin

Fractura deliberada de la
clavcula fetal
Presion digital sobre alguna
de las clavculas,
usualmente la anterior hacia
la snfisis pbica reduciendo
el dimetro biacromial.
Riesgo de parlisis del plexo
braquial.
Maniobra de
Zavanelli
Reintroduccin de
la cabeza en el
canal del parto y
extraccin
mediante cesrea
SINFISIOTOMIA
Conclusin
No existen hallazgos claros que avalen o
refuten la realizacin de maniobras
profilcticas para prevenir DH, a pesar
que en un estudio mostro un incremento
del porcentaje de cesrea en el grupo
profilctico.
Una comparacin entre las diferentes maniobras
obsttricas en el manejo de DH.
Se evaluaron 206,969 partos vaginales
ceflicos con gestaciones >34 semanas,
que tuvieron como objetivo de evaluacin
complicacin por DH.
La incidencia DH fue de 1.5%, con una
morbilidad neonatal del 5.2%.
La maniobra de Mc Robert tuvo efectividad
en el 84.4% comparado con las otras
maniobras 24.3% y 73% (p<0.01)
Una comparacin entre las diferentes maniobras
obsttricas en el manejo de DH.
Conclusin
En DH se debe considerar las maniobras de
Mc Robert y presin suprapbica en el
manejo inicial. La necesidad de otras
maniobras estuvo asociado a un alto
porcentaje de morbilidad neonatal.
RECOMENDACIONES
La presin del fondo uterino no debera ser
usado.
La maniobra de Mc Robert es una intervencin
simple, rpida y efectiva; debera realizarse
como primera opcin.
La presin suprapbica debera realizarse para
mejorar la efectividad de la maniobra Mc Robert.
Una episiotoma no siempre es necesaria.
(Grado D)