47 Rev Horiz Med Volumen 12(3), Julio - Setiembre 2012

Anestesia en Ciruga Laparoscpica: implicancias

Anesthesia in Laparoscopic Surgery: Implications
Jorge Enciso Nano
RESUMEN:
El desarrollo tecnolgico alcanzado permite realizar por mnimo acceso, cirugas que con anterioridad requeran grandes
incisiones, con su elevada morbilidad y trauma para el enfermo. Junto a la evolucin de los medios tcnicos e instrumental para
este tipo de ciruga, tambin la Anestesiologa ha tenido que enfrentar nuevos retos. La monitorizacin, drogas y el manejo
anestsico del paciente han sufrido modicaciones, pues a pesar de la nueva incidencia de complicaciones desde el punto de
vista de la ciruga, se producen cambios importantes en los parmetros hemodinmicos y respiratorios, debidos a la insuacin
de la cavidad peritoneal con CO2, el aumento de la presin intraabdominal y los cambios de posicin durante el procedimiento.
(Rev Horiz Med 2012; 12(3): 45-51)
Palabras clave: morbilidad, parmetros hemodinmicos, insuacin de cavidad peritoneal.
ABSTRACT:
The technological development achieved allows for minimum access surgeries that previously required large incisions with high
morbidity and trauma for the patient. Along with the development of technical means and instruments for this type of surgery,
anesthesiology also had to face new challenges. Monitoring, drug and anesthetic management of patient unchanged, because
although the new incidence of complications from the standpoint of surgery, material changes in hemodynamic respiratory
parameters, due to insufation of the peritoneal cavity with CO2 increased intra-abdominal pressure and changes of position
during the procedure.
(Rev Horiz Med 2012; 12(3): 45-51)
Key Words: morbidity, hemodynamic parameters, peritoneal cavity insufation
Mdico Anestesilogo, Docente de la Facultad de Medicina Humana de la USMP
ARTCULOS DE REVISIN
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arterial media. Estos cambios son debidos, probablemente, a
la accin depresora de los frmacos inductores como por la
disminucin del retorno venoso por la posicin del paciente.
Al comenzar la insuacin del peritoneo con CO
2
, se va a
producir un aumento de la presin arterial, tanto sistmica como
pulmonar, lo cual provoca una disminucin del ndice cardiaco,
manteniendo igual la presin arterial media. La distensin
del peritoneo provoca la liberacin de catecolaminas, que
desencadenan una respuesta vasoconstrictora. Hay elevacin
de presiones de llenado sanguneo durante el neumoperitoneo,
debido a que el aumento de la presin intrabdominal
provocar una redistribucin del contenido sanguneo de las
vsceras abdominales hacia el sistema venoso, favoreciendo un
aumento de las presiones de llenado. Tambin se ha observado
una disminucin del ujo venoso femoral, cuando aumenta la
presin intrabdominal por hiperinsuacin; como consecuencia,
hay disminucin del retorno venoso y la cada de la precarga
cardiaca. En resumen, durante el inicio del neumoperitoneo
existe un aumento de las resistencias vasculares sistmicas y
pulmonares. Otros estudios han demostrado que, durante la
insuacin del neumoperitoneo, habr un aumento del trabajo
cardaco y consumo miocrdico de oxgeno.
2. Alteraciones respiratorias
La insuacin de CO
2
en la cavidad abdominal y el aumento
de la presin intrabdominal, provocada por el neumoperitoneo,
son factores que inuyen de manera particular en la funcin
pulmonar. Se ha demostrado que durante la laparoscopia
se produce una disminucin de la compliance pulmonar, del
volumen de reserva respiratorio y de la capacidad residual
funcional, con el aumento de la presin de pico inspiratoria.
Como consecuencia, se produce una redistribucin de ujo
Jorge Enciso Nano
INTRODUCCION
La Ciruga Laparoscpica ha producido una revolucin
quirrgica, muy signicativa en la Medicina Moderna. El
espectro de la Ciruga Laparoscpica se ha extendido desde la
simple Ciruga Abdominal, hasta la Ciruga Torcica compleja.
La Ciruga Video Laparoscpica se ha vuelto rutina para estos
tipos de ciruga. De esta manera, la Ciruga Laparoscpica,
se ha convertido en una especialidad desaante para la
Anestesiologa.
Paralelamente a esta revolucin quirrgica, la Anestesiologa
ha tenido que actualizarse, estudiando la FISIOPATOLOGIA
QUE PRODUCE el Neumoperitoneo inducido por el CO
2
, y
cmo ste va a trastocar la homeostasis normal del paciente
(en los diferentes aparatos y sistemas del organismo). Es
responsabilidad del Anestesilogo cuando administra Anestesia
para una Ciruga Laparoscpica, hacer el diagnstico oportuno
de los cambios siolgicos que producen el Carboperitoneo,
para darle el tratamiento oportuno pertinente; y, as, evitar
los efectos deletreos del CO
2
en el paciente: Sobre todo,
los efectos que produce este CO
2
en la siologa normal
respiratoria, para evitar los trastornos metablicos irreversibles
en el paciente.
Todas estas alteraciones de los sistemas homeostticos que
produce el CO
2
, dependen de la duracin del acto quirrgico,
y de las posiciones que se le d al paciente: Tredelemburg
o Tredelemburg invertido. El Anestesilogo se ha esforzado
constantemente por aportar anestesia segura a estas cirugas
de Acceso mnimo, donde existe Invasin Mxima de la
homeostasis normal.
CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE LA ANESTESIA
Durante la anestesia en ciruga laparoscpica, vamos
a encontrar una serie de cambios siopatolgicos que
dependern de la insuacin de CO
2
dentro de la cavidad
abdominal, producindose alteraciones hemodinmicas,
respiratorias, metablicas y en otros sistemas, los que debemos
tener en cuenta para su manejo.
El gas que se usa para inducir el neumoperitoneo es el CO
2,
por
su alta solubilidad, gran capacidad de difusin y ser siolgica
y farmacolgicamente inerte.
1. Alteraciones hemodinmicas
Estn determinados por los cambios de posicin a que estn
sometidos los pacientes, y por el efecto mecnico que ejerce la
comprensin del CO
2
dentro de la cavidad peritoneal.
Durante la induccin anestsica, las presiones de llenado del
ventrculo izquierdo disminuyen, provocando a su vez una
disminucin del ndice cardiaco, manteniendo igual la presin
ALTERACIONES HEMODINMICAS


INDUCCIN ANESTSICA
NEUMOPERITONEO: CO
2
Presiones de

llenado: V. izq.

INDICE CARDACO

PRESIN ARTERIAL

SISTMICA


PRESIN

PULMONAR

NDICE CARDACO
PRESIN INTRABDOMINAL
PRESIONES

DE LLENADO

SANGUINEO
FLUJO
VENOSO
RETORNO
VENOSO

PRECARGA
PAM (Normal)
49 Rev Horiz Med Volumen 12(3), Julio - Setiembre 2012
laparoscopias prolongadas, puede haber deterioro de la
funcin renal. El aumento de la presin intrabdominal no afecta
la funcin de los tbulos de intercambio inico, aclaracin y
absorcin de agua libre.
4. Reujo gstrico
El incremento de la presin intraabdominal que se produce con
el neumoperitoneo, puede ser suciente para elevar el riesgo
de reujo pasivo del contenido gstrico.
Los pacientes que tienen antecedentes de diabetes, complicada
con gastroparesia, hernia hiatal, obesidad o algn tipo de
obstruccin de la salida gstrica, son los ms propensos al
aspirado de contenido gstrico.
5. Efectos del carboperitoneo en la siologa del SNC
El Neuroperitoneo va a producir elevacin de la presin
intrabdominal y elevacin diafragmtica; esto conlleva
a la hipoxia, hipercarbia. La hipercarbia va a producir
vasodilatacin cerebral, aumentando el ujo sanguneo
cerebral y, por ende, aumento de la presin intracraneal.
a zonas pobremente pre fundidas durante la ventilacin
mecnica, con el aumento del shunt intra pulmonar y del
espacio muerto. Tambin se ha observado un aumento en
el gradiente de presin arterial de CO
2
(PaCO
2
), presin
espirada de CO
2
(PETCO
2
), con disminucin del pH, esta
alteracin se puede corregir aumentando el volumen minuto
entre 15 y 20% y utilizando PEEP de 5 cm de H
2
O. Existe,
tambin, un aumento de la presin pico y la presin meseta,
que luego se estabilizarn. Cuando se utiliza la posicin
de Trendelemburg en pacientes con ciruga ginecolgica en
ventilacin espontnea, la presin abdominal, as como el
desplazamiento de las vsceras en sentido ceflico, ejercen
presin sobre el diafragma, dicultando la respiracin, dando
como resultado taquipnea e hipercarbia.
Referente a la absorcin del CO
2
por el peritoneo, al parecer
sta se estabiliza despus de los primeros 10 minutos de haber
aumentado la presin intrabdominal. Se dice que la presin
que ejerce el neumoperitoneo sobre los capilares peritoneales
acta como un mecanismo protector, impidiendo la absorcin
de CO
2
a travs de ste. Al nal del procedimiento, cuando
disminuye la presin intrabdominal por la salida del CO
2
,
vamos a encontrar una mayor frecuencia de absorcin de CO
2
,
que puede ser registrada mediante la capnografa.
3. Alteraciones de la funcin renal
El aumento de la presin intrabdominal produce una elevacin
de la presin venosa renal, la cual genera un aumento de la
presin capilar intraglomerular. En consecuencia, disminuye la
presin de perfusin renal. Se ha detectado una disminucin
del Flujo Plasmtico Renal (FPR), y de la tasa de ltracin
glomerular. En los casos de insuciencia renal, y ante
Anestesia en Ciruga Laparoscpica: implicancias
NEUMO PERITONEO
PRESIN INTRAABDOMINAL
ELEVACIN DIAFRAGMTICA
COMPLACENCIA

PULMONAR

CAF
PRESIN DE
LA VIA
AREA

VR Esp
ATELECTASIA PULMONAR
ALTERACIN DE LA RELACIN: VENTILACIN - PERFUSION
HIPOXIA
HIPERCARBIA (CO2 )
ACIDOSIS RESPIRATORIA
ALTERACIONES RESPIRATORIAS

NEUMO PERITONEO
PRESIN INTRAABDOMINAL
PRESIN VENOSA CENTRAL
PRESIN CAPILAR INTRA GLOMERULAR
PRESIN DE PERFUSIN RENAL
OLIGURIA DIURESIS
ALTERACIONES DE LA FUNCIN RENAL
REFLUJO GSTRICO

NEUMO PERITONEO
PRESIN INTRAABDOMINAL
RIESGO DE REFLUJO PASIVO

DEL CONTENIDO GSTRICO
50 Rev Horiz Med Volumen 12(3), Julio - Setiembre 2012
6. Efectos del carboperitoneo en el higado
El neumoperitoneo provocado va a producir una reduccin
del ujo venoso portal, trayendo como consecuencia una
hipoperfusin heptica, que puede producir lesin aguda del
hepatocito, si el tiempo que dura el acto operatorio es muy
prolongado.
MANEJO ANESTSICO DE LA CIRUGA LAPAROSCPICA
1. Evaluacin Pre Anestsica:
Permite evaluar el estado fsico clnico anestesiolgico del
paciente (ASA). Se debe advertir de la incidencia elevada
de la morbilidad post-operatoria (Dolor, nusea, vmito)
La evaluacin pre-anestsica permitir poner en evidencia
las patologas cardiorrespiratorias que constituyen una
contraindicacin absoluta o relativa, segn el grado de
insuciencia.
Los estados de shock sptico o hipovolmico son
considerados como contraindicaciones absolutas.
La obesidad no es contraindicacin absoluta, pero
anestesiologa recomienda hacerles a estos pacientes una
evaluacin cardiovascular y respiratoria, previo al acto
anestsico.
Los antecedentes quirrgicos abdominales que limiten la
realizacin del acto, deben ser apreciados por el cirujano.
Las contraindicaciones de la posicin de Trendelemburg,
principalmente los estados de hipertensin endocraneana e
intervenciones o traumas craneanos recientes y el glaucoma
agudo, deben ser respetados.
La presencia de enfermedad pulmonar pre existente
sugiere la necesidad de una evaluacin especializada
que incluya AGA y test de funcin pulmonar, previa a la
operacin, que permitan evaluar el riesgo de hipercarbia
y acidosis respiratoria y/o hipoxemia severa; descrito en
estos pacientes.
Se debe tambin investigar patologas gastrointestinales
susceptibles de aumentar el residuo gstrico o el riesgo
de reujo, lo cual hara necesaria la administracin de
medicamentos que aumenten el tono del esfnter esofgico.
Una consideracin especial debe tenerse en el 2do y
3er trimestre del embarazo, donde las repercusiones
hemodinmicas de la hiperinacin abdominal seran de
mayor consecuencia en estas etapas de gestacin, por lo
cual no se recomienda este tipo de procedimiento.
2. Medicacin Pre Anestsica:
Teniendo en cuenta que la Ciruga laparoscpica
es un procedimiento que se viene empleando por su
abordaje mnimamente invasivo, favoreciendo una pronta
recuperacin y el reintegro a las actividades diarias del
paciente, debemos, entonces, utilizar la medicacin pre
anestesia adecuada, que no prolongue la recuperacin
del paciente. Por lo tanto, drogas que puedan prolongar
la estada del paciente en recuperacin estn relativamente
contraindicadas, como por ejemplos opiceos de larga
duracin como el fentanyl, ya que adems de prolongar
el efecto anestsico, puede producir prurito y nuseas
al postoperatorio. Sin embargo, queda a criterio del
anestesilogo su utilizacin. Para la ansi lisis, es ms
recomendable utilizar benzodiacepinas, en especial el
Midazolam, por su rpido metabolismo y efectos amnsicos.
Referente a las nuseas y vmitos postoperatorios, se ha
revisado una cantidad suciente de literatura en donde se
propone el uso de diferentes drogas para su prevencin. El
Droperidol sigue siendo un potente antiemtico, teniendo
en cuenta que dosis muy altas producen efectos indeseables
como el extrapiramidalismo. El Ondancetron, que es un
antagonista especco de los receptores serotoninrgicos
tipo III, ha demostrado su ecacia antiemtica en ciruga
laparoscpica. Recientemente, se ha demostrado que el
empleo de un glucocorticoide dexametasona tiene accin
antiemtica y se esta empleando en algunos hospitales y
clnicas.
3. Monitoreo:
El monitoreo durante la ciruga laparoscpica debe ser lo
sucientemente efectivo para detectar los cambios, tanto
hemodinmicos como respiratorios. As como tambin alertar
sobre posibles complicaciones. El monitoreo debe incluir
Cardioscopio para la frecuencia y ritmo cardiaco, Presin
arterial con esgmomanmetro electrnico, con ciclos de
tiempo ajustables. En lo referente al monitoreo respiratorio,
es indispensable la observacin de las presiones dentro de
Jorge Enciso Nano
EFECTOS DEL CARBIOPERITONEO EN LA FISIOLOGA DEL SNC
NEUMO PERITONEO
PRESIN INTRAABDOMINAL
ELEVACIN DIAFRAGMTICA
ALTERACIONES RESPIRATORIAS
HIPOXIA
HIPERCARBIA (CO
2
) VASODILATACIN
PRESIN INTRACRANEAL

51 Rev Horiz Med Volumen 12(3), Julio - Setiembre 2012
adems del dolor reejo que se produce por distensin frnica.
Otras indicaciones de anestesia regional, seran en el rea
ginecolgica, como esterilizacin, bridas, endometriosis,
etc. En estos procedimientos, el neumoperitoneo no alcanza
presiones tan altas que afecten la ventilacin y la hemodinamia
del paciente. Actualmente, se considera que en que en ciruga
laparoscpica, es mandatorio y correcto administrar
anestesia general inhalatoria con el paciente intubado
y administrndole ventilacin controlada, utilizando un
ventilador mecnico.
La anestesia general, con intubacin y ventilacin
controlada, previenen el riesgo de hipoventilacion
y. regurgitacin ligada a la presin intradominal
incrementada y a la postura.
La ventilacin controlada limita las perturbaciones
cardiorrespiratorias ligadas a la laparoscopia. Un
FiO2 de 0.3 - 0.5 permite la prevencin de hipoxia.
Una hiperventilacin moderada (volmenes tidales
mayores y/o aumento de la frecuencia respiratoria
en 50% superior a las necesidades bsicas) previene
la hipercapnea. Los anestsicos con accin bsico
las vas respiratorias, que por lo general pueden verse en
los manmetros de presin de las mquinas de anestesia.
De todos los monitores para la ciruga laparoscpica,
quizs el ms importante sea el Capngrafo, pues medir
la presin espiratoria de CO
2
del paciente; el estado
metablico, nos sirve como monitoreo de desconexin y, lo
ms importante, nos alertar sobre la absorcin inadvertida
de CO
2
. No se justica el no monitorizar el CO
2
durante
la ciruga laparoscpica, debido a que al estar insuando
CO
2
al paciente a travs de una mquina, el riesgo de
embolismo por CO
2
y absorcin del mismo estar siempre
latente, y la nica forma de detectarlo es mediante el
Capngrafo. Otros monitores que podemos emplear sern:
la oximetra de pulso, monitor de relajacin muscular y de
gases expirados.
Estimulador de nervio perifrico: Nos permite evaluar
el grado de relajacin muscular para mantenerla en niveles
adecuados durante el procedimiento, y as poder ventilar
mejor al paciente y permitir un mejor campo quirrgico.
Manmetro de presin de va area: Es importante
monitorizar la presin de la va area para detectar
aumentos exagerados, lo que apuntara a una probable
complicacin pulmonar. En general, el cambio de presin
pre y post insuacin no debe ir ms all de 5 a 10
centmetros de agua
Sondas orogstrica o nasogstrica: Una vez
garantizada la permeabilidad de las vas respiratorias
mediante la intubacin orotraqueal, se coloca una
sonda orogstrica para descomprimir el estmago al
extraer su contenido, con lo que se reducir el riesgo de
puncin visceral durante el neumoperitoneo, mejorar la
visualizacin laparoscpica y se volver mnimo el riesgo
de aspiracin. Presin arterial no invasiva y Control
de temperatura.
4. Tcnica Anestsica:
Depender de la experiencia del Anestesilogo, el tipo
de intervencin y siempre tomando en cuenta los cambios
siopatolgicos, que se producen durante la introduccin
de CO
2
para realizacin del neumoperitoneo. Para la
Colecistectoma laparoscpica, por ejemplo, la mayora de
los anestesilogos preeren la anestesia general inhalatoria
con ventilacin controlada, de manera tal que si aumenta la
presin de CO
2
respiratoria, se pueda hiperventilar al paciente
para barrer el CO
2
. Sin embargo, algunos autores tienen
experiencia con la mscara larngea y la ventilacin espontnea;
en estos casos, se sopesar el riesgo de bronco aspiracin y
retencin de CO
2
. Otros autores preconizan el uso de bloqueos
regionales a niveles altos para este tipo de cirugas, sin
embargo, las complicaciones de este procedimiento, utilizando
sedacin, son mayores debido al riesgo de hipo ventilacin,
MQUINA DE ANESTESIA CON VENTILADOR INCORPORADO
QUE SE DEBE USAR EN CIRUGA LAPAROSCOPICA
Anestesia en Ciruga Laparoscpica: implicancias
52 Rev Horiz Med Volumen 12(3), Julio - Setiembre 2012
dilatadora pueden ser utilizados para minimizar los
efectos hemodinamicos, as como tambin evitar los
agentes depresores miocardicos.
Referente a las drogas inductoras no existe alguna preferencia,
ya que se puede utilizar el Tiopental Sdico, como el Propofol,
siempre y cuando no exista contraindicacin para alguno
de ellos. Se pueden utilizar relajantes musculares de accin
intermedia y corta, como el Bromuro de Vecuronio, Besilato de
Atracurio o Bromuro de Rocuronio; sin embargo, hay que tener
cuidado con el Atracurio, por desencadenar liberacin de
histamina. Si se desea usar opiceos, deben emplearse opiceos
de accin corta, como el Alfentanyl. Para el mantenimiento de
la anestesia, se puede usar los Halogenados recomendables
para la Ciruga ambulatoria, como el Isourano, Sevourano o
Desurano. Hay que tener en cuenta que, una vez se intube al
paciente, colocar una sonda naso gstrica para descomprimir
el estmago, pues muchas veces la distensin gstrica diculta
el visualizar las vsceras abdominales.
En relacin al Oxido Nitroso N2O, su uso en laparoscopa
sigue siendo muy controversial, aunque an no esta
contraindicado. Se dice que como es ms difusible tender
a aumentar la presin abdominal, otros lo relacionan con la
persistencia del dolor en el postoperatorio. En la medida de lo
posible se tender a realizar el mantenimiento Pde la anestesia
con oxgeno y aire para evitar complicaciones.
5. Finalidad de la Laparoscopa
A la exsuacin del neumoperitoneo debe ser lenta, un aujo
brutal de sangre rica en metabolitos hacia la circulacin central,
realiza una verdadera embolia cida. El retorno a la posicin
horizontal debe ser progresivo, para asegurar reperfusin
homognea y prevenir hipotensin.
6. Repercusin
Se debe buscar el retorno progresivo a una situacin
hemodinmica y ventilacin anteriores. La prevencin y
tratamiento de morbilidad post operatoria (dolor, nuseas,
vmitos), deben ser tenidos en cuenta Se recomienda:
Metoclorpropamida (Primperan) 10 20 mg EV Diclofenaco
75 mg. IM Poco antes del n de Laparoscopia.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGA LAPAROSCPICA
Las complicaciones relacionadas a la anestesia, ocurren entre
0,016 a un 0,075% en los pacientes y con muy poca frecuencia
son fatales. Las complicaciones pueden dividirse debido a la
tcnica anestsica, debido a la insuacin de CO
2
o a error en
las tcnicas e instrumental quirrgico.
1. Nuseas y Vmitos
La manipulacin del peritoneo parietal y de las vsceras
abdominales, luego del neumoperitoneo, puede producir una
estimulacin vagal que desencadenar los reejos de nauseas,
diaforesis y bradicardia. Es por este motivo que debemos
tener en cuenta la medicacin con Ondancetron, Droperidol y
Bloqueantes H2, previo a la ciruga.
2. Dolor
Aunque una de las ventajas de la ciruga laparoscpica es
la disminucin del dolor, esta complicacin suele presentarse
luego de este tipo de procedimiento. Posterior a la ciruga, el
CO
2
tiende a acumularse en los espacios subdiafragmticos,
irritando el nervio frnico, ste, por metmeras, provocar un
dolor a nivel de los hombros y la espalda, del cual se quejan los
pacientes. Este dolor suele calmar espontneamente, luego de
varias horas, mientras se absorbe el CO
2
; sin embargo, para
aliviar la queja del paciente, se han empleado analgsicos no
esteroideos como el Ketoprofeno, el Ketorolaco, entre otros.
Una tcnica preconizada por algunos anestesilogos es la de
dar oxgeno 100% media hora despus de haberse retirado
el neumoperitoneo, para as estar seguros que no quede gas
carbnico en la cavidad peritoneal.
Algunos autores recomiendan hacer instilaciones
subdiafragmticas de bupivacaina 0.25%. Un buen esquema
teraputico para el dolor puede ser; aplicar 75 mg de
Diclofenaco IM o EV, despus de la induccin anestsica;
posteriormente, Diclofenaco cada 12 horas IM, tambin 50
mg de Tramadol.
3. Traumatismos:
Los traumatismos a los cuales nos referimos dependen de la
tcnica del cirujano: Traumatismos Viscerales, Hemorragias,
punciones de vasos o vsceras slidas, etc. Ensema subcutneo,
Neumoretroperitoneo, neumotrax, neumomediastino y
neumopericardio.
4. Embolismo Gaseoso:
El CO
2
generalmente es absorbido a travs de la supercie
peritoneal y disuelto en la sangre venosa. Ocasionalmente, el gas
puede ser introducido en una arteria o vena mediante una puncin
accidental de un vaso sanguneo. De esta manera, se produce un
embolismo gaseoso cuya incidencia es de 0,002 a 0,016%. El
gas embolizado rpidamente llega a la vena cava y a la aurcula
derecha, obstruyendo el retorno venoso, disminuyendo el gasto
cardiaco y la presin arterial sistmica. El embolismo de CO
2

produce cambios bifsicos en la capnografa: Inicialmente, hay
un aumento de CO
2
porque se esta excretando el disuelto en la
sangre. Posteriormente, se observa una disminucin del mismo
debido a un aumento del espacio muerto, como consecuencia de
la obstruccin de las arteriolas por las burbujas de aire. Los signos
clnicos del embolismo areo, durante la laparoscopa, incluyen
una repentina y profunda hipotensin, cianosis, taquicardia,
Jorge Enciso Nano
53 Rev Horiz Med Volumen 12(3), Julio - Setiembre 2012
arritmias y alteraciones de los ruidos cardiacos, los cuales se
hacen tipo fonticos, adems de conseguirse el signo de Rueda
de Molino a la auscultacin mediante estetoscopio esofgico
5. Ensema subcutneo
Esto se observar en el abdomen, trax, cuello y cara y hacia
abajo, a la regin inguinal y aun genitales. Se debe a ltracin
de CO
2
a travs de las punciones, lo que diseca y difunde
hacia territorios ms laxos. Al existir ensema subcutneo,
habitualmente se produce un aumento de los niveles sanguneos
de CO
2
(hipercarbia) que es conveniente corregir. Por lo
general, el ensema desaparece en corto tiempo, por la alta
difusibilidad del CO
2
.
6. Neumotrax
Se debe sospechar los pacientes portadores de ensema
pulmonar o con bulas ensematosas y en aquellos con defectos
congnitos diafragmticos, como el hiatus pleuroperito-neal,
hiatus esofgico y otros que permitieron el paso del dixido
de carbono a la pleura. En el cuadro clnico, se puede
encontrar cada de la presin arterial, cianosis, taquicardia o
bradicardia, ensema subcutneo, dicultad en la ventilacin,
hiper resonancia a la percusin del trax y ruidos respiratorios
aumentados o disminuidos a la auscultacin. Para prevenir el
neumotrax, se recomienda que la presin intrabdominal no
sobrepase los 20 mmHg, y utilizar como gas a difundir el CO
2

ya que es altamente difusible.
7. Colapso cardiovascular
Se evidencia por hipoxemia, cianosis, bradicardia, hipotensin
severa seguida de paro cardaco. En general, se podra
explicar por hemorragias estimulacin del vago por traccin
del peritoneo, al realizar el neumoperitoneo, o por embolias de
CO
2
, que ingresaron por canales venosos abiertos.
A pesar de lo anteriormente descrito, la mortalidad debido a
la laparoscopa es baja, y contina disminuyendo hasta cifras
de 1/100,000
Entonces, cuando el anestesilogo informa que el paciente
presenta un colapso cardiovascular o respiratorio, es
recomendable evacuar inmediatamente el neumoperitoneo,
hasta que se pueda estabilizar el estado hemodinmico del
paciente, y luego continuar con la ciruga laparoscpica o
proceder a la conversin del procedimiento en laparotoma
abierta.
8. Arritmias
Existen reportes que indican que el 17% de las laparoscopas
presentan arritmias cardacas, cuando se usa CO
2
para el
neumoperitoneo. Estos pueden ser bradicardia, taquicardia,
extrasstole supraventriculares y ventriculares. La bradicardia
es la arritmia ms frecuente en relacin al inicio del
neumoperitoneo, y se explica por la reaccin vagal ocasional
por la distensin del peritoneo. Las otras arritmias se explican
por la produccin de hipercarbia.
9. Cambios de temperatura: Hipotermia
El descenso de la temperatura corporal se debe a la Anestesia
General y a la insuacin del gas (CO
2
). El CO
2
se vuelve
ms fro cuando es liberado en la cavidad abdominal. La
expansin sbita del CO2 baja la temperatura corporal, por
esta razn, el Monitoreo de la temperatura es recomendado en
los procedimientos laparoscpicos de larga duracin.
Correspondencia:
Jorge Enciso Nano
Direccin: Av. Del Corregidor 1531 La Molina, Lima-Per
Telfono: (511) 365 2300
Correo electrnico: jencison@usmp.pe
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Recibido: 20 de Marzo 2012
Aceptado: 09 de Mayo 2012
Anestesia en Ciruga Laparoscpica: implicancias