1 Revi st a Hospi t al Cl ni co Uni versi dad de Chi l e Vol .

11 N1 ao 2000
Alternativas en el manejo del paciente con
va area di fci l.
Fernanda Baeza G. Patricio Leyton B . Ina Grove L .
Servicio de Anestesia.
Hospital Clnico
Universidad de Chile
Resumen
El manejo de pacientes con
va area difcil es un tema
apasionante que involucra a
un nmero de pacientes pe-
queo, pero no despreciable.
Estos pacientes deben ser
atendidos por mdicos que
se encuentren capacitados
para tomar decisiones rpi-
das y adecuadas, en especial
cuando se trata de urgencias
mdicas con riesgo vital.
La mayora de estos casos
son atendidos por anestesi-
logos los cuales cuentan con
una mejor formacin en el
manejo de la va area. Por
ello realizamos una revisin
del manejo de los pacientes
con va area difcil, desde
su reconocimiento hasta el
manejo propiamente tal. Se
consideran en esta revisin
el algoritmo de la Sociedad
Americana de Anestesilogos
(ASA), los nuevos imple-
mentos para resolucin de
problemas y los ltimos es-
tudios en el manejo de estos
pacientes por mdicos no anestesilogos.
Summar y
The management of difficult airway patients is an exciting
topic that involves a not worthless number of patients. These
patients should be assisted by medical doctor that are quali-
fied to take quick and appropiated decisions, specially when
it is vital risk medical urgency.
Most of these cases are assisted by anesthesiologists who have a
better formation with airway management. Taking that in
consideration, we made a review of the management of pa-
tients with difficult airway, from its recognition to its han-
dling. It is also considered in this review the algorithm of dif-
ficult airway of the American Society of Anesthesiologists, the
new devices for the resolutions of problems and the last stud-
ies in the handling of these patients by non anesthesiologist
medical doctors.
I nt roducci n
Uno de l os obj eti vos pri mari os en el manej o de una
va area es poder establ ecer en un paci ente cual qui e-
ra una venti l aci n y oxi genaci n adecuada. La i nca-
paci dad de l ograr esta meta trae como consecuenci a
nefast a un dao cerebral i rrecuperabl e. A l a necesi -
dad de manej ar una va area se agrega el hecho de
que exi sten paci entes con condi ci ones propi as o ex-
ternas que di fi cul tan su manej o, como por ej empl o,
paci entes que ti enen ri esgo de aspi raci n o que estn
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con i nmovi l i zaci n cervi cal por t rauma, ya sea con
col l ar de Fi l adel fi a o hal o vest.
Ante estas si tuaci ones l a medi ci na y en especi al l a l ey
nos exi gen: rapi dez, efi ci enci a en l os resul tados y ex-
pedi ci n en l os l ogros de manera at raumt i ca. Por
esto, frente a un paci ente con va area di fci l el m-
di co no especi al i sta debe encontrarse preparado para
i denti fi car el caso y actuar en consecuenci a. Adems
deber di sponer de un escenari o tal que l e faci l i te l as
mani obras para el manej o de estos paci entes y de to-
dos l os i mpl ementos de ayuda necesari os en caso de
que l as t cni cas habi t ual es no funci onen (carros de
va area di f ci l ); as como t ambi n nunca deber
perder de vi sta sus propi as capaci dades y l a oportuni -
dad de pedi r ayuda previ a cuando se anti ci pa un pa-
ci ente compl ej o.
El propsi t o de est e art cul o es revi sar qu hacer
frente un paci ente con va area di fci l , recogi endo
l a experi enci a mundi al y basndonos en l os estnda-
res de l a Asoci aci n Ameri cana de Anest esi l ogos
(ASA)
(1,2)
que act ual ment e usamos para su manej o,
as como tambi n presentar l os nuevos i mpl ementos
de ayuda para l a resol uci n de probl emas.
Defi ni ci ones de consenso
(4)
-Va area di fci l
Si tuaci n en que un anestesi l ogo convenci onal men-
t e ent renado experi ment a di fi cul t ad con l a vent i l a-
ci n con mscara faci al , di fi cul tad con l a i ntubaci n
traqueal o ambas.
-I nt ubaci n di fci l
La i ntubaci n, en l as mi smas manos, requi ere ms de
3 l ari ngoscopas o ms de 10 mi nutos.
Grado 1
Grado 3 Grado 4
Figura 1: Clasificacin de laringoscopas segn Comark y Lehane.
Grado Estructuras visibles
I Glotis, incluyendo comisura anterior y posterior.
II Aspecto posterior de la glotis. Comisura anterior no se ve.
III Solamente epiglotis. La glotis no puede ser expuesta.
IV Slo se ve el paladar duro (la epiglotis y la glotis no se ven).
Grado 2
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-Vent i l aci n di fci l
El anestesi l ogo no es capaz de mantener una satura-
ci n mayor de 90% venti l ando a presi n posi ti va i n-
termi tente con Fi O
2
de 1.0 en un paci ente cuya satu-
raci n era mayor de 90% previ o a l a i nt ervenci n
anestsi ca y no l e resul ta posi bl e reverti r l os si gnos
de i nadecuada venti l aci n durante el uso de mscara
faci al .
-Lari ngoscopa di f ci l
No es posi bl e ver l as cuerdas vocal es con un l ari ngos-
copi o convenci onal (Lari ngoscopa grado I I I - I V)
Cl asi f i caci n de l ari ngoscopas segn Cormack y
Lehane (fi gura 1)
Fi gura 1
Cl asi fi caci n de Cormack y Lehane.
La i nci denci a real del probl ema que nos ocupa es de
acuerdo a di sti ntas casusti cas l a si gui ente
(3)
:
- Lari ngoscopa di fci l 2 a 8%
- I ntubaci n di fci l 1,8 a 3,8%
- I ntubaci n fal l i da 0,13 a 0,3%
- Venti l aci n fal l i da 0,01 a 0,07%
- Si extrapol amos a un centro con una casusti ca de
10000 paci entes qui rrgi cos al ao se esperaran 180
i nt ubaci ones di fci l es en un ao y 13 i nt ubaci ones
fal l i das, usando el rango i nferi or de i nci denci a.
Cabe destacar que l a i nci denci a de i ntubaci n fal l i da
en obstetri ci a es l a ms al ta, al canzando un 0,3%
(4)
.
Tabl a 1
Predictores anatmicos (resultados de distintas casusticas)
(5,6,7)
Caractersticas Anatmicas Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo
Distancia esternomentoniana
< O = 12,5 cms 82,4 88,6 26,9
< O = 13,5 cms 66,7 71,1 7,6
Extensin ceflica
< 80 10,4 98,4 29,5
< O = 80 10 93 18
Mallampati
III 44,7 89 21
III 64,7 66.1 8,1
III o IV 66 65 22
III o IV 67,9 52,5 22
III o IV 56 81 21
Distancia tiromental
< 6 cms 7 99,2 38,5
< O 6,5 cms 64,7 81,4 15,1
< O = 6,5 cms 62 25 16
Incapacidad para avanzar
la mandbula 16,5 95,8 20,6
Apertura bucal <4 cms 26,3 94,8 25
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Aunque l a posi bi l i dad de tener que i ntubar una em-
barazada es baj a, el hecho de una mayor tasa de va
area di fci l cobra t rascendenci a si se pi ensa que l a
necesi dad de i ntubar se genera preci samente en si tua-
ci ones en que exi st en emergenci as ext remas, como
por ej empl o, ecl ampsi a y proci denci a de cordn.
Por otro l ado, hoy en da se observa en nuestro pas
un aumento en l a pobl aci n obesa y obesa mrbi da.
Estos paci entes consti tuyen un grupo de al to ri esgo
mdi co por sus ml t i pl es pat ol ogas asoci adas,
recal cndose en especi al l a enfermedad coronari a y l a
apnea obst ruct i va del sueo. La pri mera de el l a l os
hace consul tar en servi ci os de urgenci a y l a segunda
l os hace en muchos casos un grupo de al to ri esgo de
i ntubaci n di fci l .
Predi ct ores de i nt ubaci n di fci l
Con el fi n de i denti fi car paci entes con y en ri esgo de
tener una i ntubaci n di fci l se han i nvesti gado di ver-
sos factores que pudi eran de una u otra forma prede-
ci r un event o adverso. Debemos recal car que hast a
hoy l a mej or herrami ent a para predeci r un event o
como st e, es t ener si empre present e l a posi bi l i dad
de ocurrenci a de di cho evento y as poder estar al erta
ante l .
Predi ct ores anat mi cos
Se han descri to numerosos predi ctores segn l as ca-
ract erst i cas anat mi cas de cada paci ent e. Ent re l os
ms val i osos se encuentran l os i ndi cados en l a Tabl a
1.
La pri mera concl usi n que se obti ene del anl i si s de
l a tabl a anteri or hace referenci a al baj o val or predi c-
ti vo posi t i vo de l as pruebas, hecho que i ndudabl e-
mente desconci erta ya que nos enfrenta a l a real i dad
de que exi stan casos de i ntubaci n di fci l que no po-
dremos anti ci par. El segundo punto guarda rel aci n
con l a regul ar sensi bi l i dad y especi fi ci dad de al gunos
de estos predi ctores, l o que nos di ce que al apl i carl os
estaremos si empre sobreesti mando el probl ema y a l a
vez perdi endo paci entes. De todas formas es mucho
mej or estar preparado para un evento que puede cos-
tarl e l a vi da al paci ente, a que nos encontremos des-
provi stos ante l a si tuaci n de urgenci a.
Si anal i zamos cada punto por separado podemos de-
ci r que:
- La di st anci a est ernoment oni ana puede est ar com-
promet i da en paci ent es xi foescol i t i cos en qui enes
puede ser absol utamente i mposi bl e l a i ntubaci n de
l a t rquea con l ari ngoscopi o corri ent e (hoj a de
Maci ntosh en ngul o recto) debi do a que el mango
toma contacto con l a pared anteri or del trax, i mpi -
di endo i ntroduci r l a hoj a en l a boca. Esto se sol uci o-
na con i ntubaci n a travs de fi brobroncoscopi o y/ o
con el uso de l ari ngoscopi o con Hoj a de l a Pol i o-
mi el i t i s , hoj a i nt roduci da al mercado durant e l a
Epi demi a de Pol i omi el i ti s de l os aos 50 cuando l os
paci entes eran venti l ados en un venti l ador de tanque
que obstacul i zaba el procedi mi ento; di cha hoj a se ar-
t i cul a con el mango en un ngul o de al rededor de
160 grados.
- Con respecto a l a extensi n cefl i ca, sta se ve muy
comprometi da en sndromes congni tos (Gol denhar),
patol ogas crni cas (artri ti s reumatodea, espondi l i ti s
anqui l osant e), pat ol ogas t raumt i cas (col l ar de
Fi l adel fi a).
- La cl asi fi caci n de Mal l ampati , muy usada por l os
anest esi l ogos, debe pract i carse con el paci ent e en
posi ci n sent ada. Est e ant i guo predi ct or t i ene un
baj o val or predi cti vo posi ti vo, si n embargo, si empre
debera ser apl i cado ya que al momento de real i zar l a
eval uaci n del i tsmo de l a fari nge se puede tambi n
eval uar l a dentadura, l a movi l i dad cervi cal , l a apertu-
ra bucal y l a funci onal i dad de l a arti cul aci n tempo-
romaxi l ar. Este predi ctor se i l ustra a travs de l a si -
gui ente fi gura.
Con respecto a l a di stanci a ti romental , val ores i nfe-
ri ores a 6 centmetros, ti enen el val or predi cti vo po-
si t i vo ms al t o de l os predi ct ores anat mi cos y son
vi st os en paci ent es mi crognt i cos y en pat ol ogas
congni tas como el Sndrome de Pi erre Robi n.
5 Revi st a Hospi t al Cl ni co Uni versi dad de Chi l e Vol . 11 N1 ao 2000
La i ncapaci dad para avanzar l a mandbul a puede ser
congni t a o secundari a a est abi l i zaci ones crvi co-
cefl i cas (Hal o).
La l i mi t aci n a l a apert ura bucal se da, a modo de
ej empl o, en paci entes portadores de mesenqui mopa-
t as y en f i j aci ones i nt erdent ari as-i nt ermaxi l ares
postoperatori as.
Recal caremos que l a eval uaci n previ a al procedi -
mi ento de i ntubaci n nos permi ti r di agnosti car mu-
chos casos, pero el probl ema ms comn es predeci r
demasi adas i ntubaci ones di fci l es que en real i dad no
l o sern. Si n embargo, l as eval uaci ones fal sas posi ti -
vas ti enen consecuenci as beni gnas y l os mdi cos no
deberan desal entarse de su prcti ca ruti nari a.
Predi ct ores por pat ol ogas
Muchas pat ol ogas se asoci an a un mayor ri esgo de
di fi cul tad en el manej o de l a va area. Entre el l as se
cuentan:
1. Tamao de l a cabeza:
Hi drocfal o, Craneosi nostosi s, Meni ngocel e.
2. Sndromes congni t os:
Hur l er, Pi er re Robi n, Gol t z, Sj gren, Treacher
Col l i ns, Gol denhar, y enfermedades metabl i cas.
3. Anormal i dades de l a movi l i dad del cuel l o:
artri ti s reumatodea, espondi l i ti s anqui l osante.
4. Apert ura bucal l i mi t ada.
5. Macrogl osi a.
6. Hi pert rofi a ami gdal i ana.
7. Qui st es del conduct o t i rogl oso.
8. Epi gl ot i t i s.
9. Apert ura l arngea l i mi t ada.
10. Trauma.
11. Edema l arngeo.
12. I nfecci ones de l a va area:
Angi na de Ludwi g, Abscesos retrofarngeos, Di fteri a,
de ori gen dental , etc.
13. Tri smus:
Ttanos y Sndrome de Hecht (portadores de tri smus
congni to).
14. Va area pequea:
Congni t a, post i nt ubaci n, post -t raqueost oma ce-
rrada, tumores de va area, compresi n de va area
por masas veci nas.
Manej o de l a va area di fci l
Las recomendaci ones de l a Asoci aci n Ameri cana de
Anestesi l ogos (ASA) para el manej o de va area di -
fci l , quedaron resumi das en el al gori tmo publ i cado
en 1990
(1,3)
. Repasaremos brevemente este al gori tmo,
defi ni endo l os conceptos de va area di fci l conoci -
da, anti ci pada y no anti ci pada, para l uego comentar
cada punto en especi al como tambi n compl ementar
l as opci ones que se ofrecen en l con ot ros i mpl e-
mentos de ayuda para l a i ntubaci n.
Figura 2: Clasificacin de Mallampati
Cl ase I
Cl ase I I Cl ase I I I Cl ase I V
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- Va area di fci l conoci da corresponde a un paci en-
t e con ant ecedent es previ os de i nt ubaci n di fci l o
pat ol oga conoci da que si empre se asoci a a un pro-
bl ema de va area.
- Va area di fci l anti ci pada corresponde al paci ente
en que se predi ce una va area di fci l .
- Va area di f ci l no ant i ci pada o desconoci da es
aquel l a en l a cual el paci ent e no t ena f act ores
predi ctores de i ntubaci n di fci l .
Cuando uno se enfrenta a una va area di fci l cono-
ci da o anti ci pada, l as recomendaci ones ASA sugi eren
que se debe i ntentar una i ntubaci n vi gi l con o si n
sedaci n segn sea el caso. Si l o l ti mo no es posi bl e
l a opci n que se ofrece es una va area qui rrgi ca.
Si n embargo, actual mente l a mej or el ecci n es l a uti -
l i zaci n de un fi brobroncoscopi o al que se l e ha en-
hebrado previ amente el tubo sel ecci onado.
Para real i zar el procedi mi ento de i ntubaci n con fi -
brobroncoscopi o se debe tener presente al menos dos
aspect os. Uno es el di met ro del fi bro el cual debe
ser adecuado para el nmero de tubo que se desea i n-
troduci r; para pasar un tubo de 3,5 mm. se requi ere
un fi brobroncoscopi o con un di met ro ext erno de
2,7 mm y con uno de di metro externo de 4 mms se
puede avanzar tubos 5 o mayores. El otro punto a te-
ner en consi deraci n es que el procedi mi ent o debe
ser real i zado por una persona ent renada en f i bro-
broncoscopa de tal forma que no se produzcan i nj u-
ri as en l a va area del paci ente ni se dae el aparato.
No es raro que un paci ent e con l ari ngoscopa Cor-
mack I I I o I V sea di fci l de i ntubar i ncl uso con fi -
brobroncoscopi o, por l o cual l a peri ci a del operador
es cruci al .
Si se ha deci di do abordar el probl ema con l a ayuda
de ot ros i mpl ement os como est i l et e de l uz, i nt uba-
ci n ret rgrada, et c. (ms adel ant e descri t os) debe-
mos consi derar mantener una venti l aci n espontnea,
por l o cual se desaconsej a el uso de rel aj antes muscu-
l ares en estas si tuaci ones. No obstante, en el caso de
haberse demostrado que el paci ente se puede venti l ar
si n probl emas, l a opci n de uso de rel aj antes muscu-
l ares de acci n corta (succi ni l col i na o mi vacuri o) se-
ra l a adecuada.
Adems de l as precauci ones anteri ormente menci o-
nadas es necesari o tener en mente que frente a una
va area di fci l anti ci pada se debe contar con el set
de i ntubaci n di fci l a mano y si empre con l a ayuda
de un ci ruj ano ent renado en t raqueost oma de ur-
genci a.
La otra rama del probl ema es l a va area di fci l no
anti ci pada (con paci ente dormi do [ anestesi ado] y/ o
con rel aj antes muscul ares). Esta si tuaci n puede ser
una ci rcunst anci a muy dramt i ca, en l a que puede
exi sti r di fi cul tad para venti l ar, i ntubar o ambas. En
tal caso se debe recurri r a l as si gui entes ayudas suge-
ri das en el al gori tmo ASA: mscara l arngea, combi -
tubo o venti l aci n j et transtraqueal .
Si cont i nuamos l a secuenci a de event os vemos que
cuando se est en l a condi ci n de no poder venti -
l ar , se asi ste a un deteri oro gasomtri co progresi vo
y de i nstal aci n rpi da en que urge resaturar al pa-
ci ente, l o que se puede l ograr i nsertando rpi damen-
te una mscara l arngea, el combi tubo o usando tc-
ni cas transtraqueal es de venti l aci n. Hasta este mo-
mento el operador desconoce si tendr di fi cul tades
para l a i ntubaci n traqueal ya que no necesari amen-
t e se encuent ran correl aci onadas i nt ubaci n di fci l
con venti l aci n di fci l .
Es i mport ant e recordar que el uso de l a mscara
l arngea o del combi t ubo en est as ci rcunst anci as,
ti ene como propsi to resaturar al paci ente y en ni n-
gn caso reempl azarn l a i ndi caci n de i nt ubaci n
de l a t rquea para l a mayor part e de l os paci ent es
crti camente enfermos.
Cuando se consi gue el propsi to de resaturar al pa-
ci ente con l as tcni cas antes descri tas se debe sel ec-
ci onar l a est rat egi a a segui r, l a cual i ncl uye l as si -
gui entes posi bi l i dades
(8,19)
:
- I ni ci ar mani obras de i ntubaci n de l a trquea, l a
que puede tener xi to i nmedi ato.
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- De no ser as, se est enfrentando una i ntubaci n
di fci l y se debe conti nuar l a venti l aci n con mscara
l arngea o combi tubo.
- Si no se cuenta con tcni cas transoral es de venti l a-
ci n (mscara l arngea y combi tubo), ser necesari o
el uso de tcni cas transtraqueal es.
- En este momento es i ndi spensabl e pedi r ayuda l o
ms pront o posi bl e. Es recal cabl e que no es bueno
para el paci ente que el operador se empeci ne en sol u-
ci onar personal mente el probl ema, ya que esto puede
l l evar a resul tados nefastos para ambos.
- Consi derar l a posi bi l i dad de posponer el procedi -
mi ent o si es posi bl e e i ni ci ar l a reversi n de l os
rel aj ant es muscul ares no despol ari zant es si se han
usado.
- Si l a si tuaci n se vuel ve dramti ca y no podemos
asegurar l a oxi genaci n se preci sar con urgenci a
una va area qui rrgi ca.
- Si el paci ente ha recuperado l a conci enci a y l a ven-
ti l aci n espontnea, se debe consi derar prosegui r el
manej o del paci ente como una va area di fci l pro-
gramada, deci di endo i nt ubar va fi brobroncoscopi o
en l os momentos si gui entes o en otra oportuni dad.
- Se puede consi derar l a posi bi l i dad de cont i nuar
una anestesi a con mscara l arngea o combi tubo en
al gunas ci rugas.
Vent i l aci n di fci l
Cuando es di fci l venti l ar con mscara faci al se su-
gi ere el uso vari os i mpl ementos ya menci onados. De-
tal l aremos al go ms sobre el l os.
Mscara l arngea de vent i l aci n.
La ML es un aparat o di seado por un i ngl s en l a
dcada del 80 y que ha revol uci onado el manej o de
l a va area. El l a consi ste en un tubo de si l i cona cuyo
extremo l arngeo posee una mscara el pti ca i nfl abl e
y en su extremo proxi mal un conector estndar a si s-
temas de venti l aci n mecni ca (fi gura 3).
Fi gura 3 Mscara Larngea de venti l aci n
Fi gura 4 Tcni ca de i nserci n de l a ML
Este i mpl emento de venti l aci n es si mpl e de i nsertar
con tasas de xi to de un 95% en personas poco en-
trenadas (fi gura 4).
Se sabe que l a i nstal aci n de l a ML no es ms di fci l
en paci entes con l ari ngoscopas Cormack I I I o I V
(6)
.
Como hemos comentado, en el contexto de no poder
venti l ar es extremadamente ti l , pero cuando el pa-
ci ente se venti l a bi en con mscara faci al no confi ere
Figura 3 Mscara Larngea de ventilacin
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mayores ventaj as con respecto a ese modo venti l ato-
ri o. Por otro l ado l a ML entre sus ventaj as cuenta
con el hecho de que el stress de su i nserci n para el
paci ente no es mayor que el de l a i nstal aci n de una
cnul a orofarngea y su uso precoz evi ta l a di stensi n
gst ri ca, secundari a casi si empre a i nfruct uosos i n-
tentos de venti l ar con mscara faci al . En contraparti -
da cuando el paci ente se venti l a bi en con mscara fa-
ci al , su uso es cuest i onabl e ya que se est i ma que
puede aumentar el ri esgo de aspi raci n, pues el cuff
de l a ML esti mul a l os mscul os hi pofarngeos como
l o hace el bol o al i ment i ci o, rel aj ando el esf nt er
esofgi co i nferi or.
Tambi n es i mportante saber que el l a se puede usar
para resol ver l a si tuaci n de no poder i ntubar cuan-
do ha si do preparada previ amente l i berndol a de l as
bandas que trae en su ori fi ci o di stal para l ograr pasar
un tubo, por ej empl o, nmero 6.
Aunque hay consenso en que l a presi n cri codea
(mani obra de Sel l i k) puede di smi nui r el ri esgo de as-
pi raci n, l as evi denci as que soportan esto son dbi l es
y en rel aci n a l o que nos preocupa, se sabe que di -
fi cul ta l a venti l aci n, l a l ari ngoscopa, el posi ci ona-
mi ento de l a ML y l a i ntubaci n a travs de el l a
(3,20)
.
Cuando se sol uci ona el probl ema de no venti l ar por
medi o de l a ML y l uego no se puede i ntubar, si endo
l a ci ruga propuesta i mposi bl e de posponer, se puede
admi ni st rar l a anest esi a vent i l ando a t ravs de el l a,
manteni endo l a presi n cri codea durante toda l a ci -
ruga si el ri esgo de aspi raci n es al to. Si se trata de
un paci ent e crt i co o en Trauma, en i dnt i cas ci r-
cunst anci as, es prudent e deci di r una va area qui -
rrgi ca.
Combi t ubo.
En rel aci n al uso de Combi tubo (fi gura 5) como al -
t ernat i va vent i l at ori a recordaremos que es un t ubo
de dos l menes l ongi tudi nal es di seado especi al men-
te para l a va area de emergenci a; ti ene dos bal ones
que se i nfl an con di sti ntos vol menes: el di stal con
15 ml y el proxi mal (farngeo) con 100 ml . Las co-
nexi ones son uni versal es. Se presenta en l os nmeros
37 (muj eres y adul tos j venes) y 39 (hombres corpu-
l ent os). Cuando su i nst al aci n es ci ega en ms del
96% de l as ocasi ones se consi gue una ubi caci n
esofgi ca. Se i nsert a hast a que l as dos rayas negras
del extremo proxi mal quedan a ni vel de l os i nci si vos.
Luego se procede a i nfl ar sus bal ones, parti endo por
el proxi mal con un vol umen de 100 ml (ti ene un ba-
l n testi go cel este) y l uego se i nfl a el di stal con 15
ml (bal n testi go bl anco). Se i ni ci a l a venti l aci n por
el t ubo ms l argo #1 y si se consi gue cur va de
capnografa esto i mpl i ca que se est venti l ando por
Figura 5. Combitubo
Figura 4. Tcnica de insercin de la ML.
9 Revi st a Hospi t al Cl ni co Uni versi dad de Chi l e Vol . 11 N1 ao 2000
l os ori fi ci os farngeos. En l os raros casos en que esto
no sucede, el t ubo ha ent rado a l a t rquea y debe
vent i l arse por el t ubo #2, debi ndose confi rmar l a
apari ci n de curva de capnografa. Este tubo permi te
entonces venti l ar a travs de l usndol os en forma
al ternati va. En manos entrenadas el i deal es l a i nser-
ci n con l ari ngoscopa, l o cual permi te cuando no es
posi bl e ver l a entrada gl ti ca, poner sel ecti vamente el
l umen di stal en el esfago. Su uso no est exento de
ri esgos, parti cul armente l as i nserci ones ci egas en que
se han descri to l esi ones como rotura del seno pi ri for-
me
(21)
.
Rumbal l
(14)
demostr que l os paramdi cos que no sa-
ban i ntubar tenan un rango de xi to para venti l ar
con Combi tubo de 86%, si endo 82% para vas areas
fari ngoesofgi cas (ti po obturadores) y 72% de xi to
con ML; se concl uy que todo el personal hospi tal a-
ri o debera conocer su uso. Bl ostei n publ i c l os re-
sul tados en va area de emergenci a cuando l a i ntu-
baci n de rpi da secuenci a fracas en manos de en-
fermeras en vuel os de rescate (que cuentan con entre-
nami ento para i ntubar)
(12)
. Se revi s 10 paci entes en
qui enes l a i nserci n fue exi tosa; a l a l l egada a l a sal a
de emergenci as l a va area defi ni ti va se al canz por
i ntubaci n de l a trquea en 7 casos, por traqueosto-
ma en 2 y por cri coti rotomi a en 1 paci ente. La ca-
susti ca demostr que era i nval orabl e su si ti o cuando
haba fractura de mandbul a.
Vent i l aci n j et t ranst raqueal
Las tcni cas transtraqueal es estn recomendadas en el
al gori tmo ASA e i ncl uyen :
- l a punci n de l a trquea con un catter venoso 14 y
l a venti l aci n con fl ush a travs de su conexi n con
una j eri nga de 3 cc y un conector de tubo # 7
- El uso de l a mi sma tcni ca para pasar una gua de
al ambre retrgrada que se rescata en l a boca y se usa
como gua de i ntubaci n .
Son consi derados sal vadores para oxi genar a l os pa-
ci ent es y event ual ment e en forma secundari a sal va-
dores de l a vi da, pero no hay dat os cl aros sobre su
uti l i dad ya que sol o se reportan casos ai sl ados.
El probl ema de estos catteres es que son muy i nesta-
bl es y se dobl an o despl azan fci l ment e cuando se
usan fuentes de O2 a al ta presi n, si endo un ri esgo
adi ci onal a consi derar el Barotrauma cuando se usan
a gl oti s cerrada.
I nt ubaci n di fci l
Cuando se nos presenta el caso de una i ntubaci n di -
fci l , aparte de pedi r ayuda a otro operador, tenemos
l a posi bi l i dad de ayudarnos con di versos aparatos di -
seados con est e fi n. Si n embargo, nunca hay que
perder de vi sta que l a ayuda que nos pueden bri ndar
estos artefactos sern pti mas sl o si se ha teni do un
entrenami ento previ o en su uso.
- Opti mi zar l a l ari ngoscopa. Mani obra BURP .
- Gum El ast i c Bougi e o i nt roduct or de Maci nt osh
Eschmann.
- Fastrach.
- Esti l ete de l uz.
- Hoj as de l ari ngoscopa adi ci onal es.
- Lari ngoscopi o rgi do.
- I ntubaci ones retrgradas con gua de al ambre.
- Cri coti rotoma.
- Traqueostoma.
Mani obra BURP
Al referi rnos a l a opt i mi zaci n de l a l ari ngoscopa
con l a mani obra BURP, apuntamos al hecho frecuen-
te del operador pi di endo que l e baj en l a gl oti s , de
l o que desprendemos que es una si tuaci n de gl oti s
al t a o un Cormack I I I . La mayor part e de l os ayu-
dant es confunde est o con l a mani obra de Sel l i ck o
presi n cri codea. Lament abl ement e el Sel l i ck hace
ms di fci l l a vi sual i zaci n y nosot ros est amos al u-
di endo a una mani obra que mej ora en un grado l a l a-
ri ngoscopa y que consi st e en: movi l i zar l a l ari nge
presi onando sobre el cartl ago ti roi des con movi l i za-
ci n externa en senti do posteri or, haci a cefl i ca y ha-
ci a l a derecha del paci ente (back, up, ri ght, posi ti on
= BURP).
10 Revi st a Hospi t al Cl ni co Uni versi dad de Chi l e Vol . 11 N1 ao 2000
Gum El ast i c Bougi e
Con respecto al gum el asti c bougi e se trata de un i n-
troductor con una punta mol deabl e que permi te en
paci entes Cormack I I I l evantar l a epi gl oti s y entrar a
l a gl oti s (fi gura 6). Parti cul armente exi toso en casos
de epi gl oti s rgi da y fl oppy , ambas no movi l i zabl es
en forma i ndi recta
(22-25)
. Cuando l a entrada es exi tosa
se perci ben unos cl i cs caractersti cos y al l l egar a va
area ms fi na que l a pri nci pal , hay un stop. Cuando
l a entrada es esofgi ca su paso es si l ente al odo y tac-
to.
Fi gura 6 Gum el asti c bougi e
Este aparato que es una ayuda para i ntubar y puede
actuar como un esti l ete sobre el cual extubar (cuando
se ha teni do una va area di fci l y se teme el ri esgo
de necesi tar rei ntubar), se puede fabri car de manera
artesanal de l a si gui ente manera
(26)
: Se requi ere una
sonda nasogstri ca 18 para un tubo #8 y una SNG #
14 para tubos de l os nmeros 6 y 7. A estas sondas
se l es i ngresa un cl i p grande de papel es a travs del
ori fi ci o di stal , avanzndol o haci a proxi mal hasta que
desaparece en l a l uz de l a sonda, cui dando que no
queden el ement os met l i cos si n prot eger por el l a.
Luego l a sonda es cortada a un l argo total de 60 cen-
tmetros desde di stal . Se acopl a a su l umen una j eri n-
ga de 3 centmetros si n mbol o, a l a que se une un
l i pj oi nt o conector de un tubo # 7, l o que permi te
uni rl o a un si stema de venti l aci n ti po Jet Ohi o que
gener ar n un f l uj o de oxi genaci n apnei ca que
resatura al paci ente y da ti empo adi ci onal para ma-
ni obrar. Tambi n se puede en l a emergenci a uni r el
l umen de l a sonda a un catter venoso #14 que que-
dar parci al o t ot al ment e i nsert ado en el l a depen-
di endo del nmero de l a sonda nasogst ri ca con el
mi smo propsi to. Desde l uego al Bougi e se l e enhe-
brar post eri orment e un t ubo del nmero deseado
para al canzar una i ntubaci n exi tosa.
En est os moment os hay un est udi o mul t i cnt ri co
para eval uar el uso de est e aparat o descri t o por
Maci ntosh hace muchsi mos aos.
Koay
(27)
publ i c l os resul tados de 31 i ntubaci ones di -
fci l es, ent re 5379 paci ent es. Se defi ni i nt ubaci n
di fci l en este trabaj o como l a fal l a para ver l a l ari nge
durante l a l ari ngoscopa, con fl exi n de cuel l o y pre-
si n cri codea (nt ese que no es mani obra BURP).
Resul taron i nesperadas el 40,5% de l as i ntubaci ones
di fci l es y con l ari ngoscopa Cormack I I I en 91,9%
de esos casos. Aparte de concl ui r que retrospecti va-
ment e muchas de esas i nt ubaci ones di f ci l es eran
predeci bl es, repor t a que el uso del gum el ast i c
bougi e es t i l en epi gl ot i s fl oppy l a cual es una
Figura 6. Gum elastic bougie
11 Revi st a Hospi t al Cl ni co Uni versi dad de Chi l e Vol . 11 N1 ao 2000
causa de i ntubaci n di fci l no di agnosti cabl e previ a
al procedi mi ento.
Mscara Larngea de i nt ubaci n o Fast rach
A parti r de l a ML convenci onal se di se una msca-
ra que permi t e i nt ubar a t ravs de el l a (fi gura 7).
Fukutome
(30)
us Fastrach en 31 I ntubaci ones Di fci -
l es conoci das o sospechadas. Los resul tados mostra-
ron que en 30 se puso bi en l a ML de i ntubaci n, en
28 se i ntub exi tosamente a travs de el l a y en 1 caso
no se pudo i nstal ar l a ML de i ntubaci n.
En un est udi o de Basket t
(31)
se us est e aparat o en
500 paci entes no sel ecci onados por di fi cul tad y en el
96,2% de el l os se pudo i ntubar exi tosamente al cabo
de 3 i ntentos.
No cabe duda entonces que estamos frente a un apa-
rato que es de gran uti l i dad y que debe estar di sponi -
bl e en cual qui er carro de i ntubaci n di fci l dentro o
fuera del pabel l n.
Est i l et e con l uz
Los esti l etes con l uz son bsi camente guas de tubo
endotraqueal con l uz en su extremo di stal y que per-
mi ten i ntubar si n l a necesi dad de real i zar una l ari n-
goscopa, t ant o por va nasal como oral (fi gura 8).
Ofrecen adems l a propi edad de contar en su i nteri or
de una gua de al ambre desmontabl e que l e confi ere
ri gi dez al moment o de i nt roduci r el est i l et e con el
t ubo mont ado para al canzar l a gl ot i s y fl exi bi l i dad
una vez que se ha transi l umi nado y entrado a l a tr-
quea (momento en el que se reti ra l a gua de al ambre
para permi ti r el avance del tubo con l a gua de l uz).
El esti l ete con l uz di stal tambi n puede ser uti l i zado
a t ravs de una ML convenci onal , avanzndol o 1,5
centmetros ms al l de sus bandas, transi l umi nando
as l a membrana cri coti rodea y veri fi cando l a buena
posi ci n de sta con l a entrada l arngea.
Hung en un grupo de 197 paci entes con va area di -
fci l (71 con i nt ubaci n di fci l conoci da) t odos ex-
cepto uno se pudi eron i ntubar por medi o de este i m-
pl emento
(32)
.
Agro eval u su uso mostrando que en 114 ML pues-
tas i n si tu en el 97% de l os casos se consegua una
buena transi l umi naci n de l a membrana l o que per-
mi ti el paso de un tubo endotraqueal si n probl emas
a travs de l a ML convenci onal
(33)
.
Esta vari ante conoci da como mscara l arngea de i n-
tubaci n o fastrach ti ene el propsi to de mej orar l os
xi t os de i nt ubaci n en rel aci n a l as i nt ubaci ones
consegui das a t ravs de ML convenci onal
(28)
. Para
el l o Kawamura
(29)
eval u su uso en 191 i ntubaci ones
de l as cual es 24 fueron esti madas como di fci l es; se
i nt ubaron con Fast rach 162 casos, con un xi t o de
84,8%. De l as 24 di fci l es , 23 se i nt ubaron con
este aparato (xi to = 95,8%).
Figura 7. Fastrach
12 Revi st a Hospi t al Cl ni co Uni versi dad de Chi l e Vol . 11 N1 ao 2000
Berns demostr que el esti l ete de l uz es una al ternati -
va vi abl e para i nt ubar paci ent es pedi t ri cos con i n-
movi l i zaci n cervi cal . Lament abl ement e es una ca-
susti ca de paci entes si mul ados, a qui enes se l es i nsta-
l un col l ar de Fi l adel fi a post eri or a l a i nducci n
anestsi ca
(34)
.
i nsertar un esti l ete que trae enhebrado un tubo. Su
uso ha decl i nado debi do a l os ri esgos que se ti enen
en procedi mi ento y a l a apari ci n de l os aparatos an-
tes menci onados.
Los ri esgos a l os cual es nos podemos enfrent ar son
deduci bl es del est udi o de Bennet en 13 cadveres
frescos. Su trabaj o aport l os si gui entes datos de i n-
ters
(36)
:
- La membrana est a 9.78 0.52 mm de l as cuerdas
vocal es.
- Su ampl i tud es 9 a 19 mm.
- Verti cal mente mi de 8 a 19 mm.
- El 62% de l os paci ent es t i ene una art eri a que l a
cruza.
- El 15% de l os cadveres l a ti ene escl erosada.
Fi gura 10. Membrana Cri coti rodea.
Figura 8. Estilete de luz
Hoj as de l ari ngoscopa adi ci onal es
Con respecto a hoj as especi al i zadas hemos comenta-
do el i nters de tener al guna que permi ta acceder a
bocas que ti enen l i mi taci n grave de su apertura, as
como l a uti l i dad de l a hoj a de l a Pol i o bastante di f-
ci l de consegui r hoy.
Los l ari ngoscopi os de pti cas combi nadas y arti cul a-
dos como el l ari ngoscopi o de Bul l ard, son bast ant e
desconoci dos para nosot ros y no se conoce su real
uti l i dad en urgenci a.
Cri cot i rot oma
Ti ene un rango de xi to el evado y a pesar de el l o su
uso ha decl i nado progresi vamente
(35)
. Consi ste en ha-
cer una i nci si n sobre l a membrana cri cot i rodea e
Figura 9. Laringoscopio de Bullard
13 Revi st a Hospi t al Cl ni co Uni versi dad de Chi l e Vol . 11 N1 ao 2000
En rel aci n a su uso en departamentos de emergen-
ci a, Chang mostr que su uso ha decl i nado debi do a
l a formaci n de resi dentes de urgenci a y en el mej or
manej o que stos ti enen de l a va area
(37)
.
Traqueost oma
En rel aci n al uso de l a Traqueostoma, recal caremos
que es una tcni ca de un rendi mi ento al tsi mo cuya
l i mi t ant e es que i deal ment e debe ser el ect i va, con
tcni ca estri l y requi ere ci ruj anos entrenados en su
prcti ca, de manera que puedan resol ver con xi to y
rapi dez una emergenci a.
Ext ubaci n segura
Una vez que se ha i ntubado un paci ente con va area
di f ci l se genera i nmedi at ament e el probl ema de
cmo extubarl o si fuera preci so rei ntubarl o. Por este
moti vo l a ASA ha recomendado que se tenga una es-
t rat egi a de ext ubaci n para paci ent es con va area
di fci l . Esta estrategi a debe consi derar todos l os fac-
tores que puedan afectar de manera adversa l a venti -
l aci n despus de l a extubaci n, ya sean estados pa-
t ol gi cos propi os del paci ent e como l a apnea obs-
tructi va del sueo, l a obesi dad mrbi da, l a i ncapaci -
dad de mantener un grado de conci enci a adecuado,
et c.; as como t ambi n t odas l os fact ores agregados
como l a ci ruga de cuel l o y cabeza, l as f i j aci ones
i nt ermaxi l ares, l a i ncompet enci a l arngea, l a t ra-
queomal aci a desarrol l ada por perodos l argos de i n-
tubaci n, etc.
Las estrategi as de manej o que se pueden uti l i zar i n-
cl uyen el uso de un broncoscopi o, una sonda naso-
gst ri ca, un gum el ast i c bougi e, un est i l et e o un
i nt ercambi ador de t ubo sobr e cual se ext uba y
rei ntuba de ser requeri do
(38)
.
Tal l eres de va area di fci l y manej o en si tuaci ones
anestsi cas.
El probl ema de l a va area di fci l ej erce una atrac-
ci n especi al sobre el conj unto de mdi cos y param-
di cos que se enfrentan di ari amente al ri esgo. Esto ha
l l evado a que l os tal l eres de va area di fci l estn i n-
cl ui dos en todas l as oportuni dades de hacer docenci a
masi va.
Se ha tratado de eval uar cul es el i mpacto que el l os
ti enen en l as conductas posteri ores. Levi tan
(39)
con-
sul t en l os EEUU. 118 cent ros de medi ci na de
emergenci a sobre cul es eran l os aparat os con que
di sponan para enfrentar un va area di fci l . Los re-
sul tados fueron l os si gui entes :
- 67% ti enen si stema j et.
- 64% Fi brobroncoscopi o.
- 45% Ki t de i ntubaci n retrgrada.
- 35% Esti l ete con l uz.
- 26% Combi tubo.
- 26% Mscara l arngea .
- 20% no cuenta con nada di sti nto al l ari ngoscopi o.
- 0,06% cuentan con un aparato rgi do.
Es l l amati va l a baj a proporci n de Centros que cuen-
t an con mscara l arngea y combi t ubo que son t an
coti zados por l os anestesi stas.
En l a mi sma l nea de t rabaj o, Rosenbl at t i nvest i g
cual era l a conducta de l os anestesi stas frente al uso
de di sti ntos aparatos y tcni cas frente a l a cri si s de
v a ar ea
(10)
. Par a el l o envi un cuest i onar i o a
anestesi stas donde preguntaba cmo prefi ere i ntubar
Figura 10. Membrana Cricotirodea
Hi oi des
Membrana t i ro hi odea
Cuerno Mayor
Cart l ago t i roi des
(Hendi dura)
Membrana Cri co
t i rodea
Nervi o Larngeo
superi or
Rama i nt erna
Rama ext erna
Mscul o
Ci rcot i rodeo
14 Revi st a Hospi t al Cl ni co Uni versi dad de Chi l e Vol . 11 N1 ao 2000
a un paci ent e: despi ert o o anest esi ado, con o si n
rel aj antes muscul ares, tcni ca a escoger, etc. Sus re-
sul tados fueron:
- La mayora el i gi l ari ngoscopa di recta y FBC.
- Los anestesi stas con ms de 10 aos de especi al i dad
o 55 aos de edad, prefi ri eron condi ci ones de apnea
- Se consul t sobre l a di sponi bi l i dad de aparatos y se
vi o que aquel l os anestesi stas que haban parti ci pado
en un t al l er de i nt ubaci n di fci l en l os l t i mos 5
aos t enan l a probabi l i dad ms al t a de cont ar con
un fi brobroncoscopi o y ki t de i ntubaci n retrgrada
Podemos deduci r que l a parti ci paci n en tal l eres pro-
duce un cambi o de acti tud en el anestesi sta, el que a
su vez genera un cambi o en l a i mpl ement aci n y
probabl emente en el pronsti co de l os paci entes.
Ot ro t rabaj o que es de i nt ers conocer es el de
Parmet, qui en mostr l os resul tados de un equi po de
va area di fci l en Pensi l vani a
(9)
. Fueron l l amados en
25 oportuni dades en 2 aos:
- Antes de l a parti ci paci n del equi po en el manej o
del paci ente, l a saturaci n promedi o de ste era 80%
(5090%).
- El nmero promedi o de l ari ngoscopas efect uadas
era 4
(1,9)
- De l os 25 l l amados en 17 oportuni dades el equi po
el i gi usar l a ML.
- La tcni ca que fi nal mente sol uci on l a emergenci a
fue (porcentaj e de xi to en rel aci n a su uso):
Mscara Larngea 94%
FBC 50%
TTJV 33%
Cri coti rotoma 100%
I ntubaci n Retrgrada 100%
Coment aremos fi nal ment e que al enfrent ar una va
area di fci l en cual qui er escenari o, el fi brobroncos-
copi o as como l a di sponi bi l i dad de ML, combi tubo
y fast rach pueden ser sal vadores de l a vi da. I nsi st i -
mos en recordar que todos estos aparatos ti enen nu-
meraci ones que deben estar contempl adas al i mpl e-
mentar carros de urgenci a de va area.
Concl usi ones
1. Los grupos de trabaj o que se enfrentan a l a i ntu-
baci n en su prct i ca di ari a (ya sea en pabel l ones,
servi ci os de urgenci a, i ntensi vo y uni dades de aten-
ci n i ntermedi a) deben i mpl ementar bi en sus carros
de va area di fci l y deben estar entrenados en el uso
de l os aparat os sel ecci onados, para as aument ar su
efi caci a en si tuaci ones de apremi o.
2. El atri buto mayor de l as tcni cas por fi bra pti ca
es su capaci dad para mol dearse a l a va area del pa-
ci ente en contraste con l as tcni cas rgi das que fuer-
zan l a anatoma del paci ente a adaptarse a el l as.
15 Revi st a Hospi t al Cl ni co Uni versi dad de Chi l e Vol . 11 N1 ao 2000
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