33 - Tratamiento de Cefalea & Migrana PDF

Tratamiento de
Cefalea & Migraa

Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

i
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de
Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Fecha: Agosto, 2005

Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar
disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes
unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de
Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social.

Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas.

Objetivo y Bsqueda Sistemtica
Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar
intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los
tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud,
propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso
eficiente y racional de los recursos.
Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Criterios
Tcnicos (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88.
Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos
especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto
mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos
multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.

Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de Divisin Mdica
Direccin de Medicamentos y Teraputica
Departamento de
Farmacoepidemiologa

Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica

Este documento se escribi en el siguiente contexto:
Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en
concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los
profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio
clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las
responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo
las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su
representante legal.

Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin
fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No
se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el
Departamento de Farmacoepidemiologa.


ii

Grupo de Desarrollo:
Dr. Arturo Salazar Quirs
Dra. Desire Senz Campos
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica.
Departamento de Farmacoepidemiologa.
El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el
Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por
medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Criterios
Tcnicos. El borrador completo fue sometido a discusin por los miembros
de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales.

Consejo Editorial:
Dr. Albin Chaves Matamoros Director
Direccin de Medicamentos y Teraputica
Dra. Zahira Tinoco Mora Jefe
Departamento de Farmacoepidemiologa
Dr. Jos Pablo Muoz Espeleta Departamento de Farmacoepidemiologa.
MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiologa.

Revisores especialistas:
I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.
II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se
presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn
utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construccin de Criterios Tcnicos (revista frmacos 2003, 16 (1-2):
31-88).

Revisin y Actualizacin:
Se espera revisar el contenido de Este documento peridicamente y en su
totalidad en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la
misma. La revisin y actualizacin de la gua puede suceder antes de ese
plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus
recomendaciones.

Declaracin de intereses:
Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no
poseen conflicto de inters.
Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen
en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los
formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de
Criterios Tcnicos (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

iii
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la
Elaboracin y Revisin permanente de
Guas de Prctica Clnica
Introduccin
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica
individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la
investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin
la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una
tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia,
pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con
la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica
clnica.
El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez
de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se
aplica a las pruebas o estudios de investigacin.
Niveles de evidencia para tratamiento
Grado de
Recomendacin
Nivel de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios.
1b Ensayo clnico aleatorio individual.
1c Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por
la experimentacin. (All or none
)
B 2a Revisin sistemtica de estudios de cohortes.
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de
baja calidad.
2c Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos.
3a Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja
calidad.
D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos
en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el
beneficio neto en las condiciones locales.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
iv
Significado de los grados de recomendacin
Grado de
Recomendacin
Significado
A Extremadamente recomendable.
B Recomendacin favorable.
C Recomendacin favorable, pero no concluyente.
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigacin.
En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de
Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen
izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin.
Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias
cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y
las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la
descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus
caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en
da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los
puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,
establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en
la Caja Costarricense de Seguro Social.
Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada
mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento
como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer
una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los
elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica,
flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada
y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia
cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin
sustituirlo.
La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin
exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al
fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo
que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas
en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense
de Seguro Social.
D
*
5

iii
Contenido
Resumen y Puntos Clave.

1. La necesidad de una gua. 1

2. El objetivo de la gua. 1

3. Historia natural.
3.1. Definicin general. 2
3.2. Incidencia y prevalencia. 3

4. Diagnstico.
4.1. Historia clnica. 3
4.2. Examen fsico. 7
4.3. Pruebas de laboratorio y gabinete. 8
4.4. Complicaciones y pronstico. 9
4.5. Educacin al paciente. 9

5. Intervenciones teraputicas.
5.1. Principios generales del manejo. 10
5.2. Diario de cefaleas. 11
5.3. Identificacin y exclusin de factores precipitantes. 11
5.4. Tratamiento con medicamentos. 11
5.5. Profilaxis con medicamentos. 15

6. Condiciones especiales.
6.1. Mujeres con migraa que requieren contracepcin. 17
6.2. Migraa menstrual y asociada a la menstruacin. 18
6.3. Migraa durante el embarazo y la lactancia. 19
6.4. Migraa durante la menopausia. 20

7. Criterios de referencia. 20

8. Implementacin y Anlisis de Desempeo. 21

9. Informacin para uso racional de medicamentos. 22

A An ne ex xo o A A: : N Ni iv ve el le es s d de e E Ev vi id de en nc ci ia a y y G Gr ra ad do os s d de e R Re ec co om me en nd da ac ci i n n. 30
A An ne ex xo o B B: : A Al lg go or ri it tm mo os s. 36
A An ne ex xo o C C: : E Ev vi id de en nc ci ia a e en nc co on nt tr ra ad da a p po or r l la a B B s sq qu ue ed da a S Si is st te em m t ti ic ca a. 40
iv

Sobre los Grados de Recomendacin

Grados de Recomendacin:

Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los
expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin
o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica
al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que
no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin
ver el Anexo B.
Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.

A B C D
Gua de Bolsillo de Tratamiento de Cefalea y Migraa
en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
A

Figura 1: Manejo general de las crisis de cefalea.

B
Figura 2: Diagnstico de las crisis de cefalea.

C
Figura 3: Tratamiento de la migraa.

D
Figura 4: Tratamiento de cefalea tensional.

1
Este documento est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud en
Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Gua GCT 0.

1 La necesidad de una gua.

El tema de tratamiento y prevencin de la Cefalea y Migraa dirigido
a poblaciones en riesgo y con el inters de disminuir la morbilidad
producida por la enfermedad.

Una gua clnica basada en evidencia puede facilitar el proceso
utilizacin de los medicamentos y atencin de la salud, a la vez que
puede facilitar la toma de decisiones en situaciones especficas de
acuerdo a la Farmacoteraputica eficiente.

Este documento es relevante para pacientes mayores de 18 aos
con cefalea tensional o formas no especficas de cefalea y migraa.
Este documento no pretende abarcar formas raras de cefalea o
migraa o consideraciones especficas del manejo del especialista
en casos difciles o refractarios.

2 El objetivo de la gua.

Este documento tiene como objetivo realizar recomendaciones
basadas en la evidencia cientfica actual sobre el tratamiento de la
Cefalea y Migraa, de acuerdo a la poltica institucional de uso
racional de los medicamentos.

Este documento hace recomendaciones para la identificacin,
tratamiento y manejo de la Cefalea y la Migraa el primer y segundo
nivel de atencin de la Caja Costarricense de Seguro Social.

2
3 Historia natural.

3.1 Definicin general.

La Cefalea es un sntoma que presenta muchas causas. En 1998 la
Sociedad Internacional de Cefalea public la clasificacin y criterios
diagnsticos operacionales de los desordenes de Cefalea, a
continuacin se presenta una versin abreviada:
Migraa
o Migraa sin aura
o Migraa con aura
o Migraa oftalmopljica
o Migraa retiniana
o Sndromes peridicos de la infancia
o Complicaciones de la migraa
Estado migraoso
Infarto migraoso
Cefalea tensional
o Cefalea tensional episdica
o Cefalea tensional crnica
Cefalea en racimos o hemicraneal crnica proximal
Cefaleas miscelneas sin asociacin con lesin estructural
Cefalea asociada con trauma de crneo
Cefalea asociada con desordenes vasculares
Cefalea asociada con desordenes intracraneales no vasculares
Cefalea asociada con abuso de sustancias o sndrome de
abstinencia
Cefalea asociada con desordenes metablicos
Cefalea o dolor facial asociado con desordenes del crneo,
cuello, ojos, u otras estructuras craneales o faciales
Neuralgias craneales.

La migraa es una condicin crnica con episodios recurrentes de
cefalea, sus caractersticas varan entre los pacientes y con
frecuencia entre los ataques en un mismo paciente. Para poder
realizar el diagnstico debe primero excluirse la presencia de causas
secundarias de cefalea o la coexistencia de una cefalea primaria
como la cefalea tipo tensional.

3
3.2 Incidencia y prevalencia.

3.2.1 Cefalea

La prevalencia de vida de cefalea en general se ha reportado
cercana a un 96%, mayor en las mujeres (99%) que en los hombres
(93%) y se ha encontrado evidencia que un 3% de las personas
sufren de episodios de cefalea de manera crnica y 1 de cada 50
presenta un problema de sobreutilizacin de medicamentos por los
episodios de cefalea.
Cuando se ha estudiado la prevalencia de la cefalea tensional se ha
encontrado una prevalencia de un 78% de manera general, siendo
mayor en las mujeres (88%) que en los hombres (69%). Finalmente
la prevalencia de vida migraa se documentado en un 16%, siendo
nuevamente mucho mayor en las mujeres (25%) en comparacin
con los hombres (8%); las personas que sufren de migraa
presentan una mayor prevalencia de cefaleas tensionales (87%) en
comparacin con un 78% en la poblacin general.

3.2.2 Migraa.

Se dice que la prevalencia de migraa es de un 16%; siendo mucho
mas alta en las mujeres (25%) en comparacin con los hombres
(8%), sin embargo estas cifras pueden estar subestimadas ya que la
mayora de las personas no consultan a su mdico, se ha estimado
que en la prctica clnica con 2 mil pacientes, es probable que se
diagnostiquen 5 casos nuevos de migraa cada ao y se presenten
alrededor de 40 consultas por migraa.

4 Diagnstico.

4.1 Historia clnica.

La historia clnica es el factor diagnstico ms importante en la
mayora de las personas con cefalea. Aunque el examen fsico
guiado por la historia no debe ser omitido, raras veces revela alguna
caracterstica y los exmenes de laboratorio son en su mayora de
poca utilidad. En algunas ocasiones un diario con la adecuada
documentacin del patrn y frecuencia de la cefalea puede ser de
mucha utilidad.

4
La cefalea puede ser clasificada de acuerdo a su intensidad de
acuerdo a los siguientes criterios:
Leve: El paciente esta conciente de la cefalea pero es capaz de continuar su
vida normal con alteraciones mnimas.
Moderada: La cefalea impide las actividades de la vida diaria pero no es
incapacitante.
Severa: La cefalea es incapacitante
Estatus: Una cefalea severa que dura >72 horas.

4.1.1 Cefalea.

La cefalea tensional puede ser episdica o crnica. Cada episodio
tiene una duracin de 30 minutos a 7 das, aunque la mayora persiste
menos de 24 horas. El dolor es opresivo y no es pulstil, de leve a
moderada intensidad, lo que no incapacita a la persona, usualmente
bilateral y no se exacerba con la actividad fsica normal. De manera
general los pacientes no presentan nausea o vmito, aunque pueden
presentar anorexia y en raros casos fotofobia o fonofobia. La cefalea
general no presenta aura o periodo prodrmico, el dolor comprender la
regin frontal, temporal, occipital o parietal y puede irradiarse al cuello
o la mandbula, cambiando de localizacin durante la duracin del
ataque.

La cefalea en racimos a diferencia de la cefalea tensional presenta un
dolor unilateral que compromete el ojo y la regin frontal. Los ataques
pueden ocurrir en varias ocasiones en menos de 24 horas, con una
duracin de 15 min. 3 horas. Los ataques ocurren en racimos, los
cuales generalmente perduran por 1 -2 meses y la mayora de los
pacientes sufre de 1-2 racimos cada 12 meses. El dolor esta asociado
con inyeccin conjuntival, lacrimacin, congestin nasal, rinorrea,
sudoracin facial, miosis, ptosis y edema palpebral. En general el dolor
es quemante, agudo o lancinante. Se presenta hasta 6 veces ms en
hombres que en mujeres y la edad promedio de aparicin es de
alrededor de los 30 aos.

La cefalea asociada a un aumento de la presin intracerebral es
usualmente intermitente al principio pero se vuelve ms constante y
severa segn la causa de la hipertensin progresa. El dolor es
caractersticamente ms intenso en la maana y puede incluso
despertar a la persona; lo exacerban los cambios de postura,
particularmente el sentarse o inclinarse y disminuye con el descanso.
Probablemente es una de las posibilidades ms temidas en el
diagnstico diferencial de cefalea, a pesar que solo el 50% de todos
los tumores del SNC presentan cefalea y como principal sntoma solo
el 10%. Se ha encontrado evidencia que menos de 1% de las
personas con cefalea no migraosa realmente presentan un tumor del
SNC.
5

Cuadro 1: Criterios diagnsticos modificados para las cefaleas primarias
Cefalea tensional episdica Cefalea tensional crnica Cefalea en racimos
A. Menos de 15 das por mes;
A. Ms de 15 ataques por
mes (promedio);
A. Dolor orbital unilateral, supraorbital y/o
dolor temporal;
B. Duracin de 30 min.-7 das;
B. Duracin de 15-180 minutos sin
tratamiento y una frecuencia de 1 ataque
de da por medio a 8 por da;
C. Al menos 2 de las
siguientes:
1. Dolor opresivo (no pulstil)
2. Intensidad leve a moderada
3. Localizacin bilateral
4. No se exacerba con la
actividad diaria

B. Al menos 2 de las
siguientes:
1. Dolor opresivo (no pulstil)
3. Localizacin bilateral
4. No se exacerba con la
actividad diaria

C. Al menos 1 de las siguientes signos en
el sitio del dolor:
1. Inyeccin conjuntival
2. Lagrimeo
3. Congestin nasal
4. Rinorrea
5. Edema facial o en la frente
6. Miosis
7. Ptosis
8. Edema palpebral
9. Agitacin
D. Ausencia de nausea, vmito
y fotofobia o fonofobia
(cualquiera de las dos);
C. Ausencia de nausea,
vmito y fotofobia o fonofobia
(cualquiera de las dos);

E. Ausencia de lesiones
orgnicas o sin alguna relacin
con el problema al documentar
una separacin temporal
adecuada.
D. Ausencia de lesiones
orgnicas o sin alguna
relacin con el problema al
documentar una separacin
temporal adecuada.
D. Ausencia de lesiones orgnicas o sin
alguna relacin con el problema al
documentar una separacin temporal
adecuada.
Modificado de la clasificacin y criterios diagnsticos operacionales de los desordenes de Cefalea de la Sociedad
Internacional de Cefalea
Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Diagnosis and Treatment of
Headache. ICSI: November 2004

Realice el diagnstico del tipo de cefalea del paciente y sus posibles causas.
Considere referir al especialista los casos con sospecha de cefalea
secundaria.

4.1.2 Migraa sin aura (migraa comn).

Esta presentacin es una de las migraas ms frecuentes y se trata
de una migraa ideoptica y consiste en ataques recurrentes que
duran 4-72 horas. El dolor es tpicamente unilateral, pulstil, de
intensidad moderada o severa y se exacerba con la actividad fsica
normal. La gran mayora asocia nausea, vmito, fotofobia y
fonofobia. Se necesitan 5 o ms ataques para poder realizar un
diagnstico adecuado. En general se dice que un 75% de los
pacientes con migraa presentan este tipo de migraa.

C
D
6
4.1.3 Migraa con aura (migraa tpica).

La migraa tpica es un desorden recurrente ideoptico, con ataques
de sntomas neurolgicos que se desencadenan en la corteza
cerebral o en el tallo cerebral, lo que causa la presencia de aura; que
usualmente se desarrolla en 5-20 minutos, dura menos de 60
minutos y es completamente reversible. Algunos ejemplos tpicos de
aura son:
Anormalidad visual homnima (forma ms comn); usualmente de un espectro
de fortificacin: un escotoma creciente y destellante de forma irregular.
Parestesias o adormecimiento unilateral.
Debilidad unilateral.
Disfasia.
Una combinacin de las anteriores.

El dolor generalmente inicia en los siguientes 60 minutos desde la
resolucin del aura y puede durar de 4-72 horas. Sin embargo,
puede iniciar antes del aura o al mismo tiempo que el aura; incluso
puede estar ausente. Este dolor es generalmente unilateral,
pulsante, de intensidad moderada o severa y se exacerba con las
actividades de la vida diaria. Se asocia con nausea, vmito, fotofobia
y fonofobia. Se necesitan 2 o ms ataques para poder realizar el
diagnstico. En general, el 25% de las pacientes con migraa
padecen de esta forma particular.

Algunos signos de alarma que indican la posibilidad de un desorden
agregado asociado con la presencia de cefalea son:
Cefalea subaguda o de mayor intensidad de manera progresiva (mes);
Episodios nuevos o de alguna manera diferentes;
Cualquier cefalea de gran severidad desde el inicio;
Presentacin por primera vez despus de los 40 aos;
Cefalea persistente precipitada por la maniobra de valsalva;
Presencia de fiebre hipertensin, mialgias, prdida de peso o sensibilidad en la
piel que sugiera un trastorno sistmico;
Presencia de signos sistmicos que sugieran una causa secundaria;
Crisis convulsivas.
7

Cuadro 2: Criterios diagnsticos modificados para las cefaleas primarias
Migraa con o sin aura
A. Al menos 2 de las siguientes:
1. Localizacin unilateral
2. Dolor pulstil
4. Se exacerba con la actividad diaria
Al menos 1 de las siguientes:
5. Nausea y/o vmito
6. Fotofobia y fonofobia

B. Criterios de aura:
1. Uno o ms sntomas de aura reversibles totalmente
2. Al menos un sntoma de aura se desarrolla en ms de 4 minutos o 2
sntomas sucesivos
3. No dura ms de 60 minutos
4. La crisis migraosa se presenta en un mximo de 60 minutos
C. Ataques similares previos
D. Ausencia de lesiones orgnicas o sin alguna relacin con el problema al
documentar una separacin temporal adecuada.
Modificado de la clasificacin y criterios diagnsticos operacionales de los desordenes de
Cefalea de la Sociedad Internacional de Cefalea
Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline.
Diagnosis and Treatment of Headache. ICSI: November 2004

4.2 Examen fsico.

La realizacin de un examen fsico completo es de vital importancia,
con el objetivo de descartar otros problemas agregados o la causa
de fondo de la cefalea o las exacerbaciones de la migraa. Uno de
los principales puntos a cubrir es el examen del Sistema Nervioso
Central (SNC), el cual es muy probable que resulte normal en casi
todas las personas; de hecho que del total de pacientes con cefalea
que se refieren al especialista, menos de 1% present una lesin
intracraneal y cada una de estas personas presentaban signos y
sntomas de lesin intracraneal.

Los profesionales de la salud deben siempre de realizar un fondo de
ojo en el paciente con cefalea para poder excluir la presencia de
papiledema e hipertensin. Este examen puede ser realizado de
manera repetida en las siguientes consultas ya que aumenta la
sensibilidad de la prueba. De igual manera en el examen fsico se
debe prestar suficiente atencin a la presencia de sntomas de
irritacin menngea como rigidez de cuello, dolor lumbar y signo de
Kernig ya que puede tratarse de una infeccin, hemorragia,
infiltracin neoplsica o una arteritis de clulas gigantes. Finalmente,
la revisin de la cara y cuello, mas la palpacin de las arterias
temporales.

8
4.3 Pruebas de laboratorio y gabinete.

La mayora de las personas no requiere la realizacin de pruebas
diagnsticas para las causas ms comunes de cefalea. En casos
especiales en los que se sospecha la presencia de una arteritis de
clulas gigantes puede considerarse la una velocidad de
eritrosedimentacin (VES) y una biopsia de arteria temporal.

Los exmenes de rayos X son tiles ante la sospecha de trauma
craneoenceflico ms en otros casos son obsoletos. Finalmente las
pruebas de neuroimagenes (comnmente tomografa computarizada
o resonancia magntica) son poco probable que demuestre algn
hallazgo patolgico sin la presencia de sntomas o signos sugestivos
de una causa seria de cefalea en la historia clnica o examen fsico.
Una revisin sistemtica Cochrane estudio el tema, sin encontrar
evidencia hasta el momento, sobre el papel de las tcnicas de
neuroimagenes en los pacientes con cefalea no migraosa o
garantizar la utilizacin de alguna tcnica de neuroimagen en los
pacientes con migraa.

No es necesario indicar pruebas de rayos X para los casos de cefalea
primaria.
No es necesario utilizar tcnicas de neuroimagenes para los casos de
cefalea primaria.
Considera realizar una prueba de neuroimagenes para los casos de cefalea
primaria si se presentan anormalidades neurolgicas en el examen fsico;
No es necesario indicar un electroencefalograma en la evaluacin de las
cefaleas.
No es necesario indicar una puncin lumbar, ya que debe ser utilizada solo
en circunstancias especficas y no de manera rutinaria.
La presencia de los siguientes sntomas puede aumentar la
probabilidad de una anormalidad significativa en las pruebas de
neuroimagen en los pacientes con un caso de migraa no aguda y
es preferible que sean estudiados por el especialista, a saber:
Incremento abrupto de la frecuencia;
Historia de prdida de la coordinacin;
Historia de signos neurolgicos localizados o adormecimiento;
Historia de cefalea que despierta por la noche.

B
B
B
C
B
9
4.4 Complicaciones y pronstico.

Alguno los pacientes pueden presentar sntoma de depresin
secundaria como complicacin asociada con la presencia de cefalea
crnica. As mismo es mucho ms probable que estos pacientes
presenten un problema de sobreutilizacin de medicamentos
analgsicos.

Los ataques frecuentes y prolongados pueden llevar a una prdida
de tiempo laboral y ansiedad. En especial en los casos de crisis sin
tratar o inapropiadamente tratadas donde puede presentarse una
asociacin con depresin y sobreutilizacin de medicamentos.

Dos complicaciones raras pero muy severas son el estado
migraoso; esto es en general si la fase de cefalea perdura por ms
de 72 horas y el infarto migraoso; que consiste en un episodio de
migraa con aura en la cual las anormalidades
neurolgicas no han desaparecido totalmente en 7 das o en las que
las tcnicas de imagen muestran reas de infarto.

En general debe recordarse que la migraa se asocia con un mayor
riesgo de accidente vascular cerebral isqumico (no hemorrgico).
La migraa con aura presenta un mayor riesgo en comparacin a la
migraa sin aura. Un estudio reciente de casos y controles confirm
que la historia personal de migraa se asocia con un aumento de
ms de 3 veces del riesgo de accidente vascular cerebral isqumico.

4.5 Educacin al paciente.

En este punto los profesionales de la salud deben asegurar una
adecuada comunicacin con el paciente, de manera que la persona
comprenda en su totalidad la naturaleza crnica de la enfermedad y
los posibles beneficios del tratamiento, reforzando la idea de una
atencin estructurada y la atencin temprana del dolor y el manejo
de las crisis.

Los pacientes que presentan crisis de migraa en especial con aura
deben recordar que presentan un mayor riesgo de accidente
vascular cerebral y por tanto reducir los factores de riesgo agregados
como el fumado, colesterol, presin arterial entre otras. Para mayor
informacin ver las guas de tratamiento de Diabetes, Hipertensin,
Prevencin primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular.

10
5 Intervenciones teraputicas.

Los principales objetivos del tratamiento de los episodios de cefalea
o migraa son el aliviar los sntomas de un ataque agudo, reducir la
frecuencia y severidad de los ataques, minimizar el uso de
medicamentos de rescate, reducir los efectos adversos e identificar y
reducir en la medida de lo posible los factores detonantes.

Los objetivos a largo plazo del tratamiento consisten en:
Reducir la frecuencia, severidad y discapacidad;
Reducir la utilizacin de medicamentos poco tolerados,
inefectivos o no deseados en el manejo y profilaxis de las crisis
de cefalea;
Mejorar la calidad de vida;
Reducir la necesidad de utilizar altas cantidades de
medicamentos para controlar las crisis;
Educar y facilitar a los pacientes en el manejo de su enfermedad
y el control de sus crisis de cefalea;
Reducir el estrs asociado a la presencia de cefalea y los
sntomas psicolgicos.

5.1 Principios generales del manejo.

Los principios generales del manejo de las crisis de cefalea consisten en
establecer el diagnstico, educar a los pacientes sobre su condicin y su
tratamiento, a la vez que discutir el razonamiento sobre un tratamiento en
particular, como utilizarlo y cuales efectos adversos puede esperar; de manera
que el paciente presente expectativas realistas y se fije metas apropiadas. Los
pacientes podrn adquirir el poder de participar de manera activa en el manejo de
su enfermedad y dar seguimiento a su progreso.

La idea es finalmente obtener un plan de manejo individualizado; considerar la
respuesta y la tolerancia al medicamento utilizado as como a las posibles
comorbilidades que puede presentar el paciente como enfermedades
cardiovasculares, embarazo e hipertensin no controlada. De manera que cada
paciente inicie el tratamiento de sus crisis de cefalea con el medicamento que ha
demostrado serle efectivo para reducir el dolor, discapacidad y el impacto social
de las crisis de cefalea. Muchos expertos recomiendan limitar el tratamiento de
las crisis agudas a 2 das de cefalea por semana de manera regular; los pacientes
con sobreutilizacin de medicamentos deben ser considerados para terapia
preventiva.

11
5.2 Diario de cefaleas.

Se ha encontrado evidencia sobre la utilizacin de un diario sobre los
sntomas, la frecuencia, severidad y la respuesta al tratamiento por
parte de los pacientes para se utilizado por los profesionales de la
salud con el objetivo de identificar factores etiolgicos posibles y la
respuesta al tratamiento.

5.3 Identificacin y exclusin de factores precipitantes.

Se han identificado algunos factores de riesgo o factores
precipitantes de las crisis de cefalea y su reduccin se ha asociado
con una reduccin posible de la frecuencia de las crisis. Algunos de
estos factores precipitantes son:
Estrs (y relajacin despus de un periodo de estrs);
Ciertas comidas (alcohol, queso, ctricos, chocolate);
Omitir comidas;
Un exceso o muy pocas horas de sueo;
Luces intensas;
Ruidos fuertes;
Cambios hormonales (algunas mujeres pueden ser ms
susceptibles a presentar migraa durante la menstruacin).

Sin embargo, aunque conocemos muchos de los factores de riesgo o
precipitantes, por ejemplo que lo patrones de dieta pueden
desencadenar un episodio de migraa en cerca de un 20% de las
personas, estos han sido identificados en la minora de las personas
que padecen de migraa; la mayora de los ataques no presenta un
desencadenante conocido y muchos de estos son inevitables o
difciles de manejar.

Se ha encontrado evidencia de la efectividad de terapias de
relajacin y consejos posturales, as como la terapia cognitiva para el
manejo de problemas de adaptacin las cuales parecen presentar un
beneficio en el tratamiento de las crisis de cefalea, en especial en los
casos de cefalea tensional.

5.4 Tratamiento con medicamentos.

La mayora de los medicamentos deben ser iniciados a una dosis
baja y aumentar la dosis de acuerdo a la necesidad para minimizar
los efectos adversos y mantener la dosis por 8-12 semanas para
obtener la eficacia mxima.

12
5.4.1 Cefalea.

Los resultados de los estudios clnicos sobre el uso de
medicamentos para el tratamiento de la Cefalea nos ha mostrado
que existe una sobreutilizacin de medicamentos; se estima que esta
situacin afecta a 1 de cada 50 personas y se describi por primera
vez con el uso de la ergotamina para la migraa; actualmente
sucede con el uso de aspirina, acetaminofn o paracetamol
(especialmente combinado con codena), y los AINES. Sin embargo
tambin debe recordarse que una vez que se decide iniciar el
tratamiento este debe ser mantenido de una manera adecuada y
finalmente retirado; si el medicamento es suspendido antes de que
haya logrado su efecto mximo el dolor puede empeorar.

En general las recomendaciones de los grupos de expertos
internacionales indican que una atencin estructurada es
beneficiosa, donde el proceso de utilizacin de medicamentos se
relaciona directamente con la complejidad de la crisis por medio de
una atencin estratificada, a saber:
Primera opcin es la administracin de un analgsico con o sin
un antiemtico;
Si el tratamiento inicial no logra los efectos deseados, podemos
aumentar la dosis o modificar el analgsico utilizado.
Si el tratamiento combinado no logra los efectos deseados o el
paciente presenta criterios adecuados, el paciente debe ser
referido al especialista.

La analgsia temprana durante la crisis migraosa debe idealmente
ser utilizada lo ms pronto posible para reducir el dolor y evitar la
estasis gstrica producida por la migraa.

Antiinflamatorios: Se ha encontrado evidencia sobre la efectividad
de Aspirina (900 mg), acetaminofn (1000 mg) o Ibuprofeno (400-
1200 mg); las cuales son opciones teraputicas adecuadas como
primera lnea.

Es conveniente utilizar metoclopramida junto al tratamiento
analgsico ya que estos agentes aumentan el vaciado gstrico,
disminuyen la nausea y pueden aumentar la eficacia de los
analgsicos coadministrados.

De manera general debe evitarse la utilizacin de opioides debido a
su perfil de efectos adversos y el mayor riesgo de sobreutilizacin de
analgsicos para el tratamiento de las cefaleas.

Utilice ya sea Acetaminofn (1000 mg), Ibuprofeno (400-1200 mg) o Aspirina
(900 mg) como primera lnea de tratamiento en las crisis agudas.
C
13
5.4.2 Migraa.

En general las recomendaciones de los grupos de expertos
internacionales indican que una atencin estructurada es
beneficiosa, donde el proceso de utilizacin de medicamentos se
relaciona directamente con la complejidad de la crisis por medio de
una atencin estratificada, a saber:
Primera opcin es la administracin de un analgsico con o sin un
antiemtico, ajustando la dosis segn la necesidad;
Si el tratamiento inicial no logra los efectos deseados, podemos
utilizar ergotamina.
Si el tratamiento combinado no logra los efectos deseados o el
paciente presenta criterios adecuados, el paciente debe ser referido
al especialista.

La analgsia temprana durante la crisis migraosa debe idealmente
ser utilizada lo ms pronto posible para reducir el dolor y evitar la
estasis gstrica producida por la migraa.

Antiinflamatorios: Se ha encontrado evidencia sobre la efectividad
de Aspirina (900 mg), acetaminofn (1000 mg) o Ibuprofeno (400-
1200 mg); las cuales son opciones teraputicas adecuadas como
primera lnea.

Es conveniente utilizar metoclopramida junto al tratamiento
analgsico ya que estos agentes aumentan el vaciado gstrico,
disminuyen la nausea y pueden aumentar la eficacia de los
analgsicos coadministrados. Se ha encontrado evidencia que la
aplicacin de aspirina ms metoclopramida presenta una eficacia
similar a la del sumatriptan (100 mg). La combinacin fue superior en
el tratamiento del primer ataque, ms el sumatriptan fue superior en
el segundo y tercer ataques.

Otros AINES han sido estudiados en tratamiento de las crisis
migraosas, reportando eficacias similares con ibuprofeno (400-1200
mg), diclofenaco y otros como naproxeno y cido tolfenmico.
Siendo los supositorios de acetaminofn o diclofenaco opciones
adecuadas en casos de vmito importante.

De manera general debe evitarse la utilizacin de opioides debido a
su perfil de efectos adversos y el mayor riesgo de sobreutilizacin de
analgsicos para le tratamiento de las cefaleas.

14
Ergotamina: Una revisin sistemtica Cochrane encontr evidencia
de estudios clnicos sobre el uso de ergotamina (con o sin cafena a
una dosis de 1-6 mg) y su eficacia para disminuir el dolor en
comparacin con el placebo. En general la mayora de los estudios
presentaron problemas de diseo o escasa claridad en algunos de
los reportes. Se encontr evidencia que la ergotamina alivia la
duracin de los ataques de migraa y la severidad de los sntomas y
la necesidad de otros tratamientos asociados durante las crisis. En
un estudio clnico se encontr que el uso de un triptano (sumatriptan)
reduce la severidad de la migraa en comparacin con ergotamina
con cafena (RA 48% con ergotamina ms cafena vs. 66% con
sumatriptan; RR 0.73, IC
95%
0.62-0.85; p<0.001); los estudios
muestran que su efectividad es menor en reducir la necesidad de
tratamiento agregado durante las crisis en comparacin con
ergotamina (RA 44% con ergotamina ms cafena vs. 24% con
sumatriptan; RR 1.82, IC
95%
1.38-2.39). Sin embargo los estudios no
han encontrado diferencias significativas en trminos de alivio de los
vmitos, fotofobia o fonofobia.

Hasta el momento, los estudios clnicos nos han mostrado que los
triptanos reducen el dolor en un 60% de las personas en
comparacin con la utilizacin de placebo a las 2 horas (30%),
definido como la reduccin del dolor de moderado o severo a leve o
ninguno. Cerca de un 20-40% de los pacientes que experimentaron
un beneficio en la reduccin del dolor a las 2 horas experimentaron
una recurrencia en las prximas 24 horas y un 20% present una
respuesta libre de dolor por 24 horas. Un meta-anlisis reciente de
estudios controlados con placebo encontr que tanto el rizatriptan
(10 mg) y almotriptan (2.5 mg) presentan mayores razones de
respuesta libre de dolor que otros triptanos. Se han encontrado
resultados similares en estudios de comparacin de triptanos y en
general la utilizacin de triptanos debe evitarse en las personas con
enfermedad cardiaca isqumica, enfermedad cerebrovascular,
enfermedad arterial perifrica o hipertensin arterial no controlada.

Al analizarse los posibles daos se mostr un aumento en la
incidencia de vmitos, nausea. Hasta el momento el Comit Central
de Farmacoterapia no ha considerado necesaria la inclusin de
triptanos en la Lista Oficial de Medicamentos debido a su perfil de
accin, efectos adversos y disponibilidad de alternativas adecuadas
en el manejo de las crisis migraosas.

Evite utilizar Acetaminofn (1000 mg) como terapia nica en el tratamiento
de las crisis agudas.
Utilice Acetaminofn (1000 mg) junto con Aspirina (300-900 mg) o Ibuprofeno
(400-1200 mg) como primera lnea de tratamiento en las crisis agudas.
A
B
15
Considere utilizar ergotamina (con o sin cafena) en el tratamiento de
pacientes seleccionados con crisis moderadas o severas de migraa.
Considere utilizar antiemticos para tratar la nausea asociada con las crisis
de migraa.
Los antiemticos no deben ser restringidos a los pacientes que presentan
vmitos; el sntoma de nausea debe ser manejado tempranamente.
Considere el uso de inhibidores de la recaptura de serotonina como una
terapia agregada para controlar la nausea en pacientes seleccionados.
Considere el uso de corticoesteroides (dexametasona, hidrocortisona) como
una opcin de tratamiento en los pacientes con estatus migraoso.

5.5 Profilaxis con medicamentos.

La profilaxis con medicamentos en los pacientes que cumplen
criterios tiene el objetivo de reducir la severidad, la duracin y el
nmero de crisis que el paciente presenta, mejorar la capacidad de
respuesta al tratamiento agudo y de esa manera contribuir con
reducir la sobreutilizacin de medicamentos, sus posibles efectos
perjudiciales y reducir la discapacidad. Se debe considerar el utilizar
una terapia profilctica en los siguientes casos:
En crisis recurrentes, que en opinin del paciente, interfieren
significativamente con la vida diaria, a pesar del tratamiento
agudo;
Cuando existe contraindicacin, falla o sobreutilizacin de los
medicamentos para el manejo de las crisis agudas;
Requieren tratamiento agudo frecuentemente (prevenir el
desarrollo de cefalea por sobreutilizacin de medicamentos).
En casos de eventos adversos con la terapia aguda;
Preferencia del paciente;
Ante condiciones migraosas poco comunes, incluyendo migraa
hemipljica, migraa basilar, migraa con aura prolongada o
infarto migraoso;
Cuando presentan 2 ataques por mes;

El tratamiento debe ser utilizado por 1-3 meses antes de observar
sus efectos y los medicamentos que han mostrado ser efectivos en
el paciente en particular deben ser utilizados por al menos 4-6 meses
y despus retirados lentamente para establecer si todava son
necesarios. El tratamiento para las crisis agudas puede todava ser
requerido a pesar de una adecuada terapia profilctica.
B
C
C
C
D
16
La opcin de cual medicamento debe ser utilizado como primera
lnea es particularmente compleja debido a la ausencia de adecuada
evidencia cientfica y la decisin debe realizarse de acuerdo a la
comorbilidad existente, el perfil de efectos adversos y la preferencia
del paciente. Los principios generales del manejo del tratamiento
profilctico incluyen:
Iniciar la terapia con un medicamento que presenta evidencia de calidad de su
eficacia teraputica;
Iniciar el medicamento a los mnima dosis efectiva e incrementarla hasta que
lograr los beneficios clnicos o se presenten los eventos adversos;
Dar a cada medicamento una prueba de accin adecuada ya que pueden
tardar varios meses en alcanzar su accin;
Evitar el uso de medicamentos que interfieran con el tratamiento.

La seleccin del medicamento a utilizar en la terapia profilctica debe
tomar en consideracin las comorbilidades presentadas por el
paciente, de manera que el medicamento seleccionado permita tratar
la condicin coexistente de ser posible o no estar contraindicado,
interactuar o exacerbar las crisis de migraa.

Los grupos de expertos internacionales han acordado que el
tratamiento profilctico debe utilizar los betabloqueadores como
primera opcin de tratamiento, excepto que este contraindicado. En
particular en aquellos pacientes con ansiedad o hipertensin arterial.

El uso de amitriptilina puede ser til cuando la migraa coexiste con
una cefalea tensional, asociada a depresin o un problema de
insomnio. Si este es el caso, debe iniciarse con una dosis de 10-25
mg e incrementarla gradualmente hasta una dosis de mantenimiento
de 50-75 mg para minimizar los efectos adversos.

Parte importante del manejo profilctico consiste en la evaluacin del
tratamiento y utilizacin de los medicamentos por medio de un diario
de cefaleas llevado por el paciente; que permita reducir o aumentar
la dosis de medicamento y eventualmente retirarlo de acuerdo a la
respuesta clnica del paciente.

Utilice propanolol (80-240 mg/da) como la primera opcin en el tratamiento
profilctico de las crisis migraosas.

D
17
Otras posibilidades teraputicas incluyen:
Bloqueadores de los canales de calcio: nifedipina o nimodipina son ms
efectivos que el placebo. Se ha encontrado informacin sobre el uso de
verapamilo, sin embargo requiere dosis altas.
Antiinflamatorios: se ha encontrado evidencia sobre la utilizacin de aspirina,
naproxeno, cido mefenmico y cido tolfenmico, pero en general son
preferiblemente no utilizados por sus efectos adversos a largo plazo.
Valproato de sodio: ha sido utilizado a dosis de 300-750 mg, dos veces al da
con evidencia de eficacia. Sin embargo, el aumento de peso, temblor, prdida
del cabello, la alteracin de la funcin heptica y su potencial dao al feto
hacen de este medicamento una eleccin de ltima lnea y bajo una adecuada
supervisin.
Antidepresivos tricclicos: se ha encontrado evidencia sobre su papel como
agente profilctico, sin embargo ha mostrado una eficacia levemente superior a
los inhibidores de la recaptura de serotonina, principalmente amitriptilina.
Inhibidores de la recaptura de serotonina: no se ha encontrado suficiente
evidencia sobre su papel como agente profilctico, sin embargo ha mostrado
una eficacia levemente menor que la amitriptilina.
6 Condiciones especiales.

6.1 Mujeres con migraa que requieren contracepcin

Las mujeres que presentan crisis de migraa pueden tener asociado
el uso de anticonceptivos orales combinados porque requieren un
mtodo anticonceptivo. De acuerdo con la opinin de expertos
internacionales y la evidencia cientfica existen con sus limitaciones;
deben de tomarse medidas preventivas para poder facilitar a las
mujeres que utilizan este mtodo anticonceptivo el seguir utilizando
con seguridad, con un riesgo mnimo de accidente vascular cerebral
y protegiendo aquellas en riesgo. Las siguientes son
contraindicaciones sobre la utilizacin de los anticonceptivos orales
combinados, a saber:
Presencia de migraa con aura;
Migraa sin aura cuando hay historia de mas de un factor de riesgo para
accidente vascular cerebral (edad 35 aos, diabetes, historia familiar,
hiperlipidemia, hipertensin, obesidad, fumado, etc.).
Estado migraoso (cefalea 72 horas).
Migraa en tratamiento con derivados de la ergota.

18
De manera general sabemos que la migraa, en especial la que
presenta aura, se asocia con un mayor riesgo de accidente vascular
isqumico, riesgo que se puede ver aumentado si la paciente
presenta una mayor cantidad de factores de riesgo de accidente
vascular cerebral. Ver guas de tratamiento de enfermedad
cerebrovascular y anticoncepcin.

Para efectos de Este documento se han recopilado las
recomendaciones de expertos internacionales sobre el uso de
anticonceptivos orales combinados y migraa:
Mujeres con migraa sin aura y solamente un factor de riesgo de accidente
cerebrovascular pueden recibir anticonceptivos orales con baja dosis de
estrgenos (30 g). No se ha encontrado evidencia sobre el progestgeno ms
adecuado para las mujeres con migraa que desean utilizar un anticonceptivo
oral.
Mujeres con migraa sin aura y sin factores de riesgo asociados que presentan
un control adecuado de su migraa con medicamentos pueden usar
anticonceptivos orales combinados. Sin embargo si se presentan sntomas o la
frecuencia de las crisis de migraa aumentan, debe suspenderse la utilizacin
de estos anticonceptivos.
Las alternativas adecuadas para el control de la concepcin en mujeres con
migraa con aura incluyen el uso de mtodos con nicamente progestgenos,
dispositivos intrauterinos y mtodos de barrera.

6.2 Migraa menstrual y asociada a la menstruacin.

La migraa asociada a la menstruacin ocurre durante los primeros
1-2 das de la menstruacin. La migraa asociada a la menstruacin
ocurre durante la menstruacin y en otros momentos del ciclo
menstrual. Cerca del 14% de las mujeres sufren de migraa
menstrual, pero hasta un 60% de las mujeres presentan una migraa
asociada a la menstruacin.

Probablemente el mtodo ms pragmtico de diferenciarlas es por
medio de un diario sobre las crisis migraosas. Esto es muy
importante ya que la migraa menstrual es generalmente ms severa
y ms difcil de tratar. En estos casos de cree que la cada del
estrgeno premenstrual desencadena la crisis de migraa.

El tratamiento de estas crisis es el mismo que en las crisis
tradicionales, por medio de una prescripcin estratificada; varios
triptanos han demostrado ser efectivos en el tratamiento de las crisis
de migraa menstrual.

19
Con respecto al tratamiento profilctico, este debe ser considerado
por al menos un mnimo de 3 ciclos menstruales antes de ser
evaluado como inefectivo. En general se recomienda el utilizar
antiinflamatorios de manera perimenstrual a saber; iniciando con un
antiinflamatorio junto con la menstruacin y continuar hasta el ltimo
da de sangrado. Tambin se ha considerado el uso de suplementos
con estrgenos como parcheas transdermales con estradiol (100 g
o gel con 1.5 mg) entre otros.

Si la migraa se desencadena durante el periodo libre de
anticonceptivos orales combinados debe considerarse:
Un mtodo anticonceptivo alternativo si el uso del anticonceptivo esta
contraindicado como se sealo anteriormente;
Modificar la terapia por una tableta con menor contenido de progestgeno ya
que es usualmente ms comn en las pacientes que utilizan anticonceptivo
com. mayores dosis de progestgenos;
Utilizar anticonceptivos tricclicos y tomar la terapia por 3 ciclos seguidos y
permitir 7 das libres, de manera que el nmero de sangrado sea reducido.

6.3 Migraa durante el embarazo y la lactancia.

Las crisis de migraa muchas veces mejoran durante el embarazo,
aunque usualmente vuelven en el posparto a su patrn original. En
estos casos deben evitarse los factores desencadentes y
considerarse terapias sin medicamentos como manejo del estrs y
tcnicas de relajacin.

Cuando es necesario el uso de medicamentos en estos casos se
debe:
Iniciar con acetaminofn como el medicamento de eleccin;
Puede utilizarse ibuprofeno o aspirina, sin embargo debido al riesgo de cierre
prematuro del conducto arterioso debemos evitar utilizar ibuprofeno despus
de la semana 30 de embarazo. Aspirina no debe ser utilizada en las madres en
lactancia por el riesgo de sndrome de Reye.
Prefiera la utilizacin de prometacina durante el embarazo, como el antiemtico
de eleccin. El uso de Metoclopromida debe ser reservado como tratamiento
de segunda lnea ya que se dispone de menor informacin sobre su seguridad
durante el embarazo, sin embargo es probablemente seguro (clasificado B) de
utilizar en el primer nivel en caso necesario o durante la lactancia.
Disponemos de limitada evidencia sobre la seguridad de los triptanos durante
el embarazo, de manera que deben ser evitados y de igual manera muchos de
ellos se excretan en la leche materno y por tanto debe evitarse la lactancia por
al menos las primeras 24 horas despus de cada toma.
En la mujer embarazada debe evitarse el uso de medicamentos profilcticos,
en caso de ser realmente necesario debe utilizarse propranolol o amitriptilina.

20
6.4 Migraa durante la menopausia.

Despus de la menopausia, cerca de 2/3 de las mujeres
experimentan menos crisis de migraa. Sin embargo, tambin cerca
de 2/3 de las mujeres experimentan una exacerbacin de las crisis
de migraa despus de una menopausia quirrgica.

En general las crisis de migraa durante la menopausia tienen una
relacin directa con la utilizacin de terapias hormonales ya que
tanto los estrgenos y los progestgenos se asocian con una mayor
frecuencia de crisis de migraa.

7 Criterios de referencia.

Se ha encontrado evidencia de recomendaciones de expertos sobre
situaciones clnicas especficas donde debe considerarse como
adecuado referir al paciente al especialista o un nivel de atencin
ms alto, a saber:
Si el paciente presenta una historia de cefalea o crisis de corta duracin o
aparicin reciente, en conjunto con caractersticas atpicas o sntomas y signos
entre las crisis agudas;
Si existe alguna duda sobre el diagnstico;
Casos de falla del tratamiento a pesar dosis plenas, utilizacin de
medicamentos de segunda lnea y terapia profilctica;
Si los sntomas no responden al tratamiento o si responden al tratamiento pero
las crisis se presentan ms de 2 veces por mes, a pesar de una adecuada
terapia profilctica.

Se ha encontrado un consenso general de referir de manera urgente a los
pacientes que presentan alguna de las siguientes caractersticas:
Presentacin de una cefalea por primera vez y muy severa en especial si se
acompaa de sntomas neurolgicos;
Una cefalea de inicio subagudo que es progresiva en el trmino de das o
semanas;
Cefalea con fiebre inexplicable, nausea o vmito;
Asocia signos neurolgicos, papiledema, cambios de conciencia o rigidez de
cuello;
Sin causa identificable o diagnstico incierto.
Deshidratacin severa
Presencia o sospecha de un paciente hemodinmicamente inestable.

21
8 Implementacin y Anlisis de Desempeo.

Implementacin local.
La implementacin local de Este documento es responsabilidad de cada uno de
los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben
realizarse arreglos para implementar Este documento en cada uno de los EBAIS y
clnicas del pas.

Puntos clave de Anlisis de Desempeo.

Porcentaje de pacientes con cefalea diagnsticados con migraa.
Porcentaje de pacientes con cefalea tensional.
Porcentaje de pacientes con cefalea en racimos.
Porcentaje de das con migraa al mes.
Porcentaje de horas por mes prdidas por la migraa.
Puntaje promedio de instrumentos como el SF-36.
Visitas al servicio de emergencia por una crisis de migraa.
Porcentaje de pacientes con narcticos o barbitricos como tratamiento
de migraa.
Porcentaje de pacientes migraosas con una crisis diaria de migraa.
Porcentaje de pacientes con estudios de imgenes por migraa.
Porcentaje de pacientes con migraas asociadas a hormonas.
Porcentaje de pacientes con migraa referidas al especialista.
22
9 Informacin para el uso racional de los medicamentos.

Cuadro 3: Informacin para el uso racional de aspirina.

cido Acetil
Saliclico
(Aspirina):
Cdigo LOM: 11-0030
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
100 mg/tableta

Contraindicaciones
ms significativas

Embarazo.
Lactancia Materna.
Ulcera Gastrointestinal crnica.
con hemorragia.
Ulcera Pptica.
Plipos nasales con Asma.
Ditesis hemorrgica.
Trombocitopenia.
Hemofilia.
Anemia Hemoltica con
Trombocitopenia.
Deficiencia de G6PD

Contraindicaciones
significativas:
Gastritis Erosiva.
Asma Bronquial.

Contraindicaciones
posibles:
Enfermedad Renal.
Enfermedad Heptica.
Hipoprotrombinemia.
Anemia.
Gota.
Deficiencia de Vitamina K.
Tirotoxicosis.

Efectos Adversos
Ms Frecuentes
Irritacin Gstrica
Dispepsia
Indigestin
Nausea
Epigastralgia
Vmito
Menos Frecuentes
Irritacin Gstrica
Dispepsia
Indigestin
Nausea
Epigastralgia
Vmito
Raros o Muy Raros
Dermatitis Alrgica
severo
Reaccin Alrgica
severo
Anafilaxis
severo
Anemia
severo
Angioedema
severo
Broncoespasmo
severo
Dificultad respiratoria
severo
Eritema
severo
lcera Gastrointestinal
severo
Hemorragia
Gastrointestinal
severo

Interacciones con
Alimentos

Seguridad en Embarazo
y Lactancia

D / ?
Precauciones y Puntos Clave:
Durante el embarazo se ha encontrado evidencia sobre los riesgos del feto, sin embargo los
beneficios potenciales pueden garantizar el uso del medicamento a pesar de los probables
riesgos asociados en aquellos casos que lo ameriten.
23
Cuadro 4: Informacin para el Uso Racional del Paracetamol (Acetaminofn)

Contraindicaciones

Enfermedad Heptica.
Alcoholismo.
Enfermedad Renal

Interacciones:
Alcohol
Anticonvulsivantes
Aspirina
Isoniazida
Anticoagulantes orales
Fenotiazidas

Paracetamol
(Tabletas)

Cdigo LOM: 16-0010
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
500 mg
Tabletas

Paracetamol
(Supositorio)

Cdigo LOM: 16-2400
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
300 mg
supositorio

Paracetamol
(jarabe)

Cdigo LOM: 16-6020
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
120 mg/5mL
jarabe frasco
60 mL
Efectos Adversos
Raros o Muy Raros
Agranulocitosis Severo
Dermatitis Alrgica Severo
Anemia Severo
Hepatitis Severo
Hepatotoxicidad Severo
Clico Renal Severo
Falla Renal Severo
Piuria Estril Severo
Trombocitopenia Severo

Interacciones con
Alimentos

y Lactancia

B / +
Intoxicacin por Acetaminofn
Llamar al Centro Nacional de Intoxicaciones (223-1028).
Utilizar N-acetilcisteina: 140 mg/kg va oral o Nasogstrica, luego 70 mg/kg cada 4 horas por un
total de 17 dsis.
24
Cuadro 5: Informacin para el uso racional de AINES.

Contraindicaciones

Embarazo
Discrasias Sanguneas.
Depresin de mdula
sea.
Enfermedad Heptica.

Interacciones:
Ketorolac
AINES o Aspirina
Metotrexate
Anticoagulantes
Ciclosporina

Diclofenaco
Sdico
(inyectable)
Cdigo LOM: 14-3650
Clave: E
Usuario: 2C

Potencia:
75 mg/3 mL
ampollas

Ibuprofeno
(Tabletas)
Cdigo LOM: 14-0930
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
400 mg

Indometacina
(cpsulas)
Cdigo LOM: 14-0960
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
25 mg

Indometacina
(supositorios)
Cdigo LOM: 14-2640
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
100 mg

Sulindaco
(Tableta)
Cdigo LOM: 14-1612
Clave: E
Usuario: 2C

Potencia:
200 mg
Efectos Adversos
Frecuentes
Dolor abdominal
Constipacin
Diarrea
Edema Severo
Retencin de Lquidos Severo
Cefalea
Nausea
Menos Frecuentes
Distensin abdominal Severo
Angor Severo
Arritmias Severo
Mareos
lcera gastrointestinal Severo
Raros o Muy Raros
Trastornos Menstruales Severo
Agranulocitosis Severo
Dermatitis alrgica Severo
Ambliopa Severo
Anemia Severo

Interacciones con
Alimentos

y Lactancia

Primer y Segundo Trimestre
B

Tercer Trimestre
D

Lactancia
+

(Diclofenaco y Sulindaco)
-


Es conveniente evaluar el riesgo de trastornos gastrointestinales, en especial el riesgo de lcera,
por la necesidad de prescribir proteccin gstrica.
25
Cuadro 6: Informacin para el uso racional de Propanolol.

Propranolol
clorhidrato
(tabletas recubiertas):
Cdigo LOM: 07-1510
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
10 mg/tableta

Contraindicaciones
ms significativas

Shock Cardiognico.
Broncoespasmo (propanolol).
Fenmeno de Raynaud (propanolol).
Embarazo (atenolol).
Bradicardia Sinusal.
Bloqueo atrioventricular.
Falla Cardiaca descompensada.

Propranolol
clorhidrato
(tabletas recubiertas):
Cdigo LOM: 08-1520
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
40 mg/tableta

Contraindicaciones
significativas:
Anafilaxis.
EPOC severo.
Depresin.

Contraindicaciones
posibles:
Enfermedad Renal.
Enfermedad Heptica.
Miastenia Gravis.
Hipertrigliceridemia

Efectos Adversos
Ms Frecuentes
Disminucin de la
habilidad sexual.

Mareos
Insomnio
Cansancio
Debilidad
Menos Frecuentes
Ansiedad severo
Broncoespasmo severo
Manos y Pies Fros
Constipacin
Diarrea
Mareo severo
Depresin severo
Raros o Muy Raros
Arritmia
severo
Reaccin Alrgica
severo
Dolor de Espalda
severo
Cambio en el sabor de
las comidas

Dolor de pecho
severo
Confusin
severo
Sequedad de ojos
Alucinaciones
severo
Comezn
severo
Dolor articular
severo

Seguridad en Embarazo y
Lactancia

Propranolol
C / +

Los riesgos de utilizar -bloqueadores en la insuficiencia cardiaca no han sido confirmados. Por el
contrario se ha encontrado evidencia de alta calidad que el agregar -bloqueadores al tratamiento
convencional en personas con insuficiencia cardiaca (NYHA clase II o III) mejora los resultados de
admisin hospitalaria y muerte.

26
Cuadro 7: Informacin para el uso racional de Ergotamina.

Ergotamina
(tartrato):
Cdigo LOM: 27-0620
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
2 mg/tableta

Contraindicaciones
ms significativas

Septicemia.
Enfermedad de Buerger.
Angioplasta coronaria.
Enfermedad arterial coronaria.
Madre en lactancia.
Malnutricin.
Enfermedad vascular perifrica.
Flebitis.
Embarazo.
Fenmeno de Raynaud.
Aterosclerosis severa.
Prurito severo
Hipertensin no controlada.
Ciruga vascular.

Ergotamina +
cafena
(tartrato):
Cdigo LOM: 27-0620
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
1 mg/ 100 mg/tableta

Contraindicaciones
significativas:
Agorafobia.
Enterocolitis necrotizante.
Enfermedad renal.
Crisis convulsivas.

Contraindicaciones
posibles:
Diarrea.
Enfermedad heptica.
Hipertiroidismo.

Efectos Adversos
Ms Frecuentes
Diarrea
Mareos
Irritacin gstrica
Nausea
Debilidad
Somnolencia
Insomnio
Nerviosismo
Edema perifrico
Taquicardia
Tremor
Vmito
Xerostoma
Raros o Muy Raros
Angina
Ansiedad
Arritmias
Vasoespasmo coronario
Hipertensin
Hipotensin
Problemas cognitivos
Isquemia
Miosis
Vasoconstriccin
perifrica

Fibrosis pulmonar
Esclerosis valvular

Lactancia

X / -

Recuerde un control adecuado durante la lactancia ya que puede producirse un efecto en el nio
de prdida del sueo e hiperactividad. Los adultos mayores en tratamiento pueden presentar un
mayor riesgo de complicaciones vasculares.
27
Cuadro 8: Informacin para el uso racional de Metoclopramida.

Metoclopramida
base
(clorhidrato):
Cdigo LOM: 32-1180
Clave: M
Usuario: 1B

Potencia:
10 mg/tableta

Contraindicaciones
ms significativas

Epilepsia.
Hemorragia gastrointestinal.
Perforacin intestinal.
Obstruccin gastrointestinal.
Sndrome neurolptico
maligno.
Feocromocitoma.

Metoclopramida
clorhidrato:

Cdigo LOM: 32-4300
Clave: HM
Usuario: 2D

Potencia:
10 mg/ampolla 2mL

Contraindicaciones
significativas:
Depresin.
Parkinsonismo.
Discinesia.

Contraindicaciones
posibles:
Asma bronquial.
Falla cardiaca crnica.
Cirrosis heptica
Hipertensin.
Enfermedad renal.

Efectos Adversos
Ms Frecuentes
Diarrea
Somnolencia
Fatiga
Menos Frecuentes
Xerostoma
Constipacin
Mareos
Ginecomastia
Mastalgia
Cefalea
Raros o Muy Raros
Agranulocitosis
Acatisia
Depresin
Extrapiramidalismo severo
Agitacin
Hipotensin
Hipertensin
Insomnio
Sangrado menstrual
irregular

Nausea
Sndrome neurolptico
maligno
severo
Esclerosis valvular

Lactancia

B / ?
Debe manejarse con precaucin en el adulto mayor por su mayor riesgo de sntomas neurolgicos.

28
Cuadro 9: Informacin para el uso racional de Prometacina.

Prometazina
(clorhidrato):
Cdigo LOM: 25-4480
Clave: HM
Usuario: 2D

Potencia:
50 mg/ampolla

Contraindicaciones
ms significativas

Hiperplasia prosttica
benigna.
Obstruccin del cuello de la
vejiga.
Coma.
Glaucoma.
Hiperbilirrubinemia.
Retencin urinaria.

Contraindicaciones
significativas:
Depresin medular.
Enfermedad cardiovascular.
Enfermedad heptica.
Epilepsia.
Sndrome de Reye.

Efectos Adversos
Ms Frecuentes
Anorexia

Visin borrosa

Mareos

Somnolencia

Sequedad nasal

Disuria

Psicosis

Hiperhidrosis

Hipotensin

Irritabilidad

Nerviosismo

Pesadillas

Fotosensibilidad

Taquicardia

Tinitus

Xerostoma

Raros o Muy Raros
Discrasias sanguneas

Lactancia

C / +

Debe procederse con precaucin en los pacientes con medicamentos antipsicticos.

29

Anexos
Anexo A

30

A An ne ex xo o A A: : N Ni iv ve el le es s d de e E Ev vi id de en nc ci ia a y y G Gr ra ad do os s d de e R Re ec co om me en nd da ac ci i n n

Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso
es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de
sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la
tendencia general de la evidencia.

Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio
controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como
soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo
respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms
pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o
estudios controlados aleatorizados con altos niveles de incertidumbre
requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una
recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas
circunstancias deber compilarse una tabla de evidencia que presente
todos los estudios relevantes.

Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa
inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los
grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos
dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser
incluido en alguna tabla de evidencia.
Anexo A

31

Anexo A: Cuadro 10: Estudios sobre tratamiento, prevencin etiologa y complicaciones
Grado de
Recomendacin
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
direccin).
1b Ensayo clnico aleatorio individual (intervalo de confianza
estrecho).
1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la
experimentacin.
B 2a Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
direccin).
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios
de baja calidad (< 80 % de seguimiento).
2c Investigacin de resultados en salud, estudios
ecolgicos.
3a Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con
homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de
baja calidad.
Anexo A

32

Anexo A: Cuadro 11: Estudios de historia natural y pronstico.
Grado de
Recomendacin
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la
misma direccin), reglas de decisin diagnstica
(algoritmos de estimacin o escalas que permiten
estimar el pronstico) validadas en diferentes
poblaciones.
1b Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento,
reglas de decisin diagnstica (algoritmos de
estimacin o escalas que permiten estimar el
pronstico) validadas en una nica poblacin.
1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la
experimentacin (serie de casos).
B 2a Revisin Sistemtica de estudios de cohorte
retrospectiva o de grupos controles no tratados en un
ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma direccin).
2b Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de
controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio,
reglas de decisin diagnstica (algoritmos de
estimacin o escalas que permiten estimar el
pronstico) validadas en muestras separadas.
2c Investigacin de resultados en salud.
C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronstico
de baja calidad.
Anexo A

33
Anexo A: Cuadro 12: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas.
Grado de
Recomendacin
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de
nivel 1, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma direccin).
1b Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de
seguimiento y con una duracin adecuada para la
posible aparicin de diagnsticos alternativos.
1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por
la experimentacin (serie de casos).
B 2a Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o
superiores, con homogeneidad (resultados
2b Estudios de cohortes retrospectivos o de baja
calidad < 80 % de seguimiento.
2c Estudios ecolgicos.
3a Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o
superiores, con homogeneidad (resultados
3b Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos
o con una poblacin muy reducida.
C 4 Series de casos y estndares de referencia no
aplicados.
Anexo A

34

Anexo A: Cuadro 13: Diagnstico.
Grado de
Recomendacin
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisin Sistemtica de estudios de cohortes
prospectivos, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma direccin), reglas de
decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes
centros clnicos.
1b Estudios de cohortes que validen la calidad de un test
especfico, con unos buenos estndares de referencia
(independientes del test) o a partir de algoritmos de
categorizacin del diagnstico (reglas de decisin
diagnstica) estudiadas en un solo centro.
1c Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que
un resultado positivo confirma el diagnstico y con
sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnstico.
B 2a Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
2b Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de
una regresin logstica, determinen qu factores son
significativos con buenos estndares de referencia
(independientes del test), algoritmos de
categorizacin del diagnstico (reglas de decisin
diagnstica) derivados o validados en muestras
separadas o bases de datos.
3a Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados
3b Estudio con pacientes no consecutivos, sin
estndares de referencia aplicados de manera
consistente.
C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un
estndar independiente.
Anexo A

35

Anexo A: Cuadro 14: Anlisis econmico y anlisis de decisiones.
Grado de
Recomendacin
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisin sistemtica de estudios econmicos de
nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables
y en la misma direccin).
1b Anlisis basados en los costes clnicos o en sus
alternativas, revisiones sistemticas de la evidencia,
e inclusin de anlisis de sensibilidad.
1c Anlisis en trminos absolutos de riesgos y
beneficios clnicos: claramente tan buenas o
mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o
peores, pero ms caras.
B 2a Revisin Sistemtica de estudios econmicos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
2b Anlisis basados en los costes clnicos o en sus
alternativas, revisiones sistemticas con evidencia
limitada, estudios individuales, e inclusin de
anlisis de sensibilidad.
2c Investigacin en Resultados en Salud.
3a Revisin sistemtica de estudios econmicos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad
3b Anlisis sin medidas de costes precisas, pero
incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora
variaciones clnicamente sensibles en las variables
importantes
C 4 Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad.
Anexo B
36
A An ne ex xo o B B: : A Al lg go or ri it tm mo os s. .

Figura 1: Manejo general de las crisis de cefalea.

Anexo B
37
Figura 2: Diagnstico de las crisis de cefalea.

Anexo B
38
Figura 3: Tratamiento de la migraa.

Anexo B
39
Figura 4: Tratamiento de cefalea tensional.

Anexo C
40
A An ne ex xo o C C: : E Ev vi id de en nc ci ia a e en nc co on nt tr ra ad da a p po or r l la a B B s sq qu ue ed da a S Si is st te em m t ti ic ca a: :

G Gu u a as s C Cl l n ni ic ca as s
1. Prodigy Guidance. Headache. September 2004.
2. Prodigy Guidance. Migrane. September 2004.
3. Clinical Practice Guidelines. Diagnosis and Management of Headache. MOH Clinical
Practice Guidelines. Singapore Ministry of Health; 2000.
4. Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Diagnosis and
Treatment of Headache. ICSI: November 2004.
5. Morillo L. Migraine headache. Clin Evid 2004;12:18171840.
6. Goadsby P. Headache (chronic tension-type). Clin Evid 2004;12:18081816.
7. Freitag FG, Lake A 3rd, Lipton R, Cady R, Diamond S, Silberstein S. Inpatient
treatment of headache: an evidence-based assessment. Headache 2004
Apr;44(4):342-60.
8. Silberstein SD. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine
headache (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee
of the American Academy of Neurology. Neurology 2000 Sep 26;55(6):754-62.
9. Ramadan N, Silberstein S, Freitag F, Gilbert T, Frishberg B. Evidence-Based
Guidelines for Migraine Headache in the Primary Care Setting: Pharmacological
Management for Prevention of Migraine. US Headache Consortium, 2000.
10. Snow V, Weiss K, Wall EM, Mottur-Pilson C. Pharmacologic management of acute
attacks of migraine and prevention of migraine headache. Ann Intern Med 2002 Nov
19;137(10):840-52.
11. American College of Emergency Physicians (ACEP). Clinical policy: critical issues in
the evaluation and management of patients presenting to the emergency department
with acute headache. Ann Emerg Med 2002 Jan;39(1):108-22.
AGREE 53 %
AGREE 53 %
AGREE 82 %
AGREE 69 %
AGREE 63 %
AGREE 63 %
AGREE 53 %
AGREE 64 %
AGREE 64 %
AGREE 54 %
AGREE 62 %
Anexo C
41
R Re ev vi is si io on ne es s S Si is st te em m t ti ic ca as s d de e a al lt ta a c ca al li id da ad d: :
1. Pittler MH, Ernst E. Matricaria para la prevencin de la migraa (Revisin Cochrane traducida). En:
La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 1. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.).
2. McCrory DC, Gray RN. Sumatriptn oral para la migraa aguda (Revisin Cochrane traducida). En:
La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 1. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.).
3. Chronicle E, Mulleners W. Anticonvulsant drugs for migraine prophylaxis. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2005 Issue 2. Copyright 2005 The Cochrane Collaboration. Published by John
Wiley & Sons, Ltd.
4. Smith LA, Oldman AD, McQuay HJ, Moore RA. Eletriptan for acute migraine. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2005 Issue 2. Copyright 2005 The Cochrane Collaboration.
Published by John Wiley & Sons, Ltd.
5. McCrory DC, Gray RN. Oral sumatriptan for acute migraine. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2005 Issue 2. Copyright 2005 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley &
Sons, Ltd.
6. Linde K, Rossnagel K. Propranolol for migraine prophylaxis. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2005 Issue 2. Copyright 2005 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley &
Sons, Ltd.
7. Oldman AD, Smith LA, McQuay HJ, Moore RA. Rizatriptan for acute migraine. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2005 Issue 2. Copyright 2005 The Cochrane Collaboration.
Published by John Wiley & Sons, Ltd.

1a

33 - Tratamiento de Cefalea & Migrana PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

33 - Tratamiento de Cefalea & Migrana PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Tratamiento de

Cefalea & Migraa

Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

También podría gustarte