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Neumol Cir Torax
Vol. 72 - Supl. 1:6-43

2013
Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013
NCT
Neumona adquirida en la comunidad
www.medigraphic.org.mx
Neumona adquirida en la comunidad. Revisin y
actualizacin con una perspectiva orientada a la calidad
de la atencin mdica
Renata Bez-Saldaa,
*,,
Carlos Gmez-Zamora,
*,
Carlos Lpez-Elizondo,
*,

Hctor Molina-Corona,
*,
Araceli Santilln-Martnez,
*
Julia Snchez-Hernndez,
*,
Jonathan Castillo-Pedroza,
*,
Mara Elena Martnez-Rendn,
*,
Salomn Aguilar-Medina,
*,

Vernica Gonzlez-Lpez,
*,
Nachelly Orozco-Gonzlez,
*,
Jorge Salas-Hernndez,
*,

Genoveva Carvajal-Gmez,
*
Cristbal Guadarrama-Prez,
*
Rogelio Prez-Padilla
*
* Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas. Mxico.
Divisin de Postgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Instituto Nacional de Salud Pblica, Cuernavaca, Mor.

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/neumologia
RESUMEN. La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en Mxico y en el
mundo. La generacin del nuevo conocimiento para mejorar la prevencin, diagnstico, tratamiento y pronstico, se origina de los estudios
de investigacin clnica; sin embargo, generalmente hay una brecha entre el proceso de atencin mdica de un paciente con NAC, cuando
se compara con las recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientca disponible. El proceso de mejoramiento de la calidad de la
atencin mdica implica necesariamente incorporar precisamente el nuevo conocimiento cientco en el proceso de atencin mdica. Es
de llamar la atencin que la NAC es una de las patologas para las que hay medidas denidas de calidad de la atencin mdica para la
certicacin de instituciones de salud. El propsito del presente documento es proporcionar los elementos necesarios para sistematizar la
atencin de pacientes con esta enfermedad, facilitando con ello la toma de decisiones relacionadas al diagnstico, tratamiento y prevencin
para nalmente mejorar la calidad de la atencin mdica de estos pacientes.
Palabras clave: Neumona adquirida en la comunidad, calidad de la atencin en neumona adquirida en la comunidad, indicadores de calidad
de la atencin en neumona adquirida en la comunidad.
ABSTRACT. Community-acquired pneumonia is one of the leading causes of morbidity and mortality in Mexico and the world. The generation
of new knowledge to improve the prevention, diagnosis, treatment and prognosis of Community-acquired pneumonia is originated from clini-
cal research studies, however, generally there is usually a gap between the process of care of patients with community-acquired pneumonia,
when compared with recommendations based on the best scientic evidence available. The process of improving the quality of medical care
implies necessarily to incorporate the new scientic knowledge in the care process. It is striking that Community-acquired pneumonia is one
of the diseases for which there are denite measurements of health care quality for the certication of health institutions. The purpose of this
document is to provide the elements to systematize the care of patients with this disease, thereby facilitating decision making related to the
diagnosis, treatment and prevention to ultimately improve the quality of care for these patients.
Key words: Community acquired pneumonia, quality of care in community acquired pneumonia, quality indicators in community acquired
pneumonia.
R Bez-Saldaa, et al.
7 Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013
NCT
El presente documento representa un esfuerzo para me-
jorar la calidad de la atencin mdica en los pacientes con
neumona adquirida en la comunidad (NAC). Su contenido
es de utilidad como una pauta para la implementacin sis-
tematizada de la atencin de pacientes con NAC. Incluye
una serie de recomendaciones referentes al diagnstico,
tratamiento, prevencin y seguimiento de los pacientes
con NAC. Se ha incorporado la informacin actualizada
hasta el momento sobre el tema, considerando la mejor
evidencia cientfica disponible, identificada a partir de revi-
siones sistemticas de la literatura, investigacin original y
guas clnicas internacionales vigentes para esta patologa.
Ser de utilidad como apoyo en la toma de decisiones
de los mdicos generales o especialistas de la consulta
externa, unidades de urgencias, as como de las reas
de hospitalizacin y cuidados intensivos.
La implementacin de las recomendaciones sugeri-
das en este documento es importante, porque estudios
previos han documentado que la atencin mdica ba-
sada a su vez en las recomendaciones internacionales,
resulta en mejores desenlaces, como la disminucin de
la mortalidad cruda a 30 das.
1
Para el estudio de esta entidad nosolgica, el
tema se ha dividido en los siguientes apartados: I)
epidemiologa, II) calidad de la atencin mdica en
neumona adquirida en la comunidad, III) mecanismos
de defensa inmunolgicos del pulmn y patognesis
de la neumona, IV) definicin y elementos para con-
siderar el diagnstico de neumona adquirida en la
comunidad, V) etiologa y estratificacin de pacientes,
VI) diagnstico: a) cuadro clnico, b) radiologa, c)
diagnstico etiolgico (microbiologa, serologa, ant-
geno urinario para neumococo y Legionella, reaccin
en cadena de la polimerasa, marcadores biolgicos),
d) estudios de laboratorio clnico, VII) estudios de
diagnstico recomendados de acuerdo al sitio de
tratamiento, VIII) criterios de gravedad e ingreso a
hospitalizacin, IX) ingreso a la Unidad de Cuida-
dos Intensivos, X) tratamiento, XI) complicaciones y
falla al tratamiento, XII) educacin y satisfaccin del
paciente, XIII) prevencin, XIV) egreso hospitalario
y diagnsticos finales.
Los conceptos y sugerencias no son aplicables a
pacientes con otras enfermedades de base como ma-
lignidad hematolgica, neutropnicos, trasplantados o
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH).
Para el desarrollo de los subtemas de esta revisin
se incorporaron conforme a su pertinencia, los criterios
de calidad de atencin verificables en una institucin de
salud, y que han demostrado ser predictores de mejores
resultados en la atencin de los enfermos.
Introduccin
Neumona adquirida en la comunidad y calidad de la atencin mdica
Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013 8
NCT
I) EPIDEMIOLOGA
A pesar de que actualmente se dispone de las herra-
mientas suficientes para el diagnstico y tratamiento
de la neumona, esta patologa constituye un proble-
ma de salud pblica en Mxico y en el mundo, y es
una de las principales causas de morbilidad y morta-
lidad, as lo demuestran la estadsticas a nivel mun-
dial, en donde las infecciones de vas respiratorias
bajas (IVRB), entre las que se incluye la neumona
adquirida en la comunidad (NAC), constituyen una
de las principales enfermedades en la lista de las
primeras 30 causas de mortalidad a nivel mundial. De
acuerdo a informes de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), a nivel global las IVRB en el ao 2008,
ocasionaron la muerte a 3.46 millones de personas,
lo que corresponde al 6.1% del total de muertes para
ese ao, colocndola en el tercer lugar como causa
de muerte despus de la enfermedad isqumica del
corazn y la enfermedad cerebrovascular. Las cifras
para ese mismo rubro en los pases de medianos
recursos, fueron 2.07 millones de muertes, que co-
rrespondi al 5.4% del total de muertes, colocndola
en el 4 lugar.
2
La tasa global de NAC vara de 8 a
15 por 1,000 personas por ao. En general hay una
variacin estacional, con mayor ocurrencia de casos
durante los meses de invierno, y es ms frecuente en
hombres que en mujeres, as mismo, los nios y los
adultos mayores padecen esta enfermedad de forma
desproporcionada.
La incidencia de NAC en el mundo vara por pas,
sexo y edad, lo que afecta en los registros relacio-
nados a la epidemiologa, etiologa, morbilidad,
mortalidad, tasa de resistencia a antibiticos y costo
econmico de la enfermedad. La edad es un deter-
minante importante de la frecuencia de NAC, como
lo demuestra la frecuencia elevada en los menores
de dos aos y a partir de los 50 aos, aunque vara
dependiendo del pas, por ejemplo en Tajikistan, los
adultos a partir de los 50 aos slo constituyeron el
5% de los casos de NAC, contrastando con el 26%
en Italia y San Marino.
3
Estudios prospectivos en Reino Unido, Finlandia
y Norte Amrica, informan una incidencia anual
de NAC en la comunidad entre el 5-11 por 1,000
adultos.
En un estudio en Finlandia la incidencia en el
grupo de 16-59 aos de edad fue seis por 1,000
habitantes, 20 por 1,000 habitantes para los de 60
aos, y 35 por 1,000 habitantes para los de 75 aos
o ms.
3
La proporcin de adultos que requieren hospi-
talizacin est entre el 22 y 42%, con una mor-
talidad entre 5 y 12%, y en trminos generales la
mortalidad debida a neumona no ha mostrado
disminucin significativa desde la utilizacin ru-
tinaria de la penicilina
4
y particularmente en los
pacientes de 65 aos o ms la mortalidad tiende
a incrementarse.
5
En Mxico, en el ao 2010 se reportaron 156,636
casos de neumona y bronconeumona, con una tasa
de 144.50 por 100,000 habitantes, es una de las 20
primeras causas de morbilidad nacional ocupando
el lugar 16, es discretamente ms frecuente en hom-
bres, con 79,041 casos que corresponde al 50.46%
del total de los mismos. Afecta a cualquier grupo de
edad, y al igual que en otros pases su incidencia es
muchas veces ms frecuente en los extremos de la
vida, as lo demuestran el nmero de casos en me-
nores de un ao a cuatro aos de edad y que junto
con los adultos de 50 aos o ms, constituyeron el
71.85% del total de casos de neumona para ese
mismo perodo. Para el mismo ao, la incidencia en
el grupo de los nios menores de un ao a cuatro
aos de edad fue de 648.56 casos por 100,000
habitantes, mientras que en la poblacin de 5 a 49
aos fue de 54.79 casos por 100,000 habitantes,
y a partir de los 50 aos de edad en adelante, la
incidencia de NAC es cinco veces ms comparada
con el grupo de 5 a 49 aos, pues se registraron
276.51 casos por 100,000 habitantes. Por otra parte,
conforme aumenta la edad a partir de los 50 aos, la
incidencia de neumona aumenta de forma paralela,
mostrando una incidencia de casi siete veces ms
en los mayores de 65 aos, comparados con los
sujetos de 50 aos.
6
Con respecto a la mortalidad, para el ao 2008 en
Mxico, se registraron 15,096 casos de defunciones
por neumona, lo que corresponde al 2.8% del total
de defunciones y con una tasa de 14.2 casos por
100,000 habitantes, colocndola en el noveno lugar
de todas las causas de mortalidad para ese ao. La
tasa de mortalidad ms alta la presentan los adultos
de ms de 65 aos de edad con 136.4 casos por
100,000 habitantes, le siguen los menores de un ao
de edad con una tasa de 87.9 por 100,000 habitantes,
en los de 1 a 4 aos de edad la tasa fue de 5.8 y en
el grupo de 15 a 64 aos de edad de 4.3 casos por
100,000 habitantes.
7
En el Instituto Nacional de Enfermedades Res-
piratorias, las neumonas en general constituyeron
la tercera causa de morbilidad hospitalaria con 540
casos registrados en 2011 y para ese mismo ao
ocup el segundo lugar en mortalidad hospitalaria,
con 70 defunciones. (Fuente: Depto. de Archivo y
Bioestadstica).

NCT
II) CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA EN
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
La investigacin clnica continuamente genera nuevos
conocimientos en el campo de la neumona adquirida
en la comunidad (NAC), pero estos conocimientos no
necesariamente se incorporan automticamente al
proceso de atencin mdica del paciente, por lo que
frecuentemente existe una brecha entre el proceso de
atencin mdica de un paciente con NAC, cuando se
compara con las recomendaciones basadas en la evi-
dencia cientfica disponible. El proceso de mejoramiento
de la calidad de la atencin mdica, implica necesaria-
mente incorporar precisamente el nuevo conocimiento
en el proceso de atencin mdica.
La calidad de la atencin mdica (CAM) se puede
definir como el grado en el que los servicios de salud
para los individuos y poblaciones incrementa la posibi-
lidad de desenlaces deseables y son congruentes con
el conocimiento actual.
8
La calidad de la atencin mdica (CAM) se mide
generalmente evaluando el desempeo del proceso
y los desenlaces de atencin mdica. La medida del
proceso de atencin incluye la frecuencia con que se
practican los conocimientos aceptados, o bien evitar
prcticas que se sabe son dainas o poco efectivas.
La proporcin de la administracin del antibitico reco-
mendado para neumona es un ejemplo del proceso de
atencin mdica. Una medicin ms til es si la medida
de proceso evaluada se asocia a un mejor desenlace,
9

por ejemplo, en un estudio realizado por Meehan y
colaboradores en 1997,
10
se document que la admi-
nistracin del antibitico para neumona dentro de las
primeras ocho horas a partir del ingreso del paciente al
hospital, se asoci a una disminucin de la mortalidad
a 30 das; por ello, ahora este proceso se incluye como
uno de los indicadores de CAM para NAC.
A la fecha se han descrito varios procesos de la
CAM que son aceptados por expertos en neumona
y constituyen elementos importantes para lograr una
elevada CAM, algunos de los indicadores son derivados
de estudios de cohorte, que sustentan su utilizacin y
otros derivan de la opinin de expertos.
11
Por otra parte, los desenlaces del proceso de aten-
cin que son tiles para evaluar la CAM incluyen: mor-
talidad, morbilidad, disminucin del costo de la atencin
y satisfaccin del paciente entre otros.
12
La mortalidad es un indicador de desenlace que
se utiliza frecuentemente para evaluar el impacto de
una medida de proceso, el mejor ejemplo al respecto
es la asociacin que existe con la disminucin de la
mortalidad cuando la primera dosis del tratamiento
antibitico se administra dentro de las primeras ocho
horas del ingreso del paciente al hospital, y que ste
sea acorde a las guas.
1
Otra medida de proceso que
se ha asociado a disminucin de la mortalidad es la
realizacin de hemocultivos antes de la administracin
de la primera dosis del antibitico.
En la tabla 1 se enlistan los indicadores ms utiliza-
dos en el proceso de la atencin mdica en NAC y sus
desenlaces asociados.
8
Las intervenciones que promueven la adherencia a
las Guas de Prctica Clnica para el Tratamiento de la
NAC son seguras, y en trminos generales, se asocian
a un mejor proceso de calidad de la atencin mdica y
desenlace de los pacientes.
Un metaanlisis de ensayos clnicos aleatorizados
basados en la adherencia a las guas como interven-
cin, demostr mejoramiento en algunos procesos
de la atencin mdica como la seleccin apropiada
del antibitico, decisin de admisin apropiada,
disminucin de los das de estancia hospitalaria,
duracin del tratamiento intravenoso y tendencia a
la disminucin de la mortalidad a corto plazo entre
otros.
13
Tambin se document que la adherencia a
las guas es menor a lo ptimo, y que las barreras que
afectan la adherencia se relacionan con el paciente
como la comorbilidad y sus demandas individuales;
con el mdico, como el conocimiento de las guas
y actitudes conservadoras; y las relacionadas al
sistema, como complejidad de las guas o dificultad
para su adaptacin, falta de guas locales, tiempo
limitado y recursos.
La NAC es una de las patologas que las comisiones
externas en los Estados Unidos (Joint Commission
for Accreditation of Healthcare Organizations and the
Centers for Medicare & Medicaid Service) para la certi-
ficacin de instituciones de salud han definido medidas
de calidad.
14
El nivel de cumplimiento de las recomendaciones
puede cuantificarse usando indicadores de calidad. Un
indicador de calidad, tambin denominado proporcin,
se calcula mediante un porcentaje. Consta de un nu-
merador y denominador. El numerador lo constituyen
las veces en que el cuidado del paciente se efectu
de acuerdo a las recomendaciones de las guas na-
cionales, y el denominador lo constituye el nmero de
veces que el cuidado de acuerdo a las guas nacionales
debera haberse efectuado.
Un estudio multicntrico internacional al respecto
de la calidad de la atencin de pacientes con NAC, de-
mostr que hay todava mucho por hacer con respecto
al tratamiento emprico inicial, y el cambio de la admi-
nistracin de los antibiticos de la va intravenosa a la
oral. Los autores concluyen que las recomendaciones
basadas en las guas clnicas para la atencin de estos
NCT
pacientes, no se aplican apropiadamente en todas las
regiones estudiadas.
15
Otro estudio retrospectivo, realizado recientemente
en 268 casos del Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias (INER), sobre la evaluacin de los indica-
dores de calidad para NAC en pacientes hospitalizados,
demostr que el cumplimiento de los indicadores inter-
nacionales de calidad de la atencin mdica en estos
pacientes, es an muy variable y en algunos casos
bajo; sin embargo, los resultados demostraron un rea
de oportunidad para mejorar la calidad de la atencin
mdica de estos pacientes.
16
La informacin referente al cumplimiento de los indi-
cadores de calidad para NAC, ilustra la variabilidad de
la prctica local cuando la prctica es recomendada.
En el ciclo del mejoramiento de la calidad de la atencin
mdica, en un momento determinado e institucin par-
ticular, la meta es definir primeramente la magnitud de
la variabilidad de la atencin que se recomienda, con
respecto a la atencin actual. Esta meta se lleva a cabo
mediante la utilizacin de indicadores de calidad de la
atencin mdica, desarrollados en base a la evidencia
generada por la investigacin clnica. El segundo paso
implica el anlisis de la variabilidad en el desempeo
de los indicadores de calidad, con la intencin de definir
las razones de dicha variabilidad, con este anlisis se
define si la falta de adherencia a la atencin mdica
recomendada se debe a una incapacidad del trabaja-
dor de salud, falla en la organizacin del proceso de
atencin mdica o a una combinacin de ambos. La
tercera etapa implica la definicin de nuevas interven-
ciones tomando en cuenta los resultados de la segunda
etapa, con el fin de disminuir la brecha entre la atencin
mdica recomendada y el cuidado actual.
Actualmente, hay definidas 11 reas de prctica
para pacientes hospitalizados que ayudan a mejorar
el proceso local de atencin mdica para pacientes
con NAC e incluye en total 27 indicadores de calidad
que permiten evaluar el proceso de atencin local
17
y la
mayor parte de ellos incluidos en la tabla 2.
Los indicadores de calidad que se describen en este
documento estn en concordancia con las principales
Guas Internacionales para el Diagnstico y Tratamiento
de la Neumona adquirida en la comunidad. En la tabla
2 se muestran los indicadores de calidad, y servir a
manera de lista de cotejo para el clnico, como una
orientacin para saber si se ha cumplido con los indi-
cadores recomendados en cada paciente.
Neumona Adquirida en la Comunidad. Revisin y Actualizacin con una
Perspectiva Orientada a la Calidad de la Atencin Mdica
Tabla 1. Indicadores ms utilizados en el proceso de la atencin mdica en NAC y sus desenlaces asociados.
Indicadores de proceso de atencin Desenlace asociado a la atencin Agencias que lo utilizan
Diagnstico
Hemocultivo dentro de las primeras 24 horas CMS
Hemocultivos antes de la administracin de antibiticos Mortalidad JCAHO, CMS
Decisin de admisin
Tratamiento como externo cuando es apropiado Costos, satisfaccin del paciente
Tratamiento
Mediana del tiempo de administracin de la primera dosis
de antibitico JCAHO
Administracin de la primera dosis de antibitico en las
primas 4 h
CMS
Evaluacin de la oxigenacin CMS, JCAHO
Antibiticos de acuerdo a las guas Mortalidad CMS
Cambio a la va oral Costos
Estancia hospitalaria prolongada Costos
Estancia hospitalaria corta Mortalidad, readmisin
Egreso del pacientes inestable Mortalidad, readmisin
Vacuna contra el neumococo Enfermedad invasiva por neumococo CMS, JCAHO
Vacunacin contra inuenza Morbilidad y mortalidad relacionada a
inuenza
CMS
Consejo para dejar de fumar Frecuencia de cesacin CMS, JCAHO
Abreviaturas: CMS, Center for Medicare & Medicaid Services, JCAHO, Joint Commission for the Accreditation of Healthcare Organization.
Tomado y modicado de: Metersky 2005
NCT
Tabla 2. Gua para el apego a los indicadores de calidad de la atencin en pacientes hospitalizados con
neumona adquirida en la comunidad.
Indicadores de calidad S No
1 Diagnstico
Diagnstico de neumona adquirida en la comunidad con base en la siguiente
denicin:
Enfermedad aguda en la que el paciente presenta en la radiografa frontal de trax una
opacidad pulmonar nueva asociada al menos a uno de los siguientes signos o snto-
mas: tos de reciente inicio, ebre o hipotermia, leucocitosis, o leucopenia, desviacin a
la izquierda, para los que no hay otra explicacin y la enfermedad es la causa principal
para la admisin hospitalaria y se tratar como neumona. Esta denicin excluye los
casos de neumona postobstructiva
Se considerar neumona adquirida en la comunidad si el paciente no tiene historia de
hospitalizacin durante las dos semanas previas a la admisin
2 Necesidad de hospitalizacin
Evale la necesidad de hospitalizacin de acuerdo a su juicio clnico y/o escalas de
gravedad para neumona (PSI y/o CURB-65)
4 Microbiologa
Solicitar Gram y cultivo de expectoracin y dos hemocultivos de dos sitios diferentes
de venopuncin antes de la administracin del antibitico
5 Tratamiento antibitico
Apegar el esquema de tratamiento antibitico a las guas
6 Tratamiento antibitico
Administracin de la primera dosis del antibitico despus de haber obtenido el segun-
do hemocultivo y dentro de las primeras 8 h de la hospitalizacin
7 Considerar tuberculosis
Solicitar baciloscopia en expectoracin si el diagnstico diferencial incluye tuberculosis
8 Cambio de la va de administracin del antibitico
Cambio de la va intravenosa a la va oral de la administracin del antibitico
Considerarlo a las 72 h de hospitalizacin mediante la siguiente evaluacin: mejora
de la sintomatologa respiratoria o regreso a su estado basal, afebril las ltimas 8 h
(temperatura menor a 37.8 C), leucocitos normales o mejorando (diminucin mayor al
10% del valor de ingreso) y va oral y absorcin gastrointestinal adecuada
9 Criterio de egreso
Considerarlo si ya se hizo el cambio de la administracin del antibitico de la va
intravenosa a la oral, el protocolo diagnstico est completo, comorbilidades tratadas y
necesidades sociales satisfechas
El egreso deber ser en no ms de 24 h posteriores a ser candidato al mismo
10 Educacin
Si es fumador se le orient para suspender el tabaquismo
11 Prevencin
Si tena indicacin se le aplic la vacuna de la inuenza antes del egreso
12 Prevencin
Si tena indicacin se le aplic la vacuna del neumococo antes del egreso
13 Satisfaccin del paciente
Se aplic la encuesta de satisfaccin de la atencin antes del egreso
14 Emisin del diagnstico de egreso
Si se identic el agente etiolgico, el diagnstico de egreso quedara como sigue:
Neumona adquirida en la comunidad debida a (especicar el agente etiolgico), por
ejemplo: Neumona adquirida en la comunidad debida a Streptococcus pneumoniae
Si no se identic el agente etiolgico, el diagnstico de egreso quedara como sigue:
Neumona adquirida en la comunidad, organismo no especicado
15 Seguimiento clnico, radiolgico y funcional respiratorio
NCT
En los diferentes apartados del presente documen-
to, en principio, se describirn las mejores evidencias
al respecto y al momento actual, y los indicadores de
calidad de la atencin mdica para NAC derivados de
ellas se irn incorporando conforme a su pertinencia.
Es importante considerar que los indicadores pueden
variar y conforme aparece nueva evidencia se pueden
ir modificando.
III) MECANISMOS DE DEFENSA INMUNOLGICOS
DEL PULMN Y PATOGNESIS DE LA NEUMONA
El pulmn es el rgano que con mayor intensidad est
en contacto con el medio ambiente. Un sujeto inhala
aproximadamente 10 mil litros de aire al da, lo cual
constituye un reto constante por la exposicin de la
gran rea de superficie epitelial pulmonar, a una gran
cantidad de partculas contaminantes, entre las que
se incluyen tambin agentes infecciosos. Por ello el
pulmn ha desarrollado los mecanismos de defensa
necesarios tanto inespecficos (inmunidad innata)
como especficos (inmunidad adaptativa) para llevar a
cabo el aclaramiento y eliminacin de todo agente no-
civo, y de esta manera mantener en estado estril las
vas areas a partir de la laringe hasta el parnquima
pulmonar. El desarrollo de una infeccin respiratoria
ya sea de vas areas altas o bajas, indica por una
parte la falla de dichos mecanismos de defensa inmu-
nolgicos y por otra la capacidad del microorganismo
de evadirlos. La participacin de la inmunidad innata
es fundamental debido a que es la primera lnea de
defensa en contra de la infeccin. Sus mecanismos
estn presentes aun sin un encuentro previo con los
microorganismos, y su activacin ocurre mucho antes
de que se desarrolle una respuesta inmune adaptativa,
que en ltimo trmino, facilita e incrementa la activi-
dad antimicrobiana de la respuesta inmune innata. La
importancia de la actividad de la respuesta inmune
innata para mantener a los seres vivos libres de infec-
ciones, se manifiesta cuando al inhibir o eliminar sus
mecanismos, la susceptibilidad a infecciones graves
se incrementa sustancialmente, incluso cuando quede
intacta la funcin de la respuesta inmune adaptativa,
as mismo la virulencia de los microorganismos radica
en su capacidad de resistir a los mecanismos de la
inmunidad innata.
18-20
Los mecanismos de defensa
inmunolgicos en el pulmn incluyen las barreras
anatmicas y mecnicas, la fagocitosis y complemen-
to, que en conjunto constituyen la respuesta inmune
inespecfica; y la inmunidad humoral y celular que
son los prototipos de la respuesta inmune especfica
o adquirida (tabla 3).
A continuacin se describen los mecanismos de la
respuesta inmune que operan desde las vas areas
superiores hasta las inferiores.
Cuando el aire entra en la nasofaringe es filtrado
mediante los pasajes epiteliales tortuosos, las partculas
10 micras de dimetro son removidas eficientemente
en esta rea. Las vibrizas ayudan a atrapar este tipo
de partculas y el estornudo constituye el mecanismo
efectivo para su eliminacin. En el caso de que algn
microorganismo intente colonizar la nasofaringe tendr
Tabla 3. Mecanismos de defensa inmunolgicos del aparato respiratorio.
Localizacin anatmica Mecanismo de defensa
Vas areas superiores Nasofaringe Pelo nasal
Cornetes
Aparato mucociliar
IgA secretoria
Orofaringe Saliva
Descamacin de las clulas epiteliales
Interferencia bacteriana (ora normal)
pH
Vas areas conductoras Trquea y bronquios Tos
Reejo epigltico
Aparato mucociliar
Inmunoglobulinas (IgA secretoria, IgG, IgM)
Vas areas inferiores Bronquiolos terminales y
alvolos
Surfactante
Fibronectina
Complemento
Fagocitosis (macrfago alveolar y neutrlo)
Inmunidad humoral
Inmunidad celular
NCT
que competir tambin contra la flora normal o flora
residente en dicho sitio.
21
El epitelio de la nasofaringe posterior, mediante
el movimiento de los cilios, lleva las partculas y mi-
croorganismo atrapados en la capa mucosa hacia la
faringe para ser deglutidos o expectorados. La saliva,
que constituye el fluido predominante de orofaringe,
contiene sustancias inespecficas con actividad antimi-
crobiana, entre las que se incluyen pptidos pequeos
con actividad bacteriosttica y citotxica como peroxi-
dasas, histatinas, defensinas, lisozima y lactoferrina.
Adicionalmente la IgA secretoria tambin constituye un
excelente mecanismo de defensa de la mucosa oral.
As mismo, la colonizacin de patgenos es inhibida
por la flora normal de orofaringe.
La epiglotis y cuerdas vocales funcionan como
barreras anatmicas, ya que impiden la aspiracin
de secreciones hacia la trquea a travs del reflejo
de la tos, que constituye uno de los mecanismos ms
efectivos de aclaramiento de las vas areas. Debido
a que este mecanismo requiere de la integridad en la
funcin del sistema nervioso central, la presencia de
alteraciones a nivel del estado de conciencia ocasio-
nada por sedacin farmacolgica, trauma de crneo o
intoxicacin por alcohol entre otros, constituyen factores
de riesgo de aspiracin y el subsecuente desarrollo de
neumona bacteriana.
Las partculas de entre 2-10 micras de dimetro pa-
san hacia el tracto respiratorio inferior y son atrapadas
y removidas del rbol traqueobronquial, mediante la
actividad mucociliar hacia la faringe para ser deglutidos
o expectorados. Adems de este transporte mecnico,
el epitelio est cubierto de una capa de moco que entre
otras molculas con actividad bactericida, contiene
pptidos antibacterianos inespecficos e inmunoglo-
bulinas especficas como IgG e IgA. Partculas de dos
micras de dimetro o menos tienen la capacidad de
alcanzar el alvolo directamente, sin exponerse a los
mecanismos de defensa de orofaringe, nasofaringe y
traqueobronquial. Esta constituye la ruta de infeccin
para patgenos como virus, micoplasma, Mycobacte-
rium tuberculosis y Legionella spp, que en lugar de ser
microaspirados son inhalados. En el alvolo no hay
aparato mucociliar, por lo que las partculas que llegan
a l son removidas en primer trmino por la actividad
de los macrfagos alveolares y en el caso de que dicha
actividad no logre eliminarlos, se activarn posterior-
mente los mecanismos de respuesta inmune-adaptativa
tanto humoral como celular. As mismo, el lquido que
cubre el epitelio alveolar est cubierto de una capa de
surfactante, fibronectina, IgG, complemento, cidos
grasos, lisozima y protenas que fijan hierro, todas estas
molculas tienen actividad microbicida.
22-24
Se han descrito una serie de situaciones que pre-
disponen a la neumona, como alteraciones del nivel
de conciencia de cualquier causa, aspiracin de la
flora orofarngea por alteraciones en el cierre de la
glotis, tabaquismo, que produce alteraciones de la
funcin mucociliar y fagoctica; los virus causantes de
infecciones de vas areas superiores, pueden tambin
alterar los mecanismos de defensa inespecficos, debi-
do a que causan dao directo del epitelio respiratorio
y alteracin de la funcin mucociliar y fagoctica, esta
ltima por la actividad de neutrfilos y macrfagos. El
alcohol afecta distintos niveles de la respuesta inmune
desde la disminucin del reflejo de la tos y epigltico,
ocasionando con esto mayor riesgo de aspiracin, hasta
disminucin de la quimiotaxis y actividad microbiana del
neutrfilo por defectos en el metabolismo oxidativo. La
presencia de cuerpos extraos en la va area, como
tubos endotraqueales o sondas nasogstricas, tambin
son factores que afectan principalmente la inmunidad
inespecfica e igualmente predisponen a la infeccin.
25
Streptococcus pneumoniae es uno de los microor-
ganismos patgenos ms importantes en el humano,
y la enfermedad neumoccica es endmica en todo el
mundo. Es la causa ms comn de otitis media aguda,
sinusitis y por supuesto de neumona en todas sus
formas. Es un comensal frecuente del epitelio respira-
torio de nios y adultos sanos.
26
En pases en vas de
desarrollo, la prevalencia de los portadores es del 95%
en los nios sanos menores de tres aos y del 40% en
adultos.
27,28
Esta prevalencia es generalmente dos o tres veces
mayor a la observada en los pases industrializados.
El hacinamiento, el contacto directo entre hermanos
y las infecciones frecuentes de la va respiratoria alta,
probablemente, son factores de riesgo para el desa-
rrollo de la enfermedad; sin embargo no est claro si
stos tienen participacin para ser portador sano de
S. pneumoniae.
29
A pesar de la elevada frecuencia con la que el neu-
mococo coloniza la nasofaringe, la enfermedad ocurre
slo en un pequeo porcentaje de los colonizados. Hay
descritos ms de 90 serotipos de S. pneumoniae, la pre-
valencia de cada uno de ellos vara por rea geogrfica.
Los mecanismos y la epidemiologia de los portadores
sanos, as como la susceptibilidad gentica y el desa-
rrollo de enfermedad invasiva an no son totalmente
comprendidos. El proceso que implica la translocacin
del neumococo de la nasofaringe hacia otros sitios
incluyendo el pulmn es probablemente multifactorial,
y est poco comprendido. Es generalmente aceptado
que la neumona resulta de la aspiracin del neumococo
del tracto respiratorio superior, aunque la diseminacin
hematgena tambin es posible.
30,31
NCT
El mecanismo de transmisin de los microorganis-
mos causantes de neumona es a travs del contacto
con el medio ambiente que rodea al paciente, como
es su casa, sitio de trabajo o escuela y en muchos
aspectos es diferente a la neumona adquirida en el
hospital. En contraste, el mecanismo de la infeccin la
mayora de los casos de neumona bacteriana resultan
de la microaspiracin de microorganismos infectantes
contenidos en las secreciones de orofaringe hacia el
rbol traqueobronquial. Otro mecanismo mediante el
cual los microorganismos pueden alcanzar el rbol
traqueobronquial es mediante la inhalacin de las par-
tculas infectantes aerolizadas y los menos frecuentes
son por diseminacin hematgena o por contigidad.
32
Los microorganismos poseen mecanismos espe-
cficos que les permiten salvar los mecanismos de
defensa para desarrollar la infeccin, estos mecanis-
mos se denominan como factores de virulencia. Con
respecto a las bacterias, mencionaremos algunos
ejemplos: Chlamydophila pneumoniae produce un
factor ciliosttico, Mycoplasma pneumoniae posee la
capacidad de cortar los cilios, el virus de la influenza
reduce marcadamente la velocidad del movimiento del
moco traqueobronquial desde las primeras horas del
inicio de la infeccin y hasta por 12 semanas despus
de la misma. Streptococcus pneumoniae produce
proteasas que degradan la inmunoglobulina A (IgA)
secretoria, su cpsula inhibe la fagocitosis, produce la
neumolisina, que es una toxina bacteriana que daa la
clula del hospedero al interactuar con el colesterol de
la membrana plasmtica, tambin produce otras enzi-
mas con actividad proteoltica como la neuraminidasa
y la hialuronidasa.
32
IV) DEFINICIN Y ELEMENTOS PARA
CONSIDERAR EL DIAGNSTICO DE NEUMONA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
La neumona adquirida en la comunidad se puede defi-
nir de varias formas, una de ellas es la infeccin aguda
del parnquima pulmonar producida por microorganis-
mos adquiridos fuera del hospital. En algunos textos,
con nfasis en aspectos anatmicos, distinguen la neu-
mona intersticial, en la que predomina el compromiso
del intersticio pulmonar y la bronconeumona, en que
los focos inflamatorios se inician en las vas areas y
comprometen los alvolos que de ellas dependen.
La Organizacin Mundial de la Salud la define como
una infeccin de los pulmones provocada por una gran
variedad de microorganismos adquiridos fuera del
mbito hospitalario y que determinan la inflamacin
del parnquima pulmonar y de los espacios alveola-
res. La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es
aquella patologa que adquiere la poblacin en general
y se desarrolla en una persona no hospitalizada o
en los pacientes hospitalizados que presentan esta
infeccin aguda en las 24 a 48 horas siguientes a su
hospitalizacin.
La Sociedad Britnica de Trax (BTS por sus siglas
en ingls) define a la neumona adquirida en la comu-
nidad como una enfermedad aguda con opacidades
radiogrficas al menos segmentarias o presentes en
ms de un lbulo, y de las que no se saba que previa-
mente estaban presentes o que sean debidas a otra
causa. Incluye sntomas y signos de infeccin de la va
respiratoria inferior. Esta definicin excluye los casos
de neumona postobstructiva.
Otra definicin aceptada para considerar el diag-
nstico de neumona adquirida en la comunidad en un
paciente incluye los siguientes elementos: paciente que
presenta en la radiografa de trax una opacidad nueva
en el parnquima pulmonar, asociada al menos a uno
de los siguientes signos o sntomas: tos de reciente
inicio, fiebre o hipotermia, leucocitosis, desviacin a la
izquierda, o leucopenia.
El criterio que se utilizar en este documento ser
el siguiente: enfermedad aguda con opacidades
radiogrficas al menos segmentarias o presentes
en ms de un lbulo, y de las que no se saba que
previamente estaban presentes o que sean debidas a
otra causa, stas debern asociarse al menos a uno
de los siguientes signos o sntomas: tos de reciente
inicio, fiebre o hipotermia, leucocitosis, desviacin a
la izquierda o leucopenia. Se considerar neumona
adquirida en la comunidad si el paciente no tiene
historia de hospitalizacin durante las dos semanas
previas a la admisin.
33
Indicador de calidad: diagnstico
Establecer el diagnstico de NAC de acuerdo a la
definicin.
V) ETIOLOGA Y ESTRATIFICACIN DE PACIENTES
La neumona adquirida en la comunidad no es una
patologa homognea, no slo por la gran cantidad de
patgenos que la pueden causar, sino por la diversidad
de variables que influyen en este espectro microbiol-
gico como: gravedad de la enfermedad al momento de
la presentacin, presencia o ausencia de comorbilidad
y factores de riesgo para patgenos poco frecuentes o
neumococo penicilino resistente. Adicionalmente hay
que considerar el sitio de adquisicin de la neumona:
en la comunidad o un centro de asistencia social.
Ms de cien microbios entre bacterias, virus, hongos
NCT
y parsitos pueden causar neumona adquirida en la
comunidad (NAC); sin embargo, en la mayora de los
casos la neumona es ocasionada por cuatro o cinco
microorganismos.
Estudios prospectivos para determinar la etiologa,
demuestran que cuando se identifica el agente patge-
no, el Streptococcus pneumoniae es el ms frecuente
tanto en los casos graves como en los leves, la frecuen-
cia vara desde el 5 al 55% dependiendo de la serie
publicada y ocasiona aproximadamente las dos terceras
partes de neumona bactermica. La frecuencia de
otros microorganismos causantes de neumona como
Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae o
Chlamydophila (antes Chlamydia) pneumoniae vara
igualmente de acuerdo a la serie publicada, la regin
geogrfica y si el estudio se realiz o no durante una
epidemia. Mycoplasma pneumoniae causa neumona
ms frecuentemente en el paciente ambulatorio; sin
embargo, tambin puede causar neumona grave en
el paciente hospitalizado.
34,35
Staphylococcus aureus y bacilos aerobios Gram-negati-
vos como Escherichia coli, Klebsiella species, Enterobacter
spp, Acinetobacter spp y Pseudomonas aeruginosa son
relativamente poco comunes en la NAC, su importancia
radica primordialmente en grupos seleccionados de pa-
cientes por ejemplo: aquellos que estn en estado grave y
requieren de atencin en la unidad de cuidados intensivos
o que tiene comorbilidad pulmonar previa.
36
Klebsiella pneumoniae se debe considerar como
causa de NAC en pacientes con comorbilidad como
EPOC, diabetes o abuso de alcohol. Pseudomonas
aeruginosa considerarla cuando hay bronquiectasias
o con otras enfermedades pulmonares que afectan la
arquitectura pulmonar como fibrosis pulmonar.
En la tabla 4 se describen los factores que aumentan
el riesgo de infeccin por un patgeno determinado.
37
Los virus tambin pueden causar neumona, se
estima que entre el 10 y 31% de los casos de NAC
en adultos puede ser debida a estos agentes. El virus
de la influenza es el que causa con mayor frecuencia
NAC, aunque tambin se han descrito otros virus
como el sincicial respiratorio, virus parainfluenza y
menos frecuentemente adenovirus, mataneumonvi-
rus y varicela. Tambin pueden ocurrir en asociacin
con el cuadro de neumona bacteriana del paciente
que requiere hospitalizacin, en otras ocasiones el
cuadro viral precede a la neumona por lo que indis-
cutiblemente juega un papel en la patognesis de la
misma, el incremento en la tasa de neumona durante
una epidemia de influenza es un ejemplo de ello, esto
tambin explica el por qu la vacunacin para influenza
reduce no slo los casos de esta ltima sino tambin
los de neumona.
Estudios previos han demostrado que los virus se
identifican con cierta frecuencia en la nasofaringe de
adultos con NAC; sin embargo, no est claro si los virus
son efectivamente los agentes que causan la neumona
o si participan en la patognesis de la misma afectando
las defensas del hospedero.
38
La frecuencia de otros agentes etiolgicos como
Mycobacterium tuberculosis, Chlamydophila psittaci,
Coxiella burnetti, Francisella tularensis y hongos en-
dmicos (histoplasmosis, coccidioidomicosis), vara de
acuerdo al escenario epidemiolgico.
Para la descripcin de los agentes etiolgicos de la
NAC y orientar lo mejor posible el tratamiento antibitico
emprico, los pacientes se clasifican en las siguientes
categoras de acuerdo al sitio en donde se decida llevar
a cabo el tratamiento:
a) Paciente ambulatorio.
b) Paciente hospitalizado.
c) Paciente grave que requiere ingreso a la Unidad de
Cuidados Intensivos.
En el paciente que no requiere hospitalizacin, los
agentes etiolgicos que se han identificado con mayor
frecuencia de acuerdo a los informes de la literatura, son
en primer lugar el Streptococcus pneumoniae, otros mi-
croorganismos menos frecuentes son Micoplasma pneu-
moniae, Chlamydophila pneumoniae y Legionella spp.
Tabla 4. Factores modicadores que aumentan el riesgo de
infeccin por un patgeno especco.
Neumococo penicilino-resistente
Mayor de 65 aos de edad
Tratamiento con beta-lactmicos en los ltimos
tres meses
Alcoholismo
Enfermedad inmunosupresora (incluyendo
tratamiento con corticoesteroides
Comorbilidad mltiple
Bacilos entricos Gram-negativos
Residente de asilo
Enfermedad cardiopulmonar
Comorbilidad
Tratamiento antibitico reciente
Pseudomonas aeruginosa
Alteraciones de la estructura pulmonar
(bronquiectasias)
Tratamiento con corticosteroides (> 10 mg de
prednisona por da)
Tratamiento con antibiticos de amplio espectro
por ms de siete das en el ltimo mes
Desnutricin
Cuadro tomado y modicado de ATS
37
NCT
Los microorganismos que causan neumona en
el paciente hospitalizado no grave, nuevamente en
primer lugar Streptococcus pneumoniae y le sigue
Haemophilus. influenzae, Staphylococcus aureus,
bacilos entricos Gram-negativos, Legionella spp, M.
Pneumoniae, C. pneumoniae y virus.
Los microorganismos ms frecuentemente identifi-
cados en el paciente grave que requiere atencin en
la Unidad de Cuidados Intensivos son: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus
aureus y Legionella spp.
C. pneumoniae y M. pneumoniae en algunos estudios
han causado cuadros ms graves que Legionella. Los
bacilos aerobios Gram-negativos se han identificado
con mayor frecuencia en este grupo que en el resto de
los pacientes que no requieren ingreso a la Unidad de
Cuidados Intensivos. Pseudomonas aeruginosa se ha
identificado en sujetos con alteraciones de la estructura
pulmonar como bronquiectasias o fibrosis qustica.
37
En todos los grupos el agente etiolgico no se de-
muestra entre el 20 y 70% de los casos, se asume, que
en los pacientes en que no se identifica dicho agente
la distribucin es similar.
39
VI) DIAGNSTICO
El diagnstico de neumona adquirida en la comunidad
(NAC) se debe abordar desde cuatro dimensiones ya
que cada una ofrece informacin distinta pero com-
plementaria: a) cuadro cnico, b) radiografa de trax
(permite confirmar la afeccin del parnquima pulmonar
as como la extensin del dao, c) estudios microbio-
lgicos y serolgicos (con ellos se obtiene informacin
relacionada al agente etiolgico) y d) estudios de labo-
ratorio clnico. A continuacin se detallarn cada una
de estas dimensiones:
VIa) Cuadro clnico
Debe sospecharse neumona en un paciente con tos
(con o sin expectoracin), fiebre, aumento de la frecuen-
cia respiratoria, dolor torcico y signos de condensacin
en el examen fsico del trax. La presentacin, los
sntomas y signos clnicos pueden ser muy variables.
El comienzo puede ser agudo o insidioso. El primero
es caracterstico de las neumonas llamadas tpicas
de etiologa bacteriana y particularmente neumoccica.
stas presentan fiebre alta (80%), escalofro (40%) tos
con expectoracin purulenta, dolor de tipo pleurtico
(30%) y franco compromiso del estado general. En el
examen fsico se constata la fiebre y adems se puede
documentar taquipnea (45-70%) o taquicardia, se puede
presentar cianosis y/o compromiso en otros rganos.
Los signos de condensacin pulmonar se integran en
el 30% de los pacientes.
40
En otros pacientes la neumona tiene un comienzo
ms gradual con poca fiebre y tos irritativa poco produc-
tiva. Esta es la presentacin ms frecuente de la neu-
mona llamada atpica causada frecuentemente por
agentes como el Mycoplasma, Chlamydophila, Legio-
nella y la de etiologa viral. Tambin pueden predominar
los sntomas extrapulmonares como cefalea, mialgias,
odinofagia, decaimiento, nuseas, vmitos y diarrea;
el examen fsico en muchas de las ocasiones puede
ser poco florido. A pesar de que el trmino atpico se
sigue utilizando con mucha frecuencia, ste debera ser
abandonado ya que implica que la presentacin clnica
en pacientes con infeccin por estos microorganismo
atpicos es caracterstica y la realidad no es as.
41

En pacientes debilitados o ancianos pueden faltar
todos los sntomas y signos descritos y la neumona
puede manifestarse por marcado compromiso general,
ausencia de fiebre, tos de intensidad variable, examen
fsico poco llamativo con gran desproporcin con los
hallazgos radiogrficos del trax.
Los hallazgos del examen fsico en la neumona de-
penden de las condiciones previas del husped, de la
cuanta del compromiso pulmonar y de su mayor o me-
nor proximidad a la pared costal. Se ha demostrado que
no existe ningn signo o sntoma que en forma aislada
permita predecir o descartar la existencia de neumo-
na.
42
Por ejemplo, considerando que la prevalencia de
neumona entre los pacientes que consultan por tos es
de un 5%, la presencia de crepitaciones en el examen
fsico pulmonar slo permite aumentar la probabilidad
de neumona al 10%, y su ausencia disminuirla a 3%.
Se han investigado recientemente combinaciones de
sntomas y signos; as, se ha descrito que la presencia
de alteraciones en los signos vitales en un paciente
que consulta por un cuadro de tos de inicio agudo,
aumenta la probabilidad de neumona en 2 a 6 veces;
sin embargo, solicitar radiografa de trax solamente
en stos hubiese impedido diagnosticar el 38% de las
neumonas observadas en un Servicio de Urgencias.
Por otra parte, el hallazgo de fiebre y crepitaciones en
las mismas condiciones se correlacion con neumona
en 49% de los casos.
Debido a la gran variabilidad en la forma de presen-
tacin de la neumona, el mdico debe sospecharla
frente a cuadros agudos o graves y que puede aparecer,
especialmente en pacientes de edad avanzada, con
sntomas ms sistmicos que respiratorios, as mismo
la poca sensibilidad y especificidad de los sntomas y
signos obligan a contar con una radiografa de trax
para confirmar o descartar la presencia de neumona.
No es posible establecer ni clnica ni radiolgicamente
NCT
la etiologa en un paciente determinado, ya que existe
sobreposicin de sntomas y signos, por lo que los
cuadros clnicos mencionados no son especficos de
un microorganismo en particular.
Hay algunos factores clnicos-epidemiolgicos que
pueden ser tiles considerar en la etiologa de la neu-
mona: el Staphylococcus aureus es ms frecuente en
los diabticos y despus de episodios de influenza, la
Klebsiella y los anaerobios son ms frecuentes en los
alcohlicos, el Mycoplasma se presenta con frecuencia
en brotes familiares, el contacto con aves puede orientar
a la presencia de Chlamydophila y en algunas regiones
se puede considerar al hantavirus entre las posibles
etiologas de un cuadro pulmonar agudo grave.
Una descripcin cuidadosa del cuadro clnico y la
exploracin fsica son la base para sospechar el diag-
nstico y tomar las decisiones pertinentes tanto para el
diagnstico confirmatorio como para el tratamiento, por
lo que es obligatorio realizarlo en todos los pacientes.
43
VIb) Radiologa
Una vez realizado el diagnstico clnico de neumona
se deber indicar una radiografa de trax (posteroan-
terior y lateral), ya que se considera un estudio de
gabinete de rutina en todo paciente con sospecha de
neumona. Permite confirmar su existencia al demostrar
opacidades segmentarias de aparicin reciente en uno
o ms lbulos, o zonas de consolidacin del espacio
areo (figura 1A). Adems es til para ofrecer alterna-
tivas diagnsticas, o bien identificar alteraciones que
sugieren evolucin complicada de la enfermedad como
afeccin multilobular o derrame paraneumnico, evaluar
patologa concomitante no diagnosticada y, finalmente,
confirmar la resolucin (figura 1B).
Es conveniente reconocer que en muchas ocasiones
la radiografa de trax no est accesible por diversas
limitaciones, bajo esta circunstancia, si existe una fuerte
sospecha clnica, es razonable iniciar el tratamiento
emprico sin la confirmacin radiolgica.
33,37,43,44
En el caso de pacientes hospitalizados con sospecha
clnica elevada de neumona y una radiografa de trax
sin datos de lesin pleural o pulmonar, por consenso
se considera razonable iniciar tratamiento antibitico
emprico y repetir la radiografa de trax en 24 a 48
horas. Una alternativa a este mismo escenario es
realizar una tomografa computada de trax (TC), ya
que sta es ms sensible que la radiografa frontal de
trax. Los ndulos acinares, las opacidades en vidrio
deslustrado, consolidacin, cavitacin, broncograma
areo, adenopata hiliar y la distribucin centrilobulillar
o perilobulillar se distinguen mejor en la TC que en la
radiografa frontal de trax.
33,45
Aunque la TC de trax
es ms sensible que la radiografa frontal de trax por
las razones descritas previamente, no se recomienda
para la evaluacin inicial de un paciente con neumona,
pero resulta muy til en casos seleccionados o en los
que no hay un diagnstico preciso con la radiografa
frontal de trax (figura 2). La razn de que la TC de
trax no se recomiende de rutina, se debe a que la
informacin adicional es limitada, tiene costo elevado
y no hay evidencia de que mejore el pronstico.
Los patrones radiogrficos bsicos de neumona en
el paciente inmunocompetente incluyen consolidacin
lobar (no segmentaria), bronconeumona (neumona
lobular) y neumona intersticial. El patrn radiogrfico
Figura 1. A) Opacidad redonda en lbulo medio que sugiere consolidacin del espacio areo de reciente aparicin en un
hombre de 36 aos. Se trat como neumona adquirida en la comunidad. B) El mismo paciente cinco semanas despus en
donde se observa el aclaramiento de la opacidad descrita en la imagen anterior.
A B
NCT
es slo una orientacin, ya que hay una gran variacin
por lo diferentes microorganismos que pueden causar
la neumona y por otros factores como enfermedad
subyacente. Otros hallazgos menos frecuentes inclu-
yen linfadenopata mediastinal, o complicaciones de la
neumona como derrame pleural, cavitacin e invasin
de la pared del trax
46
(figuras 3 a 5).
Aunque los hallazgos radiogrficos de neumona
no permiten establecer el diagnstico etiolgico, el
diagnstico diferencial s es posible conociendo el
tipo de afeccin radiogrfica. El Streptococcus pneu-
moniae es el agente etiolgico que con ms frecuen-
cia produce consolidacin lobar completa, siguen
en frecuencia otros como Klebsiella pneumoniae y
bacilos Gram negativos, Legionella pneumophila, H.
influenzae y ocasionalmente Mycoplasma pneumo-
niae
47
(figuras 6 y 7).
La bronconeumona ocurre con ms frecuencia
cuando el mecanismo de la infeccin es por aspiracin
de secreciones de una trquea colonizada. Este tipo de
neumona es tpicamente multifocal y centrada en las
vas areas perifricas. Las opacidades radiogrficas
son habitualmente heterogneas y se distribuyen a lo
largo de las vas areas. Las opacidades se tornan ms
homogneas conforme la infeccin progresa. El bronco-
grama areo generalmente est ausente y las causas
ms frecuentes son debidas a microorganismos como
por S. aureus y H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa
y otras bacterias Gram negativas. Este tipo de afeccin
ocurre cuando los microorganismos infectantes que se
depositan en el epitelio bronquial producen inflama-
cin bronquial con ulceracin y formacin de exudado
fibrinopurulento, esto facilita la diseminacin a travs
de las paredes de la va area y la diseminacin a los
lobulillos contiguos
48
(figura 8).
La neumona con un patrn intersticial es causada
ms frecuentemente por microorganismos como virus o
micoplasma. ste se caracteriza por edema e infiltrado
celular inflamatorio localizado en el espacio intersticial, en
el septo alveolar y el intersticio peribroncovascular. Las
manifestaciones radiogrficas incluyen opacidades reticu-
Figura 3. Derrame pleural paraneumnico complicado.
Figura 2. A) Proyeccin frontal en la cual no se observa alguna zona definida de consolidacin del espacio areo. B) Tomo-
grafa de trax de la misma paciente en la que se observa una zona de consolidacin del espacio areo debida a neumona
adquirida en la comunidad.
A B
NCT
lares y reticulonodulares, as como datos de ocupacin del
espacio areo de forma bilateral y diseminada
49
(figura 9).
VIc) Diagnstico etiolgico
Estudios de microbiologa
La realizacin de estudios de microbiologa para
establecer el diagnstico etiolgico en los pacien-
tes con neumona adquirida en la comunidad, tiene
grandes ventajas: permite seleccionar el antibitico
especfico, previene el abuso de antibiticos, facilita
el cambio de la va parenteral a la oral (en casos
hospitalizados), permite seleccionar el antibitico
de menor costo, evitar efectos indeseables, limita
la posibilidad de generar resistencia y finalmente,
permite identificar patgenos de importancia epi-
demiolgica como Legionella sp, Streptococcus
pneumoniae penicilino resistentes, Staphylococcus
aureus y hantavirus; o bien implementar profilaxis
adecuada en casos de Neisseria meningitidis o
Haemophilus influenzae. Adicionalmente, el trabajo
de investigaciones previas y sus informes en rela-
cin a los resultados microbiolgicos, han ofrecido
las bases racionales para el desarrollo de Guas
de Diagnstico Basadas en los Probables Agentes
Etiolgicos.
37,43
Para determinar la etiologa de la neumona, el
clnico generalmente se basa en el aislamiento e
identificacin de los microorganismos de diferentes
muestras biolgicas como: expectoracin, aspirado
traqueal en el paciente grave con ventilacin mec-
nica, lavado bronquial por fibrobroncoscopia, sangre,
lquido pleural (en el caso de que exista derrame pleu-
ral), antgeno urinario para neumococo y Legionella o
pruebas serolgicas. La cantidad y el tipo de estudios
a realizar en cada paciente depender de la gravedad
del cuadro y las posibilidades del centro asistencial; no
obstante, es conveniente comentar que el diagnstico
microbiolgico slo se confirma en el 20% de los casos
en la prctica clnica diaria, y en el caso de estudios
Figura 4. A) Empiema bacteriano antes del drenado. B) Despus del drenado en sonda endopleural. Se puede apreciar en-
grosamiento pleural.
A B
Figura 5. Hombre de 33 aos de edad, con neumona por
Staphylococcus aureus. Se observa opacidad con cavitacin
en el lbulo superior derecho. Su sntoma principal fue he-
moptisis y se descart tuberculosis.
NCT
de investigacin orientados especficamente a la iden-
tificacin del agente, esto se logra en el 60% de los
casos. Los resultados individuales de la sensibilidad
para cada uno de los estudios fueron los siguientes:
la muestra adecuada de expectoracin para Gram y
cultivo se obtuvo slo en el 44/262 (16.8%), y el cul-
tivo fue positivo en 36/44 (82%), el antgeno urinario
de neumococo fue positivo en el 54% en quienes se
confirm neumona por neumococo, los hemocultivos
fueron positivos en el 16%, la broncoscopia tuvo un
valor diagnstico aadido en 18/37 pacientes (49%) en
pacientes en que no se obtuvo expectoracin, y 14/27
(52%) de pacientes que fallaron al tratamiento dentro
de las primeras 72 horas despus de la admisin.
50
El
estudio incluy estudio de muestras de expectoracin
para Gram y cultivo, deteccin de antgeno de neu-
Figura 8. Neumona por Klebsiella pneumoniae que se aisl
de un cultivo de expectoracin en una mujer de 56 aos de
edad. Se aprecian mltiples opacidades de llenado alveolar
en pulmn izquierdo.
Figura 6. A) Neumona por Klebsiella pneumoniae en hombre de 32 aos de edad, con antecedente alcoholismo, y pade-
cimiento de cinco das de evolucin caracterizado por tos con expectoracin asalmonada, fiebre, dolor torcico y ataque al
estado general. Se observa zona de consolidacin del espacio areo en lbulo superior derecho, con reas de cavitacin. B)
El mismo caso 14 das despus, en que se observa remisin de la lesin inicial, persistiendo la cavitacin.
A B
Figura 7. Opacidad de reciente aparicin en lbulo superior
derecho de un hombre de 86 aos y con sintomatologa
respiratoria de seis das de evolucin. En expectoracin se
document Haemophilus influenzae.
NCT
mococo, hemocultivo, pruebas serolgicas, antgeno
urinario para Legionella y muestras obtenidas por
fibrobroncoscopia
Gram y cultivo de expectoracin con antibiograma
Se recomienda realizar el Gram y cultivo de expecto-
racin ya que es sencillo y econmico, y en un buen
nmero de casos establece la etiologa de la neumona.
Un resultado negativo tambin ofrece informacin, ya
que podra tratarse de un microorganismo atpico y esto
orientara a la seleccin del antibitico; adicionalmente
una muestra que cumple los criterios de aceptabilidad
y que no identifica S. aureus o bacilos Gram negativos,
es una buena evidencia de que estos microorganismos
no estn presentes.
La realizacin de este estudio trae consigo dificultades
potenciales que repercuten en la validez y sensibilidad
del mismo. Informes de diversas fuentes mencionan que
con este mtodo se logra la deteccin en menos del
10% de los casos, y cuando la muestra es adecuada, el
aislamiento de microorganismos patgenos en la expec-
toracin en general es entre el 30-40%.
51
Este porcentaje
podra incrementarse si la toma y procesamiento de la
muestra se realizan con una tcnica adecuada. Para
asegurar la calidad de la muestra sta debe ser producto
de una expectoracin profunda, antes de haber iniciado
el tratamiento antibitico y se debe transportar y procesar
en el laboratorio durante las dos primeras horas despus
de su obtencin. El criterio citolgico de aceptabilidad de
una muestra de expectoracin se basa en observar al
microscopio ms de 25 neutrfilos y menos de 10 clulas
escamosas (pavimentosas) por campo de 10 aumentos.
Se requiere personal con experiencia y adecuado entre-
namiento para la interpretacin, debido a que existe gran
variabilidad interobservador.
Es importante mencionar que el tratamiento no debe
retrasarse por la obtencin de las muestras, sobre todo en
pacientes que no pueden expectorar o estn muy graves.
Los estudios invasivos como la fibrobroncoscopia,
aspiracin transtorcica, transtraqueal o la biopsia
pulmonar para la obtencin de muestras, se reservan
para aquellos casos graves o inmunodeprimidos que
no responden al tratamiento y se encuentran en las
Unidades de Cuidados Intensivos.
52
Calidad de la atencin
En relacin a la importancia de los estudios micro-
biolgicos de expectoracin, con respecto a la cali-
dad de la atencin mdica, ha sido un tema de gran
controversia en el estudio de la neumona adquirida
en la comunidad (NAC), debido a que su utilidad es
limitada en muchos aspectos; por ejemplo, se sabe
que ms del 50% de los pacientes no pueden dar
una muestra de expectoracin adecuada, sus resul-
tados dependen del antecedente en el paciente de
haber recibido tratamiento antibitico previo y de un
procesamiento adecuado que no siempre se cumple,
afectando negativamente la sensibilidad del estudio,
aunque la especificidad para neumococo sea cercana
al 90%.
53
Aunque estudios previos han documentado
que los resultados de los estudios microbiolgicos
de expectoracin en NAC, modifican muy poco el
Figura 9. A) Neumona por el virus de la influenza en hombre de 38 aos, quin present tos seca, fiebre, disnea y cefalea de
cuatro das de evolucin. Se observan opacidades multilobulares bilaterales de ocupacin alveolar. B) Tomografa computada
de trax de alta resolucin que muestra las opacidades descritas para el mismo caso.
A B
NCT
esquema del tratamiento antibitico,
51
stos se siguen
recomendando tomando en cuenta el incremento en
la prevalencia de la resistencia a antibiticos, por lo
que siempre se deber intentar obtener muestra de
expectoracin en todo paciente que ingresa al hospital,
y obtener la muestra antes de la primera dosis de la
administracin del antibitico.
Hemocultivo
Los microorganismos que causan neumona como S.
pneumoniae, H. influenza, S. aureus y K. pneumoniae
con cierta frecuencia ocasionan bacteremia. El aisla-
miento de estas bacterias por medio de hemocultivo
es altamente especfico para establecer la etiologa
de la neumona en los pacientes. La bacteremia es
tambin un indicador de la gravedad de la enfermedad
y afecta negativamente el pronstico. El porcentaje de
hemocultivos positivos en pacientes con neumona
vara de acuerdo a la serie informada y depende de la
gravedad y el antecedente de tratamiento antibitico.
En pacientes hospitalizados no graves el porcentaje es
de 3-18% y en el paciente grave que se encuentra en
la Unidad de Cuidados Intensivos llega hasta un 27%.
Aproximadamente el 60% de los hemocultivos positivos
son debidos a neumococo. Para el caso especfico
de S. pneumoniae la sensibilidad del hemocultivo es
alrededor del 25%.
54
El hemocultivo en NAC ha demostrado algunas
limitaciones como sensibilidad baja, el costo y el bajo
impacto sobre el tratamiento antimicrobinano, por
ello se ha cuestionado su utilidad particularmente en
estudios y revisiones de los Estados Unidos de Norte-
amrica.
55,56
A pesar de las limitaciones mencionadas,
el hemocultivo se sigue recomendando realizarlo par-
ticularmente en los pacientes con neumona moderada
y grave, pacientes con leucopenia, abuso activo de
alcohol, enfermedad heptica crnica, asplenia, de-
rrame pleural e imgenes cavitarias en la radiografa
frontal de trax.
57
La toma del hemocultivo se deber realizar ya sea
en el Departamento de Urgencias o ya hospitalizado, se
debern realizar dos hemocultivos de sitios diferentes
de venopuncin, preferentemente antes de la adminis-
tracin de la primera dosis del antibitico.
Calidad de la atencin mdica
Similar a lo que ocurre con el estudio de la expectora-
cin, un hemocultivo positivo pocas veces incidir sobre
el esquema del tratamiento antibitico e igualmente
su sensibilidad se ve afectada por el antecedente de
tratamiento antibitico previo, no obstante estas con-
sideraciones, la toma del hemocultivo actualmente se
considera como uno de los indicadores de calidad de
proceso, y deber tomarse antes de la administracin
de la primera dosis del antibitico.
Indicadores de calidad
Microbiologa
Solicitar Gram y cultivo de expectoracin y dos hemo-
cultivos de dos sitios diferentes de venopuncin antes
de la administracin del antibitico.
Considerar tuberculosis
Solicitar baciloscopia en expectoracin si el diagnstico
diferencial incluye tuberculosis.
Estudios serolgicos
Este tipo de estudios miden la respuesta de anticuerpos
especfica para microorganismos que son difciles de
identificar mediante cultivos como: Mycoplasma pneu-
moniae, Chlamydophila psittasi, Chlamydophila pneu-
moniae y Legionella pneumophila, Coxiella burnetti,
hongos y hantavirus; sin embargo, no se recomiendan
como parte del estudio de rutina, slo en circunstancias
en las que existe un propsito de tipo epidemiolgico
de importancia en salud pblica, o en pacientes con
neumona grave que no han respondido al tratamiento.
En el caso de que se indiquen se debern hacer dos
determinaciones: al ingreso del paciente se toma la
primera muestra de suero y se almacena, la segunda se
toma 7 a 10 das despus para trabajarlas en paralelo.
Un incremento de cuatro veces el ttulo de anticuerpos
entre la primera y la segunda determinacin permite
establecer el diagnstico. Una sola determinacin no
es til.
33
Deteccin de antgeno urinario para neumococo y
Legionella
Un mtodo complementario para la deteccin de S.
pneumoniae y Legionella es la prueba del antgeno
urinario. Este mtodo tiene la ventaja de que es ms
sensible que el estudio de Gram y cultivo de expectora-
cin, la muestra de orina casi siempre est disponible
y resulta por ello muy atractiva en los pacientes que no
pueden expectorar, los resultados estn disponibles
casi inmediatamente y la prueba sigue siendo vlida
inclusive despus de haber iniciado el tratamiento
antibitico, tiene una sensibilidad ms alta comparada
con los estudios de expectoracin y hemocultivos. No
obstante las ventajas, el mtodo tiene las siguientes
desventajas: en relacin a neumococo, la sensibilidad
NCT
y especificidad es menor en pacientes que no tienen
bacteremia, no es posible realizar pruebas de sensi-
bilidad a antibiticos en el caso de que la prueba sea
positiva y se requiere una licencia especial para su
realizacin.
Con respecto a la identificacin de Legionella, el
antgeno urinario es til para detectar L. pneumophila
slo del grupo 1, siendo este serotipo el ms frecuente
cuando la infeccin se adquiere en la comunidad y en
hoteles; sin embargo, cuando se trata de infeccin no-
socomial la enfermedad puede estar causada con otros
serotipos que disminuyen la sensibilidad de la prueba.
58
Reaccin en cadena de la polimerasa
sta es otra prueba que ha resultado muy til para
mejorar la posibilidad de realizar diagnstico micro-
biolgico en paciente con NAC, el inconveniente es
que esta tcnica no tiene una disponibilidad genera-
lizada. Con este mtodo es posible la identificacin
principalmente de virus respiratorios y de las bacterias
denominadas atpicas, as mismo, recientemente hay
la disponibilidad para la identificacin de bacterias
como S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, etc.
Con esta tcnica el diagnstico microbiolgico para
virus respiratorios y bacterias atpicas se puede incre-
mentar de un 52 a 80%.
59
Marcadores biolgicos de la NAC
En dcadas recientes, diversos marcadores biolgicos
de la NAC han sido y siguen siendo objeto de estudio,
para proporcionar al clnico una herramienta til para
la evaluacin de la gravedad y riesgo de muerte en los
pacientes con esta patologa. Por otra parte, tambin
han mostrado utilidad sobre la decisin de la adminis-
tracin de antibiticos y su duracin, como es el caso
de la procalcitonina.
A la fecha, se han evaluado mltiples biomarcado-
res como el cortisol, pro-adrenomedulina, neopterina,
copeptina y pro-pptido natriurtico atrial,
60
los ms es-
tudiados han sido la protena C reactiva y la procalcito-
nina. Un estudio sobre el desempeo de biomarcadores
para evaluar la gravedad de la NAC, demostr que el
cortisol puede ser un buen predictor de gravedad, su
desempeo fue semejante a la escala de gravedad cl-
nica para neumona PSI (del ingls Pneumonia severity
index), e inclusive fue mejor que la protena C reactiva,
procalcitonina, CURB-65, APACHE-II y SOFA.
61
La pro-adrenomedulina y pro-pptido natriurtico
atrial, tambin han demostrado asociacin positiva con
la gravedad, comparada con CRB-65, y son fuertes
predictores de mortalidad.
62
Otros estudios han demostrado que niveles meno-
res a 100 mg/L de la protena C reactiva al ingreso del
paciente, se correlacionaron con un riesgo disminuido
de muerte a los 30 das y necesidad de ventilacin
mecnica, y que la falta de disminucin de al menos del
50% de los niveles de la protena C reactiva al cuarto
da se asoci fuertemente con un mal pronstico.
63
La procalcitonina, es otro biomarcador para infeccin
bacteriana, inclusive mejor que la PCR, y que tambin
es de utilidad para evaluar la gravedad de la neumona y
predecir mal pronstico al momento de la admisin hos-
pitalaria;
64
sin embargo, otro estudio muestra resultados
contradictorios.
65
Por otra parte, la procalcitonina tambin
se ha evaluado para decidir de acuerdo a sus niveles si
se indica o no tratamiento antibitico. Un nivel de corte
de 0.25 ug/L sugiere que se trata de una infeccin bac-
teriana y por lo tanto est indicado el tratamiento anti-
bitico.
66
Aunque para cualquiera de los biomarcadores
mencionados previamente, es necesaria la validacin,
y an son mtodos que no estn disponibles de forma
generalizada, la tendencia actual es incorporar estas
mediciones, particularmente procalcitonina y/o protena
C reactiva en la evaluacin de los pacientes con NAC.
67
VId) Estudios de laboratorio clnico
stos constituyen junto con la evaluacin clnica, los
elementos para evaluar la gravedad del caso y se
recomiendan los siguientes: medicin de la saturacin
de oxgeno, biometra hemtica completa con diferen-
cial, creatinina srica, nitrgeno de la urea, glucosa,
electrolitos y perfil heptico. En aquellos pacientes que
requieren ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos es
necesario medir el nivel de gases arteriales. Considerar
serologa para VIH con consentimiento oral informado
sobre todo en personas de 15-54 aos de edad y que
tienen factores de riesgo.
VII) ESTUDIOS DE DIAGNSTICO
RECOMENDADOS DE ACUERDO AL SITIO DE
TRATAMIENTO
En el paciente ambulatorio es suficiente la radiografa
de trax, los estudios de laboratorio y microbiologa
son opcionales. En estos pacientes se puede indicar
la tincin directa de expectoracin en bsqueda de
Micobacterias, Legionella spp, P. jiroveci u hongos si
tienen factores de riesgo de exposicin, residencia en
reas endmica o un cuadro clnico compatible.
En el paciente hospitalizado adems de la radiografa
de trax en proyeccin posteroanterior y lateral se deber
realizar estudio de Gram y cultivo de expectoracin y dos
hemocultivos de sitios diferentes de venopuncin antes
NCT
de iniciar el tratamiento. Se deber incluir adems los
siguientes anlisis bsicos de laboratorio como biometra
hemtica completa con diferencial, creatinina srica, nitr-
geno de la urea, glucosa, electrolitos y perfil heptico. Es
conveniente medir la saturacin de oxgeno y en aquellos
pacientes que requieren ingreso a la Unidad de Cuidados
Intensivos determinar el nivel de gases arteriales.
En la tabla 5 se describen los estudios de diagnstico
de acuerdo al sitio de tratamiento.
VIII) CRITERIOS DE GRAVEDAD E INGRESO A
HOSPITALIZACIN
Una vez que se ha realizado el diagnstico de neumona
se deber decidir si el paciente puede recibir su trata-
miento como paciente externo o deber hospitalizarse.
No existen criterios uniformes para decidir el sitio del
tratamiento, esto depende del sentido comn del clnico.
En trminos generales los pacientes que tienen morbi-
lidad asociada como enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, diabetes mellitus, insuficiencia renal, cardiaca
o heptica, malignidad, etc. y factores de riesgo aso-
ciados a mala evolucin en neumona adquirida en la
comunidad (NAC) (tabla 6),
68
son pacientes que muy
probablemente requieran de hospitalizacin.
En los ltimos aos se han desarrollado estudios de
prediccin pronstica en los pacientes con NAC, pero
ninguno ha sido diseado especficamente para ayudar
a definir la necesidad de hospitalizacin. A continuacin
se describirn y analizarn tres sistemas de prediccin
de gravedad ya validados.
La Sociedad Britnica de Trax
69
(BTS por sus
siglas en ingls) identifica a los pacientes graves con
un riesgo incrementado de muerte y que requieren
atencin en la Unidad de Cuidados Intensivos. Este
sistema no permite subestimar la gravedad de la enfer-
medad. Otro sistema elaborado por Fine y su grupo
70

separa de forma precisa a los pacientes con alto o
bajo riesgo de muerte sin sobreestimar la gravedad y
es muy til sobre todo en sujetos mayores de 65 aos;
sin embargo, la estratificacin no muestra una utilidad
tan precisa cuando se trata de definir la decisin de
ingreso al hospital. Ambos sistemas de prediccin son
complementarios.
El sistema utilizado por la BTS
69
se basa en la
evaluacin de cuatro variables pronsticas esencia-
les adems de edad mayor de 65 aos (CURB-65
por sus siglas en ingls): confusin, sta se define al
obtener una calificacin de 8 o menos en la prueba
del estado mental abreviado; nitrgeno ureico a
20 mg/dL, frecuencia respiratoria a 30 por minuto
y presin sistlica menor de 90 mmHg y/o diastlica
a 60 mmHg (tablas 7 y 8). Cada variable presente
representa un punto y aquellos pacientes con dos o
ms de estos factores pronsticos tienen un riesgo
muy elevado de muerte y deben ser referidos inme-
diatamente al hospital, ya que ello decide el ingreso a
la Unidad de Cuidados Intensivos (evidencia de nivel
Tabla 5. Estudios de laboratorio y gabinete recomendados
en pacientes con NAC de acuerdo al sitio de tratamiento.
Paciente ambulatorio
Radiografa frontal de trax
Opcional: radiografa lateral de trax, hemograma,
Gram y cultivo de expectoracin
Paciente hospitalizado
Radiografa frontal y lateral de trax
Gram y cultivo de expectoracin antes de iniciar el
tratamiento
Dos hemocultivos de sitios diferentes antes de
iniciar el tratamiento
Estudios de laboratorio: hemograma, bioqumica
srica (glucosa, nitrgeno de la urea, electrlitos,
perl heptico) y medicin de la saturacin de O2
En el paciente grave de la Unidad de Cuidados
Intensivos determinar gases arteriales
Serologa para VIH en pacientes de 15-54 aos de
edad
Tabla 6. Factores de riesgo asociados con mala evolucin
de la neumona adquirida en la comunidad.
Necesidad de ventilacin mecnica
Signos de sepsis
Presin sistlica < 90 mmHg
Presin diastlica < 60 mmHg
Frecuencia respiratoria > 30 por minuto
Confusin
Hipoxemia PaO2 < 60 mmHg*
Hipercapnea PaCO2 > 50 mmHg*
Sospecha de aspiracin
Leucocitosis > 40,000 elementos/microlitro o leucopenia <
4,000 elementos por microlitro
Urea > 50 mm/dL
Anemia, hematcrito < 31%
Derrame pleural
Neumona multilobular
Absceso pulmonar
Progresin radiolgica
Foco sptico perifrico
Hipotermia
Comorbilidad que precise tratamiento
Factores sociales desfavorables
Imposibilidad de tratamiento oral
Tomado de Grupo ALAT
68
*Los valores de las presiones parciales de los gases en sangre se
consideran a nivel del mar.
Los valores considerados patolgicos variarn segn la altitud.
NCT
III). La probabilidad de muerte de acuerdo a la suma
de puntos obtenida es la siguiente: 0 = 0.7%, 1 = 2.1%,
2 = 9.2%, 3 = 14.5%, 4 = 40%.
En el sistema de clasificacin de riesgo de la NAC
de acuerdo a Fine y su grupo (PSI)
70
se van sumando
puntos de acuerdo a la edad, sexo, presencia de co-
morbilidad asociada, alteraciones en la exploracin
fsica y en estudios de laboratorio y radiolgicos. Con
el puntaje obtenido los pacientes son estratificados en
categoras del I al V de acuerdo a la gravedad del caso.
La clase I incluye a un paciente menor de 50 aos de
edad sin asociacin a ninguna de las siguientes condi-
ciones comrbidas: enfermedad neoplsica, heptica,
insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad cere-
brovascular o renal, signos vitales normales o discreta-
mente alterados y sin trastorno del estado mental. Las
clases II a la V se asignan de acuerdo a tres variables
demogrficas (edad, sexo y residencia en asilos); cinco
condiciones comrbidas ya comentadas previamente;
cinco hallazgos a la exploracin fsica y siete de labo-
ratorio o imgenes radiogrficas. La siguiente tabla 9
describe el riesgo, clase de riesgo del I al V de acuerdo
al puntaje obtenido.
El porcentaje de mortalidad de las clases I a la
V es de 0.1, 0.6, 2.8, 8.2 y 29.2%, respectivamente.
Los pacientes en riesgo clase I y II generalmente no
requieren hospitalizarse, aqullos en riesgo III pueden
requerir hospitalizacin muy breve y las clases IV y V
generalmente requieren hospitalizacin (figura 10).
Existen otras condiciones como antecedente de
tabaquismo, alcoholismo, enfermedad neuromuscu-
lar grave, inmunosupresin y enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, que no estn incluidas como pre-
dictores en esta regla, y que desde luego incrementan
la probabilidad de un mal pronstico, limitando por lo
tanto la utilidad de estos sistemas de prediccin. Otros
factores como los de tipo psicosocial, falta de apoyo
dentro del hogar, o la intolerancia gastrointestinal por la
administracin oral de los frmacos son una contraindi-
cacin para tratar al paciente como ambulatorio aunque
la clase de riesgo sea baja. Otra limitacin de esta regla
de prediccin es que requiere de muchas variables para
su estimacin y unas de ellas slo pueden determinarse
en hospitalizacin, lo que limita su utilidad sobre todo
en pacientes jvenes.
Recientemente se ha propuesto una nueva regla de
prediccin para NAC grave que se denomina SMART-
COP
71
y parece que tiene mejor sensibilidad, especifi-
cidad y valor predictivo positivo y negativo cuando se
compara con PSI y CURB-65. SMART-COP se basa en
las siguientes variables: que por las siglas en ingls se
refiere a lo siguiente: (S) presin sistlica, (M) afeccin
multilobular en la radiografa de trax, (A) albmina
baja, (R) frecuencia respiratoria, (T) taquicardia, (C)
confusin, (O) desaturacin de oxgeno, (P) pH arterial.
Sin embargo, para la aplicacin de este ndice son ne-
cesarios estudios de validacin. La aplicacin y el valor
de cada una de las variables se muestran en la tabla 10.
Con este ndice, un puntaje de al menos de tres
identifica al 92% de los pacientes que requieren ven-
tilacin mecnica o utilizacin de vasopresores. Esta
regla de prediccin clnica requiere de validacin en
otros escenarios y poblaciones diferentes.
En resumen, cualquiera de las reglas de prediccin
clnica existentes, sin duda constituyen un complemento
al juicio clnico del mdico; sin embargo este ltimo
es esencial para evaluar la gravedad de los pacientes
Tabla 7. CURB-65
Confusin Denida sta al obtener una
calicacin de ocho o menos
en la prueba del estado mental
abreviado (Tabla 8)
Nitrgeno ureico Mayor o igual a 20 mg/dL
Frecuencia respiratoria Mayor o igual a 30 por minuto
Presin arterial Sistlica menor de 90 mmHg
y/o diastlica menor o igual a
60 mmHg
Tabla 8. Prueba mental abreviada.
Prueba mental abreviada (cada pregunta tiene un valor de
un punto, 10 puntos en total)
Edad
Fecha de nacimiento
Ao
Hora (la ms aproximada)
Nombre del hospital
Reconocer a dos personas (p.ej. doctor, enfermera)
Diga su direccin
Fecha de la Primera Guerra Mundial
Nombre del presidente
Cuenta regresiva de uno en uno a partir del nmero 20
Tabla tomada y modicada de BTS
33
La suma de las respuestas correctas evala el grado de confusin
mental del paciente y es parte de la evaluacin de la gravedad del
caso. Una calicacin de ocho o menos dene confusin mental.
Tabla 9.
Riesgo Clase de riesgo Algoritmo
Bajo I 0 puntos
Bajo II < 70 puntos
Bajo III 71-90 puntos
Moderado IV 91-130 puntos
Alto V > 130 puntos
NCT
Figura 10. Sistema de clasificacin de la gravedad de la neumona y factores asociados para decidir la admisin al hospital de
los pacientes con neumona adquirida en la comunidad (NAC). (Tomado y modificado de Fine y su grupo).
70
Modelo de prediccin para la identicacin de
pacientes de riesgo con neumona adquirida en la
comunidad
Paciente con neumona adquirida
en la comunidad
El paciente es
mayor de 50 aos
S
No
Sistema de calicacin de la gravedad de la
enfermedad en pacientes con neumona adquirida
en la comunidad
El paciente tiene historia de
cualquiera de las siguientes
condiciones comrbidas:
insuciencia cardiaca, en-
fermedad vascular cerebral,
enfermedad renal o heptica
Asignar al
paciente la clase
de riesgo II-V de
acuerdo al
modelo de
prediccin
No
S
El paciente tiene alguna de las
siguientes anormalidades de la
exploracin fsica?
Estado de conciencia alterado
Frecuencia de pulso > 125
Frecuencia respiratoria > 30
Presin sistlica < 90 mmHg
Temperatura < 35 C > 40 C
S
No
Asignar al paciente
riesgo clase I
Caractersticas del paciente Asignacin de
puntuacin
Caractersticas demogrcas
Edad
Masculino (Edad)
Femenino (Edad-10)
Residente de asilo + 10
Comorbilidad
Enfermedad neoplsica + 30
Enfermedad heptica + 20
Insuciencia cardiaca congestiva + 10
Enfermedad vascular cerebral + 10
Insuciencia renal + 10
Exploracin fsica
Alteracin del estado mental + 20
Frecuencia respiratoria > 30 por minuto + 20
Presin sistlica > 90 mmHg + 20
Temperatura < 35 C o > 40 C + 15
Frecuencia de pulso > 125 por minuto + 10
Laboratorio y hallazgos radiolgicos
pH arterial < 7.35 + 30
Nitrgeno ureico > 30 mm/dL + 20
Sodio srico < 130 mEq/L + 20
Glucosa srica > 250 mg/dL + 10
Hematcrito < 30% + 10
Presin parcial de oxgeno arterial
< 60 mmHg + 10
Derrame pleural + 10
Estraticacin del riesgo:
< 90 puntos tratamiento ambulatorio
> 90 puntos, ingreso al hospital
Riesgo Clase de
riesgo Algoritmo
Bajo I 0 puntos
Bajo II < 70 puntos
Bajo III 71-90 puntos
Moderado IV 91-130 puntos
Alto V > 130 puntos
NCT
Tabla 10. Regla de prediccin para NAC grave SMART-COP (Charles PG).
Criterio Puntos
S Presin sistlica baja < 90 mmHg 2
M Afeccin multilobular en la radiografa de trax 1
A Albmina baja < 3.5 g/dL 1
R Frecuencia respiratoria
Ajustada por edad
50 aos FR 25 r/min
> 50 aos FR 30 r/min 1
T Taquicardia 125 lpm 1
C Confusin (de inicio reciente) 1
O Desaturacin de oxgeno
Ajustada por edad
50 aos PaO2 < 70 mmHg o SpO2 < 93% o PaO2/FiO2 < 333
> 50 aos PaO2 < 60 mmHg o SpO2 < 90% o PaO2/FiO2 < 250 2
P pH arterial < 7.35 2
Interpretacin
0-2 puntos Riesgo bajo de necesidad de ventilacin mecnica o uso de vasopresores (VMVP)
3-4 puntos Riesgo moderado (1 de cada 8) de necesidad de ventilacin mecnica o uso de vasopresores (VMVP)
5-6 puntos Riesgo alto (1 de cada 3) de necesidad de ventilacin mecnica o uso de vasopresores (VMVP)
7 puntos Riesgo muy alto (2 de cada 3) de necesidad de ventilacin mecnica o uso de vasopresores (VMVP)
y no debe ser sustituido por las reglas de prediccin
clnica. Siempre debern considerarse las condiciones
comrbidas de los pacientes, as como su circunstancia
social para considerar el sitio del tratamiento.
Indicador de calidad
Necesidad de hospitalizacin
Evale la necesidad de hospitalizacin de acuerdo a su
juicio clnico y/o escalas de gravedad para neumona
(PSI y/o CURB-65)
IX) INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
La ATS ha adoptado el sistema propuesto por Ewig y
colaboradores
72
que es una modificacin a los criterios
iniciales propuestos por la ATS en 1993 para la defi-
nicin de NAC grave e incluye nueve criterios, cinco
de ellos se consideran menores y son los siguientes:
frecuencia respiratoria 30 por minuto, relacin PaO
2
/
FiO
2
<250, neumona multilobular o afeccin bilateral,
presin arterial sistlica 90 mmHg y presin diastlica
60 mmHg; y cuatro son criterios mayores: necesidad
de ventilacin mecnica, aumento de las opacidades
pulmonares en > 50% en 48 horas, choque sptico o
necesidad de vasopresores por ms de cuatro horas
e insuficiencia renal aguda definida como un volumen
total de orina en cuatro horas de < 80 mL o creatinina
> 2 mg/dL en ausencia de insuficiencia renal crnica.
Debido a que no hay un criterio uniformemente acep-
tado para definir neumona grave, anteriormente se
consideraba que si un paciente presentaba al menos
uno de los criterios anteriores se consideraba grave;
sin embargo, bajo este criterio la definicin result
muy sensible pero poco especfica. Por lo que otro
estudio evalu la necesidad de ingreso a la Unidad de
Cuidados Intensivos conforme a los criterios anteriores,
modificndolos de la siguiente manera: si se cumplen
dos de cualquiera de los siguientes criterios menores
(presin arterial sistlica 90, afectacin multilobar
y la relacin PaO
2
/FiO
2
250), o uno de los criterios
mayores (necesidad de ventilacin mecnica y choque
sptico), es decir dos criterios menores o uno mayor
indican gravedad y por lo tanto el paciente requiere
ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (tabla 11).
Con estos criterios, la sensibilidad y especificidad para
NAC grave fue de 78 y 94% respectivamente, y los va-
lores predictivo positivo y negativo fueron de 75 y 95%.
Al evaluar los otros criterios de gravedad mencionados
previamente, la exactitud de la regla de prediccin no
muestra mejora en su desempeo.
72
Aunque el formato anterior sigue vigente, recien-
temente se han agregado a la lista otros criterios
menores basados en el riesgo individual: confusin,
nitrgeno de la urea > 20 mg/dL, leucopenia slo si
es debida a la infeccin (< 4,000 cels/mm
3
), trombo-
citopenia (cuenta de plaquetas < 100,000 cels/mm
3
),
NCT
hipotermia (temperatura corporal < 36 C) o hipotensin
que requiere resucitacin agresiva con lquidos. Otros
criterios menores a considerar para este mismo rubro
incluyen hipoglucemia (en paciente diabtico), paciente
alcohlico con sndrome de abstinencia, hiponatremia,
acidosis metablica no explicada o niveles elevados de
lactato, cirrosis o asplenia.
En sntesis, los sistemas de prediccin ya descritos
pueden ayudar al clnico a tomar la decisin de hospi-
talizacin e ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos;
sin embargo, por s mismas no sustituyen el buen juicio
clnico.
X) TRATAMIENTO
En el abordaje del tratamiento en un paciente con
neumona adquirida en la comunidad es fundamental
considerar los siguientes elementos: la presencia o
ausencia de comorbilidad, la gravedad de la enfer-
medad al momento de la presentacin y la necesidad
de hospitalizacin o ingreso a la Unidad de Cuidados
Intensivos. Una vez considerados dichos elementos se
procede a elegir el esquema antibitico ms apropiado
para el caso particular. Cuando se ha definido el agente
etiolgico, la eleccin del antibitico es ms sencilla ya
que el tratamiento se dirige especficamente en funcin
de la sensibilidad del microorganismo, costo, toxicidad
y menor espectro (tabla 12). Desafortunadamente es
baja la frecuencia de los casos en que se define el
agente etiolgico al inicio de la prescripcin del manejo,
por lo que la opcin del tratamiento es generalmente
emprica, esto es ms evidente sobre todo cuando ste
se lleva a cabo en la comunidad. En el mbito hospita-
lario, cuando se establece el diagnstico etiolgico es
posible modificar el rgimen del tratamiento emprico
inicial; sin embargo, en la prctica esto se aplica en la
minora de los casos, por lo que las recomendaciones
del tratamiento se basan en los microorganismos pro-
bables causantes de la neumona para cada estrato
descrito anteriormente.
El tratamiento debe iniciarse posterior a la toma
del segundo hemocultivo y dentro de las primeras
ocho horas desde el diagnstico de la NAC, ello
disminuye la probabilidad de muerte y el tiempo de
estancia hospitalaria. A continuacin se describen
las recomendaciones del tratamiento emprico de
acuerdo a las recomendaciones de los Consensos
Mexicanos (Consenso Nacional de uso de antimicro-
bianos en la neumona adquirida en la comunidad),
44

de la Asociacin Latinoamericana de Trax,
68
de la
Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica
(SEPAR),
73
y de los Consensos de la Sociedad Ameri-
cana de Enfermedades infecciosas,
43
de la Sociedad
Americana de Trax
37
y Sociedad Britnica de Trax
33

en los siguientes escenarios clnicos: para el paciente
que puede tratarse de forma ambulatoria, para el que
requiere de hospitalizacin y para el paciente grave
que ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos. En
cualquiera de los casos, cuando el microorganismo es
identificado o existe una gran sospecha del mismo en
el caso de que hayan sido disponibles el estudio de
Gram y cultivo de expectoracin, o cualquier resultado
microbiolgico derivado de una muestra de origen
respiratorio, se indicar el tratamiento especfico para
dicho microorganismo, en el caso contrario se iniciar
un tratamiento emprico. En la figura 11 se describe el
algoritmo de diagnstico y tratamiento en un paciente
con neumona adquirida en la comunidad.
Paciente ambulatorio
En este caso el tratamiento se deber orientar a tratar
el neumococo y cubrir microorganismos atpicos, as
mismo, y tomando en cuenta la posibilidad de resis-
tencia a la penicilina y a macrlidos. Para el caso de
un paciente ambulatorio sin comorbilidad ni riesgos
para Streptococcus pneumoniae penicilino resistente
y sin antecedente de haber utilizado antimicrobianos
tres meses previos, se recomienda amoxicilina 500 mg
por va oral tres veces al da, una buena alternativa en
Tabla 11. Criterios de gravedad para neumona adquirida en la comunidad.
Criterios menores
Relacin PaO2/FiO2 menor de 250
Opacidades multilobares en la radiografa de trax
Presin arterial sistlica 90
Criterios mayores
Necesidad de ventilacin mecnica invasiva
Choque sptico
Nota: Dos criterios menores o un criterio mayor sugieren la necesidad de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos.
72
NCT
Tabla 12. Tratamiento antibitico dirigido al microorganismo especco en la neumona adquirida en la comunidad.
Microorganismo Antibitico de primera eleccin Antibitico de segunda eleccin
Streptococcus pneumoniae Amoxicilina 500 mg/8 h Cefalosporinaa
Penicilino-susceptible Cefuroxima 500/12 h
Cefotaxima 1 g/8-12 h i.v.
Ceftriaxona 0.5-1 g/12 h i.v.
Imipenem 500 mg/6 h
Macrlidos
b
Eritromicina 500 mg/6 h
Claritromicina 500 mg/12 h
Azitromicina 500 mg primer da,
luego 250 mg/da
Telitromicina 800 mg/24
Doxiciclina 100 mg/12 h
Streptococcus pneumoniae Cefotaxima 1 g/8-12 h i.v.
Penicilino-resistente Ceftriaxona 0.5-1 g/8-12 h i.v.
Telitromicina 800 mg/24 h
Fluroquinolona
c
Levooxaxina 500 mg/24 h
Moxioxacino 400 mg/da
Gatioxacino 400 mg/24 h
Haemophilus inuenzae Cefalosporinas de segunda o tercera generacin
a
Doxiciclina 100 mg/12 h
Azitromicina 500 mg primer da, luego 250 mg/da
Amoxicilina/cido clavulnico 500/125 mg/8 h
Fluroquinolona
c
Moraxella catarrhalis Cefalosporinas de segunda o tercera generacin
a
Macrlido
b
Amoxicilina/cido clavulnico 500/125 mg/8 h
Fluroquinolona
Anaerobio Amoxicilina/cido clavulnico 500/125 mg/8 h Imipenem 500 mg/6 h
Clindamicina 600 mg/8 h i.v.
Staphylococcus aureus Cefalotina 1 g/12 h IV Cefuroxima 500 mg/12 h
Meticilino-susceptible Rifampicina 300 mg/12 h o Vancomicina 1 g/12 i.v.
Telitromicina 800 mg/24 o Clindamicina 600 mg/8 h i.v.
Gentamicina 3 mg/kg/ 24 h i.v. Trimetroprima/sulfametoxazol 160/800
mg/8 h
Staphylococcus aureus Vancomicina 1 g/12 i.v.
Meticilino-resistente Rifampicina 300 mg/12 h o
Gentamicina 3 mg/kg/24 h
Enterobacterias Cefalosporina (tercera generacin) o cefepima con
o sin aminoglucsido
Aztreonam 1-2 g/8-12 h i.v.
Amoxicilina/cido clavulnico
Amikacina 15 mg/kg /24 h i.v. 500/125 mg/8 h
Gentamicina 3 mg/kg/ 24 h i.v. Fluoroquinolona
c
Pseudomonas aeruginosa Aminoglucsido ms Aminoglucsido ms ciprooxacina o
Piperacilina 3-4 g/4-6 h i.v. o Ciprooxacina ms piperacilina
Cefepima 1-2 g/12 h i.v.
Ceftazidima 1-2 g/8-12 h i.v.
Legionella Macrlido
b
con o sin rifampicina o Doxiciclina ms rifampicina
Telitromicina 800 mg/24 o
Fluoroquinolona
c
Mycoplasma pneumoniae Doxicicilina 100 mg/12 h o Fluoroquinolona
c
Telitromicina 800 mg/24 o Macrlido
b
Chlamydia pneumoniae Doxicicilina 100 mg/12 h o Fluoroquinolona
c
Telitromicina 800 mg/24 h o Macrlido
b
NCT
Figura 11 . Algoritmo para el diagnstico y tratamiento del paciente con neumona adquirida en la comunidad.
Historia clnica y radiografa de trax
Radiografa sin alteraciones:
evaluar alternativas diagnsticas
Criterios clnicos y radiolgicos compatibles con
el diagnstico de neumona
Evaluar la admisin: juicio clnico y reglas de
prediccin, PSI y CURB-65
Tratamiento ambulatorio
(tabla 11)
Hospitalizacin del paciente si
PSI clase III, IV, V. CURB-65 2
(gura 1 y tablas 5 a 7)
Exmenes de laboratorio: Biometra hemtica,
creatinina srica, nitrgeno de la urea, glucosa,
electrolitos y perl heptico saturacin de O
2
, 2 he-
mocultivos, tincin de Gram y cultivo de
expectoracin, antes de la administracin de
la primera dosis del antibitico.
Paciente sin comorbilidad iniciar tratamiento
emprico con betalactmico (amoxicilina) o
doxiciclina o macrlido
Paciente con comorbilidad iniciar tratamiento
emprico con A) betalactmico ms un macrlido
o uoroquinolona respiratoria
(tabla 11)
Evaluar la gravedad y la necesidad de
ingreso a la unidad de cuidados intensivos.
Aplicar los criterios de gravedad para NAC.
(tabla 8)
Paciente no grave
Iniciar tratamiento antibitico en menos
de 8 horas
Paciente grave
Ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos
Iniciar tratamiento antibitico en menos de 8 horas
Patgeno no identicado o resultados
pendientes:
Betalactmico + macrlido o
Fluoroquinolona
(tabla 11)
Patgeno no identicado o resultados
pendientes:
betalactmico + macrlido o
betalactmico + uoroquinolona
(tabla 11)
NCT
Contina de la Figura 11.
Microorganismo
patgeno identicado
Tratamiento especco
Evaluar si el paciente es candidato para hacer el cambio de antibitico
a la va oral. Si es candidato, no deben pasar ms de 24 horas para
hacer el cambio
Evaluar respuesta al tratamiento
Complicaciones y falla al tratamiento Buena respuesta al tratamiento
Revisar complicaciones y causas de falla
al tratamiento Considerar si es candidato al egreso, si es as
el egreso deber ser en no ms de 24 horas
Educacin del paciente y aplicacin de la
encuesta de satisfaccin de la atencin
Aplicar vacunas de inuenza y neumococo
antes del egreso si hay indicacin
Anotar los diagnsticos nales especicando el
tipo de neumona y el agente etiolgico
identicado, todo ser acorde a la clasicacin
internacional de enfermedades (CIE-10)
Seguimiento como paciente externo para la evaluacin del
desenlace tardo
NCT
caso de intolerancia o hipersensibilidad es doxiciclina
200 mg iniciales y posteriormente 100 mg c/12 horas
va oral (vo) (evidencia de nivel III) o un macrlido
(azitromicina 500 mg c/24 horas o claritromicina 500
mg c/12 horas).
En el caso de un paciente ambulatorio con comor-
bilidad asociada como: diabetes mellitus, cardiopata,
enfermedad pulmonar, renal o heptica, alcoholismo,
malignidad, asplenia, estado inmunosupresor, utiliza-
cin de frmacos inmunosupresores o haber recibido
antibiticos dentro de los tres meses previos o cualquier
otro riesgo para infeccin por neumococo penicilino
resistente, se recomienda: la utilizacin de un beta lac-
tmico ms un macrlido, por ejemplo: amoxicilina oral
a dosis altas, 1 g c/8 horas o amoxicilina-clavulanato 2 g
dos veces al da asociado a un macrlido (claritromicina
500 mg c/12 horas o azitromicina 500 mg c/24 horas).
Otra alternativa la constituye una fluoroquinolona res-
piratoria (moxifloxacino oral 400 mg/da, gemifloxacino
320 mg/da o levofloxacino 750 mg/da).
Con las opciones anteriores se cubre S. pneumoniae,
H. influenzae, M. pneumoniae y C. pneumoniae, que
constituyen los patgenos ms probables en este grupo.
La va de administracin del antibitico en estos pacien-
tes es la oral. Se les deber evaluar nuevamente a las
48 horas y si el paciente no ha mejorado se considerar
manejo hospitalario. La duracin del tratamiento que se
sugiere es de 7 a 10 das (tabla 13). Otras alternativas
incluyen ceftriaxona, cefpodoxima y cefuroxima 500
mg dos veces al da.
En regiones con tasa elevada (> 25%) de S. pneu-
moniae resistente a macrlido, considerar las reco-
mendaciones listadas para el pacientes ambulatorio
con comorbilidad.
Paciente hospitalizado no grave
El tratamiento emprico debe orientarse hacia la
neumona neumoccica con bacteremia y tambin
hacia la infeccin por H. influenzae, bacilos entricos
Gram-negativos o infeccin grave por Legionella o
Chlamydia. Las recomendaciones de tratamiento
para este grupo de pacientes son: beta lactmico:
amoxicilina 1 g c/8 horas o (cefalosporinas de tercera
generacin (cefotaxima 1 g c/6 horas, ceftriaxona 1-2
g c/24 ms macrlido (claritromicina 500 mg c/12 ho-
ras o azitromicina 500 mg c/24 horas), otro esquema
puede ser amoxicilina-cido clavulnico 1,000/200
mg c/8 horas ms macrlido. Otra alternativa de elec-
cin es monoterapia con fluoroquinolona respiratoria
(moxifloxacino 400 mg c/24 horas o levofloxacino 750
mg c/24 horas).
El tiempo de tratamiento es de 10 a 14 das.
Paciente hospitalizado grave en la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI)
En los pacientes graves que requieren estancia en la
UCI el esquema que se recomienda es betalactmico
(cefotaxima 2 g c/6 horas, ceftriaxona 2 g c/24 horas o
ampicilina-sulbactam) ms macrlido (azitromicina 500
mg c/24 horas), (evidencia de nivel II) o fluoroquinolona
con actividad antineumoccica (levofloxacino 500 a 750
mg/da (evidencia de nivel I). En este grupo de enfermos
el objetivo es cubrir S. pneumoniae, Legionella bacilos
entricos Gram negativos. La duracin del tratamiento
en esta categora de enfermos deber ser de 10 a 14
das (tabla 13).
Para los casos en que existe dao estructural
previo del tejido pulmonar como bronquiectasias,
EPOC grave, fibrosis qustica o antecedente de an-
tibitico terapia de amplio espectro durante ms de
siete das en el ltimo mes, considerar en el esquema
cobertura para Pseudomonas aeruginosa. Para estos
casos se recomienda: A) fluoroquinolona con activi-
dad antipseudomonas (por ejemplo ciprofloxacina o
levofloxacino 750 mg c/24 horas ms piperacilina/
tazobactam o imipenem o meropenem o cefepime)
o, B) betalactmico de los mencionados arriba ms
un aminoglucsido y azitromicina o, C) betalactmico
de los mencionados arriba ms un aminoglucsido y
una fluoroquinolona antineumoccica. Para los pa-
cientes alrgicos a la penicilina, sustituir aztreonam
por el betalactmico.
La duracin del tratamiento para estos casos es de
14 das.
Tratamiento emprico de la neumona adquirida
en la comunidad en situaciones especiales
(tabla 14)
Si existe alergia a betalactmicos una alternativa es
fluoroquinolona. En el caso de sospecha de broncoas-
piracin se indicar fluoroquinolona con o sin betalac-
tmico inhibidor betalactamasa.
Hay varios aspectos definidos del tratamiento de neu-
mona adquirida en la comunidad (NAC) en los que se
sustentan medidas de proceso de la atencin mdica,
stas incluyen la decisin de admisin, el tiempo de
la administracin de la primera dosis del antibitico y
la seleccin del mismo. La decisin de la admisin es
importante, ya que tiene implicaciones sobre la satis-
faccin del paciente y los desenlaces clnicos y finan-
cieros. Los beneficios del tratamiento de un paciente
NCT
como externo son obvios; sin embargo, la decisin de la
admisin sigue dependiendo del juicio clnico ya que no
hay instrumentos especficamente diseados para ello.
Las reglas de prediccin clnica de gravedad para NAC,
y que se han utilizado para ello, han demostrado que
PSI ha disminuido en 15-19% el ingreso de pacientes
con riesgo bajo sin incremento de la morbilidad o morta-
lidad.
74
En contraste, hay otros estudios con resultados
consistentes en que al menos 30% de los pacientes
con riesgo bajo definido con PSI clase I a III son ingre-
sados al hospital. Las razones de la admisin de estos
casos incluyen hipoxemia y barreras sociales para el
cuidado de los pacientes en su domicilio.
75
Aunque los
objetivos de los estudios previos es la disminucin de
la frecuencia de admisin de pacientes con riesgo bajo,
no se considera mala calidad de la atencin mdica el
ingreso de estos pacientes aunque si la frecuencia de
admisin es muy alta, habra que considerar la revisin
y anlisis de estos casos.
La administracin de la primera dosis del antibitico
dentro de las primeras ocho horas del ingreso del pa-
ciente se ha asociado a disminucin de la mortalidad a
Tabla 14. Tratamiento emprico de la neumona adquirida en la comunidad en situaciones especiales.
Circunstancia especial Tratamiento
Sospecha de aspiracin Amoxicilina-cido clavulnico a dosis elevadas (2 g) amoxicilina o
Moxioxacino o
Ertapenem o
Clindamicina + cefalosporina de tercera generacin
Va intravenosa
Duracin del tratamiento: 14 das
Si hay cavitacin mantener el tratamiento hasta la resolucin radiogrca
Sospecha de Pseudomonas
aeruginosa
Fluoroquinolona con actividad antipseudomonas (por ejemplo ciprooxacina) ms pipera-
cilina/tazobactam o imipenem o meropenem o cefepima
Va intravenosa
Duracin del tratamiento: 14 das
Tabla 13. Etiologa microbiana ms frecuente y su respectivo tratamiento emprico sugerido en el paciente ambulatorio, hospi-
talizado no grave y hospitalizado grave con neumona adquirida en la comunidad.
Microorganismos Tratamiento
Paciente ambulatorio sin
comorbilidad asociada
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumonia
Haemophilus inuenzae
Amoxicilina oral 500 mg c/8 h
Macrlido (azitromicina 500 mg c/24 h o claritromicina 500 mg
c/12 h), o doxiciclina
7-10 das
Paciente ambulatorio con
comorbilidad asociada
Virus respiratorios
Legionella spp
A) Betalactmico ms un macrlido (amoxilcilina oral a dosis
altas, 1 g c/8 h o amoxicilina-clavulanato 2 g dos veces al da
asociado a un macrlido (claritromicina 500 mg c/12 h o azitro-
micina 500 mg c/24 h)
B) Fluoroquinolona respiratoria (moxioxacino oral 400 mg/da,
gemioxacino 320 mg/da o levooxacino 750 mg 7-10 das
Paciente hospitalizado no
grave
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumonia
A) Betalactmico (cefalosporinas de tercera generacin (ce-
fotaxima 1 g c/6 h, ceftriaxona 1-2 g c/24 o amoxicilina 1 g c/8
h) ms macrlido (azitromicina 500 mg c/ 24 h o claritromicina
500 mg c/12 h)
Virus respiratorios
Bacterias Gram-negativas
B) Amoxicilina-cido clavulnico 1,000/200 mg c/ 8 h ms
macrlido
Legionella spp C) Fluoroquinolona respiratoria (moxioxacino 400 mg c/24 h o
levooxacino 750 mg c/24 h) 10-14 das
Paciente hospitalizado
grave en UCI
Bacterias Gram-negativas
Legionella spp
Betalactmico (cefotaxima 2 g c/6 h, ceftriaxona 2 g c/24 h o
ampicilina-sulbactam) ms macrlido (azitromicina 500 mg c/
24 h), o uoroquinolona con actividad antineumoccica (levo-
oxacino 500 a 750 mg/da 10-14 das
Staphylococcus aureus
NCT
30 das.
10
Este es probablemente el indicador de calidad
de la atencin mdica que se utiliza ms ampliamente
para esta enfermedad.
Respecto a la seleccin del antibitico, se ha docu-
mentado que cuando ste no cubre el espectro necesario
de microorganismos causantes de NAC, se incrementa la
mortalidad. Por otra parte hay estudios que documentan
que la cobertura para microorganismo atpicos disminuye
la mortalidad.
76
Por ello se ha tratado de definir cul es la
medida de proceso o indicador de calidad de la atencin
mdica en relacin a este punto, por lo que en trminos
generales se deber cubrir un espectro que incluya a
los microorganismos que con mayor frecuencia causan
neumona, tomando en cuenta la gravedad del caso y
por ende el sitio en el que se tratar el paciente, ya sea
externo u hospitalizado y el tratamiento ser acorde a
las guas para el tratamiento de NAC.
Apegar el esquema de tratamiento antibitico a las
guas
Administracin de la primera dosis del antibitico
despus de haber obtenido el segundo hemocultivo y
dentro de las primeras ocho horas de la hospitalizacin.
Consideraciones generales del tratamiento para
pacientes hospitalizados
Cualquiera de los esquemas mencionados deber
administrarse inicialmente por va intravenosa, y si el
paciente ingresa por el Servicio de Urgencias ah debe-
r administrarse la primera dosis de antibitico dentro
de las primeras ocho horas, desde luego previamente
tomar las muestras de expectoracin para Gram y cul-
tivo y los dos hemocultivos.
Adems del tratamiento antibitico descrito ante-
riormente y que desde luego es fundamental para el
paciente con neumona adquirida en la comunidad, se
recomiendan las siguientes medidas generales: reposo
relativo, sugerir al paciente no fumar (si es el caso),
mantener hidratacin adecuada y estabilidad hemodin-
mica, manejo de secreciones, profilaxis para embolismo
venoso, control de la fiebre y dolor con analgsicos an-
tiinflamatorios no esteroideos y mantener la saturacin
arterial de O
2
en no menos de 92% o presin arterial
de oxgeno 60 mmHg ventilacin mecnica si es que
el paciente presenta insuficiencia respiratoria grave.
Cambio de la va intravenosa a la va oral
Una vez hospitalizado el paciente y en cuanto las
condiciones clnicas mejoran, la fiebre desaparece, el
paciente se encuentra hemodinmicamente estable, es
capaz de ingerir los medicamentos y el tracto gastroin-
testinal est funcional, es conveniente hacer el cambio
a la va oral.
Los siguientes son criterios de estabilidad clnica,
y cuando los rene el paciente es posible considerar
tanto el cambio del antibitico de la va intravenosa a
la va oral: temperatura < 37.8 C, frecuencia cardiaca
< 100 latidos por minuto, presin sistlica 90 mmHg,
frecuencia respiratoria 24 respiraciones por minuto,
PaO
2
60 mmHg o saturacin arterial 90% y capa-
cidad de mantener la va oral intacta y estado mental
normal.
77
Tomando en cuenta los indicadores de calidad de
atencin de neumona adquirida en la comunidad,
un paciente se considerar candidato para hacer el
cambio de la administracin de antibitico de la va
intravenosa a la va oral cuando rena los siguientes 4
criterios durante la primera semana de hospitalizacin:
1) Disminucin de la intensidad de la tos y disnea, 2)
paciente afebril por al menos 8 horas, 3) La cuenta de
clulas blancas dentro de los lmites de referencia, 4)
Va oral y absorcin intestinal adecuada.
Idealmente el cambio a la va oral se llevar a cabo
en no ms de 24 horas despus de que el paciente se
torna candidato, y la seleccin del antibitico oral debe-
r ser acorde a las guas. Sin embargo, mencionaremos
que la seleccin de los antibiticos orales despus de
la administracin intravenosa inicial de los mismos, se
deber basar considerando el espectro antimicrobiano,
la eficacia, seguridad y costo. El antibitico de eleccin
ser el que su efectividad sea equivalente a la formu-
lacin intravenosa.
Se han definido dos tipos de tratamiento para el
cambio a la va oral, el primero se denomina como
terapia secuencial, sta se refiere a que se man-
tendrn los mismos niveles sricos del antibitico
cuando se cambia de la va intravenosa a la oral. Los
antibiticos que tienen niveles comparables tanto por
va intravenosa y oral son la doxiciclina, linezolid y
quinolonas. Con los betalactmicos (penicilinas y
cefalosporinas) y macrlidos el cambio se asocia a
disminucin de los niveles sricos comparado con el
tratamiento por va intravenosa, esto se define como
terapia de desescalacin.
37
Por ello se recomienda
que en el caso de haber utilizado una cefalosporina
intravenosa, el antibitico recomendado ser amoxi-
ciclina/clavulanato. Para el caso de macrlidos, la
claritromicina oral es una buena opcin en lugar de la
eritromicina oral, ya que la primera es mejor tolerada.
Para el caso de la levofloxacina estn disponibles las
dos presentaciones, por lo que el cambio resulta de
menor dificultad.
NCT
El tiempo del tratamiento antibitico por va intravenosa
y la estancia hospitalaria son indicadores de costo-
efectividad de la atencin mdica. La evidencia al
respecto define que cuando el paciente est estable
y tolera la va oral, se puede hacer el cambio a la va
oral y egresar posteriormente al paciente. Algunos
pacientes requieren de mayor estancia debido a la
presencia de comorbilidad. En el caso de que el
tiempo de estancia hospitalaria sea mayor al definido
como indicador de calidad, implica que es necesario
analizar los casos. Otro aspecto relacionado a la
estancia hospitalaria es el potencial efecto negativo
que puede tener el egreso prematuro de un paciente,
que puede repercutir en el incremento de readmisin
y mortalidad.
77
Cambio de la va intravenosa a la va oral de la
administracin del antibitico
Considerarlo a las 72 horas de hospitalizacin mediante
la siguiente evaluacin: mejora de la sintomatologa
respiratoria o regreso a su estado basal, afebril las
ltimas ocho horas (temperatura menor a 37.8 C),
leucocitos normales o mejorando (diminucin mayor
al 10% del valor de ingreso) y va oral y absorcin gas-
trointestinal adecuada.
Duracin del tratamiento antibitico
La duracin mnima del tratamiento es de cinco das, en
promedio se sugiere de 10 a 14 das. El paciente deber
estar afebril de 48 a 72 horas, no deber tener ningn signo
o sntoma de neumona antes de suspender el tratamiento.
Respuesta al tratamiento
Los pacientes generalmente mejoran entre el terce-
ro y quinto da; sin embargo, los pacientes de edad
avanzada, con comorbililidad asociada o graves pue-
den evolucionar ms lentamente hacia la mejora. La
resolucin radiolgica en general es ms lenta que
la clnica, aproximadamente el 60% de los pacientes
con neumona por S. pneumoniae se resuelve a las
cuatro semanas. Si el paciente es de edad avanzada,
present neumona bactermica, y tiene antecedente
de alcoholismo o enfermedad pulmonar crnica slo el
25% se resuelven a las cuatro semanas.
Se recomienda medir los niveles de protena C
reactiva y repetir una radiografa de trax en pacientes
quienes no han evolucionado satisfactoriamente des-
pus de los primeros tres das de tratamiento.
33
XI) COMPLICACIONES Y FALLA AL TRATAMIENTO
En los pacientes en que falla el tratamiento y que se
estima es de entre 10 y 25% de los casos, se les debe
evaluar por el especialista en enfermedades respirato-
rias. Se analizarn los informes de la historia clnica y
esquema de tratamiento as como los resultados dispo-
nibles de investigacin microbiolgica. Es conveniente
solicitar un nuevo control radiogrfico, hemograma,
bioqumica srica y enviar nuevamente muestras bio-
lgicas para estudio microbiolgico. Para la realizacin
de estudios especiales como fibrobroncoscopia, toraco-
Tabla 15. Causas de falla al tratamiento.
A) Diagnstico incorrecto o complicaciones
Causas comunes
Tromboembolia pulmonar/infarto
Edema pulmonar
Cncer broncognico
Bronquiectasias
Mejora lenta en pacientes de edad avanzada
Causas no frecuentes
Neumona eosinoflica
Neumona organizada criptognica
Hemorragia alveolar
Cuerpo extrao
Malformaciones congnitas (secuestro lobar)
(B) Patgeno no esperado o no cubierto por al antibitico
Patgenos resistentes o atpicos
(C) Causas relacionadas al antibitico
Mala absorcin del antibitico por va oral
Dosis inadecuada
Hipersensibilidad al antibitico
Falta de adherencia al tratamiento
(D) Alteracin de los mecanismos de defensas locales o
sistmicos
Local (bronquiectasias, obstruccin endobronquial,
aspiracin
Deciencia inmune sistmica (HIV,
hipogammaglobulinemia)
(E) Complicaciones locales o a distancia de NAC
Pulmonares
Derrame pleural paraneumnico
Empiema
Absceso pulmonar
Sndrome de insuciencia respiratoria del adulto
Extrapulmonares
Flebitis
Infeccin metastsica
Septicemia
Insuciencia renal
Tabla tomada y modicada de BTS
33
NCT
centesis, pruebas serolgicas, etc., se individualizar en
cada caso y la decisin de otros estudios de extensin
se determinar por el especialista.
La falla al tratamiento puede deberse a diagnstico
incorrecto, antibitico y dosis inadecuada, tiempo insufi-
ciente de tratamiento, infeccin grave y complicaciones
locales o a distancia y cobertura antibitica insuficiente.
En la tabla 15 se enlistan detalladamente cada una de
estas posibilidades.
Las complicaciones locales ms frecuentes son:
derrame pleural, empiema, absceso pulmonar y el
sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto. El
tratamiento es especfico para cada una de estas enti-
dades, la discusin al respecto queda fuera del alcance
de este documento.
XII) EDUCACIN Y SATISFACCIN DEL PACIENTE
En el paciente con neumona e historia de tabaquis-
mo se le dar consejo para suspender el tabaquismo
durante la hospitalizacin. Para este propsito se
considerar a un paciente fumador si ha fumado ci-
garros alguna vez durante el ao previo a su llegada
al hospital.
De 24 a 48 horas previas al egreso del paciente se
le aplicar el cuestionario de satisfaccin del paciente
con respecto a la atencin mdica, idealmente me-
diante un formato elaborado especialmente para estos
pacientes o en su defecto con el formato disponible en
la institucin.
Otra medida de educacin y prevencin antes del
egreso del paciente hospitalizado por neumona
adquirida en la comunidad (NAC), incluye el propor-
cionar consejo para dejar de fumar en los pacientes
que amerite esta medida, siendo esta medida parte
de las actividades rutinarias en el paciente hospitali-
zado, debido a que se ha documentado un incremento
en las tasas de cesacin del tabaco en pacientes
hospitalizados.
79
La satisfaccin del paciente es tambin una medida
de desenlace que sirve como un indicador de compe-
titividad del hospital; no obstante, la satisfaccin del
paciente no necesariamente correlaciona consistente-
mente con la mejor prctica clnica.
80
Educacin
Si es fumador se le orient para suspender el taba-
quismo
Satisfaccin del paciente
Se aplic la encuesta de satisfaccin de la atencin
antes del egreso
XIII) PREVENCIN
Los avances en el tratamiento de la NAC realmente son
muy relevantes; sin embargo, la prevencin tiene un lu-
gar primordial en esta patologa. Para ello, actualmente
se dispone de la vacuna contra el virus de la influenza
y S. pneumoniae. La importancia de S. pneumoniae en
NAC es obvia, y se incluye la vacuna contra la infec-
cin por influenza debido a que tiene una importante
repercusin en la incidencia, y mortalidad por NAC. En
todos los pacientes hospitalizados se debe evaluar su
estatus respecto a las dos vacunas.
Las vacunas de la influenza y neumona previenen
infecciones graves principalmente en pacientes adultos
mayores y otros pacientes en riesgo, por esta razn, los
Center for Medicare & Medicaid Services y la Joint Com-
mission for the Accreditation of Healthcare Organization,
consideran la vacunacin en el paciente hospitalizado
como una medida importante para la prevencin de la
morbilidad y mortalidad; sin embargo, esta prctica an
es muy poco frecuente, y un estudio reporta que menos
del 3% de los pacientes no vacunados y que egresan
del hospital por haber padecido neumona, reciben la
vacunacin antes del egreso.
81
La influenza es una infeccin de vas areas supe-
riores que dura de dos a siete das, en los nios puede
complicarse con bronquitis y otitis media y en los adultos
con neumona debida al mismo virus o complicarse con
una neumona bacteriana secundaria por S. aureus
entre otras bacterias. La neumona por influenza es
rara, pero muy grave y la mortalidad generalmente es
por neumona bacteriana.
Existen tres tipos del virus de la influenza: A, B y C.
El tipo A es ms frecuente y el que causa los brotes
epidmicos, presenta gran variacin antignica de las
protenas de superficie, por lo que cada ao, la Orga-
nizacin Mundial de la Salud indica cul ser la cepa
que se utilizar para la preparacin de la vacuna, de
acuerdo a la que tenga la mayor probabilidad de afectar
el periodo de invierno correspondiente. El virus de la
influenza tipo B es menos grave y con menos frecuencia
causa brotes epidmicos.
La vacuna se obtiene de virus cultivados en la cavidad
alantoidea del embrin de pollo el cual posteriormente se
inactiva qumicamente. La vacuna es trivalente, consta
de dos subtipos del tipo A y uno del B. Se administran
0.5 mL de la preparacin por va intramuscular.
Esta vacuna se recomienda especialmente en suje-
tos que padecen de:
NCT
Enfermedad crnica cardiaca, renal, neurolgica y
respiratoria (incluyendo asma).
Inmunosupresin por enfermedad o tratamiento.
Diabticos.
Personas de 50 aos en adelante.
Residentes de asilos.
Actualmente la recomendacin se ha extendido a
todos los grupos de edad, a todos aqullos a partir de
los seis meses de edad y que no tienen contraindica-
cin especfica para recibirla, esta indicacin incluye
a la mujer embarazada.
82
La vacunacin en la mujer
embarazada no slo la protege de la enfermedad, sino
tambin ofrece proteccin al recin nacido durante los
primeros seis meses de vida.
83,84
El efecto adverso ms comn es dolor en el sitio
de aplicacin de la inyeccin. Otros efectos adver-
sos informados son: fiebre, mialgias y reacciones
alrgicas.
La vacuna de la influenza est contraindicada en
sujetos con hipersensibilidad al huevo.
La vacuna ha demostrado ser eficaz, debido a que
disminuye en el 65% de los casos la mortalidad y el
nmero de admisiones hospitalarias por neumona bac-
teriana e influenza y en la consulta externa la frecuencia
de enfermedad respiratoria en general.
85
La vacuna de la influenza se aplicar antes del egre-
so de los pacientes hospitalizados por NAC durante
los meses de octubre a marzo, de 50 aos de edad
en adelante y en todos los que haya indicacin de la
vacuna.
86,87
El S. pneumoniae es una bacteria Gram-positiva
posee cpsula la cual le confiere la virulencia y est
constituida por polisacridos de 90 tipos serolgicos
diferentes. La inmunidad es por anticuerpos anticapsu-
lares tipo-especficos. La vacuna actual es polivalente,
se prepara a partir de los de 23 serotipos de polisac-
ridos que causan el 80-90% de cuadros de neumona
con bacteremia. Para el caso del paciente hospitalizado
con neumona, se aplicar la vacuna en todos aqullos
de 65 aos en adelante antes del egreso y antes de esa
edad si el caso tiene indicacin para ello. La eficacia
de la vacuna es del 75% para prevenir bacteremia y
meningitis por neumococo.
Las indicaciones incluyen a los sujetos de dos aos
en adelante hasta de edad avanzada en quienes la
infeccin por neumococo puede ser ms comn o
grave, este grupo est constituido por aquellos sujetos
con asplenia, disfuncin grave del bazo, enfermedad
crnica renal, cardiaca, pulmonar o heptica (incluyendo
cirrosis), diabticos, pacientes con inmunodeficiencia e
inmunosupresin por el virus de la inmunodeficiencia
humana.
Se aplican 0.5 mL de la solucin por va subcutnea o
intramuscular en dosis nica. Las reacciones adversas
son dolor e induracin en el sitio de la aplicacin de la
vacuna y fiebre. Los anticuerpos disminuyen despus
de seis aos de la inmunizacin. La reinmunizacin
no es recomendable por el riesgo de reacciones ad-
versas de tipo hipersensibilidad, adems de que no se
ha documentado una mejor respuesta en el ttulo de
anticuerpos. Las contraindicaciones son embarazo,
lactancia y durante una infeccin aguda. Es conveniente
mencionar que la capacidad de la vacuna polisacrida
de neumococo para prevenir neumona en adultos es
limitada. Un metaanlisis reciente de ensayos clnicos
controlados al respecto, puntualiz la falta de evidencia
de la vacuna polisacrida de neumococo para prevenir
neumona y la mortalidad relacionada.
88
Estas obser-
vaciones ponen de manifiesto la necesidad de mejorar
las vacunas para adultos y favorecer el desarrollo de
nuevas vacunas conjugadas de neumococo. Desde
inicios del presente siglo estn disponibles vacunas
conjugadas al polisacrido capsular del neumococo,
de siete, diez o 13 serotipos. El hecho de tratarse de un
polisacrido capsular conjugado a una protena induce
una respuesta inmune timo-dependiente o dependiente
de clula T lo que favorece una adecuada respuesta a
anticuerpos y la formacin de clulas B de memoria, lo
que no ocurre con la vacuna polisacrida. La eficacia
de la vacuna conjugada de neumococo para prevenir la
enfermedad neumoccica en nios ha sido bien docu-
mentada, con eficacia de hasta el 80% para enfermedad
invasiva por neumococo y 27% en neumona confirma-
da mediante radiografa de trax.
89
Adicionalmente, en
los Estados Unidos de Norteamrica la introduccin de
la vacuna conjugada de neumococo de siete serotipos
en los nios, se ha asociado a una disminucin en las
tasas de enfermedad invasiva por neumococo en el
adulto mayor, presumiblemente debido a la inmunidad
de rebao que induce la vacuna.
90
Actualmente la im-
plementacin de inmunizacin con la vacuna conjugada
del neumococo en los nios es internacional.
En Europa, desde octubre de 2011, se aprob la
vacuna conjugada de neumococo de 13 serotipos
para la prevencin de enfermedad por neumococo
en adultos mayores de 50 aos. La eficacia de esta
vacuna para prevenir la bacteremia y la neumona en
sujetos inmunocompetentes de este grupo de edad
es desconocida, no obstante en Holanda actualmente
se est desarrollando un ensayo clnico controlado
aleatorizado para evaluar la eficacia la vacuna con-
jugada de 13 serotipos en 84,496 adultos mayores
de 65 aos de edad
91
y cuyos resultados se espera
estn disponibles en el transcurso del ao 2013. En
inicios del ao 2012 esta vacuna conjugada de 13
NCT
serotipos fue introducida en Mxico y como se ha
comentado previamente, dada su preparacin es muy
probable que tenga una mejor eficacia que la vacuna
polisacrida, repercutiendo en una disminucin sus-
tancial de la incidencia de NAC; por otra parte, dada
la inmunidad que puede inducir, tambin reducir la
transmisin y nmero de portadores, con la conse-
cuente limitacin de la diseminacin de cepas resis-
tentes y no resistentes. Esta vacuna est diseada
para adultos y se recomienda su aplicacin en una
sola ocasin a partir de los 50 aos de edad, inde-
pendientemente de la presencia de comorbilidad.
92
Las vacunas de la influenza y neumococo pueden
aplicarse al mismo tiempo en sitios diferentes.
Otra medida de prevencin antes del egreso del
paciente hospitalizado por NAC incluye el proporcio-
nar consejo para dejar de fumar en los pacientes que
amerite esta medida, siendo esta medida parte de las
actividades rutinarias en el paciente hospitalizado,
debido a que se ha documentado un incremento en
las tasas de cesacin del tabaco en pacientes hos-
pitalizados.
78
Las vacunas de la influenza y neumonia, previenen
infecciones graves principalmente en pacientes adul-
tos mayores y otros pacientes en riesgo, por ello, la
vacunacin en el paciente hospitalizado constituye una
medida importante para la prevencin de la morbilidad
y mortalidad.
Prevencin
Si tena indicacin se le aplic la vacuna de la influenza
antes del egreso.
Prevencin
Si tena indicacin se le aplic la vacuna del neumococo
antes del egreso.
XIV) EGRESO HOSPITALARIO Y DIAGNSTICOS
FINALES
Al paciente se le considerar candidato para el egreso
cuando cumpla en su totalidad los siguientes criterios:
1) El paciente fue candidato para el cambio del trata-
miento a la va oral, 2) no hay necesidad de realizar
ms evaluaciones de diagnstico, 3) no hay necesidad
de tratar comorbilidad, y 4) no hay indicaciones socia-
les para que permanezca hospitalizado. Tomando en
cuenta los criterios de calidad de la atencin para NAC,
la estancia hospitalaria se considerar apropiada si el
paciente egresa del hospital en no ms de 24 horas
posteriores a ser candidato al egreso.
Con respecto a un control radiolgico al egreso hos-
pitalario, no hay necesidad de repetirlo si la evolucin
clnica ha sido satisfactoria; sin embargo, si dentro de
las primeras seis semanas despus del egreso hospi-
talario hay persistencia de sntomas o signos fsicos
sobre todo en pacientes mayores de 50 aos, se deber
realizar una radiografa de trax.
33
La forma de emitir el diagnstico de egreso deber
realizarse tomando en cuenta las categoras para
enfermedades respiratorias que utiliza la Clasificacin
Internacional de Enfermedades en su Dcima Revisin
(CIE 10), que est disponible en su pgina de Internet y
que para el caso de neumonas las categoras corres-
ponden de la J13 a la J17.
Los objetivos de apegarnos a esta clasificacin in-
ternacional de las enfermedades son: A) estar acorde
a los lineamientos internacionales de la clasificacin
de las enfermedades, y que para el caso que nos
ocupa son las neumonas, B) estandarizar y sistema-
tizar la forma de emitir el diagnstico de neumona
y C) lo mencionado en los incisos A y B, facilitar
al Departamento de Bioestadstica del Instituto el
almacenamiento y recuperacin de datos con el fin
de generar estadsticas de morbilidad y mortalidad
fiables y vlidas.
Finalmente esto permitir la comparacin de datos
internos, como entre poblaciones distintas y a travs
del tiempo, as como el anlisis e interpretacin de los
datos; todo ello con el propsito de mejorar el estado
y cuidado de la salud.
Para facilitar la emisin del diagnstico de egreso,
deber indicarse el tipo de neumona, de acuerdo a
la clasificacin que todos conocemos, que para el
caso que nos ocupa en este momento es Neumona
Adquirida en la Comunidad y se agregar el agente
etiolgico que la caus tomando en cuenta la Cla-
sificacin Internacional de Enfermedades CIE-10
(tabla 16).
J13X Neumona debida a Streptococcus pneumoniae
J14X Neumona debida a Haemophilus influenzae
J15X Neumona bacteriana, no clasificada en otra parte
J16X Neumona debida a otros microorganismos infec-
ciosos, no clasificados en otra parte
J17X Neumona, organismo no especificado
Criterio de egreso
Considerarlo si ya se hizo el cambio de la administracin
del antibitico de la va intravenosa a la oral, el protocolo
NCT
diagnstico est completo, comorbilidades tratadas y
necesidades sociales satisfechas.
El egreso deber ser en no ms de 24 horas poste-
riores a ser candidato al mismo.
Emisin del diagnstico de egreso
Si se identific el agente etiolgico, el diagnstico de
egreso quedara como sigue:
Neumona adquirida en la comunidad debida a (es-
pecificar el agente etiolgico), por ejemplo: neumona
adquirida en la comunidad debida a Streptococcus
pneumoniae.
Si no se identific el agente etiolgico, el diagnstico
de egreso quedara como sigue: neumona adquirida
en la comunidad, organismo no especificado.
Tabla 16. Clasicacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10). Enfermedades del Sistema Respiratorio.
Gripe y Neumona.
Gripe y neumona (10 088 J10-J18)
10.088 Inuenza debida a virus de la inuenza identicado
J10 Inuenza con neumona, debida a virus de la inuenza identicado
J10.0 Inuenza con otras manifestaciones respiratorias, debida a virus de la inuenza
J10.1 identicado
J10.8 Inuenza, con otras manifestaciones, debida a virus de la inuenza identicado
J11 Inuenza debida a virus no identicado
J11.0 Inuenza con neumona, virus no identicado
J11.1 Inuenza con otras manifestaciones respiratorias, virus no identicado
J11.8 Inuenza con otras manifestaciones, virus no identicado
J12 Neumona viral, no clasicada en otra parte
J12.0 Neumona debida a adenovirus
J12.1 Neumona debida a virus sincitial respiratorio
J12.2 Neumona debida a virus parainuenza
J12.8 Neumona debida a otros virus
J12.9 Neumona viral, no especicada
J13 Neumona debida a Streptococcus pneumoniae
J14 Neumona debida a Haemophilus inuenzae
J15 Neumona bacteriana, no clasicada en otra parte
J15.0 Neumona debida a Klebsiella pneumoniae
J15.1 Neumona debida a Pseudomonas
J15.2 Neumona debida a estalococos
J15.3 Neumona debida a estreptococos del grupo B
J15.4 Neumona debida a otros estreptococos
J15.5 Neumona debida a Escherichia coli
J15.6 Neumona debida a otras bacterias aerbicas Gram-negativas
J15.7 Neumona debida a Mycoplasma pneumoniae
J15.8 Otras neumonas bacterianas
J15.9 Neumona bacteriana, no especicada
J16 Neumona debida a otros microorganismos infecciosos, no clasicados en otra parte
J16.0 Neumona debida a clamidias
J16.8 Neumona debida a otros microorganismos infecciosos especicados
J17 Neumona en enfermedades clasicadas en otra parte
J17.0 Neumona en enfermedades bacterianas clasicadas en otra parte
J17.1 Neumona en enfermedades virales clasicadas en otra parte
J17.2 Neumona en micosis
J17.3 Neumona en enfermedades parasitarias
J17.8 Neumona en otras enfermedades clasicadas en otra parte
J18 Neumona, organismo no especicado
J18.0 Bronconeumona, no especicada
J18.1 Neumona lobar, no especicada
J18.2 Neumona hiposttica, no especicada
J18.8 Otras neumonas, de microorganismo no especicado
J18.9 Neumona, no especicada
NCT
Evaluacin de desenlaces tardos
El paciente seguir evaluacin como externo en la
institucin de salud para la evaluacin de desenlaces
tardos como mortalidad dentro de los primeros 30 das
posteriores al egreso.
Seguimiento clnico, radiolgico y funcional respiratorio.
CONCLUSIONES
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) contina
siendo una enfermedad frecuente y grave en muchas
ocasiones. A pesar de los avances en el conocimiento
en el tema de NAC su diagnstico depende fuertemente
del juicio clnico y el tratamiento antibitico general-
mente es emprico, ya que no es posible documentar
el agente etiolgico en la mayora de los casos.
Esta enfermedad, afecta de forma desproporcionada
a los adultos mayores.
Es una enfermedad a la que se enfrentan tanto m-
dicos generales, mdico internista como el neumlogo
o el mdico intensivista. La importancia de las guas
para el tratamiento es obvia, y la informacin contenida
en este documento, nos invita a explorar sobre su im-
plementacin o falta de implementacin en la prctica
clnica rutinaria.
La calidad de la atencin mdica es una parte que
requiere atencin. Las medidas ms frecuentes de cali-
dad de la atencin mdica en pacientes hospitalizados
por NAC incluyen las medidas de proceso, opuestas a
las medidas de desenlace. Para que una medida de
proceso sea til en la evaluacin de la calidad de la
atencin mdica, sta debe estar asociada al desen-
lace deseado.
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Correspondencia:
Dra. Renata Bez Saldaa
Jefe del Servicio Clnico 3,
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Ismael Cosio Villegas
Calzada de Tlalpan Nm. 4502,
Col. Seccin XVI, Mxico 14080, D.F.
Tel. (52) 55 5487-1700 ext. 5337
Correo electrnico: baezrd@unam.mx

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Neumol Cir Torax

Vol. 72 - Supl. 1:6-43

Divisin de Postgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico.

Instituto Nacional de Salud Pblica, Cuernavaca, Mor.

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