Taller de Investigacin de Incidentes

Ejercicio N 1 Identificando Causas de Forma Eficaz

Ejercicio N 1
Actividad del grupo
Observar video de relato del accidente Campo Dina Ecopetrol.
Observar los detalles y especificar las circunstancias en que ocurrieron los hechos.
Aclarar toda duda con el tutor va foro o por email directamente.
Tarea solicitada
1) De la revisin del video del relato del accidente mencionado, debe identificar:
a) Las prdidas: considerando identificar el dao emergente y las prdidas
ocultas, estableciendo claramente el alcance de estas, con una breve
justificacin de cada una.
b) El incidente: identificando claramente el evento no deseado que resulta en
prdida, donde existi el intercambio de energa.
c) Las causas inmediatas: sub-clasificndolas en actos y condiciones
inseguras, con una breve justificacin de cada una.
d) Las causas bsicas: sub-clasificndolas en factores del trabajo y factores
personales, con una breve justificacin de cada una.

2) Cuando haya concluido con el anlisis anterior, su tarea es completar el cuadro
Anlisis en base al modelo de causalidad de prdidas de F. Bird.

Modelo de Bird
ACTOS Y
CONDICIONES
SUBESTANDARES
CAUSAS
DIRECTAS
Por Qu Por Qu
PROGRAMAS
INADECUADOS
ESTANDARES
INADECUADOS
DEL PROGRAMA
CUMPLIMIENTO
INADECUADO DE
LOS ESTANDARES
FALTA DE
CONTROL
CONTROL
FALLAS
OMISIONES
Y
DEBILIDADES
EN LOS SISTEMAS
Y PROCESOS
FALLA CONTROL
FACTORES
PERSONALES
FACTORES
DEL TRABAJO
FACTORES
ORGANIZACIONALES
CAUSAS
FUNDAMNETALES
Por Qu
ACTOS Y
CONDICIONES
INCORRECTOS N/E
ACTOS Y
CONDICIONES
INCORRECTOS M/E
Causas
Incidente
de
Seguridad
Incidente
de
Calidad
Incidente
de
Productividad
Daos
Defectos
Derroches
Por Qu Por Qu
Acontecimiento Efectos

Taller de Investigacin de Incidentes
Ejercicio N 1 Identificando Causas de Forma Eficaz
Anlisis
(Con textos de ejemplo)
Prdidas Incidente
Fallecimiento por politraumatismo al caer de
altura
Cada desde techo de estanque en
construccin








Actos Subestndares / Inseguros Condiciones Subestndares / Inseguras
No anclarse a lnea de vida Planchas de techo sin soldar








Factores Personales Factores del Trabajo
Trasgresin Falta planificacin






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