FORMATO GENERAL DE INFORMACIN PARA EL PERIODO DE ESTANCIAS Y ESTADAS

ESTANCIA I ESTANCIA II X ESTADA

Entregar informacin en original y dos copias
UPQ-F037 Rev. 03
Fecha de Revisin !0"0#"!0
$%RE&&%'( $E )%(&U*+&%'( , $EP+R-+.E(-/ $E )%(&U*+&%'( Ela0or &.* Revis $1FF +pro0 .1)&

Nombre: _Gustavo Buenrostro Ruiz_ No. de Seguridad Social: 141090107! Seg. "o#ular $.%.S.S. Seg. &acultativo
'arrera ( Gru#o: $ngenier)a mecatr*nica+ 901 'uatrimestre: 9, %atr)cula: BR11!-0!0
.omicilio #articular: /v. .el 0alle 123 'ol. .el 0alle %unici#io ( 4stado: 5uer6taro+5ro.
7el68ono celular: 44! 24 34 0 7el68ono de 'asa: 133!9!4 'orreo 4lectr*nico: madeline.medina9u#:.m;
"eriodo del "ro(ecto 8ec<a de $nicio:_! de =unio del !014 _ &ec<a de 76rmino: _!3 de >ulio del !014_
DATOS DE LA PERSONA A LA CUAL SE LE DIRIGIR LA CARTA DE ASIGNACIN
Nombre: %adeleine %edina 'astillo 4scolaridad: %tra. en 'iencias "uesto: 'oordinadora de mecatr*nica.
7el68ono: ?44!@ 101 9000 e;t. 933 'orreo 4lectr*nico: gusburuiz9gmail.com
SUPUESTO 1
CON LA FINALIDAD DE FORMALIZAR TU INSERCIN A LA ORGANIZACIN QUE HAS ESCOGIDO PARA EL
PERIODO DE ESTANCIA O ESTADA INDUSTRIAL, PROPORCIONA LOS SIGUIENTES DATOS:
Deno!n"#!$n o R"%$n So#!"& 'e &" E()e*",
Do!#!&!o + P,-!n" .e/
)e" 'e "'*#)!(#!$n 'on'e
(")0!#!("* o (")0!#!("),*
Pe)*on" #on &" #1"& (o'eo* #on0"#0")no*
2No/)e, P1e*0o, Te&34ono + Co))eo
E&e#0)$n!#o5
Aniversidad "olit6cnica de 5uer6taro
'arretera 4statal 4!0 SBN+ 4l %ar:u6s+
5A4RC7/RD '.". 73!40
4l %ar:u6z 5uer6taro
EEE.u#:.m;
$ng. %ecatr*nica %adeleine %edina 'astillo+ 'oordinadora+
?44!@ 1019000 e;t. 933+
madeleine.medina9u#:.m;
SOLICITUD DE FORMALIZACIN DEL PERIODO DE ESTANCIA O ESTADA
4l :ue suscribe '. Gustavo Buenrostro Ruiz mediante este documento solicito de la intervenci*n de la Aniversidad "olit6cnica de
5uer6taro+ #ara :ue a trav6s de la .irecci*n de 0inculaci*n se lleven a cabo las gestiones necesarias #ara 8ormalizar mi #eriodo de
4stancia o 4stad)a ante los re#resentantes de la em#resa Aniversidad "olit6cnica de 5uer6taro__.
_________________________________________________________
FIRMA
SUPUESTO 6
CON LA FINALIDAD DE GESTIONAR TU INSERCIN EN UNA ORGANIZACIN PARA QUE LLE7ES A CA8O TU
PERIODO DE ESTANCIA O ESTADA INDUSTRIAL, PROPORCIONA LOS SIGUIENTES DATOS:
$N.$'/ F/S 4%"R4S/S 5A4 "R40$/%4N74 0$S$7/S74 G 4N F/S 'A/F4S ND &A$S74 /.%$7$.D "/R/ FF40/R F/
4S7/N'$/ D 4S7/.H/ $N.AS7R$/F.
Deno!n"#!$n o R"%$n So#!"& 'e &" E()e*",
Do!#!&!o + P,-!n" .e/
Pe)*on" #on &" #1"& (o'eo*
#on0"#0")no* (")" #o))o/o)") &"
!n4o)"#!$n 2No/)e, P1e*0o, Te&34ono5
R"%$n (o) &" #1"& no 41!*0e
"'!0!'o
9P")" e& #"*o 'e :1e &o* '"0o* *e"n 4"&*o* e& "&1no e*0"), o/&!-"'o " /1*#") (e)*on"&en0e *1 e*("#!o (")" &" E*0"n#!" o
E*0"';" In'1*0)!"&
SOLICITUD DE COLOCACIN EN EMPRESA PARA LA REALIZACIN DE ESTANCIA O ESTADA
4l :ue suscribe '. _____________________________________________+ mediante este documento solicito el a#o(o de la Aniversidad
"olit6cnica de 5uer6taro+ #ara :ue #or conducto de la .irecci*n de 0inculaci*n se lleven a cabo las gestiones necesarias ante re#resentantes de las
em#resas :ue considere conveniente+ con el ob>etivo de :ue #ueda ser asignado a una de 6stas ( con ello #ueda e8ectuar mi #eriodo de 4stancia o
4stad)a+ #or lo :ue ace#to desde este momento las condiciones :ue #ara tal e8ecto dis#onga la 4m#resa :ue me seleccione.
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FIRMA
FECHA DE RECEPCIN: NO< DE CARTA DE ASIGNATURA:
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UPQ-F037 Rev. 03
Fecha de Revisin !0"0#"!0
$%RE&&%'( $E )%(&U*+&%'( , $EP+R-+.E(-/ $E )%(&U*+&%'( Ela0or &.* Revis $1FF +pro0 .1)&