FECHA DE LA ENTREVISTA _________________________ NUMERO DEL PROTOCOLO ______________

NOMBRE DEL ENTREVISTADO ____________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO _______________________________ EDAD ___________________________
NOMBRE DEL ENTREVISTADOR ___________________________________________________________
=========================
A. EPISODIO DEPRESIVO
MAYOR
________________________
A1
NO
SI
1
A2
NO
SI*
2

NO
SI
________________________
A3
a.
NO
SI
3
b.
NO
SI
4
c.
NO
SI
5
d.
NO
SI
6
e.
NO
SI
7
f.
NO
SI
8
g.
NO
SI
9
NO
SI*
EPISODIO
DEPRESIVO MAYOR
ACTUAL

A4

a.
b.

NO

NO

NO

B4
NO

SI
SI
SI

TRASTORNO DISTMICO
ACTUAL
=========================
C. RIESGO DE SUICIDIO
C1
C2
C3
C4
C5
C6

NO
NO
NO
NO
NO
NO

SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO

SI

10

NO
SI
11
EPISODIO
DEPRESIVO MAYOR
PASADO
=========================
EPISODIO DEPRESIVO
MAYOR CON SNTOMAS
MELANCLICOS (opcional)
________________________
A5
a.
NO
SI
b.
NO
SI
12

NO
SI
________________________
A6
a.
NO
SI
13
b.
NO
SI
14
c.
NO
SI
15
d.
NO
SI
e.
NO
SI
f.
NO
SI
16

1
2
6
10
10
4
SI

RIESGO DE SUICIDIO

1-5 PUNTOS

LEVE

6-9 PUNTOS

MODERADO

ALTO

10 PUNTO

Trastorno de
Angustia
alguna vez
en la vida

=========================
D. EPISODIO (HIPO) MANIACO
________________________
D1
a.
NO
SI
1
b.
NO
SI
2
D2
a.
NO
SI
3
b.
NO
SI
4

NO
SI
________________________
D3

NO
SI
Episodio Depresivo Mayor
Con sntomas melanclicos
Actual
=========================
B. TRASTORNO
DISTMICO
________________________

B1
NO
SI
17
________________________

B2
NO
SI
18
B3
a.
NO
SI
19
b.
NO
SI
20
c.
NO
SI
21
d.
NO
SI
22
e.
NO
SI
23
f.
NO
SI
24

25

D4

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

NO
NO

HIPOMANIACO

=========================
E. TRASTORNO DE ANGUSTIA
_______________________

E1
a.
NO
SI
1

b.
NO
SI
2
_________________________

E2
NO
SI
3
E3
NO
SI
4
E4
a.
NO
S
5
b.
NO
S
6
c.
NO
S
7
d.
NO
S
8
e.
NO
S
9
f.
NO
S
10
g.
NO
S
11
h.
NO
S
12
i.
NO
S
13
j.
NO
S
14
k.
NO
S
15
l.
NO
S
16
m.
NO
S
17

E5
NO
SI

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

5
6
7
8
9
10
11

SI
SI

12

MANIACO

NO
SI
EPISODIO HIPOMANIACO
ACTUAL
PASADO

E6

NO

E7

NO

SI

Trastorno de
angustia
Actual

18

=========================
F. AGORAFOBIA
________________________
F1
NO
SI
19
__________________________
F2
NO
SI
20
Agorafobia
actual

NO

SI

EPISODIO DE
ANGUSTIA
Sin Agorafobia
ACTUAL
NO

SI

EPISODIO DE
ANGUSTIA
Con Agorafobia
ACTUAL

NO
NO
SI
EPISODIO MANIACO
ACTUAL
PASADO

SI

Crisis con
sntomas limitados
alguna vez
en la vida - actual

SI

AGORAFOBIA, ACTUAL
Sin historial de
Trastorno de Angustia

e.
=======================
G. FOBIA SOCIAL
_______________________

G1
NO
SI
1
_______________________

G2
NO
SI
2

G3
NO
SI
3
G4
NO

SI

FOBIA SOCIAL

(Trastorno de Ansiedad
Social)

ACTUAL
===========================
H. TRASTORNO OBSESIVO
COMPULSIVO
___________________________
H1
NO
SI
1
H4
___________________________
H2
NO
SI
2
H4
H3
NO
SI
3

6
TRASTORNO OBSESIVO
-COMPULSIVO
ACTUAL
===========================
I. ESTADO POR ESTRS
POSTRAUMTICO
___________________________

I1
NO
SI
1

I2
NO
SI
2

I3
NO
SI
3
___________________________
I4
a.
NO
SI
4
b.
NO
SI
5
c.
NO
SI
6
d.
NO
SI
7
e.
NO
SI
8
f.
NO
SI
9

NO
SI
I5
a.
NO
SI
10
b.
NO
SI
11
c.
NO
SI
12
d.
NO
SI
13

________________________

SI
15
SI

ESTADO POR ESTRS

POSTRAUMTICO
==========================
ACTUAL
J. ABUSO Y DEPENDENCIA DE
ALCOHOL
_______________________

J1
NO
SI
1
_________________________
J2
a.
NO
SI
2
b.
NO
SI
3
c.
NO
SI
4
d.
NO
SI
5
e.
NO
SI
6
f.
NO
SI
7
g.
NO
SI
8

SI

NO

J3

DEPENDENCIA DE
ALCOHOL
ACTUAL
a.
NO
SI
b.
c.
d.

NO
NO
NO

NO

SI
SI
SI

9
10
11
12

SI

==========================
K. TRASTORNOS ASOCIADOS
AL USO DE SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS NO
ALCOHOLICAS
_______________________

K1
a.
NO
SI
_________________________
ESPECIFIQUE LA DROGA (S) MAS
USADA:
______________________________
______________________________
SOLO UNA DROGA/CLASE DE DROGAS
HA SIDO UTILIZADA.

SOLO LA CLASE DE DROGAS MAS

UTILIZADA ES EXPLORADA

CADA DROGA ES EXAMINA

INDIVIDUALMENTE

b. QU DROGA VA A SER
EXPLORADA ____________
______________________
______________________

K2

SI

a.
NO
SI
b.
NO
SI
c.
NO
SI
d.
NO
SI
e.
NO
SI
f.
NO
SI
g.
NO
SI
ESPECIFICAR LA DROGA (S)

DEPENDENCIA DE
SUSTANCIAS
ACTUAL
K3

a.
b.
c.
d.

NO
NO
NO
NO

SI
SI
SI
SI

1
2
3
4
5
6
7

8
9
10
11

ESPECIFICAR LA DROGA (S)

________________________
NO

SI

ABUSO DE SUSTANCIAS
ACTUAL
===========================
L. TRASTORNOS PSICOTICOS
EXTRAOS

ABUSO DE ALCOHOL
ACTUAL

Compulsiones

SI

14

NO
NO

___________________________
H4
NO
SI
4

NO

SI

I6

Obsesiones

___________________________

NO
SI

H5
NO
SI
5
H6

NO

NO

L1 a. NO
b. NO

SI
SI

SI 1
SI 2

L2 a. NO
b. NO

SI
SI

SI 3
SI 4

L3 a. NO
b. NO

SI
SI

SI 5
SI 6

L4 a. NO
b. NO

SI
SI

SI 7
SI 8

L5 a. NO
b. NO

SI
SI

SI 9
SI 10

L6 a. NO

SI 11

b. NO

SI
SI
SI

L7 a. NO
b. NO

SI
SI

SI 13
SI 14

L8 b. NO

SI

SI 15

L9 b. NO

SI

SI 16

L10 b. NO

SI

SI 17

SI 12

L11
NO

SI

TRASTORNO PSICOTICO
ACTUAL
L12
NO

18
SI

TRASTORNO PSICOTICO
ALGUNA VEZ EN LA VIDA

L13

a.
b.

NO

SI
19
SI

NO

NO

TRASTORNO DEL ESTADO

DE ANIMO
CON
SNTOMAS PSICTICOS
ACTUAL

a.

.
pies

pulg

cm

b.

Libras.

Kgs

c.
NO
SI
__________________________

M2
NO
SI
1

M3
NO
SI
2
M4
a.
NO
SI
3
b.
NO
SI
4
c.
NO
SI
5

M5
NO
SI

M6
NO
SI
6

NO

Q1

========================
O. TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
________________________

O1
a.
NO
SI
1

b.
NO
SI
2

NO
SI
3
________________________

O2
NO
SI
4
O3
a.
NO
SI
5
b.
NO
SI
6
c.
NO
SI
7
d.
NO
SI
8
e.
NO
SI
9
f.
NO
SI
10
NO

TRASTORNO DE
ANSIEDAD
GENERALIZADA
ACTUAL

==========================
N. BULIMIA NERVIOSA
________________________

N1
NO
SI
7

N2
NO
SI
8
__________________________

N3
NO
SI
9

N4
NO
SI
10

N5
NO
SI
11
N6
NO
SI

Ir a N8
N7 ( _______ ) NO
SI
12
N8
SI

BULIMIA NERVIOSA
ACTUAL

==========================
P. TRASTORNO ANTISOCIAL DE
LA PERSONALIDAD
P1

P2

a.
b.
c.
d.
e.
f.
a.
b.
c.
d.
e.
f.

NO

NO
NO
NO
NO
NO
NO

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

SI
SI
SI
SI
SI
SI

1
2
3
4
5
6

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

7
8
9
10
11
12

SI

TRASTORNO ANTISOCIAL
DE LA PERSONALIDAD
ALGUNA VEZ EN LA VIDA

a.

NO

b.

NO

SI

SI
2

NO
SI
3
________________________
Q2
NO
SI
4
Q3
NO
SI
5
Q4
NO
SI
6
Q5
NO
SI
7
Q6
NO
SI
8
Q7
NO
SI
9
NO

SI

TRASTORNO SEXUAL
FEMENINO

==========================
R. TRASTORNOS SEXUALES
MASCULINOS
________________________
R1

SI

SI

ANOREXIA NERVIOSA
ACTUAL

NO

SI

ANOREXIA NERVIOSA
TIPO
COMPULSIVO /
PURGATIVO
ACTUAL

========================
M. CRITERIO DE ANOREXIA
NERVIOSA
________________________
M1

Q. TRASTORNOS SEXUALES
FEMENINOS
________________________

a.

NO

b.

NO

SI

SI
2

NO
SI
3
________________________
R2
NO
SI
4
R3
NO
SI
5
R4
NO
SI
6
R5
NO
SI
7
R6
NO
SI
8
R7
NO
SI
9
NO

SI

TRASTORNO SEXUAL
MASCULINO

OBSERVACIONES
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FECHA DE LA ENTREVISTA _________________________ NUMERO DEL PROTOCOLO ______________

NOMBRE DEL ENTREVISTADO ____________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO _______________________________ EDAD ___________________________
NOMBRE DEL ENTREVISTADOR ___________________________________________________________
MDULOS

PERIODO
CUMPLE LOS
EXPLORATORIO CRITERIOS
Actual (2 semanas)
Pasado
Actual (2 semanas)

B. TRASTORNO DISTIMICO

Actual (ltimos 2 aos)

C. RIESGO DE SUICIDIO

Actual ( ultimo mes)

Riesgo: leve moderado alto

D. EPISODIO MANIACO

Actual
Pasado
Actual
Pasado

A. EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

EDM CON SINTOMAS MELANCOLICOS (opcional)

DSM IV

ICD-10

296.26-299.20 episodio nico

296.36-296.30 recidivante
296.26-296.20 episodio nico
296.30-296.36 recidivante

F32.x
F33.x
F32.x

300.4

F33.x
F34.1

06 .296-296.00

F30.X-F31.9

89 .296-296.80

F31.8-F31.9/F34.0

21 .300.01/300

F40. 01- F41. 0

F. AGORAFOBIA

Actual (ultimo mes)

De por vida
Actual

22 .300

F40. 00

G. FOBIA SOCIAL (TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL)

Actual (ultimo mes)

23 .300

F40. 1

H. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Actual (ultimo mes)

3 .300

F42. 8

I.

ESTADO DE ESTRS POSTRAUMATICO (opcional)

Actual (ultimo mes)

81 .309

F43. 1

J.

DEPENDENCIA DE ALCOHOL
ABUSO DE ALCOHOL

ltimos 12 meses
ltimos 12 meses

9 .303
00 .305

F10. 2x
F10. 1

K. DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS (no alcohol)

ABUSO DE SUSTANCIAS
(no alcohol)

ltimos 12 meses
ltimos 12 meses

90 -20 .90/305-304.00
90 -20 .90/305-304.00

L. TRASTORNOS PSICOTICOS

De por vida
Actual

295.90/297.1-295.10
297.3/293.81/293.82

Actual

296.24

F32.3/F33. 3

M. ANOREXIA NERVIOSA

Actual (ltimos 3 meses)

1 .307

F50. 0

N. BULIIMIA NERVIOSA

Actual (ltimos 3 meses)

Actual

51 .307
1 .307

F50. 2
F50. 0

Actual (ltimos 6 meses)

02 .300

F41. 1

301.7

F60. 2

Q2 TRASTORNO DEL DESEO SEXUAL

302.71

F52.0

Q3 TRASTORNO POR AVERSIN

302.79

F52.10

Q4 TRASTORNO DE LA EXCITACIN

302.72

F52.2

Q5 TRASTORNO ORGASMICO FEMENINO

302.73

F52.3

Q6 DISPAREUNIA

302.76

F52.6

Q7 VAGINISMO

306.51

F52.5

R2 TRASTORNO DEL DESEO SEXUAL

302.71

F52.0

R3 TRASTORNO POR AVERSIN

302.79

F52.10

R4 DISFUNCIN ERCTIL

302.72

F52.2

R5 TRASTORNO ORGSMICO MASCULINO

302.74

F52.3

R6 EYACULACIN PRECOZ

302.75

F52.4

R7 DISPAREUNIA

302.76

F52.6

EPISODIO HIPOMANIACO

E. TRASTORNO DE ANGUSTIA

F11. 1- F19
F11. 1- F19
F20. xx- F29

293.89/298.8/289.9
TRASTORNO DE EL ESTADO DE ANIMO
CON SINTOMAS PSICOTICOS

ANOREXIA NERVIOSA TIPO COMPULSIVA PURGATIVA

O. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

P.

TRASTORNO ANTISOCAL DE LA PERSONALIDAD (opcional) De por vida

Q. TRASTORNO SEXUAL FEMENINO

R. TRASTORNO SEXUAL MASCULINO