SOLICITUD DE INSCRIPCION

IMPUESTO SOBRE LOS INGRESOS BRUTOS

Y APORTES SOCIALES LEY 5110

ADMINISTRACIN
PROVINCIAL DE
IMPUESTOS

NUMERO DE CUENTA

FECHA DE INICIACION

N DE C.U.I.T.

Provincia de Santa Fe

VERIFICAR TICKET REPOSICIN

CDIGO 91136

RUBRO 1 - CONTRIBUYENTE
Apellido y Nombre
o Razn Social
A llenar por A.P.I.

40

RUBRO 2 - DOMICILIO
Calle
y N

Cdigo
Postal

Localidad

A llenar
por A.P.I.

Dto.
1

Dto.

20

RUBRO 3 - INFORMACION COMPLEMENTARIA (A llenar por A.P.I.)

Carcter
Jurdico

Categora de
Contribuyente

Carcter de
la Inscripcin

Agentes de
Retencin

Cdigos de

Inscripcin R.R.C. al T ........................ F ....................... N ........................

Duracin .......................................... aos

Fecha de Inscripcin

C.U.I.T. N

RUBRO 4 - NOMINA DE LOS INTEGRANTES DE LA SOCIEDAD

Apellido y Nombre/s

Obs. Carcter de la Firma:

Carcter
Firma

Cargos

A Sola Firma

Doc. Identidad

Conjunta e indistinta

Domicilio Particular

Conjunta con

Firma

Indistinta

G Por cuenta de

RUBRO 5 - ACTIVIDADES EXPLOTADAS (Detallar de acuerdo al rubro impositivo)

ACTIVIDAD PRINCIPAL
ACTIVIDAD SECUNDARIA

CODIGO
CODIGO

ACTIVIDAD SECUNDARIA
ACTIVIDAD SECUNDARIA

CODIGO
CODIGO

OTRAS ACTIVIDADES

CODIGO

OBSERVACIONES: .................................................................................................................................................................................................
El que suscribe ................................................................................................................................
Apellido materno ...................................................................... D.I. N ...........................................
en su carcter de ................................................................................ declaracin bajo juramento
que los datos consignados son correctos y completos.
Telfono .......................................................................
Domicilio Particular ..........................................................................................................................

Firma y Sello Receptor

Lugar y Fecha

Firma Titular

Formulario N 1029 A4 (210 x 297 mm.) O. y M. 10/2013

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