FORMATO

N 5
DECLARACIN JURADA DE DERECHOHABIENTES Y FAMILIARES
Yo,
Identificado(a) con DNI No.
Declaro como Derechohabientes (*):
TIPO
DOC.
NUMERO
DOC.
FECHA
NACIMIENTO
(dd/mm/aa)
APELLIDOS NOMBRES SEXO
(M/F)
TIPO DE
INCULO (!!!)
Declaro como Familiares (**):
TIPO
DOC.
NUMERO
DOC.
FECHA
NACIMIENTO
(dd/mm/aa)
APELLIDOS NOMBRES SEXO
(M/F)
TIPO DE
INCULO (!!!)
Declaro conocer que en caso de falsedad de los antes declarado, me someto a las responsabilidades administrativas, civiles !o
penales previstas en la normatividad vi"ente.
#iudad$$$$$$$......... de ....................... de %&$$
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI:
(!) " D#$#%&'&a()#*+#,- E./.a %/*012# ' %'*%1()*'(a)3 E./.a &)4'(a) m#*'$ d# #dad ' a. ma0'$ d# #dad )*%a5a%)+ad' #* 6'$ma +'+a. 0
5#$ma*#*+# 5a$a #. +$a(a4'3 .a mad$# 2#,+a*+# %'* $#,5#%+' a. &)4' %'*%#()d'3 m)#*+$a, d1$# #. 5#$7'd' d# .a %'*%#5%)/*.
(!!) " C'*,)d#$a$ #* #. %1ad$' d# Fam).)a$#, #* 6'$ma '(.)2a+'$)a a .', 5ad$#,3 &#$ma*', # &)4', ma0'$#, d# #dad.
(!!!) " C'*,)2*a$ %/d)2' ,#28* +a(.a-
N DESCRIPCIN
&% #'NY()*
&+ #,N#(-IN.(,)
&/ )*01.N1*
&2 3I4, 5*N,6 D* *D.D
&7 3I4, 5.Y,6 D* *D.D IN#.8.#I1.D, 8*65.N*N1*
&9 3I4, 5.Y,6 D* *D.D
&: 8.D6* ! 5.D6*
&; 3*65.N, ! 3*65.N.
C/d)2' d#. 5$'%#,'-
T)5' d#
5$'%#,'-
D< =&29 > #.0
D< 9%:
<*Y %:2=: > 5F
,16,0 (Detalle)
N'm($# d#.
P$'%#,'-
FORMATO
N 9
DECLARACIN DE COMPROMISO
LEY N :;5<<
Yo,
Identificado(a) con DNI No.
Declaro tener conocimiento de la <e N? %92:: su 6e"lamento D.0. N? &=;@%&&%@8#5 referida a
A*stablecer 8rohibiciones e Incompatibilidades de Funcionarios 0ervidores 8Bblicos, asC como del las
personas que prestan servicios al *stado baDo cualquier modalidad contractualE, la cual seFala la obli"aciGn
que: (marcar se"Bn corresponda)
@ A. I*2$#,a$ a .a('$a$ / )*)%)a$ m) P$#,+a%)/* d# S#$=)%)', #* .a I*,+)+1%)/*: )uardar secreto!
reserva de la informaciGn que por le eHpresa ten"a dicho carIcterJ asC como, no divul"ar ni utiliKar
informaciGn que, sin tener reserva le"al eHpresa, pudiera resultar privile"iada por su contenido
relevante, empleIndola en mi beneficio o de terceros en perDuicio o desmedro del *stado o de
terceros.
A. I*2$#,a$ a .a('$a$ / )*)%)a$ m) P$#,+a%)/* d# S#$=)%)', #* .a I*,+)+1%)/*: 1en"o impedimento
de prestar servicios baDo cualquier modalidadJ aceptar representaciones remuneradas, formar parte
de directorioJ adquirir directa o indirectamente acciones o participaciones de Lstas, de sus
subsidiarias o las que pudiera tener vinculaciGn econGmicaJ celebrar contratos civiles o mercantiles
con LstasJ intervenir como abo"ados, apoderados, asesores, patrocinadores, peritos o Irbitros de
particulares en los procesos que ten"an pendientes con la misma reparticiGn del *stado en la cual
prestan sus servicios, mientras eDercen el car"o o cumplen el encar"o conferido, respecto de las
empresas o instituciones privadas comprendidas en el Imbito especCfico de la funciGn pBblica.
@ A. +>$m)*' d# m) =7*%1.' .a('$a. / C'*+$a+' Adm)*),+$a+)=' d# S#$=)%)', #* .a I*,+)+1%)/*: No
emplear informaciGn privile"iada o reservada a la cual he tenido acceso durante el tiempo que prestL
servicios.
#iudad$$$$$$$$$$....... de ....................... de %&$$
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
FI65. D*< D*#<.6.N1*
DNI:
C/d)2' d#. 5$'%#,'-
T)5' d#
5$'%#,'-
D< =&29 > #.0
D< 9%:
<*Y %:2=: > 5F
,16,0 (Detalle)
N'm($# d#.
P$'%#,'-