Colegiado No. 2402 MODELO PARA LA ELABORACIN DE UN INFORME PSICOLGICO HISTORIA CLNICA Y EXMEN DEL ESTADO MENTAL I. IDENTIFICACION PERSONAL Nombre completo Edad Feca de nacimiento Estado civil !cupaci"n Nacionalidad #eligi"n $irecci"n %el&'ono de casa Celular Persona (ue lo re)ri" Nombre* direcci"n + tel&'ono de la persona encargada II. MOTIVO DE CONSULTA ,revemente describir la raz"n por la cual el su-eto busca a+uda. Si 'uere otra persona debe de-arse en claro su nombre + relaci"n con el su-eto. La in'ormaci"n tanto del su-eto como de un tercero debe anotarse literalmente. Si 'uera m.s de una persona no importa* esto da amplitud a la (ue-a cl/nica. III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta0 A) Fecha e !"!c!# $ %&ac!'" e( )&#*(e+a. Es la cronolog/a de los eventos* desde el aparecimiento de los s/ntomas asta la 'eca de la entrevista. Es importante establecer el nivel de 'uncionamiento anterior al problema + como el trastorno a inter'erido en su 'uncionamiento actual. B) Fac,#&e- )&ec!)!,a",e- .e-,&e-#&e- )-!c#-#c!a(e-/ -! h%*!e&a"). C) I+)ac,# e( ,&a-,#&"# e" e( -%0e,# $ e" (a 1a+!(!a. 1ctividades (ue el su-eto no puede e-ecutar + como su 'amilia + allegados se adaptan a estas limitaciones 2p&rdida secundaria3. 4u& bene)cios a+ en atenci"n + a'ecto + (u& 1 Licda. Silvia Jeannette Porras Pozuelos Colegiado No. 2402 disculpas para las actividades no placenteras 2ganancias secundarias3. IV. HISTORIA CLNICA O ANTECEDENTES .ANAMNESIS) A) Pe&-#"a(e- "# )a,#('2!c#- Son todos los antecedentes no patol"gicos de la persona como0 3) H!-,#&!a )&e"a,a(. %anto el desarrollo + evoluci"n del mismo como la situaci"n 'amiliar durante este periodo. 4) De-a&&#((# )-!c#+#,&!5. 1barca todo tipo de -uegos* relaciones con otros ni5os* cuidados recibidos + departe de (ui&n 'ueron recibidos. 6) De-e"7#(7!+!e",# e-c#(a&. 1barca las istoria de su escolaridad* colegios* rendimiento acad&mico* amistades durante este periodo* actividades deportivas* recreativas* e6tra escolares* )guras importantes* castigos* etc. 8) A#(e-ce"c!a. 7nclu+e relaciones con los amigos* pro'esores* actividades sociales* desarrollo de independencia* novios2as3* etc. 9) A%(,e5. 1ctividades laborales + sociales* record de traba-o* amistades* intereses* actividades recreativas* planes para el 'uturo + vida matrimonial de estar casado. :) H!-,#&!a )-!c#-e;%a(. 7nclu+e curiosidad se6ual en la in'ancia* -uegos se6uales* actitud de los padres acia el se6o* actividad se6ual adolescente + adulta* noviazgos* relaciones amorosas* matrimonios* etc. B) Pe&-#"a(e- Pa,#('2!c#- 1barca todo tipo de di)cultad (ue pueda aber tenido el paciente en las distintas 'ases de su vida 2puntos del 8 al 93* desde el periodo prenatal asta la edad actual. Estas se anotar.n ba-o tres grandes rubros0 3) H!-,#&!a +<!ca. $iagn"stico* 'ecas + tratamiento. 1 Licda. Silvia Jeannette Porras Pozuelos Colegiado No. 2402 4) De-#&e"e- +e",a(e- a",e&!#&e-. $iagn"stico* duraci"n* tratamiento + respuesta del su-eto al tratamiento. 6) O,&#- e-'&e"e- )a,#('2!c#-. 2accidentes* uso de sustancias* etc.3. V. HISTORIA FAMILIAR :C"mo est. constituida la 'amilia; %omar en cuenta tanto a miembros vivos como 'allecidos. Situaci"n socioecon"mica + cultural de la 'amilia. #ol del su-eto en la 'amilia. #elaci"n de los miembros entre s/. Problemas de origen mental o )siol"gico dentro de la 'amilia 2especi)car (ui&n + grado de consanguinidad3. <ida 'amiliar durante la in'ancia* ni5ez* adolescencia + adultez del su-eto. VI. GENOGRAMA Panor.mica gr.)ca de la estructura + relaciones 'amiliares. VII. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL A) De-c&!)c!'" Ge"e&a( 8. 1pariencia general. 2. Conducta + actividad motora. =. 1ctitud acia el e6aminador. B) Le"2%a0e 2tono* velocidad* alteraciones del lengua-e e-emplo ecolalia* etc.3. C) H%+#&/ -e",!+!e",#- $ a1ec,# 3. H%+#& 2lo re'erido a su estado de .nimo3. 4. Se",!+!e",#- 2lo (ue e6presa de sus sentimientos. 6. A1ec,# 2lo (ue se observa de su e6presi"n a'ectiva3. D) A(,e&ac!#"e- )e&ce),!7a- 8. 1lusinaciones o ilusiones. 2. $espersonalizaci"n + desrealizaci"n. . E) P&#ce-# e( )e"-a+!e",# 3. C%&-# e( )e"-a+!e",# 1 Licda. Silvia Jeannette Porras Pozuelos Colegiado No. 2402 P&#%c,!7!a. 21bundancia o escasez de ideas3. C#",!"%!a e( )e"-a+!e",#. 2,lo(ueos* perseveraciones* repeticiones* etc.3. 4. C#",e"!# e( )e"-a+!e",# Preocupaciones 2(ue m.s mane-a el su-eto3. %rastornos del pensamiento. Se re)ere a los delirios* ideas de re'erencia* pensamiento abstracto. 7n'ormaci"n e inteligencia. C.lculo* conocimiento generales* cuestiones (ue tengan relevancia para el conte6to cultural + educativo del paciente* concentraci"n. F) O&!e",ac!'" 8. %iempo. 2. Lugar. =. Persona. G) Me+#&!a 8. #emota 2a5os3. 2. pasado reciente 2meses3. =. >emoria reciente 2d/as3. 4. >emoria inmediata 2minutos + segundos* durante la entrevista3. H) C#",&#( e !+)%(-#- ?abilidad de e6presar impulsos agresivos* ostiles* a'ectuosos* de temor* culpa + se6uales. I) =%!c!# c&>,!c# Capacidad de tomar decisiones en una situaci"n dada. S#c!a(. En acciones sociales adecuadas o inadecuadas. P&%e*a-. %erapeuta plantea una situaci"n + el paciente responde (ue ar/a. =) I"-!2h, I",e(ec,%a(. Capacidad de interpretar razonablemente. E+#c!#"al. Capacidad de interpretar emociones. ?) C#"@a*!(!a 1 Licda. Silvia Jeannette Porras Pozuelos Colegiado No. 2402 7mpresi"n (ue el e6aminador tiene de la veracidad o capacidad del paciente para in'ormar sobre su situaci"n con e6actitud. La veracidad (ue uno cree (ue a+ en lo e6puesto. VIII. OTROS ESTUDIOS DIAGNSTICOS A) E6.men '/sico. B) Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico. C) Entrevista con 'amiliares + amigos. D) #esultado de pruebas psicol"gicas aplicadas. E) Pruebas especializadas. IX. EVALUACIN MULTIAXIAL E=E I. %rastornos cl/nicos. E=E II. %rastornos de la personalidad + retraso mental. E=E III. Problemas m&dicos. E=E IV. Estresores psicosociales + ambientales. E=E V. Evaluaci"n del 'uncionamiento global 2@1F3. X. DIAGNTICO DIFERENCIAL XI. PRONSTICO XII. PLAN TERAPAUTICO Y RECOMENDACIONES XIII. NOTAS EVOLUTIVAS XIV. FIRMAS