DECLARACIN JURADA DE

DOMICILIO
I. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR
I.DATOS DEL CONCUBINO (A)
DOMICILIO COMUN DE LOS CONCUBINOS
Apellido Paterno
Apellido Paterno
Referencia Principal Referencia Secundaria Departamento Provincia Distrito
Tp Va
Apellido Materno
Apellido Materno
Nombre va
Primer Nombre
Primer Nombre
Nmero Departamen Interior Manzana N Lote N Kilometro N Block N Etapa Tp Zona Nombre Zona
Segundo Nombre
Segundo Nombre
Tp Dc Id
Tp Dc Id
Pas Dc Id
Pas Dc Id
Sexo (M/F)
Sexo (M/F)
E. Civil
E. Civil
Telfono
Telfono
E-mail
E-mail
Nmero de Documento de Identidad
Nmero de Documento de Identidad
Fec.Nacim (dd/mm/aaaa)
Fec.Nacim (dd/mm/aaaa)
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que, la informacin consignada en la presente declaracin es verdadera, sujeta al Principio de veracidad y
fiscalizacin posterior establecidas en la Ley 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General y a las
sanciones previstas en los artculos pertinentes del Cdigo Penal.
Dando de fe lo afirmado, cumplimos con firmar y colocar las impresiones de nuestras huellas dactirales.
Fecha:....de..........del.........
DECLARACIN JURADA