Servicio: pediatra Cama: 302-A I. FILIACIN o Apellidos y nombres: Borjas Ormeo Mara o e!o: "emenino o #dad : $$ aos o %&gar de 'acimiento: Ica o "ec(a de nacimiento: 0)*0+*,3 o %&gar de procedencia: Ica o -irecci.n: %a moderna /risantemos #-, o "ec(a de ingreso a emergencia: $0*0,*$0 o 1eligi.n: /at.lica o Idioma: /astellano o "ec(a de (istoria clnica: $)*0,*$0 o 2ipo de anamnesis: mi!ta 3 madre y paciente4 o In5ormante: 6rs&la Ormeo 3madre4 o 7rado de instr&cci.n: s&perior en5ermera o /el: ,03)03893 o H/:)00220 I. Enfermedad actual otivo de con!ulta: :ebre; dolor l&mbar; ce5alea; na&seas< Tiem"o de enfermedad: 0) da Forma de inicio: insidioso Cur!o: progresi=o Relato: madre re:ere >&e (ace 0) das s& (ija presento en la noc(e :ebre c&anti:cada con term.metro por la madre de 3+;) ?/; acompaada ce5alea locali@ada en @ona 5rontal; a lo >&e la madre le dio antalgina para la :ebre e ib&pro5eno para la ce5alea pero la :ebre no dismin&yo m&c(o; ademAs presento dolor abdominal tipo c.lico en 5osa iliaca derec(a y dolor en @ona l&mbar derec(a tipo c.lico; >&e se irradiaba (acia genitales; present. na&seas pero no =.mitos; y ardor al :nal de la micci.n;no pola>&i&ria; al =ol=er a&mentar la :ebre y seg&ir con el dolor abdominal la madre decidi. ac&dir al (ospital por el ser=icio de emergencia "&nciones Biol.gicas: Ham#re: dismin&ido Sed: a&mentada Sue$o: tran>&ilo Orina: ) =eces al da apro!imadamente con ardor al :nal de la micci.n color te cargado y de mal olor %e"o!icione!: $ =e@ por da< /olor amarillo< 'o estreimiento< II. ANTECE%ENTES &er!onale! 'enerale! Bi=ienda: =i=ienda propia de material noble con ) (abitaciones; c&enta con los ser=icios bAsicos de l&@; ag&a; desagCe< - '? de personas: 3 =i=e con s& madre y ab&elo Alimentaci.n: alimentaci.n de 3 =eces al da desay&no: de a=ena con lec(e; lec(e sola acompaado de pan con >&eso; mante>&illa< Alm&er@o: menestras 2 =eces al por semana cons&mo de carne de res 2 =eces por semana y de pollo 2 =eces por semana< /ena: Bestido: (igiene adec&ada y desac&erdo a la estaci.n /rian@a de animales: $ perro Fi!iol('ico! Drenatales: madre re:ere >&e t&=o in5ecci.n &rinaria 0$ mes antes del nacimiento de s& (ija 'atales: nacimiento por cesArea por desproporci.n 5eto pEl=ica; no re>&iri. reanimaci.n neonatal; no tomo lec(e materna por >&e no s&ccionaba Dosnatales: inm&ni@aciones completas -esarrollo psicomotor adec&ado a&n no inicia menar>&ia Antecedente! familiare! Dadre: no re:ere en5ermedades Madre: 03 aos de edad; con rion derec(o (ipoplasico de nacimiento y =a &rinaria con mal5ormaci.n; calc&lo &reteral detectado (ace $0 aos apro!imadamente y con I26 a repetici.n en nFmero de $0 apro!imadamente d&rante el ao Ab&elos: ab&elo paterno con diabetes mellit&s tipo II desde los )0 aos apro!imadamente< Hermanos: (ija &nica &atol('ico! $< #n5ermedades re:ere (epatitis A (ace 00 aos y &na (ospitali@aci.n (ace 08 meses apro!imadamente por &n c&adro similar al act&al en el c&al se >&ed. en obser=aci.n de emergencia por &n da para descartar apendicitis se le (i@o e!Amenes (emograma y orina pero todos salieron normal por lo >&e al remitir la :ebre y el dolor se le dio de alta< 2< 2rans5&sional: no (a recibido trans5&siones 3< AlErgicos: no alergia a medicamentos; ni alimentos 0< Operaciones o accidentes :no operaciones; no accidentes III. F)NCIONES *ITALES T: 38;, ?/ "/: $30 ! G "1: 2) ! G Deso: 39;+ Hg Talla :$<3,cm I*. E+AEN FSICO ,ENERAL ECTOSCO&A: nia en reg&lar estado general; reg&lar estado de (idrataci.n; l&cida orientada en tiempo espacio y persona; b&en estado de n&trici.n; de (abito constit&cional normosomica; 5ascie no caracterstica ; en decFbito dorsal acti=o &IEL - FANERAS: o &iel: rosada; a&sencia de =ellos en bra@os y piernas< /onj&nti=as rosadas<A ni=el de ambos miembros in5eriores no (ay presencia de ning&na alteraci.n =isible< %lenado capilar I 2seg< /alida al tacto o Ca#ello: color negro y sin canas; b&ena (igiene; no >&ebradi@o; de b&ena implantaci.n o )$a!: - ano!: cortas; limpias; sin palide@; p&lidas< -e b&en llenado capilar I 2seg SISTEA LINF.TICO: no (ay presencia de adenopatas a ni=el del c&ello; cabe@a; a!ilas e ingles< TE/I%O CEL)LAR S)0C)T.NEO: no edemas en miembros in5eriores ni s&periores SISTEA OSTEOARTIC)LAR: conser=ado SISTEA )SC)LAR: tono y tro:smo conser=ado *. E+AEN FSICO RE,IONAL CA0E1A - CARA: A. CABEZA /rAneo: normocE5ala; simEtrico< /abello liso; color negro; paji@o; de b&ena implantaci.n; no t&moraciones /ara: 5rente pe>&ea; cejas simEtricas; color negro Orejas ambos pabellones a&ric&lares simEtricos; cond&cto a&diti=o permeable< 'ari@ delgada Ojos: 7lobos oc&lares simEtricos; pArpados simEtricos y conj&nti=as rosadas< Destaas cortas; delgadas; color negro; en proporci.n normal< #scler.ticas blancas< /.rneas transparentes< D&pilas simEtricas; isoc.ricas reacti=as< Boca con m&cosa (idratada leng&a rosada; oro5aringe congesti=a< C)ELLO: simEtrico; corto; m.=il; no presencia de n.d&los; no adenopatias TORA+ A. INS&ECCION A la inspecci.n estAtica se obser=.: #!pansibilidad y elasticidad conser=ada - 2.ra! simEtrico; sin de5ormaciones ni retracciones; no presenta tiraje intercostal< - 'o &so de mFsc&los accesorios 0. &AL&ACION Ample!aci.n torAcica conser=ada 'o (ay 5rEmitos; =ibraciones =ocales en ambos (emitora! C. &ERC)SION onoridad en ambos (emitora! %. A)SC)LTACION - M&rm&llo =esic&lar de b&en pasaje no se esc&c(an r&idos agregados A&ARATO CAR%IO*ASC)LAR A. INS&ECCION 2.ra! simEtrico; sin de5ormidades se obser=a c(o>&e de p&nta< 0. &AL&ACION e enc&entra c(o>&e de p&nta; no t&moraciones< C. &ERC)SION Jrea cardiaca de matide@ conser=ada %. A)SC)LTACION 1&idos cardiacos rtmicos; reg&lares de b&ena intensidad; no soplos ni r&idos agregados< A0%OEN A. INS&ECCION Abdomen simEtrico; tipo glob&loso; con ombligo de &bicaci.n central< 'o (ernias< 0. &AL&ACIN Abdomen tibio al tacto< &per:cial: Abdomen tibio al tacto; abdomen blando depresible no doloroso a la palpaci.n< 'o (epatomegalia; no esplenomegalia< Dro5&nda: dolor di5&so y le=e en 5osa iliaca derec(a a la palpaci.n pro5&nda C. &ERC)SIN: timpanismo a la perc&si.n en mesogastrio e epigastrio y matide@ en @ona (epatica %. A)SC)LTACIN r&idos (idroaEreos en nFmero de ) por min&to ,enito urinario: DD%: derec(o positi=o D16: s&perior derec(o posti=o 'o descenso; ni K&jo =aginal NE)ROL,ICO 23 ESTA%O %E CONCIENCIA: - 7%A7OL: $)*$) - %O2#D: Daciente lFcido; orientad en tiempo; espacio y persona< *I. %IA,NSTICO 2. SI,NOS - SNTOAS SI,NOS SNTOAS :ebre dis&ria
DD%- M ce5alea D16- M na&seas -olor en "I- ndrome doloroso 3DD%- M; dolor en "I-4 ndrome in5eccioso 3:ebre; dis&ria; ce5alea4 4. %ia'n(!tico! "re!untivo! In5ecci.n &rinaria alta 5. %ia'n(!tico diferencial I26 alta %itisiasis renal Apendicitis ag&da 6. %ia'n(!tico de7nitivo Dielone5ritis M litiasis renal derec(a &lan de tra#a8o Antalgina 3condicional a la :ebre4 2ratamiento antibi.tico 3amiHacina4 d&rante $0-$0 dias E9:mene! au9iliare! Hemograma completo B7; D/1; Drocalcitonina #!amen de orina completo edimento &rinario 2ira reacti=a 6roc<i=o y antibiograma Bio>&mica 3&rea; creatinina4 #cogra5a renal y =as &rinarias #=ol&ci.n -ia $0*0,*$0 Daciente >&e ingresa a (ospitali@aci.n de pediatra >&e se enc&entra 5ebril 3+;)?/ :ebre >&e d&ra ) das a pesar >&e se inicia tratamiento antibi.tico con amiHacina; y metami@ol sodico para la :ebre dolor a la p&o perc&si.n l&mbar derec(a positi=o mAs p&nto reno&reteral derec(o s&perior positi=o y dis&ria al miccionar< #!Amenes de laboratorio se obser=a en (emograma del $0*0,*$0: Hbo: $0;$ Hto 00N %e&cocitos: +000 con ne&tro:lia +$N Bio>&mica de orina: del dia $0 *0, *$0: %e&cocitos: ab&ndantes Hemates: 2+-30! campo Diocitos conglomerados #cogra5a renal del dia $$*0,*$0: se enc&entra imagen litiasica en seno renal derec(o de 3<2 mm -ia $)*0,*$0 %a paciente deja de presentar :ebre; orina de caractersticas normales sin mal olor; no dis&ria; e=ol&ciona 5a=orablemente se enc&entra con tratamiento antibi.tico de amiHacina -ia $9*0,*$0 %a paciente se enc&entra en b&en estado general; a5ebril; no presenta molestias &rinarias; no ce5alea por lo c&al se le da de alta<