499 PDF

Universidad de Crdoba
Departamento de Especialidades Mdico-Quirrgicas.

Facultad de Medicina
Hospital Universitario eina !o"#a

Marcadores de iesgo de $nsu"iciencia %lacentaria en el
%rimer &rimestre de 'estacin

Memoria de tesis para optar al Grado de Doctor presentada por
(os (ulio !errano D)valos

Directores de Tesis
Dr. (os Eduardo *r+ona ,erral
Dra. Mar#a Carmen Mu-o. /illanueva.

Crdoba 0122
TTULO: Marcadores de Riesgo de Insuficiencia Placentaria en el Primer
Trimestre de Gestacin
AUTOR: Jos Julio Serrano Dvalos
Edita: Servicio de Publicaciones de la Universidad de Crdoba. 2012
Campus de Rabanales
Ctra. Nacional IV, Km. 396 A
14071 Crdoba
www.uco.es/publicaciones
publicaciones@uco.es

* 3arla4 por su paciencia 5 apo5o
en los momentos m)s duros.
* mis padres por su e+emplo de
constancia4 es"uer.o 5 luc6a.

Jos Julio Serrano Dvalos ndices

78D$CE DE C98&E8$D9!

$ntroduccin
1) Definicin y Epidemiologa 3
2) Justificacin 6
3) lasificacin !
") #actores de $iesgo 1%
&) Manifestaciones clnicas 12
a' (istema ardio)ascular 12
*' (istema $enal 13
c' (istema +em,tico 1"
d' (istema +ep,tico 1&
e' (istema -er)ioso entral 16
6) Etiopatogenia 1.
a' /s0uemia 1lacentaria 1.
*' 1redisposicin Gen2tica 21
c' (istema $enina34ngiotensina 23
d' Estr2s 56idati)o y 4terosis 2"
e' omponente /nmunolgico 26
f' +ipocalcemia 2.
.) Marcadores de /nsuficiencia 1lacentaria 3%
a' #actores 4ngiog2nicos 3%
*' $eceptor solu*le del factor de crecimiento )ascular endotelial #lt31 solu*le 7s8EG#3
$1 s#lt31)
31
c' Endoglina (olu*le 7sEng sD1%&) 32
d' 1rotena 1lacentaria 13 711313) 32
e' Desintegrina34 y Metaloproteasa312 74D4M12)'3 33
f' (electina 1 33
g' /n9i*ina 4 y 4cti)ina 4 3"
9' #actor de -ecrosis Tumoral : 7T-# :)'3 3&
i' /nsulina 3&
;' -eurocinina < 36
ndices Jos Julio Serrano Dvalos

=' Gonadotropina corinica 9umana 79G)'3 36
l' 1roteina 4 plasm,tica asociada al em*ara>o 7141134)'3 3!
m' Doppler "%

Hiptesis 5 9b+etivos
&1

%acientes4 Material 5 Mtodos

1) Tipo de Estudio &&
2) 1articipantes &&
3) Tama?o de la Muestra &&
") riterios de /nclusin &6
&) riterios de E6clusin &6
6) 8aria*les del Estudio &6
.) 4spectos <io2ticos &@
!) Materiales y M2todos 6%
a' Determinacin s2rica de A9G y 141134 6%
*' $ecoleccin de la informacin y datos antropom2tricos 61
c' Ecografa Doppler de las arterias uterinas 61
d' (eguimiento de las participantes 62
e' Ela*oracin de *ase de datos 63
@) M2todo Estadstico 63
1%) 1lan de Tra*a;o 6"

esultados

1) Descripcin Glo*al de la muestra 6.
2) +ipertensin 4rterial en el Em*ara>o .&
a' Descripcin de los casos .&
*' 4n,lisis comparati)o *i)ariante .&
c' 4n,lisis comparati)o *i)ariante segBn la distri*ucin percentilar de la muestra
.@
d' 4n,lisis asociati)o
!"
3) recimiento /ntrauterino $estringido 7/$)
@1

a' Descripcin de los casos
@1
*' 4n,lisis comparati)o *i)ariante
@1
c' 4n,lisis comparati)o *i)ariante segBn la distri*ucin percentilar de la muestra
@&
d' 4n,lisis asociati)o
1%%

Discusin

1%@
Conclusiones

123
,ibliogra"#a

12.
*ne:os


78D$CE DE &*,;*!
&abla $. /alores MoM re"erencia para %*%%-* 5 <6C' =1
&abla $$.-*ntecedentes personales 5 obsttricos de las participantes.
>1
&abla $$$. *n)lisis descriptivo de las caracter#sticas demogr)"icas de las participantes
>1
&abla $/. *n)lisis descriptivo de las variables ecogr)"icas. >2
&abla /. *n)lisis descriptivo de los valores de laboratorio ?n@012A. >0
&abla /$. %ercentiles superiores de valores de tensin arterial media ?&*MA4 #ndice de
pulsatilidad ?$%A e #ndice de resistencia ?$A.
>0
&abla /$$. %ercentiles in"eriores de <6C' 5 %*%%-* >B
&abla /$$$. Correlaciones no paramtricas ?r6o !pearmanA entre variables cuantitativas 5
valores ?pA de signi"icacin estadistica.
>=
&abla $C. *n)lisis descriptivo de las caracter#sticas demogr)"icas 5 comparacin de medias
del grupo de pacientes con &* normal 5 del grupo con 6ipertensin arterial en el embara.o
>>
&abla C. *n)lisis descriptivo 5 comparacin de medias de las variables ecogr)"icas del grupo
de pacientes con &* normal 5 del grupo con 6ipertensin arterial en el embara.o.
>D
&abla C$. *n)lisis descriptivo 5 comparacin de medias de las prote#nas sricas en el grupo
de pacientes con &* normal 5 en el grupo con 6ipertensin arterial en el embara.o.
>E
&abla C$$. !ensibilidad4 Especi"icidad4 /%% 5 /%8 del $%4 $ 5 &*M para la deteccin de
6ipertensin arterial en el embara.o
D0
&abla C$$$. !ensibilidad4 Especi"icidad4 /%% 5 /%8 de los marcadores sricos para la
deteccin de 6ipertensin arterial en el embara.o
D=
&abla C$/. !ensibilidad4 Especi"icidad4 /%% 5 /%8 de las asociaciones de variables para el
cribado de trastornos 6ipertensivos del embara.o.
E1
&abla C/. *n)lisis descriptivo de las caracter#sticas demogr)"icas 5 comparacin de medias
entre el grupo de pacientes con crecimiento "etal normal ?n@2>EA 5 el grupo con C$ ?n@2BA.
EB

&abla C/$. *n)lisis descriptivo 5 comparacin de medias de las variables ecogr)"icas del
grupo de pacientes con crecimiento "etal normal ?n@2>EA 5 del grupo con C$. ?n@2BA.
E=
&abla C/$$. *n)lisis descriptivo 5 comparacin de medias de los valores de prote#nas sricas
en el grupo de pacientes con crecimiento "etal normal ?n@2>EA 5 en el grupo con C$. ?n@2BA.
EF
&abla C/$$$. !ensibilidad4 Especi"icidad4 /%% 5 /%8 de los #ndices de doppler
5 de la &*M para la deteccin de crecimiento intrauterino restringido
ED
&abla C$C. !ensibilidad4 Especi"icidad4 /%% 5 /%8 de los marcadores sricos para la
deteccin de C$
211
&abla CC. !ensibilidad4 Especi"icidad4 /%% 5 /%8 de las asociaciones de di"erentes variables
para el cribado de crecimiento intrauterino restringido.
21F


$8D$CE DE F$'U*!
Figura 2. $ncidencia de &rastornos Hipertensivos en el mundo
=
Figura 0. Endoteliosis. Edema de clulas endoteliales4 vacuoli.acin 5 depsitos de "ibrina
2=
Figura B. Hematoma subcapsular 6ep)tico 2G
Figura =. Edema cerebral en eclampsia. 2>
Figura F. %atognesis de la %reeclampsia 01
Figura G. %apel de los Factores *ngiognicos en la patognesis de la preeclampsia. 02
Figura >. 'enes relacionados con la %reeclampsia 0B
Figura D. *ctivacin aberrante de los receptores *&2 5 dis"uncin endotelial 0=
Figura E. Fisiopatolog#a de la preeclampsia. 0E
Figura 21. Mor"olog#a t#pica de una onda obtenida por doppler. =0
Figura 22. /alores de sensibilidad para di"erentes marcadores en la deteccin de trastornos
6ipertensivos.
=>
Figura 20. 8mero total de participantes en el estudio. G>
Figura 2B. Distribucin por grupos et)reos del total de la muestra ?n@012A GD
Figura 2=. Distribucin de las participantes segn grupo tnico ?n@012A. GD
Figura 2F. $ndice de masa corporal ?$MCA del total de participantes ?n@012A. GE

Figura 2G. /alores de tensin arterial media ?&*MA del total de participantes ?n@012A GE
Figura 2>. 'rado de severidad de los casos de en"ermedad 6ipertensiva. >F
Figura 2D. elacin entre tabaco 5 trastornos 6ipertensivos del embara.o. >G
Figura 2E. elacin entre paridad e 6ipertensin arterial durante el embara.o. >G
Figura 01. *n)lisis comparativo entre los percentiles superiores del #ndice de pulsatilidad ?$%A
e #ndice de resistencia ?$A con el desarrollo de en"ermedad 6ipertensiva del embara.o.
D1
Figura 02. elacin entre &*M ?%>FA 5 trastonos 6ipertensivos del embara.o.
D2
Figura 00. *n)lisis comparativo entre los valores MoM de %*%%-* 5 <6C' con el desarrollo
de en"ermedad 6ipertensiva del embara.o.
DB
Figura 0B. *n)lisis asociativo de los #ndices de doppler utili.ados H tensin arterial media 5
en"ermedad 6ipertensiva del embara.o
DF
Figura 0=. *n)lisis asociativo entre las prote#nas sricas H tensin arterial media ?&*MA 5
en"ermedad 6ipertensiva del embara.o.

D>
Figura 0F. *n)lisis asociativo entre los valores de prote#nas sricas H #ndice de pulsatilidad
con en"ermedad 6ipertensiva del embara.o

DD
Figura 0G. *n)lisis asociativo entre varios marcadores 5 en"ermedad 6ipertensiva del
embara.o

DE
Figura 0>. 'rados de severidad de los casos de crecimiento intrauterino restringido ?C$A
E2
Figura 0D. elacin entre tabaco 5 crecimiento intrauterino restringido ?C$A
E0
Figura 0E. elacin entre paridad 5 crecimiento intrauterino restringido ?C$A
E0
Figura B1. *n)lisis comparativo entre los #ndices de doppler utili.ados ?$% e $A con
crecimiento intrauterino restringido ?C$A

EG
Figura B2. elacin entre &*M ?%>FA 5 crecimiento intrauterino restringido ?C$A.
E>

Figura B0. *n)lisis comparativo entre los valores MoM de %*%%-* 5 <6C' con crecimiento
intrauterino restringido ?C$A.

EE
Figura BB.- *n)lisis asociativo entre los #ndices de doppler H tensin arterial media ?&*MA
con crecimiento intrauterino restringido

212
Figura B=. *n)lisis asociativo entre prote#nas sricas H tensin arterial media ?&*MA 5
crecimiento intrauterino restringido.

210
Figura BF. *n)lisis asociativo entre las prote#nas sricas H #ndice de pulsatilidad ?$%A 5
crecimiento intrauterino restringido ?C$A

21B
Figura BG. *n)lisis asociativo entre varios marcadores 5 crecimiento intrauterino
restringido?C$A
21=

$8&9DUCC$I8
Jos Julio Serrano Dvalos Introduccin

3

2A De"inicin 5 Epidemiolog#a.-

Ca insuficiencia o disfuncin placentaria se define como la incapacidad de este rgano para
suplir los re0uerimientos nutricionales del feto durante el em*ara>oD lo 0ue repercute tanto
so*re la madre como so*re el feto' El sndrome materno es la consecuencia de una alteracin
difusa de la funcin endotelialD 0ue pro)oca trastornos circulatorios generali>ados en el
organismo materno 7estados 9ipertensi)os del em*ara>o)' El sndrome fetal se produce por la falta
de aporte de las necesidades nutricionales y respiratorias fetales por parte de la placenta
7recimiento /ntrauterino $estringido)'

Cos estados 9ipertensi)os del em*ara>o 7E'+'E') son complicaciones frecuentes en el
em*ara>o' <a;o esta la denominacin se encuentran una serie de alteraciones del sistema
cardio)ascular 0ue aparecen o se agra)an durante el em*ara>oD parto o puerperio inmediatoD y
0ue tienen como signo comBn el aumento de la tensin arterial' En Espa?aD la incidencia de la
+T4 en el em*ara>o es del 631%E
1
'
Ca +ipertensin Gestacional complica a un 233E de em*ara>os en los EEFF y alrededor del
1.E de mu;eres con este trastorno desarrollan preeclampsia
2
'

Ca 1reeclampsia es una enfermedad caracteri>ada por tensin arterial sistlica G1"% mm+g yHo
tensin diastlica G @% mm+g en 2 tomas con por lo menos 6 9oras de diferenciaI asociado a
proteinuria G3%% mg en orina en 2" 9oras o G3% mgHdl 71 J) en dos muestras de orina al a>ar
recogidas con 6 9oras de diferencia' -ormalmente se presenta durante el tercer trimestreD
aun0ue esta patologa puede aparecer a partir de las 2% semanas de gestacin' Fn de*ut m,s
temprano se asocia generalmente a un peor pronstico' Ca incidencia mundial reportada para
esta enfermedad est, entre el 231%ED siendo m,s frecuente en pases en )as de desarrollo
3
y
constituye una importante causa de mor*imortalidad materna y fetal' MundialmenteD se
atri*uyen mas de 1%% %%% muertes maternas al a?o de*ido a la 1reeclampsiaHEclampsia
"
y se
asocia a una mortalidad perinatal y neonatal de 9asta el 1%E
&
' 4dicionalmenteD la preeclampsia
Introduccin Jos Julio Serrano Dvalos

4
aumenta el riesgo de parto prematuroD *a;o punta;e de 41G4$D con)ulsiones fe*rilesD
encefalopata y admisin en la unidad neonatal de ciudados intensi)os
6
'

MundialmenteD los estados 9ipertensi)os del em*ara>o son la primera causa de mortalidad
maternaD siendo responsa*les en pases industriali>ados del 1"316E de muertes en este grupo'
4simismoD en Catinoam2rica y el ari*e un 2&'.E de las muertes maternas son de*idas a
trastornos 9ipertensi)os
.
' M,s aBnD en pases como olom*iaD 9asta el "2E de las muertes
maternas son de*idas a esta patologa
!
'

Figura 2. $ncidencia de &rastornos Hipertensivos en el mundo. &omado de 36an 34 et al
>

En EuropaD los estados 9ipertensi)os del em*ara>o son responsa*les de un 1%32%E de la
mortalidad materna' En concretoD la preeclampsia y la eclampsia en el $eino Fnido fueron
responsa*les del 1"E de las muertes maternas en 1%% %%% partos entre los a?os 2%%3 y 2%%&
@
'

5
En pases como Espa?aD la preeclampsia y eclampsia se encuentran entre las tres primeras
causas de ingreso materno a la unidad de cuidados intensi)osD ;unto con la 9emorragia posparto
y el edema agudo de pulmn' Ca preeclampsia en este pas tiene una mortalidad materna de 23
16H1%%'%%% reci2n nacidos )i)os
1%
4 similar a la mortalidad reportada en 9ile de &'!H1%%'%%%
nacidos )i)os'

Cas tres principales causas clnicas directas de las defunciones en mu;eres con preeclampsia son
9emorragia cere*ral 7"6'2 E)D sndrome de +ECC1 712'. E) y coagulacin intra)ascular
diseminada 71%'. E)
11
.

Ca eclampsia es una complicacin de la preeclampsia y se define como la presencia de
con)ulsiones en la em*ara>ada con m,s de 2% semanas de gestacinD en ausencia de una
patologa cere*ral pree6istente' Ca incidencia mundial de la eclampsia es muy )aria*le' 4sD en
EEFF la incidencia es de !'2H1% %%% partosD mientras 0ue en pases poco industriali>ados es de
1636@H1% %%% partos
12
' En Europa la incidencia es de 1 en 2'%%% a 1 en 3'%%% nacimientos
13
'

4Bn m,sD se 9a demostrado una relacin entre la preeclampsia y enfermedades cardio)asculares
y meta*licas en un futuro' Cas mu;eres 0ue presentan esta enfermedad durante el em*ara>o
cuadriplica el riesgo de desarrollar +ipertensin 4rterial rnica y duplica el riesgo de
Enfermedad /s0uemica oronariaD infarto y trom*oem*olismo )enoso
1"
'
Ca relacin entre los trastornos 9ipertensi)os del em*ara>o y el crecimiento intrauterino
restringido 7/$) est, muy *ien esta*lecida' De 9ec9oD los 9i;os de pacientes con 1reeclampsia
tienen 33" )eces m,s riesgo de ser fetos con /$' Esta condicin se define como la condicin
en la 0ue el feto tiene un peso menor al percentil 1% para esa po*lacin a una determinada edad
gestacional y se calcula 0ue se presenta en el 3K1%E de los em*ara>os
1&
' Junto con la
preeclampsia y la prematuridadD es una de las principales causas de mor*imortalidad perinatal'
En el +ospital Fni)ersitario $eina (ofaD la incidencia de esta patologa es del @'@"E y se asocia
con una mor*imortalidad perinatal mayor a la de los fetos con crecimiento normal'
4dicionalmenteD el 2!E de los fetos 0ue ingresan a la unidad de cuidados intensi)os de este
9ospital sufren de esta condicin
16
' Ca tasa de mortalidad perinatal para los fetos con /$ es de

6
& a 3% )eces mayor 0ue para la po*lacin con un crecimiento normal
1.
' 4dem,sD la incidencia de
muerte fetalD asfi6ia durante el partoD aspiracin de meconioD 9ipoglucemia e 9ipotermia
neonatal est,

aumentada en a0uellos fetos con esta patologa
1!
' Es m,sD los ni?os diagnosticados de /$ al
nacimiento tienen un riesgo de 23! )eces mayor de padecer 9ipertensin arterialD o*esidadD
dia*etes mellitus tipo 2 o enfermedades renales de origen renal en la adulte>
1@
'

0A (usti"icacin.-

Ca deteccin temprana mediante el cri*ado o screening selecti)o es primordial en la pre)encin
secundaria de patologas como la preeclampsia y el /$' El o*;eti)o de una prue*a de screening
es descu*rir enfermos entre las personas aparentemente sanasD con el fin de administrarles un
tratamiento y seguimiento efica>' 1or lo tantoD se trata de un m2todo fundamental para com*atir
las enfermedades'

(egun uc=le y Lald
2%
D los re0uerimientos *,sicos para un programa de screening son los
siguientesM
Enfermedad conocida'
4lta pre)alencia'
ura*le o con terapias efecti)as contra la enfermedad'
osto3efecti)o
#,cil de reali>ar
<uen ni)el de aceptacin entre las autoridades y los pacientes
1rue*a simple e inocua
4ccesi*le y
4lta sensi*ilidad'

En el caso de la preeclampsia y el /$D no ca*e duda 0ue se tratan de enfermedades conocidasD
cuya deteccin temprana mediante prue*as inocuas y simples de reali>ar como el doppler o la

7
determinacin en sangre de deteminadas protenasD sera ampliamente aceptado por la po*lacin
y con un alto ni)el de costo3efecti)idad' $ecordemos 0ue la mortalidad materna y fetal tienen
una relacin estrec9a con estas patologas y muestran una relacin significati)a con la edad
gestacional al inicio de la enfermedadD as como la se)eridad de las mismas' (i tomamos como
e;emplo la *a;a incidencia de preeclampsia en un pas como EEFFD se sa*e 0ue el %36E de los
em*ara>os por de*a;o de las 36 semanas padecen preclampsiaD y el %'36E por de*a;o de 32
semanas
21
' En otras pala*rasD la preeclampsia de inicio tempranoD 0ue por lo general se asocia al
/$ y a la prematuridadI ocurre en apro6imadamente 1 cada 2%% em*ara>os y la preeclampsia
de aparecimiento muy preco> 7antes de 32 semanas) ocurre en alrededor de 1 cada 3%%
em*ara>osD la cual es una cifra mayor a la pre)alencia de (indrome de DoNn 71H6%%31H.%%)
comunicada en pases de primer mundo'

En los Bltimos &% a?os los in)estigadores se 9an dedicado sin 26ito al estudio de estas
patologas y a la *Bs0ueda de marcadores o prue*as 0ue predigan tempranamente el
aparecimiento de 2stas' En el caso de la preeclampsiaD si se reali>a el cri*ado utili>ando solo los
datos de la entre)ista 7factores de riesgo)D detecta solamente el 3%E de pacientes 0ue
desarrollar,n esta enfermedad
22
' 1or estoD es necesaria la incorporacin de nue)os marcadores
s2ricos para la identificacin temprana de 2stasD lo 0ue nos dara la posi*ilidad de reali>ar
inter)enciones m,s eficientes y precocesD as como un seguimiento m,s e69austi)o de los
em*ara>os clasificados como de riesgo'

Fna o*;ecin frecuente para el screening de la preeclampsia es 0ue no e6iste ningBn tratamiento
o medida terap2utica efica> para pre)enirla' (in em*argoD e6iste e)idencia de 0ue en casos de
riesgoD el seguimiento e69austi)o me;ora los resultados' 4sD +arrington et al
23
D demostraron en
216 mu;eres em*ara>adas con ele)ado ndice de resistencia 7/$) de las arterias uterinas en el
segundo trimestreD la monitori>acin intensi)a y administracin de aspirina 1%% mgHda
redu;eron significati)amente las complicaciones'

4 pesar de estos *uenos resultadosD y la )ariedad de inter)enciones pre)enti)as reali>adasD no
9emos sido capaces de disminuir la incidencia de la preeclampsia y el /$' Es importante

8
recalcar 0ue 9asta la actualidad las inter)enciones pre)enti)as propuestas 9an sido
implementadas a partir del segundo trimestre de em*ara>oD cuando ya est, esta*lecida la
insuficiencia placentaria' 1or endeD si somos capaces de identificar a estas mu;eres desde el
primer trimestreD antes de 0ue se manifieste la insuficiencia placentariaD podremos adoptar
nue)as estrategias pre)enti)as yHo terap2uticas con resultados prometedores'

En un metan,lisis pu*licado por Duley et al
2"
concluyeron 0ue la administracin de aspirina a
cual0uier edad gestacionalD redu;o significati)amente la incidencia de 9ipertensin gestacional y
preeclampsia en mu;eres de riesgo alto y moderado' 4dem,sD concluyeron 0ue e6iste una
tendencia a tener me;ores resultados cuanto antes se inicie la terapia con 4(4'
4simismoD en un metan,lisis m,s reciente reali>ado por <u;old et alD se demostr 0ue la
administracin de dosis *a;as de aspirina antes de las 16 semanas en mu;eres con alto riesgo de
desarrollar preeclampsiaD reducen a la mitad el riesgo de padecer preeclampsia 7$$ %'".) y /$
7$$ %'"")D comparado con place*o' (in em*argoD el tratamiento con aspirina iniciado despu2s
de las 16 semanas no mostr el mismo *eneficio
2&
'

BA Clasi"icacin.-

Cos estados 9ipertensi)os del em*ara>o se clasifican enM

a. Hipertensin Crnica.- Est, definida como una 9ipertensin presente antes del inicio
del em*ara>o o 0ue se diagnostica antes de la semana 2% de gestacin'

b. %reeclampsia.- (e define como una tensin arterial sistlica G1"% mm+g yHo tensin
diastlica G @% mm+g en 2 tomas con por lo menos 6 9oras de diferenciaI asociado a
proteinuria G3%% mg en orina en 2" 9oras o G3% mgHdl 71 J) en dos muestras de orina
al a>ar recogidas con 6 9oras de diferencia'

c. %reeclampsia severa.- 4parece cuando adem,s de la preeclampsiaD presenta cual0uiera
de los siguientesM

9
T4 sistlica G 16% mm+g yHo una T4 diastlica G 11% mm+g
1roteinuria G 2 gramos en orina de 2" 9oras'
5liguria 7O&%% ml en 2" 9oras o O &% mlH=gH9ora)'
reatinemia P1'! mgHdl'
4lteraciones )isuales 7escotomasD )ision *orrosaD amaurosis)'
4lteraciones cere*rales 79iperrefle6ia con clonusD cefalea se)era)
Edema de pulmn
Dolor a*dominal en epigastrio o 9ipocondrio derec9o'
4lteracin de prue*as funcionales 9ep,ticas 74(T G .% mgHdl D *ilirru*ina
indirecta G 1'2)
Trom*ocitopenia 7Q1%% %%% mmR)D 9emlisis 7CD+ P6%% F/HC)

El sndrome +ECC1 representa una )ariedad de la preeclampsia gra)e 0ue cursa
con 9emlisisD ele)acin de las en>imas 9ep,ticas y pla0uetopenia' Ca presencia de
9emlisis se confirma conM presencia de es0uistocitos en el frotis de sangre
perif2ricaI aumento de la CD+ 7G 6%% F/HC)I o aumento de la *ilirru*ina
indirecta 7G1'2mgHdl)
26

d. Eclampsia.- Ca eclampsia es la aparicin de con)ulsiones no atri*ui*les a otras causas
7accidentes cere*ro)ascularesD enfermedades 9ipertensi)asD lesiones del sistema ner)ioso
central ocupantes de espacioD enfermedades infecciosas o enfermedades meta*licas) en
una paciente con preeclampsia'

e. %reeclampsia sobrea-adida a 6ipertensin crnica.- Ca aparicin de preclampsia en
una paciente diagnosticada pre)iamente de 9ipertensin crnica'

". Hipertensin 'estacional.- (e define como la aparicin de 9ipertensin sin proteinuria
despu2s de las 2% semanas de gestacin'


10
El /$ se clasifica de la siguiente maneraM

a. !egn la severidadJ

CIR leve: cuando el peso del feto se encuentra entre el 13 y 11% de las ta*las de
normalidad'
CIR severo: cuando el peso fetal est, por de*a;o del 13 para esa determinada
po*lacin'

b. !egn tiempo de aparicin 5 etiolog#aJ

Tipo I: (im2tricoD preco> o proporcionadoD incluye a los /$ constitucionales y
los patolgicos secundarios a genopatas 7(d DoNnD EdNardsD 1atauD etc)D
malformaciones 7anomalas cardiacasD 9ernia diafragm,ticaD gastros0uisisD etc)D
infecciones )irales 7T5$+) o drogas 79eronaD cocanaD alco9olD 9idantonaD
anticoagulantes)'
Tipo II: 4sim2tricoD tardo o desproporcionado' 4sociado a insuficiencia
placentaria por una disminucin en el flu;o Btero3placentario' Es siempre
secundario a otras patologas como 9ipertensin arterialD dia*etesD enfermedad
renal crnica o lupus eritematoso sist2mico' (e 9a determinado 0ue la
preeclampsia cuadriplica el riesgo de /$ asim2trico
2.
7$$ "'2)'

=A Factores de iesgo.-

-uliparidad'3 triplica el riesgo de preeclampsia
2!
'
Mola 9idatiformeD 9idrops fetalM se les atri*uyeD a cada unoD un riesgo relati)o 7$$) de 1%
para preeclampsia
2@
'
Em*ara>o mBltipleM triplica el riesgo de preeclampsia' Este riesgo es independiente de la
corionicidad
3%
'

11
+ipertensin arterial crnica'3 9asta un 2&E de estos casos se complican con
preeclampsia
31
'
Enfermedad renal crnica'3 multiplica por 2% el riesgo de padecer preeclampsia
32
'
4nticuerpos antifosfolpidos'3 la presencia de anticuerpos anticardiolipina yHo
anticoagulante lBpico aumentan significati)amente el riesgo de preeclampsia
33
7$$ @'.2)'
+istoria familiar de preeclampsia'3 Cas 9ermanas de las mu;eres con preecl,mpsia tienen
2'3 )eces m,s pro*a*ilidad de desarrollar esta enfermedad
3"
' 4dicionalmenteD se 9a
determinado 0ue si el padre de la em*ara>ada fue producto de un em*ara>o con
preeclampsiaD la gestante en mencin tiene un 5$ de 2'1 para esta patologa' El 5$ se
incrementa a 3'3 si es la madre de la em*ara>ada 0uien fue producto de un em*ara>o con
preeclampsia
3&
'
4ntecedentes de preeclampsia en gestaciones pre)ias'3 es un factor de riesgo muy
importante ya 0ue estas mu;eres presentan un $$ de .'1@
36
' 4un m,sD las mu;eres con
antecedentes de preeclampsia en dos em*ara>os tienen un 3%E de padecer de esta
enfermedad en una tercera gestacin
3.
'
Dia*etesM el 1&E de mu;eres con dia*etes gestacional y el 3%E de dia*2ticas
pregestacionales presentan preeclampsia
3!
'
4nomalas uterinasM el 3%E de estas pacientes presentan preeclampsia
3@
'
EdadM las mu;eres menores de 1! a?os tienen un $$ de 3D mientras 0ue las mayores de
"% a?os presentan un $$ de 1'@6 para esta patologa
"%
'
$a>aM las mu;eres de ra>a negra tienen un $$ de 2 al compararlas con mu;eres de ra>a
*lanca' 4dem,sD Cas gestantes de ra>a negra 0ue tienen preeclampsia presentan
9ipertensin se)era y re0uieren mayores dosis de medicacin anti9ipertensi)a' Cas
mu;eres cauc,sicasD por otro lado presentan con mayor frecuencia sndrome de
+ECC1
"1
'
am*io reciente de pare;a se6ual'3
1erodo intergen2sico
"2
'3 por cada a?o transcurrido entre em*ara>osD el $$ para
preeclampsia aumenta por 1'12'

12
(ndrome de o)ario poli0usticoM tienen m,s riesgo de 9ipertensin inducida por el
em*ara>o de*ido a ni)eles ele)ados de andrgenos circulantes' (e 9a demostrado en
animales 0ue la administracin de testosterona disminuye la produccin de prostaciclina
71g3/2) en el endotelio )ascular y estimula al sistema renina3angiotensina3aldosterona
"3
'
ureta;e o lesiones de espaldaM la dener)acin de la interfase decidua3miometrio causada
por 2stos facilita una defectuosa migracin trofo*l,stica
""
'
(o*repesoM En un estudio reali>ado por <odnarD et alD se demostraron 0ue el riesgo de
preeclampsia se duplica con un /M de 26 y se triplica con un /M de 3%' 1or otro ladoD
un /M de 1. reduce el riesgo de desarrollar preeclampsia en un &.E
"&
' Ca o*esidad est,
relacionada con resistencia a la insulinaD dislipidemiaD estr2s o6idati)o e inflamacin
crnicaI 0ue pueden actuar independientemente o interactuar entre ellas para promo)er
la disfuncin endotelial 0ue caracteri>a a la preeclampsia'

FA Mani"estaciones Cl#nicas.-

Ca preeclampsia es un sndrome multiorg,nico 0ue se inicia muc9o antes de la aparicin de la
clnica' Es un estado de marcada )asoconstriccin secundaria a una disfuncin del endotelio
)ascular asociado a una is0uemia placentariaD 0ue estimula la li*eracin de factores citot6icos
para el endotelio'

a. !istema Cardiovascular

Durante el em*ara>o normalD 9ay un aumento de un "%3"&E de la )olemia y una
disminucin de la resistencia )ascular perif2rica y de la tensin arterialD acompa?adas por un
aumento en la fraccin de eyeccin cardiaca y capacitancia )ascularD as como una
disminucin de la reacti)idad )ascular a los agentes )asoconstrictores e6genos como
)asopresinaD catecolaminas y angiotensina' 4 la in)ersaD en la preeclampsia e6iste un
aumento de la resistencia )ascular perif2ricaD con lo 0ue disminuye la poscarga cardiaca y la
capacitancia )ascular' 4dem,sD las mu;eres con preeclampsia tienen una mayor reacti)idad
)ascular a los agentes )asopresoresD lo 0ue origina un )asoespasmo generali>adoD

13
disminucin de la perfusin y li*eracin de sustancias citot6icas 0ue producen da?o
endotelial' 4l e6istir da?o endotelialD se pierde la integridad de los comple;os de unin
intercelularD as como la funcin de regulacin del transporte de proteinas y l0uidosD con lo
0ue aumenta la permea*ilidad )ascularD fa)oreci2ndose el edema e6tracelular'
Ca 9ipoal*uminemia caracterstica de este trastornoD causada por la p2rdida urinaria de
protenasD pro)oca una disminucin de la presin coloidosmtica en el compartimento
)ascularD lo 0ue fa)orece el paso de l0uido 9acia el espacio intersticialD causando edema'
Todo esto pro)oca la disminucin del )olumen plasm,tico y 9emoconcentracinD con lo 0ue
la precarga cardaca tam*i2n esta disminuda
"6
'

b. !istema enal

Durante el em*ara>o normalD el flu;o plasm,tico renal 7#1$) y la tasa de filtracin
glomerular 7T#G) aumentan 9asta en un &%E' on el desarrollo de la 1reeclampsiaD y
secundario a la disminucin del )olumen plasm,tico y )asocontriccin endotelialD se reducen
el #1$ y T#G
".
'
El da?o endotelial 0ue caracteri>a a la preeclampsia se manifiesta tam*i2n en el ri?n' En
1@&@D (pargo et al utili>aron el t2rmino SendoteliosisT para descri*ir los cam*ios celulares en
glom2rulos de las mu;eres con preeclampsiaD caracteri>ados por edema y )acuoli>acin de las
c2lulas endoteliales y p2rdida del espacio capilar
"!
' E6isten adem,s depsitos de fi*rina en las
c2lulas endoteliales y la )isuali>acin *a;o el microscopio electrnico demuestra la p2rdida de
las fenestraciones glomerulares endoteliales' (te)ens et al demostraron 0ue estos cam*ios
tam*i2n ocurren en pacientes con 9ipertensin gestacional
"@
'


14

Figura 0. Endoteliosis. Edema de clulas endoteliales4 vacuoli.acin 5
depsitos de "ibrina. &omado de *nirut %attaragarn4 et al
F1
.

Ca o*struccin glomerular causada por el )asoespasmoD endoteliosis y formacin de
microtrom*os 7aterosis)D origina un fallo renal secundario y la consecuente filtracin
anormal de protenas 9acia la orina'

Ca patologa renal tam*i2n pro)oca una 9iperuricemia por aumento de la rea*socin y
disminucin de la secrecin tu*ular' Ca 9iperuricemia generalmente es un 9alla>go preco>D
0ue precede al inicio de la proteinuria 7a )eces 9asta 3 semanas)D y es Btil para el diagnstico
en esta fase' onforme aumenta el ,cido Brico plasm,ticoD la concentracin plasm,tica de
urea y creatinina al principio permanecen inalteradasD tendiendo a aumentar lentamente
despu2s de 0ue la proteinuria se 9aya 9ec9o aparente' Tam*i2n 9ay retencin de sodio e
9ipocalciuria' Ca 9iperuricemia se asocia a peor pronstico fetal'

c. !istema 6em)tico

En un em*ara>o normalD se produce un aumento de )arios factores de la coagulacinD
principalmente el fi*ringenoD aun0ue tam*i2n aumentan los factores //D 8//D 8///D /U y U'

15
El nBmero de pla0uetas no suele )ariar o se reduce ligeramente por la 9iperagrega*ilidad
pla0uetariaD con secuestro de pla0uetas en la pared )ascular'

Estos cam*ios se e6ageran en los casos de preeclampsiaD ocasionando una trom*ocitopenia
progresi)a y la acti)acin de la cascada de la coagulacin' 4un0ue una coagulacin
intra)ascular diseminada 7/D) clnicamente e)idente slo se presenta en el 1%E de las
mu;eres con preeclampsia muy gra)eD se pueden detectar indicadores sensi*les de acti)acin
de la coagulacin en muc9as mu;eres con trastorno le)e
&1
' El da?o endotelial 0ue e6iste en la
preeclampsia acti)a las pla0uetas circulantesD las cuales reaccionan li*erando sustancias
)asoconstrictoras 7tromboxano A2, serotonina, etc) y procoagulantesD mientras 0ue las c2lulas
endoteliales lesionadas 9an perdido su capacidad de produccin de )asodilatadores potentes
como o6ido ntrico y prostaciclina' M,s aunD el endotelio patolgico li*era un potente
)asoconstrictor denominado endotelina-1, con lo que se perudica aun m!s el vasoespasmo' Todo ello
se traduce en agregacin pla0uetariaD acti)acin local de la coagulacin intra)ascular y
consiguiente formacin de co!"ulos intravasculares o aterosis y reduccin de la perfusin
sangunea
&2
' Cos eritrocitos sufren deformacin y destruccin a su paso por las arteriolas y
capilares parcialmente o*struidosD por lo 0ue la preeclampsia suele asociarse a es0ui>ocitosisD
esferocitosis y reticulocitosis'

d. !istema Hep)tico

Ca lesin m,s frecuente es la necrosis 9epatocelular con depsitos de fi*rina 0ue producen
ele)acin de las transaminasas' Ca ele)acin s2rica de las en>imas 9ep,ticas se acompa?a
generalmente de trom*ocitopenia
&3
' Ca 9emorragia de estas lesiones puede causar ruptura
9epatica o causar un 9ematoma su*capsular'


16

Figura B. Hematoma subcapsular 6ep)tico. &omado de 'utirre. E4 et al
F=
.

e. !istema 8ervioso Central.-

El edema cere*ral y la 9emorragia paren0uimatosa son 9alla>gos tpicos en la eclampsia y no
se correlaciona con la se)eridad de la 9ipertensinD lo 0ue sugiere 0ue 2ste es secundario al
da?o endotelial y no a un da?o directo causado por la ele)acin de la cifras tensionales
&&
'

17

Figura =. Edema cerebral en eclampsia. &omado de Dom#ngue. ,4 et al
FG
.

GA Etiopatogenia.-

a. $sKuemia placentaria.-

4un0ue las manifestaciones clnicas del /$ y la 9ipertensin gestacional usualmente son de
aparicin tarda en el em*ara>oD se 9a demostrado 0ue su origen es tempranoD local y
placentarioD caracteri>,ndose por un fallo en la in)asin trofo*l,stica temprana de las arterias
espiraladas maternasD lo 0ue a la larga produce una disminucin en el flu;o uteroplacentario e
is0uemia'

Ca estructura fundamental de la placenta est, esta*lecida por el trofo*lastoD el cual esta
diferenciado en citotrofo*lasto 7capa interna) y sincitiotrofo*lasto 7capa e6terna)' El te;ido
trofo*l,stico fetal emigra en dos fases 9acia las arterias espiraladasM Ca primera fase inicia
alrededor de las ! semanas y finali>a las 12 semanas de gestacin' En 2staD se elimina la
estructura muscular de las arterias espiraladasD transformando los delgados )asos musculares
en amplios )asos sin musculaturaD y por tanto sin


18
resistencia al flu;o sanguneo' 4lgunas cito0uinas como el factor de necrosis tumoral #
7T-##) y el factor de crecimiento transformante $ %TG#$) pueden afectar las propiedades
in)asi)as del trofo*lasto en esta fase
&.
'

Ca segunda fase de migracin placentaria inicia a las 1&316 semanas de gestacion y finali>a
alrededor de las 2% semanas' En esta fase ocurre un proceso de in)asin miometrial y
remodelacin de las arterias espiraladas en el cual el citotrofo*lasto se transforma y ad0uiere
un fenotipo de c2lulas endotelialesD reempla>ando sus mol2culas de ad9esin epitelial
7integrina :6HA3 y cad9erina epitelial) 9acia mol2culas de ad9esin endotelial
7D31Dintegrina :)A1D :)A3D 84M31 y cad9erina )ascular endotelial)D proceso conocido
como pseudo)asculog2nesis' 4dicionalmenteD estas c2lulas presentan la en>ima o6ido ntrico
sintasa 7e-5()D lo 0ue demuestra 0ue estas c2lulas no solo ad0uieren el fenotipo de las
c2lulas endotelialesD sino tam*i2n su funcionalidad
&!
' MolecularmenteD el proceso de la
pseudo)asculog2nesis esta regulado por factores de crecimiento )ascular endotelial
7so*retodo 8EG#34)D angiopoyetinas 74ng31 y 4ng32) y factor de crecimiento placentario
71lG#)' Cos receptores del 8EG# e6presados por el trofo*lasto y c2lulas endoteliales son el
#lt31 78EG#3$1) y el dominio receptor de cinasa 7VD$ o 8EG#3$2)
&@
'

5tras cito0uinas como los factores transformadores de crecimiento 1 y 3 7TG#3A1 y TG#3
A3) tam*i2n son importantes en la diferenciacin y migracin trofo*l,sticaD Cos receptores
transmem*rana de estos factores tienen acti)idad serina3treonina cinasa y se encuentran en
las c2lulas endoteliales y del sincitiotrofo*lasto' (in em*argoD para su acti)acin re0uieren de
la presencia de un correceptor denominado endoglina 7Eng D1%&)
6%
'
Fna )e> finali>ado el proceso de pseudo)asculog2nesisD las arterias espirales 0uedan
transformadas en las arterias uteroplacentariasD cuyo di,metro en la >ona de la implantacin
aumenta unas cuatro3seis )eces en condiciones normalesD al 9a*er perdido el endotelio y
pared musculoel,stica a ni)el de todo su segmento decidual y del tercio interno miometrial'

Ca infiltracin trofo*l,stica es esencial para dilatar las arterias espiralesD al 9acerlas
insensi*les a la influencia de agentes )asopresores' on estos cam*iosD se con)ierte un

19
sistema de *a;o flu;o y alta resistencia a uno de alto flu;o y *a;a resistencia 0ue fa)orece la
perfusin placentaria a partir de la segunda mitad del em*ara>o' (e 9a )isto 0ue las
placentas de las mu;eres preecl,mpticas y fetos con /$D no desarrollan
pseudo)asculog2nesis'

Estudios recientes sugieren 0ue la secrecin e6cesi)a de agentes antiangiog2nicos de origen
placentario como el s#lt31 7solu*le fms3li=e tyrosine =inase31)D tam*i2n llamado receptor
solu*le del factor de crecimiento )ascular endotelial 7s8EG#$31)D contri*uye a la patogenia
de la preeclampsia' El s#lt31 es una mol2cula muy parecida al #lt31D producida por splicing
alternati)o del mismo gen en el cromosoma 13' (e encuentra en el suero materno y se
caracteri>a por tener un dominio e6tracelular m,s corto pero con capacidad de unirse a las
dos principales mol2culas proangiog2nicas 8EG# y 1lG#D impidiendo 0ue 2stas actBen
so*re sus receptores celulares
61
' EsD por tantoD el principal in9i*idor endgeno de la
angiog2nesis y se encuentra ele)ado en mu;eres con preeclampsia y /$'

De igual maneraD las placentas de mu;eres preecl,mpticas producen tam*i2n una sustancia
denominada endoglina solu*le 7sEng) 0ue se une y antagoni>a al TG#3A1D impidiendo 0ue
este actBe en las c2lulas del trofo*lastoD por lo 0ue los ni)eles de sEng en suero de mu;eres
con preeclampsia est,n aumentados en comparacin a 0uienes no padecen esta
enfermedad
62
'


20

Figura F. %atognesis de la %reeclampsia. &omado de ;am C et al
211


21

Figura G. %apel de los Factores *ngiognicos en la patognesis de la preeclampsia.
&omado de Lang *4 et al
GB
.

b. %redisposicin 'entica.-

Ca predisposicin gen2tica a la preeclampsia 9a sido confirmada en numerosos estudiosD
atri*uyendo un riesgo entre 2 y & )eces mayor a la pacientes con 9istoria familiar en primer
grado de esta enfermedad
6"
' En 1@!6D 9esley y ooper propusieron 0ue la preeclampsia
tiene un patrn de 9erencia recesi)a' 4ctualmente se 9an propuesto )arios modelos de

22
9erenciaD incluyendo modelos mendelianos de 9erencia recesi)aD 9erencia dominante con
penetrancia parcialD 9erencia mitocondrialD impresin genmica y 9erencia multifactorial' En
generalD se cree 0ue apro6imadamente la mitad de casos de preeclampsia tienen una *ase
gen2tica
6&
'

4lgunos polimorfismos gen2ticos se 9an asociado a un riesgo aumentado de preeclampsia'
(e 9an identificado )arios loci de sucepti*ilidad materna a la preeclampsia
66
locali>ados en
el *ra>o corto del cromosoma 2 72p12I 2p2&) y cromosoma @ 7@p13)D asi como en el *ra>o
largo del cromosoma 1% 71%022) y cromosoma "'

4un0ue se 9an identificado m,s de &% genes como posi*les candidatos para el desarrollo de
esta enfermedadD ! de ellos son los responsa*les del .%E de casos' Entre los cuales
tenemosM

- Genes 0ue codifican elementos del sistema renina angiotensina 7angiotensingenoD
en>ima con)ertidora de la angiotensina y receptores de la angiotensina)'
- Genes de trom*ofilias 9ereditarias 7factor 8 de CeidenD protrom*ina y
metilentetra9idrofolato reductasa)
- Genes 0ue codifican la en>ima endotelial o6ido ntrico sintetasa 7e-5(33)D 0ue regulan
la sntesis del 6ido ntrico'
- Genes 0ue codifican el T-#3#&

4siD las portadoras de mutacin del gen del T-#3: 7)ariante 3%!4)D del angiotensingeno
7T323&)D mutaciones del factor del factor 8 de Ceiden 74rg&%6Gln)D de la protrom*ina
7G2%21%4)D de la metiltetra9idrofolatoreductasa 766.T)D de la en>ima e-5(33
72@!GluP4sp) y de la lipoproteina lipasa 74sp@4sn) tienen mayor riesgo de 9ipertensin
inducida por el em*ara>o y preeclampsia
6.
'


23

Figura >. 'enes relacionados con la %reeclampsia. &omado de Lilliams %4 et al
GD
.

E6iste adem,s e)idencia 0ue sugiere 0ue la discordancia inmunolgica o gen2tica entre la
madre y el feto son los desencadenantes de la preeclampsia
6@
'

c. !istema enina-*ngiotensina.-

El sistema $enina 4ngiotensina es un sistema comple;o encargado principalmente de regular
los ni)eles de tensin arterialD aun0ue tam*i2n inter)iene en procesos como el
remodelamiento )ascularD inflamacin y el crecimiento tumoral' El principal efector de este
sistema es la angiotensina //D 0ue actBa por medio de su receptor 4T1 0ue est, acoplado a
una protena G transmem*rana'

Ca estimulacin de este receptor produce )asoconstriccin y por tanto aumento de la
tensin arterialD edema y proteinuria' Durante el em*ara>oD e6iste un aumento fisiolgico de
los ni)eles de renina y angiotensina // secundario a un aumento en la resistencia de los
receptores 4T1'


24
En las pacientes preecl,mpticasD los ni)eles sanguneos de renina y angiotensina // no se
encuentran alterados cuando los comparamos con gestantes normotensas' 4 pesar de estoD
e6iste una acti)acin a*errante de los receptores 4T1 por formacin de 9eterodmeros
4T13*radicinina <2I o por accin de autoanticuerpos anti3 4T1
.%
74T1344)'
4dicionalmenteD estudios recientes 9an demostrado 0ue la so*reacti)acin de los receptores
4T1 estimula la produccin de s#lt31 por parte de la placenta
.1
y la li*eracin de radicales
li*res de o6geno
.2
'

Figura D. *ctivacin aberrante de los receptores *&2 5 dis"uncin endotelial. &omado de Furu5a4 et al
F>
.

d. Estrs 9:idativo 5 *terosis.-

En la preeclampsia e6iste una disfuncin endotelial generali>ada 0ue causa una p2rdida del
control so*re el tono )ascular con )asoconstriccinD is0uemia e 9iperacti)acin pla0uetariaD

25
as como aumento de permea*ilidad glomerular 7endoteliosis glomerular) con proteinuria y
una respuesta inflamatoria generali>ada' E6iste e)idencia de 0ue en la preeclampsia e6iste un
aumento de los marcadores de da?o endotelial 7fi*ronectinaD trom*omodulina y factor 8///)
circulantes
.3
' Esta disfuncin )ascular se 9a atri*uido a la li*eracin de radicales li*res $5(
7reacti)e o6ygen species) y $-( 7reacti)e nitrogen species) por parte del endotelioD ya 0ue se
9an encontrado ni)eles aumentados de 2stos en sangre de mu;eres con preeclampsia' El
te;ido placentario carece de acti)idad antio6idati)aD por lo 0ue 2stas sustancias causan
apoptosis y necrosis de las c2lulas del trofo*lasto
."
'

E6isten pocos estudios so*re el efecto de los antio6idantes en la preeclampsia y /$' En el
a?o 2%%3D (9arma et al reportaron 0ue el uso de el antio6idante licopeno reduce el riesgo de
estas enfermedades
.&
' DesafortunadamenteD otros estudios en lo 0ue se utili>aron
antio6idantes como )itamina y E durante el em*ara>o no tu)ieron los mismos
resultados
.6D..
' En conclusinD no se sa*e si el aumento del estr2s o6idati)o en la
preeclampsia es la causa o el efecto del da?o endotelial'

4dicionalmenteD en la insuficiencia placentaria se produce un fenmeno denominado
SaterosisTD 0ue consiste en la o*struccin total o parcial de la lu> de las arterias espirales por
la formacin de agregados de pla0uetas y fi*rina e in)asin por macrfagos cargados de
lpidos )ecinos 7lipfagos o c2lulas espumosas)' 4 consecuencia de la placentacin
deficienteD la aterosis aguda y la trom*osis asociadaD se reduce el flu;o )ascular
uteroplacentario en un &%3.%ED produciendo una is0uemia placentariaD con li*eracin de
sustancias inflamatorias y citot6icas'

Ca respuesta inflamatoria resultante y responsa*le de las manifestaciones clnicas de la
enfermedadD est, mediada principalmente por cito0uinas como el factor de necrosis tumoral
7T-#3:)D interfern gamma 7/#-3W) e interleu0uina 6 7/C36)
.!
' 5tros tra*a;os tam*i2n
apuntan la ele)acin de marcadores de respuesta inflamatoria de fase agudaD como acti)acin
del complementoD 9ipoal*uminemia y ele)acin de la protena 3reati)a
.@
'


26
e. Componente $nmunolgico.-

El feto y su placenta representan un semiin;erto para el organismo materno de*ido a la
presencia de la carga gen2tica paterna 0ue entra en contacto directo con la sangre maternaD
de*iendo ser toleradas por el sistema inmune' Cas c2lulas del trofo*lasto presentan
caractersticas especiales en cuanto a la e6presin del sistema +C4 7+uman Ceucocyte
4ntigen)D ya 0ue al contrario 0ue la mayora de c2lulas del organismoD presenta apenas
mol2culas +C43GD +C43 y +C43E para su reconocimiento
!%
' En situaciones normales el
estmulo antig2nico del trofo*lasto induce la formacin de comple;os inmunes 0ue son
f,cilmente desacti)ados por los macrfagos' En la preeclampsiaD la produccin de estos
comple;os inmunes es e6agerada por lo 0ue no se logra desacti)arlosD pro)ocando el
consumo del sistema de complemento y depsito de 2stos en los )asos placentariosD
capilares glomerularesD c,psula de <oNmann y tB*ulos renales' Esto ocurre en mu;eres 0ue
cursan su primer em*ara>oD 0uienes no 9an tenido una inmuni>acin efica> de un em*ara>o
pre)ioI cuando 9ay mayor cantidad de receptores antig2nicos 7em*ara>o mBltiple) o cuando
9a 9a*ido un cam*io reciente de pare;a se6ual'

4 ni)el celularD e6isten las denominadas natural =iller uterinos 7u3-V) 0ue ;uegan un papel
importante en la reaccin decidualD in)asin trofo*l,stica y remodelado de arterias espirales'
Estas c2lulas se caracteri>an por los siguientes marcadoresM D"&J D6@J D&6 y
D16X y poseen receptores superficiales in9i*idores y estimuladores capaces de regular la
acti)idad del trofo*lasto' Ca acti)idad de estas c2lulas de*e ser regulada minuciosamenteD ya
0ue la 9iperacti)idad de 2stas producira la li*eracin de factores citot6icos como la
granulisinaD 0ue in9i*en la in)asin del trofo*lasto y producen apoptosis
!1
'

En el 2%%.D Tayade et al
!2
sugirieron 0ue el 1lG# es uno de los factores principales 0ue
estimula y regula la maduracin de los u3-V
!3
' Estudios recientes 9an sugerido 0ue la
sucepti*ilidad a desarrollar preeclampsia puede estar dada por un por un fallo en la
interaccin entre el +C43 del trofo*lasto y los receptores especficos V/$ 7=iller
immunoglo*ulin3li=e receptors) presentes en los u3-V'

27

4dicionalmenteD en el a?o 2%%&D Yeon Mee Vim et al
!"
demostraron 0ue las placentas de
mu;eres preecl,mpticas tienen un mayor nBmero de TC$s 7toll3li=e receptors) tipo "' Cos
TC$s son protenas del sistema inmune innato 0ue reconocen antgenos especficos
micro*ianos y mediadores del 9u2sped li*erados cuando e6iste da?o tisular' El TC$3"
reconoce especficamente endoto6inas y lipopolisacaridos 7C1()' Ca produccin de TC$s es
estimulada por T-#3: e /#-3WI por lo 0ue cual0uier agente 0ue indu>ca la produccin de
estas cito0uinas induce la e6presin de los TC$3"' Esto tiene un efecto de retroalimentacin
positi)a generando un am*iente proinflamatorio en el trofo*lasto'

". Hipocalcemia.-

Desde siempre se 9a considerado 0ue los factores nutricionales son importantes en el
desarrollo de la preeclampsia' En mu;eres preecl,mpticas e6iste 9ipocalciuria de etiologa no
determinada' omo posi*les 9iptesis se plantea 0ue 2sta es producto de un d2ficit de la
ingesta de calcioD aumento de captacin de calcio por parte del feto y la placentaD mal
a*sorcin intestinal por disminucin de 1D2& di9idro6icolecalciferol o por aumento en la
ingesta de alimentos 0ue contienen fosfatos y fi*ra )egetal 70uelantes del calcio)' 5tros
autores proponen como causa una mala funcin renal caracteri>ada por disminucin en la
filtracin glomerular y aumento de resorcin tu*ular de este mineral
!&
'

El alcio inter)iene en la formacin del 6ido ntrico en el endotelio' Ca ingesta de dosis
altas de calcio 71'&32gHda) mantiene los )alores s2ricos de este mineral ele)adosD y por endeD
e6iste una mayor produccin de 6ido ntrico a ni)el endotelial' 4 partir de el a?o 1@!%D en
un estudio reali>ado en GuatemalaD los in)estigadores <eli>,n y 8illar fueron los primeros en
proponer la correlacin negati)a entre la ingesta de calcio y la preeclampsiaD y fueron ellos
0uienes o*ser)aron 0ue en pases como olom*ia y la /ndiaD donde la ingesta de alcio
diaria es de alrededor de 2&% y 3%% mgHdaD la incidencia de esta enfermedad es muc9o
mayor 0ue en otros pases
!6
' Estas o*ser)aciones fueron confirmadas posteriormente en el
a?o 1@@. por Cpe>3JarrnD et al en un grupo de "%! mu;eres ecuatorianas
!.
'

28

on estos resultados se lle) a ca*o un estudio denominado T9e alcium for 1reeclampsia
1re)ention 71E1)D en el 0ue participaron m,s de "%%% mu;eres norteamericanas 70ue tienen
una ingesta de calcio diaria de 13%% mg apro6imadamente)' Cos resultados de este estudio
fueron desalentadores ya 0ue demostraron 0ue la suplementacin de calcio no tena
*eneficio alguno en la pre)encin de preeclampsiaD con un $$ de %'@"D entre mu;eres
nulparas
!!
' 1osteriormenteD en otro estudioD denominado Dietary 4pproac9es to (top
+ypertensionD se demostr 0ue la dieta 9ipograsa pero rica en frutasD )egetales y calcio
disminuye los )alores de tensin arterial
!@
' 4 partir de entoncesD se reali>aron )arios
metan,lisis 0ue concluyeron 0ue el suplemento de calcio *eneficia en la pre)encin de
preeclampsia solamente en mu;eres con *a;a ingesta de este mineral
@%
'

29

Figura E. Fisiopatolog#a de la preeclampsia. &omado de !ilasi M4 et al
G1.


30
>A Marcadores de $nsu"iciencia %lacentaria.-

4ctualmente se 9an descrito muc9os marcadores s2ricos para el cri*ado de la insuficiencia
placentaria en el primer trimestreD entre los cuales tenemos la su*unidad *eta de la
gonadotropina corinica 9umana 7A39G)
@1
protena 4 asociada al em*ara>o 7141134)
@2

protena placentaria313 711313)
@3
D in9i*ina 4
@"
desintegrina 4 y metaloproteasa 12 74D4M12)
@&

y factor de crecimiento placentario 71lG#)
@6
'

En una re)isin sistem,tica de todos estos posi*les marcadoresD se concluye 0ue ninguno de
ellos es ),lido por si solo para el cri*ado de /$ y 1reeclampsiaD por lo 0ue se recomienda el
uso com*inado de )arios marcadores
@.
' (in em*argoD un estudio reciente reali>ado por 4udi*ert
#D et alD concluye 0ue los marcadores con me;ores resultados para el cri*ado son el 1lG#D
in9i*ina 4 y 141134
@!
'

a. Factores *ngiognicos.-

Ca angiogenesis es fundamental para el desarrollo de la placentaD por lo 0ue el factor de
crecimiento )ascular endotelial 78EG#) y el factor de crecimiento placentario 71lG#) son
esenciales en la proliferacin trofo*l,stica' El 8EG# es un potente factor angiog2nico y
mitgenico 0ue actBa por medio de sus receptores 8EG#$31 7#lt31) y 8EG#$32
7#l=HVD$) aumentando la produccin de prostaciclina y 6ido ntrico en el endotelio y
c2lulas del trofo*lasto'

omo se mencion anteriormenteD en etapas tempranas del em*ara>oD el trofo*lasto ;uega
un papel primordial en el proceso de in)asin y neo)asculari>acin' En etapas m,s
a)an>adasD la placenta promue)e la angiog2nesis )ellositaria y maduracin )ascular por
medio de el 8EG# y 1lG# y sus receptores 8EG#3$1 y 8EG#3$2' El 1lG# solamente se
une al receptor 8EG#$1D mientras 0ue el 8EG# se puede unir a am*os receptoresD aun0ue
tiene m,s afinidad por el 8EG#$2'


31
8arios estudios 9an demostrado 0ue los ni)eles de 1lG# est,n disminuidos durante el
primer trimestre en las mu;eres 0ue desarrollan preeclampsia y /$
@@
' (in em*argoD se cree
0ue la disminucin temprana de los )alores de 1lG# li*re se de*e al aumento de s#CT31 y
no a la disminucin de su produccin en la placenta
1%%
'

4l igual 0ue el 1lG#D algunos estudios 9an demostrado 0ue los ni)eles de 8EG# est,n
disminuidos en pacientes con preeclampsia' (in em*argoD la ele)ada afinidad del 8EG# con
el s#CT31 circulanteD 9ace 0ue las concentraciones de este factor en suero sean
pr,cticamente indetecta*lesD por lo en la actualidad no es considerado como un marcador
Btil' 4dicionalmenteD en estudios e6perimentales con anticuerpos anti 8EG# para el
tratamiento del c,ncer reali>ados en 9umanosD se 9a o*ser)ado el desarrollo de 9ipertensin
y proteinuria en 2stos su;etos
1%1
'

b. eceptor soluble del "actor de crecimiento vascular endotelial Flt-2 soluble
?s/E'F-2 sFlt-2A.-

Es una cito0uina antiangiog2nica producida por la placenta en respuesta a la 9ipo6ia' (e trata
de una forma solu*le circulante del receptor de 8EG# 7#lt31)D 0ue contiene el dominio
e6tracelular similar a 2steD pero no las porciones intracitoplasm,tica ni transmem*ranaD lo
0ue lo 9ace inacti)o' Cos ni)eles maternos de 2ste p2ptido son superiores a partir del
segundo trimestre de gestacin en mu;eres 0ue desarrollan preeclampsia y /$ al
compararlos con mu;eres sanas
1%2
y se correlacionan con la se)eridad de la patologa
1%3D1%"
'En
el a?o 2%%3D Maynard et al demostraron 0ue al inyectar en ratas un adeno)irus recom*inante
productor de s#CT31D 2stas desarrollaron 9ipertensinD proteinuria y endoteliosis glomerular
7cam*io anatomopatolgico tpico de la preeclampsia)
1%&
'

ZltimamenteD se 9a propuesto 0ue el aumento en la produccin de s#lt31 por parte de la
placenta puede ser de*ido a la presencia de un trastorno autoinmune con la produccin de
autoanticuerpos contra el receptor tipo 1 de la angiotensina 74T1)'


32
c. Endoglina !oluble ?sEng sCD21FA.-

4l igual 0ue el s#ltD es una forma antiangiog2nica solu*le del correceptor de los factores de
crecimiento transformantes A1 y A3D 0ue impide 0ue 2stos se unan a su receptor e6presado
en c2lulas endoteliales y del sincitiotrofo*lasto
62
' En em*ara>os normalesD los )alores de
sEng disminuyen conforme progresa el em*ara>o' Cas mu;eres 0ue desarrollan preclampsia
y /$ presentan ni)eles s2ricos aumentados de esta sustancia entre las semanas 1.3 2% de
gestacinD pero no durante el primer trimestre
1%6
' 4dicionalmenteD se 9a )isto 0ue los
)alores de 2sta se correlacionan con la se)eridad de la patologa
1%.
'

De*ido a una comple;a interaccin entre los factores angiog2nicos y antiangiog2nicosD los
resultados indi)iduales de estos factores para el cri*ado de preclampsia en el primer
trimestre son muy po*res' (in em*argoD al com*inarlosD los resultados son muc9o m,s
prometedores' 4lgunos autoresD por e;emploD utili>aron el ndice 1lG#HsEng o s#CT3
1H1lG# durante el primer trimestre de em*ara>oD y encontraron )alores significati)amente
m,s altos en mu;eres 0ue luego desarrollaron preclampsia
1%!D1%@
'

d. %rote#na %lacentaria 2B ?%%-2BA.-

Es un dmero de 32 VDaD producida solamente por la placenta y 0ue se cree tiene un papel
importante en la implantacin y el remodelado )ascular durante el em*ara>o' Esta proteina
es producida por el trofo*lasto y empa0uetada en endosomasD para luego ser li*erada en la
sangre' Ca funcin de esta protena es la de unirse a residuos de car*o9idratos de la matri>
e6tracelular 7como la ane6ina //)D creando un SpuenteT molecular 0ue fa)orece la
implantacin de la placenta en el endometrio' 4dicionalmenteD esta protena tiene una le)e
acti)idad de fosfolipasa 4D lo 0ue promue)e la li*eracin de ,cidos grasos 0ue se cree
podran contri*uir a la implantacin del trofo*lasto' #inalmenteD la 11313 estimula la
li*eracin de prostaglandinasD y so*retodo prostaciclinaD 0ue es )asodilatadora y tiene una
funcin primordial en el remodelado )ascular de las arterias espirales
11%
'


33
Cos )alores s2ricos de 2sta protena aumentan gradualmente durante el em*ara>o' En
mu;eres con preeclampsia se 9an encontrado ni)eles disminuidos de esta protena en el
primer trimestre de gestacin on una especificidad del @%ED la medicin de esta protena
en el primer trimestre tiene una sensi*ilidad de .@E para la deteccin de preclampsia y 33E
para /$
111
'

El screening com*inado de esta protena y la medicin de la resistencia de las arterias
uterinas mediante dopplerD tiene una sensi*ilidad del @%E para la deteccin de preeclampsiaD
con una tasa de 1%E de falsos positi)os
112
'

e. Desintegrina-* 5 Metaloproteasa-20 ?*D*M20A.-

Es una glicoprotena producida por la placentaD cuya funcin es la de controlar el
crecimiento placentario y fetal' E6isten dos formas de 2staM 4D4M12 larga 7C) y 4D4M12
corta 7()' 4D4M12 7() es la forma acti)a 0ue se encuentra en suero 0ue actBa como una
proteasa de la protena ligadora del factor insulnico de crecimiento 7/G#<1)D con
especificidad para /G#<1 3 y &D regulando de esta manera la disponi*ilidad de los factores
de crecimiento insulnico
113
'

Ca concentracin de 4D4M12 aumenta con la edad gestacionalD pero la concentracin de
2sta es menor durante el primer trimestre en mu;eres con preclampsia y /$
11"
' 1ara una
tasa de falsos positi)os del &ED la sensi*ilidad de esta protena para la deteccin de
preclampsia es de 26'6E y de .32%E para /$
11&
' ontradictoriamenteD 1oon et al
demostraron 0ue al a;ustar los )alores de esta protena por ra>a y pesoD no 9u*o diferencia
significati)a para 0uienes desarrollaron preclampsia
116
'

". !electina- %.-

Este p2ptido forma parte de la familia de las selectinas de ad9esin molecular e6presada en
los gr,nulos : pla0uetarios y los cuerpos de Lei*el31alade de las c2lulas endoteliales' (u

34
funcin principal es la de fa)orecer la interaccin leucocitaria y pla0uetaria con el endotelio'
Cos ni)eles de esta protena est,n ele)ados durante el primer trimestre en mu;eres 0ue
desarrollan preclampsiaD pero no en las normotensas ni en 0uienes tienen 9ipertensin
gestacional
11.
'

g. $n6ibina * 5 *ctivina *.-

4m*as glicoprotenas son miem*ros de la familia de los factores de crecimiento
transformantes AD y tienen una acti)idad endocrina importante en la retroalimentacin
negati)a y positi)a respecti)amente de las gonadotropinasD so*retodo la 9ormona
foliculoestimulante 7#(+)' Durante el em*ara>oD la in9i*ina y la acti)ina son producidas
principalmente por la placenta y tienen funciones autocrinas y paracrinasD afectando la
in)asin trofo*l,stica'

Cos ni)eles de am*as protenas aumentan con la gestacinD m,s aun en mu;eres con
preeclampsiaD en 0uienes los ni)eles se incrementan entre 1'&3 1% )eces so*re los )alores
normales
11!
' -o se sa*e e6actamente cual es el mecanismo de este incremento'

4ctualmente e6iste de*ate so*re si los ni)eles de in9i*ina 4 est,n aumentados en el
segundo trimestre' 4lgunos autores afirman 0ue este aumento e6iste
11@D12%
D mientras 0ue
otros aseguran 0ue durante el segundo trimestreD los ni)eles de acti)ina 4D pero no los de
in9i*ina 4D se encuentran aumentados en mu;eres 0ue desarrollan preeclampsia
121D122
'

En el 2%%@D 4=ole=ar et al demostraron 0ue los ni)eles de in9i*ina 4 en el primer trimestre
7113 13 semanas) de em*ara>o son superiores en mu;eres 0ue desarrollan preeclampsia
temprana y tardaD pero no 9ipertensin gestacional' on una tasa de falsos positi)os del
1%ED la sensi*ilidad 0ue encontraron estos autores fue de 61'&E para preeclampsia
temprana y &&'!E para preeclampsia tarda' 4l com*inar los ni)eles de in9i*ina 4 con el
doppler de las arterias uterinasD con la misma tasa de falsos positi)osD la sensi*ilidad aument
a !!'&E para preeclampsia temprana y "2'1E para preeclampsia tarda
123
'

35
6. Factor de 8ecrosis &umoral M ?&8F MA.-

Es una glicoprotena de 212 amino,cidosD miem*ro de la superfamilia de las cito0uinasD 0ue
inter)iene en numerosos procesos celulares por medio de sus receptores T-#3$1 y T-#3
$2' (u funcin principal es la de regular la e6presin de otras cito0uinasD receptores
inmunolgicosD proteasasD factores de crecimientoD respuesta inflamatoriaD apoptosisD
migracinD proliferacin y diferenciacin celular'

8arios estudios 9an demostrado 0ue los ni)eles s2ricos de T-#3: y su receptor T-#3$1
est,n significati)amente aumentados durante el tercer trimestre en las mu;eres con
preeclampsia
12"
' 4lgunos de ellos incluso encontraron 0ue este aumento ocurre desde el
primer trimestre de em*ara>o
12&
' 5tros autoresD sin em*argoD no 9an encontrado
diferencias significati)as durante el primer trimestre con respecto a gestantes
normotensas
126
'

i. $nsulina.-

Ca resistencia a la insulina es el principal mecanismo patog2nico en enfermedades como la
dia*etes mellitus tipo //D 9ipertensinD dislipidemias y enfermedades coronarias' Ca o*esidad
es uno de los principales factor de riesgo para la resistencia a la insulinaD al igual 0ue para
preclampsiaD por lo 0ue se empe> a in)estigar el papel de la resistencia a la insulina en la
preclampsia'

En un em*ara>o normalD los )alores de glucosa est,n disminuidos en ayunas y aumentados
en el perodo posprandial comparado con los de una mu;er no gestante' Despu2s de las
comidasD las gestantes presentan 9iperglicemia e 9iperinsulinemia por un perodo
prolongado de*ido a un estado de resistencia perif2rica a la insulina inducido por el
lactgeno placentario' (e 9a )isto 0ue a finales de un em*ara>o normalD la sensi*ilidad
perif2rica a la insulina puede llegar a ser un 3%3&&E comparado con una mu;er no gestanteD
con el propsito de asegurar la disponi*ilidad de este nutriente para el feto
12.
'

36

En los Bltimos a?osD se 9a )isto 0ue los ni)eles de glucosa e insulinemia durante el segundo
trimestre se encuentran ele)ados en mu;eres 0ue desarrollan preeclampsiaD con una
sensi*ilidad de "%E y especificidad de .&E
12!
'

1or otro ladoD la glo*ulina transportadora de 9ormonas se6uales 7(+<G) es un
glucoprotena producida en el 9gadoD cuya funcin es unirse a las 9ormonas se6uales
circulantes 7estrgenos y testosterona)' Ca insulina in9i*e la produccin de esta protenaD por
lo 0ue ni)eles altos de insulinemia disminuyen los ni)eles de (+<G en sangre' En el 2%%2D
Lolf et al
12@
encontraron 0ue durante el primer trimestre de em*ara>oD los ni)eles de (+<G
est,n disminuidos en nulparas 0ue desarrollan preeclampsia' (pencer et al
13%
D sin em*argoD
no encontraron diferencias significati)as al incluir en el estudio a mu;eres multparas'

+. 8eurocinina ,.-

#orma parte del grupo de los p2ptidos denominados ta0uicininas' (e cree 0ue la neuocinina3
<D con la ayuda del trom*o6ano 42D actBa disminuyendo las concentraciones de 8EG#D
8EG#$1 y 8EG#$2 circulantes
131
'

N. 'onadotropina corinica 6umana ?6C'A.-

Ca 9G es una glucoprotena de 36 .%% DaD sinteti>ada en las c2lulas del sincitiotrofo*lasto
y conformada por dos cadenasM una : 7@2 amino,cidos) y otra [ 71"& amino,cidos)D 0ue se
unen por enlaces no co)alentes' Ca produccin de esta 9ormona en el trofo*lasto comien>a
el da de la implantacin 7!3@ das despu2s de la o)ulacin) y aumenta progresi)amente 9asta
alcan>ar ni)eles pico en los das 6%3.% del em*ara>o' 1osteriormenteD la concentracin de
9G disminuye 9asta alcan>ar un nadir a los 1%% das de em*ara>o'

EstructuralmenteD la 9G es similar a otras 9ormonas glicoprot2icas como la 9ormona
luteini>ante 7C+)D 9ormona foliculoestimulante 7#(+) y la 9ormona estimulante de la

37
tiroides 7T(+)' Ca secuencia de amino,cidos de la cadena : de todas estas 9ormonas es
id2nticaD mientras 0ue la secuencia de la cadena A difiere entre ellas' 1or este moti)oD para la
deteccin en sangre yHo en orina de la 9G se utili>an actualmente anticuerpos con alta
especificidad para la su*unidad A de 2sta'

Ca sntesis de la cadena :D como la de las otras 9ormonas glicoproteicasD est, regulado por el
cromosoma 6 012 y 021' En cam*ioD la produccin de la su*unidad A de la 9G est,
regulada por el cromosoma 1@'

Ca funcin m,s importante de la 9G es la de mantener la funcionalidad del cuerpo lBteo
para la secrecin de progesterona durante el primer trimestre de em*ara>o' 4dicionalmenteD
se sa*e 0ue esta 9ormona estimula la produccin fetal de testosterona en fetos masculinosD
promo)iendo la diferenciacin se6ual
132
'

En la insuficiencia placentariaD la defectuosa in)asin trofo*l,stica y ausencia de
pseudo)asculog2nesis causan inicialmente la disminucin s2rica de los ni)eles de 9G
circulantes en el primer trimestre' Ca disminucin de la perfusin )ascular uterina resultanteD
produce 9ipeperfusin e 9ipo6ia local a lo cual la placenta intenta compensar mediante
9iperplasia e 9ipertrofia del trofo*lastoD por lo 0ue en el segundo trimestre se incrementan
los ni)eles circulantes de 9G'

Cas concentraciones en suero materno de 9G est,n correlacionadas con el peso materno
7menor concentracin a mayor peso materno)D con el origen 2tnico 71@E m,s alto en
pacientes de origen afrocari*e?o y asi,ticas) y con el 9,*ito de fumar 7m,s *a;os en
fumadoras)'

Ca relacin entre ni)eles aumentados de 9G en suero e 9ipertensin fue propuesta por
Coraine et al en 1@&%
133
' De igual maneraD en 1@6! Teo9 et al o*ser)aron un aumento de
9G durante el 3er trimestre en las pacientes con 9ipertension durante el em*ara>o
13"
'

38
1osteriormenteD en la d2cada de los @%\sD mBltiples estudios concluyeron 0ue los )alores de
9G en el segundo trimestre de gestacin est,n aumentados en pacientes 0ue presentaron
/$ e 9ipertensin gestacional y preeclampsia
13&D136D13.D13!D13@D1"%
'

4ctualmenteD se cree 0ue los )alores de 9G en sangre materna de las pacientes 0ue
desarrollan /$ y 1reeclampsia est,n disminuidos en el principio del em*ara>o' 5ng et al
@1
concluyeron 0ue los ni)eles s2ricos de 9G en el primer trimestre por de*a;o de 11% 7%'""
MoM) se asocian a 9ipertensin gestacional y preeclampsia' Este 9alla>go fue corro*orado
en el 2%%! por anini et al
1"1
' En el a?o 2%114 $anta et al
1"2
reportaron un 5dds ratio 75$)
de 1'32 para preeclampsia y 1'22 para /$ cuando los )alores de 9G est,n por de*a;o de 1
MoM' De igual maneraD el 5$ fue de 2'%6D y 1'6& respecti)amente si los )alores de 141134
y 9G esta*an por de*a;o de 1 MoM' 1re)iamenteD en el 2%%"D Vrant> et al
1"3
pu*licaron
una sensi*ilidad de &ED especificidad de @6E y 811 de .E para /$ para )alores de 9G
por de*a;o del percentil & 7%'3. MoM)' 5tros autoresD sin em*argoD 9an negado la relacin
entre los ni)eles de 9G en el primer trimestre de em*ara>o y complicaciones como
preeclampsia y /$
1""D1"&D1"6
&

l. %roteina * plasm)tica asociada al embara.o ?%*%%-*A.-

Ca protena34 plasm,tica asociada al em*ara>o 7141134) es una metaloproteasa de
apro6imadamente &%% DaD producida principalmente en el trofo*lasto y la deciduaD aun0ue
fuera del em*ara>o es producida en el endometrioD c2lulas de la granulosaD trompas de
falopioD testculosD ri?ones y colonD inter)iniendo en procesos de cicatri>acin y
remodelacin sea
1".
' El gen 0ue regula la sntesis de la 141134 se encuentra locali>ado en
el *ra>o largo del comosoma @D y sus )alores s2ricos son m,s altos en po*laciones
afroamericanas y asi,ticas' En fumadoras y o*esasD en cam*ioD los )alores de 2sta se
encuentran disminuidos
1"!
'

Durante el em*ara>oD esta protena se produce en el trofo*lasto a partir del dia 21 de
gestacinD y los ni)eles en suero materno se incrementan desde entonces 9asta el momento

39
del parto' (u funcin es la de degradar las protenas ligadoras del factor de crecimiento
insulnico 7/G#<1)' Esta proteasa tiene especificidad para /G#<132 e /G#<13 "I y al e;ercer
su accin aumenta el ni)el de factor de crecimiento insulnico 7/G#) li*reD con capacidad
para actuar so*re los receptores celulares de la placenta y del fetoD estimulando as la
in)asin trofo*l,stica de la decidua y el crecimiento fetal
1"@
'

Cos ni)eles *a;os de 141134 resultan en ni)eles disminuidos de /G# li*re yD por endeD
in)asin trofo*l,stica defectuosa y restriccin del crecimiento fetal
1&%
' 5di*o et al
1&1
D
demostraron 0ue los )alores disminuidos de esta protena durante el 1er trimestreD se
relacionan con una morfometra y )olumen anormales de la placenta al nacimiento en
pacientes con preeclampsia y /$'

8arios estudios 9an determinado la disminucin s2rica de 141134 a las 11 K 1" semanas y
el desarrollo de /$D parto pret2rmino y preeclampsia
@.1""1"6.
En el a?o 2%%!D 1oon et al
1&2D1&3
demostraron 0ue los ni)eles de esta protena fueron sustancialmente menores durante el
primer trimestre en las pacientes 0ue desarrollan preeclampsia yHo /$ a una edad
gestacional temprana 7menor de 3" semanas)'

on )alores en suero por de*a;o del percentil 1% 7%'&2 MoM)D la sensi*ilidad de la 141134
para la preeclampsia y para el /$ es de 23 y 22E respecti)amenteD con un )alor predicti)o
positi)o 7811) de 3E y 2"E para estas patologas' En cam*ioD para los )alores por de*a;o
del 1& 7%'"2 MoM)D la sensi*ilidad es de 23E para preeclampsia y 1"E para /$D con 811
de . y 2@E respecti)amente
1&"D1&&
'

Tomando en cuenta solamente los casos de preeclampsia temprana 7antes de las 3"
semanas)D la sensi*ilidad de estos )alores de 141134 aumenta a 6@'2E para la preeclampsiaD
con una tasa de falsos positi)os del &E
1&6
'


40
/alores de e"erencia para %*%%-* 5 <6C'.-

Cos )alores referencia de 141134 pu*licados por 12re> et
1&.
al para la po*lacin
espa?ola son de %'3@ MoM para el 1& y %'2& MoM para el 11I mientras 0ue para la A9G
son de %'3" MoM para el 1& y %'22 MoM para el 11'
1ilalis et al
1&"
esta*lecieron en el a?o 2%%. 0ue para la po*lacin griegaD los )alores de
141134 correspondientes al los 11% y 1& son de %'&2 y %'"1 respecti)amente'

(pencer et al
1&&
D en un estudio reali>ado en el $eino Fnido en el 0ue incluyeron &" .22
pacientesD esta*lecieron el percentil & de 14114 en %'"1& y el de A9G en %'"1' En
cam*ioD Vrant> el al
1"3
esta*lecieron en !&1" mu;eres 0ue el percentil & de 141134 en
%'"" y el A9G en %'3.D para la po*lacin norteamericana' De igual maneraD Dugoff et
al
1""
D en un estudio reali>ado en 33 3@& mu;eres norteamericanasD esta*lecieron el 1& de
141134 en %'"2 MoM y el de A9G en %'3& MoM 7Ta*la /)'

m. Doppler

El efecto Doppler fue descrito por 9ristian 4ndreas Doppler en 1!"2D y consiste en el
cam*io de frecuencia 0ue ocurre en la onda transmitida cuando e6iste un cam*io relati)o de
posicin entre la fuente de emisin del sonido y el receptor' Ca )ariacin de frecuencia 0ue
&abla $. /alores MoM re"erencia para %*%%-* 5 <6C'
%ercentil %*%%-* ?MoMA <6C' ?MoMA
2 1.0D 1.0=
B 1.B> 1.B2
F 1.=0 1.BF
21 1.F0 1.==
E1 0.1= 0.E=
EF 0.F2 B.E2
E> 0.DD =.G>
EE B.>B G.FG
&omado de Dugo"" ;4 et al
2==


41
se produce se conoce como cam*io de frecuencia Doppler o )ira;e de frecuencia Doppler'
uando la fuente de emisin del sonido y el receptor se acercanD la frecuencia del sonido
aumentaD yD por el contrarioI cuando la fuente emisora del sonido y el receptor se distancianD
la frecuencia disminuye' El efecto Doppler se aplica a todas las formas de transmisin de
ondas y no depende de 0uien e6perimente el mo)imiento' Esto esD el efecto Doppler se
produce tanto si se mue)e el receptor o la fuente emisora o am*os'

Cas primeras aplicaciones del efecto Doppler en ultrasonografa 7P2% V+>) se iniciaron
apro6imadamente 1%% a?os despu2sD a finales de la d2cada de 1@&%D con la aparicin de un
instrumento de ultrasonido Doppler con capacidad de registrar mo)imientos de las ),l)ulas
cardiacas' En 5*stetriciaD sin em*argoD la primera aplicacin consisti en la deteccin de los
latidos cardiacos fetales en 1@6"
1&!
'

4ctualmenteD el efecto Doppler nos permite conocer la )elocidad de flu;o de un )aso
determinado mediante una representacin gr,fica del mismo representada en ondas'
uando se e)alBa la circulacin arterial por medio de DopplerD una onda completa
corresponde a un ciclo cardiaco' El inicio de la onda corresponde al comien>o de la sstole
)entricular' (e produce entonces la fase ascendente de la sstole 9asta alcan>ar el pico de
mayor )elocidad correspondiente a la )elocidad sistlica m,6imaD luego desciende la
)elocidadD en la fase descendente de la sstole' (e inicia a partir de a9 la di,stole y se alcan>a
el e6tremo derec9o de la onda 0ue representa la )elocidad de fin de di,stole' 1or lo tanto en
una forma de onda de flu;o arterial se pueden considerar tres )elocidades'

4 o (M )elocidad sistlica m,6ima
< o DM )elocidad de fin de di,stole'
MM )elocidad media' orresponde a un promedio 0ue efectBa el e0uipo de las
diferentes )elocidades registradas a lo largo de todo el ciclo'


42
4 partir de estos datos podemos o*tener diferentes ndices 0ue determinar la resistencia
de un )aso' uanto mayor sea la diferencia entre la )elocidad sistlica m,6ima y la )elocidad
de fin de di,stoleD mayor ser, la resistencia en el lec9o distal'

Cos ndices m,s utili>ados sonM

#lu;o en sstole 7')D
#lu;o en diastole 7()D
]ndice (HD
]ndice de pulsatilidad o de Gosling 7/1 ^ 'X()*+' 4ctualmente 2ste es el ndice m,s
utili>ado'
]ndice de resistencia o de 1ourcelot 7/$^ 'X()')'

Figura 21. Mor"olog#a t#pica de una onda obtenida por doppler.

Ca posi*ilidad de estudiar los cam*ios en la circulacin uterina mediante la e)aluacin con
Doppler fue documentada por primera )e> por amp*ell y cols
1&@
I y desde entonces esta

43
aplicacin se 9a con)ertido en un m2todo de utilidad para la deteccin de pacientes con
riesgo ele)ado de padecer preeclampsia u otras complicaciones durante el em*ara>o
1,-
'

Ca resistencia al flu;o )ascular en las arterias uterinas es un refle;o de la resistencia de las
arterias espiraladas y los cotiledones placentariosI y puede ser medida por )ia
transa*dominal o trans)aginal'

Cas arterias uterinas son un ente din,mico durante el em*ara>oD 0ue cam*ian conforme
a)an>a la gestacin' En estadios iniciales de la gestacin presentan un patrn de *a;o flu;o y
alta resistenciaD asociado a presencia de incisura o Snotc9T prediastlico' 4 partir de la
segunda migracin trofo*l,sticaD 9ay una p2rdida de la capa muscular )ascular de las arterias
espirales lle)ando a un cam*io profundo en los patrones de flu;o de la arteria uterinaD
con)irti2ndola en un )aso de *a;a resistenciaD con altos )olBmenes diastlicos 7aumento de
9asta 1% )eces so*re el flu;o *asal) y adem,s con p2rdida de la incisura prediastlica' 4
medida 0ue aumentan los flu;osD las resistencias caenD y )ice)ersaD por lo 0ue los )alores del
/1 o /$ de*en estar siempre por de*a;o del percentil @& para una determinada edad
gestacional'

Ca relacin entre el aumento de los ndices de resistencia de las arterias uterinas en el
segundo trimestre de em*ara>o e insuficiencia placentaria 9a sido ampliamente estudiada en
la Bltima d2cada' 4sD diferentes estudios 9an informado 0ue la )aloracin por doppler de las
arterias uterinas durante el segundo trimestre tiene un 811 de 1%33%ED y una sensi*ilidad
del &%E y !&E para la deteccin de preeclampsia tarda 7m,s de 3" semanas) y
preeclampsia de aparicin temprana 7por de*a;o de 3" semanas) respecti)amenteD con una
tasa de falsos positi)os 7#1) de 1%E
161D162
'

En un estudio reali>ado por la #etal Medicine #oundation
163
se in)estigaron !'33&
em*ara>os consecuti)osD no seleccionados con una edad gestacional entre 22 y 2" semanasD
en los 0ue se estudi la forma de onda de )elocidad de flu;o de la arterias uterinas por )a
trans)aginal registr,ndose el ndice de pulsatilidad promedio entre am*as arterias as comoD

44
la presencia de un Snotc.T protodiastlico' Ftili>ando el percentil @& del ndice de
pulsatilidad de la arteria uterinaD y considerando una tasa de falsos positi)os del &ED se
o*tu)o una sensi*lidad de 2"E para la deteccin de preeclampsia solaD 13E para /$D y
6@E para /$ con preeclampsia'

En diferentes estudiosD el 811 pocas )eces super el &%E
16"
D sin em*argoD la informacin
m,s Btil est, relacionada con los )alores predicti)os negati)os 781-)D 0ue oscilan entre el @.
y el @@E
16&
' Esto significa 0ueD apro6imadamente un @!E de las pacientes con un Doppler
normal de las arterias uterinas durante el segundo trimestreD no tendr,n complicaciones
durante la gestacin' oleman y cols
166
informaron 0ue en pacientes con riesgo muy ele)ado
de padecer preeclampsiaD slo el &E de a0uellas 0ue mostra*an un resultado normal 7ndice
de resistencia de arterias uterinas menor de %D&!) desarrollaron una complicacin se)era'

En el 2%%!D un metan,lisis reali>ado por nossen et al
16.
D concluyeron 0ue el promedio de
los ndices de pulsatilidad /1 superior al p@& en las arterias uterinas con escotadura *ilateral
en el segundo trimestre aumentan el riesgo de /$ en @'1 )ecesD as como el riesgo de
9ipertensin gestacional en .'& )eces en la po*lacin de *a;o riesgo y en 21 )eces en
po*laciones de alto riesgo' 4 pesar de los *uenos resultados durante el segundo trimestreD
los fenmenos a detectar ya est,n instalados y en consecuencia es poco lo 0ue se puede
9acer para pre)enir o tratarlos'

4ctualmenteD se recomienda la e)aluacin por doppler de las arterias uterinas durante el
primer trimestre de em*ara>oD ya 0ue refle;a el grado de in)asin trofo*l,stica' Este
resultado puede ser utili>ado para el cri*ado de preeclampsia y /$ al com*inarlo con los
marcadores *io0umicos del primer trimestre o*tenidos en suero materno' 4l igual 0ue en el
segundo trimestreD la resistencia )ascular aumentada se 9a relacionado con la aparicin de
1reeclampsia y /$D so*retodo con grados se)eros y aparicin temprana de estas
enfermedades'


45
El primer estudio grande so*re este tema fue reali>ado en el a?o 2%%1D en 31@& gestantes
con edad gestacional entre 11 y 1" semanasD por Martin et al
16!
' 1or medio de ecografia
a*dominal o*tu)ieron una sensi*ilidad de 2.E para la deteccin de preeclampsia tarda y
&%E para la preeclampsia tempranaD cuando los )alores de /1 eran superiores al 1@& 72'3&)
para su po*lacin'

En el a?o 2%%@D 1oon et al
16@
D en un estudio reali>ado en !366 mue;res con edad gestacional
entre las 11 y 13 semanasD estimaron 0ue )alores del ndice de pulsatilidad 7/1) en el primer
trimestre por encima del percentil @%D tienen una sensi*ilidad de ".ED "1E y 31E para la
deteccin de preeclampsia tempranaD preeclampsia tarda e 9ipertensin gestacional
respecti)amenteD con un 81- superior a @&E y una tasa de falsos positi)os 7#1) del 1%E'
4l a?adir los )alores de T4M al dopplerD la sensi*ilidad aument a !@'2ED &.E y &%E
respecti)amente' De igual maneraD ort2s3Yepes
1.%
report una sensi*ilidad de 66E y
especificidad de !@E para los )alores de /1 so*re el 1@% 72'1%) en la deteccin de
preeclampsia se)era' Cas cifras por encima del percentil @& 72'"%) disminuyen la sensi*ilidad
a &%ED pero aumentan la especificidad a @&E para la deteccin de la misma' 1osteriormenteD
uc=le
1.1
report una sensi*ilidad de 6.E para la preeclampsia de inicio temprano y "@E
para la de inicio tardoD con una tasa de #1 del 1%E' 4l disminuir la tasa de #1 a &ED
1lasencia et al
161
informaron una sensi*ilidad del "&'&E para preeclampsia de aparicin
tempranaD con un 81- del @!E'

(i se com*inan los )alores de Doppler con Smarcadores *iofsicosT de la 9istoria clnica
materna 7edadD ndice de masa corporalD ra>a e 9istoria de preeclampsia en em*ara>os
pre)ios)D 1oon et al reportaron una sensi*ilidad de 3%E para la deteccin de preeclampsia
tardaD 3.E para la preeclampsia de inicio tempranoD y 2%E para 9ipertensin gestacionalI
con una tasa de falsos positi)os del &E
1.2
'

Ftili>ando el ndice de resistencia 7/$)D Melc9iorre et al
1.3
informaron una sensi*ilidad de
"!D&E y 21D1E para )alores so*re el percentil @% 7%'!2) en la deteccin de preeclampsia de
inicio temprano y de inicio tardoD respecti)amenteD con 81- de @@E'

46

1or otro ladoD en cuanto a la deteccin de /$I Dugoff et al
1."
demostraron 0ue los )alores
del /$ por encima del 1@% y 1@& tienen una sensi*ilidad de 16'6E y 33'3ED con una
especificidad de !@'!E y @&'1E respecti)amente para la deteccin de este trastorno' De
igual maneraD Martin et al reportaron una sensi*ilidad de 12E para la deteccin de /$
utili>ando )alores de /1 aumentados en el primer trimestre
1.&
'

/alores de e"erencia.-
Martin et al
1.6
D en 31@& mu;eresD esta*lecieron en 2'3& el 1@& para el /1 entre las 1% y 1"
semanas de gestacin para la po*lacin del $eino Fnido' En cam*ioD Gome> et al
1..
en
un estudio reali>ado en <arcelona en el a?o 2%%&D en 1%@1 mu;eresD esta*lecieron en 2'.&
el )alor del /1 entre las 11 y 1" semanas para el mismo percentil'

1ilalis et al
1&"
informaron en el 2%%. 0ue el 1@& del /1 para la po*lacin griega entre las
11 y 1" semanas de em*ara>o es de 2'&2' 4simismoD ort2s3Yepes et al
1.%
determinaron
en el mismo a?o los 1@% y @& entre las 11 y 1" semanas de gestacin para la po*lacin
colom*iana en 2'1% y 2'"% respecti)amente' En cam*ioD para los )alores de /$D
Melc9iorre et al
1.3
D en un estudio reali>ado en 3%&! gestantes en el a?o 2%%!D
esta*lecieron los 1@% y 1@& del /$ para la po*lacin londinense en %'!2 y %'!&
respecti)amente'

1ara la po*lacin norteamericanaD en cam*ioD Dugoff et al
1."
esta*lecieron en 1%66
gestantes entre las 1% y 1" semanas de gestacinD 0ue los 1.&D @% y @& para el /$ eran de
%'.%D %'.! y %'!2'

Combinacin de doppler 5 marcadores sricos.-

Ca com*inacin de diferentes marcadores del primer trimestre para el screening de
preeclampsia y /$ puede ser de muc9a utilidadD ya 0ue incrementan la sensi*ilidad y

47
especificidadD so*retodo para detectar casos tempranos 7Q 3" semanas de gestacin)' En
generalD cuanto m,s marcadores se utilicenD me;or tasa de deteccin'

1or e;emploD las tasas de deteccin para preeclampsia temprana )aran entre &&E al
1%%E dependiendo de los marcadores utili>ados' +asta el momento la me;or tasa de
deteccin 71%%E) 9a sido informada utili>ando & diferentes marcadores 7in9i*ina34D
1lG#D 141134D doppler de arterias uterinas y caractersticas maternas)
1"6

$ecientementeD en un metan,lisis reali>ado por uc=le
1.1
D se determin 0ue con una tasa
de #1 de 1%ED en gestantes sin factores de riesgo para preeclampsiaD la sensi*ilidad del
doppler ;unto con los )alores de 141134 y T4M en el primer trimestre fue de !@E para
preeclampsia de inicio temprano y "@E para a0uella de inicio despu2s de las 3" semanas'
De igual maneraD la com*inacin de T4MD DopplerD 141134 y 1lG# tiene una
sensi*ilidad de @%ED 3&E y 2%E para la deteccin de preeclampsia tempranaD tarda e
9ipertensin gestacional respecti)amenteD con una tasa de #1 de &E
1&3
'

Figura 22. /alores de sensibilidad para di"erentes marcadores en la deteccin de trastornos
6ipertensivos. &omado de CucNle H4 et al
2>2.

H$%I&E!$! O 9,(E&$/9!

Jos Julio Serrano Dvalos Hiptesis y Objetivos
51

2A HiptesisJ

Ca ultrasonografa doppler de arterias uterinasD la tensin arterial media y los marcadores
*io0umicos s2ricos 141134 y A9GD solos o com*inados entre sD predicen el riesgo de
enfermedad 9ipertensi)a del em*ara>o yHo crecimiento intrauterino restringido 7/$)'

0A 9b+etivo generalJ

Estudiar la relacin entre el doppler de arterias uterinasD la tensin arterial media y los
marcadores *io0umicos s2ricos 141134 y A9G solos y com*inados entre sD con la
aparicin de 9ipertensin arterial durante el em*ara>o yHo crecimiento intrauterino
restringido 7/$) del feto'

BA 9b+etivos Espec#"icosJ

/n)estigar la relacin e6istente entre los ndices de pulasatilidad y resistencia de las
arterias uterinas determinados por doppler en el primer trimestre de gestacin y el
desarrollo posterior de enfermedad 9ipertensi)a del em*ara>o y crecimeitno intrauterino
restringido'
8alorar la relacin entre los ni)eles s2ricos de 141134 y A9G en el primer trimestre
del em*ara>o con la aparicin de trastornos 9ipertensi)os gestacionales y crecimiento
intrauterino restringido'
Determinar la sensi*ilidad y especificidad de los distintos marcadores en el cri*ado
temprano de la enfermedad 9ipertensi)a del em*ara>o y del crecimiento intrauterino
restringido'

%*C$E8&E!4 M*&E$*; O MP&9D9!

Jos Julio Serrano Dvalos Pacientes, Material y Mtodos
55

2A &ipo de Estudio

Estudio 4naltico Congitudinal 1rospecti)o de o9orte'

0A %articipantes.-

Mu;eres em*ara>adas en el primer trimestre de gestacin'

BA &ama-o de la muestra ?nA.-

El ,lculo del tama?o muestral se 9a reali>ado con el programa E1/D4T 3'1 en *ase a las
siguientes premisasM

Diferencia de medias estandari>adaM %D3
8arian>as desconocidas
$a>n entre muestrasM 1
-i)el de confian>aM @&E
1otencia estadsticaM !%E
ontraste de 9iptesisM <ilateral

5*teni2ndose un tama?o muestral de 1.& gestantes' (i a esto a?adimos un 1%32%E de p2rdidas
de seguimientoD o*tenemos finalmente un tama?o de 1@3321% em*ara>adas'

Embarazadas
Primer
Trimestre
TA y Doppler
arterias uterinas
en semana 11 -14
PAPP-A y hCG
en plasma en
semana 8 -13
Hipertensin/
CIR en
embarazo
Pacientes, Material y Mtodos Jos Julio Serrano Dvalos
56
=A Criterios de inclusinJ

Gestantes en su primer trimestre de gestacin
Edad entre 1! y "% a?os'
4ceptacin de inclusin en el estudio
Edad gestacional entre 11 y 1" semanas 7C$ entre "%mm y !% mm)
4cti)idad cardaca fetal positi)a
Gestacin intrauterina

FA Criterios de e:clusinJ

Em*ara>os mBltiples 7GemelaresD triplesD etc)'
+ipertensin arterial crnica
Dia*etes pregestacional 7tipo / y tipo //)
Enfermedades renales crnicas
4ntecedentes de trom*ofilia
+idrops fetal
Mola 9idatiforme
Em*ara>o 9eterotpico
Malformaciones uterinas 7*icorneD unicorneD arcuatoD do*leD etc)

GA /ariables del estudioJ

a. Edad gestacional.- 7n) )aria*le cuantitati)a discreta' Ca edad gestacional se determina a
partir del $C utili>ando las ta*las de $o*inson y #leming
1.!
74ne6o 1)'

b. Edad.- 7a?os) )aria*le cuantitati)a discreta'

c. 'rupo Ptnico.- 7*lancaD otras) )aria*le nominal nominal dicotmica'
57

d. 8mero de Hi+os.- 7n) )aria*le cuantitati)a discreta'

e. &abaKuismo.- )aria*le cualitati)a nominal dicotmica' (e di)ide en las siguientes
categorasM
(i ta*a0uismo
-o ta*a0uidmo

". 7ndice de Masa Corporal ?$MCA.- )aria*le cuantitati)a continua 7=gHm_)' El /M es
una medida de asociacin entre el peso y la talla de cada indi)iduoD tam*i2n conocido
como ndice de ùetelet en 9onor a su creador' Este ndice se utili>a para e)aluar el
estado nutricional de cada persona y se calcula segBn la siguiente frmulaM peso
7=g)Htalla_7m)

g. *ntecedentes obsttricos.- )aria*le cualitati)a nominal policotmica' (e di)ide en las
siguientes categoriasM
+T4 Gestacional 7(iH-o)I
/$ 7(iH-o)I
Dia*etes Gestacional 7(iH-o)I
4*ortos 7(iH-o)'

6. &ensin *rterial Media ?&*MA.- )aria*le cuantitati)a continua' Medida en mm+g' Ca
Tensin 4rterial 7T4) es la presin 0ue e;erce la sangre contra la pared de las arterias del
cuerpo en cada ciclo cardiaco' Esta presin es necesaria para la circulacin de la sangre
por los )asos sanguneos y el aporte el o6geno a todos los rganos' Ca T4 est,
compuesta por dos )aloresM a) Tensin arterial sistlica 7T4() 0ue corresponde al )alor
m,6imo de la tensin arterial en sstole y refle;a el efecto de presin 0ue e;erce la sangre
eyectada del cora>n so*re la pared de los )asos' *) Tensin arterial diastlica 7T4D)
0ue corresponde al )alor mnimo de la tensin arterial cuando el cora>n est, en di,stole
58
y depende fundamentalmente de la resistencia )ascular perif2rica' Ca Tensin 4rterial
Media 7T4M) se calcula segBn la frmulaM 7T4(J 2 T4D)H3

i. <6C' en suero materno ?MoMA.- )aria*le cuantitati)a continua' Medido en mBltiplos
de mediana 7MoM)' El MoM se o*tiene di)idiendo la cifra s2rica o*tenidaD entre la
mediana de la edad gestacional de la po*lacin en 0ue se 9a reali>ado la determinacin'
4s se elimina el efecto de la edad gestacional en los datos recogidosD 9aci2ndolos
compara*les entre s' 1or definicinD el )alor central correspondiente a la mediana ser,
de 1'% MoMD por lo 0ue un )alor de 2'% MoM nos indica 0ue la paciente tiene un )alor
e0ui)alente al do*le de la mediana para esa po*lacin'

+. %*%%-* en suero materno ?MoMA.- )aria*le cuantitati)a continua' Medido en MoM'

N. Doppler de *rterias Uterinas.- )aria*le cuantitati)a continua'
]ndice de pulsatilidad 7/1) e
]ndice de resistencia 7/$)'

l. Hipertensin *rterial ?H&*A en embara.o actual.- )aria*le cualitati)a nominal
dicotmica' (e di)ide en las siguientes categoras'
-o +T4
(i +T4

(e define la e6istencia de +T4 ante la presencia de una tensin arterial sistlica G1"%
mm+g yHo tensin diastlica G @% mm+g en 2 tomas con por lo menos 6 9oras de
diferencia' (i 2sta se asocia a una proteinuria G3%% mg en orina de 2" 9oras o G1%%
mgHdl 7G2J) en dos muestras de orina al a>ar recogidas con 6 9oras de diferenciaD se
denomina preeclampsia'
Ca preeclampsia gra)e se define cuando unos de los siguiente par,metros ocurreM 1) T4
diastlica G 1%% mm+g yHo T4 sistlica G16% mm+gI 2) proteinuria G 2g en 2"9oras
3) cefalea ") epigastralgia &) sntomas )isuales 7escotomasD amaurosisD )isin *orrosa) 6)
59
oliguria 7O "%% mlHda o O &% mlH=gH9ora) .) creatinina G 1'! mgHdl !) ele)acin
transaminasas 74(T G .% mgHdl) @) pla0uetopenia O 1%%%%%Hmma 1%) edema agudo de
pulmn' El cuadro de +ECC1 representa una )ariedad de la preeclampsia gra)e 0ue
cursa con 9emlisisD ele)acin de las en>imas 9ep,ticas y pla0uetopenia' Ca presencia de
9emlisis se confirma conM presencia de es0uistocitos en el frotis de sangre perif2ricaI
aumento de la CD+ 7G 6%% F/HC)I o aumento de la *ilirru*ina indirecta 7G1'2mgHdl)' Ca
presencia de crisis con)ulsi)as en pacientes con preeclampsia se denomina eclampsia'

m. estriccin de Crecimiento $ntrauterino ?C$A en embara.o actual.- )aria*le
cualitati)a nominal' (e di)ide en las siguientes categorasM
-o /$
/$

El /$ se define como la condicin cuando el feto tiene un peso menor al percentil 1%
711%) para una po*lacin a una determinada edad gestacional' En este caso se utili>ar,n
las ta*las espa?olas de pesos neonatales para em*ara>os Bnicos 7Grupo de Tra*a;o de
(ego)ia)'

>A *spectos bioticos

El programa de cri*ado de cromosomopatas del 1er trimestre de em*ara>o incluye la
determinacin consensuada de A39G y de 141134 en suero maternoD por lo 0ue en esta etapa
no se contact con ninguna de las participantes' Ca e6traccin de sangre se reali> en el
la*oratorio del +ospital Fni)ersitario $eina (ofa utili>ando las medidas generales de asepsia y
antisepsia'

1osteriormenteD a todas las gestantes 0ue acudieron a la consulta de ecografa del primer
trimestre se les inform con detalle acerca de el estudio 0ue est,*amos reali>ando y se o*tu)o
su consentimiento informado por escrito 74ne6o 2) para su participacin en el mismo %se"/n la
60
orden del 0 de 1ulio 2--2, publicado en el 341A n5162 del , de a"osto+& 4dicionalmenteD se mencion
0ue este estudio no tendra ningBn tipo de costo ni complicacin para las participantes'

El estudio fue apro*ado por el comit2 de 2tica del +ospital Fni)ersitario $eina (ofa de
rdo*a' Ca informacin y resultados o*tenidos en el mismo se mane;ar,n con a*soluta
confidencialidad segBn lo esta*lecido por la ley org,nica 1&H1@@@D del 13 de Diciem*reD de
1roteccin de datos de car,cter personal' 77ublicada en el 348 95 220 del 1: de (iciembre de 1222)'

DA Materiales 5 Mtodos.-

Ca confia*ilidad de los instrumentos utili>ados estu)o garanti>ada por personal de*idamente
capacitado 0ue tra*a;a en este 9ospital' Cos procedimientos aplicados a todas las participantes
fueron lle)ados a ca*o en condiciones similares y adecuadas'

a. Determinacin srica de <6C' 5 %*%%-*.- De acuerdo al protocolo de cri*ado de
cromosomopatasD las gestantes fueron deri)adas desde atencin primaria entre las ! y las
13 semanas de gestacin para la determinacin *io0umica de A9G y 141134 en suero'
Estas determinaciones fueron reali>adas por el personal del la*oratorio de t2cnicas
especiales del +ospital Fni)ersitario $eina (ofa' Cas concentraciones s2ricas de estas
protenas se determinaron por 0uimioluminiscencia inmunom2trica en un autoanali>ador
/mmulite
b
32%%% 7(iemens Medical (olutions DiagnosticsD Cos 4ngelesD 4)D de acceso
aleatorio continuo con capacidad de procesamiento de 2%% an,lisis por 9ora' Dic9o
e0uipo emplea los reacti)os y cali*radores de la citada casa comercial' (u control de
calidad interno 7/) es lle)ado a ca*o con materiales de control proporcionados por
(iemensD considerando inicialmente los rangos de normalidad indicados por esta casa
comercial'

Cos )alores o*tenidos de las protenas medidas en sueroD fueron en)iados en fic9eros
desde el sistema de informacin del la*oratorio 7(/C) a una aplicacin inform,tica de la
casa comercial (iemens en entorno Ne* denominada 1riscanet
b
D la cual puede ser
61
consultada desde cual0uier ordenador conectado intranet del 9ospitalD pre)io cdigo de
acceso' Estos )alores dependen del peso maternoD ra>a y el 9,*ito de fumarD por lo 0ue
estas co)aria*les son re0ueridas por el programa 1riscanet
b
en el momento de introducir
los datos de las pacientes' De este modo los )alores MoM o*tenidos de cada paciente
9an sido corregidos segBn el pesoD ra>a y 9,*ito de fumar de cada una de ellas'

b. ecoleccin de in"ormacin 5 datos antropomtricos.- Todas las gestantes a 0uienes
se les reali> el cri*ado *io0umico fueron citadas entre las 11 y 1" semanas de gestacin
a la consulta de ecografa del primer trimestre locali>ada en la primera planta de
Maternidad del +ospital Fni)ersitario $eina (ofa' En esta consulta se reali> una
entre)ista estructurada 7fuente primaria) mediante una 9istoria clnica completa y se
recogieron los datos de filiacin de las pacientes 7nom*reD nBmero de 9istoria clnicaD
domicilio y nBmeros de tel2fono)D antecedentes patolgicos personalesD 9,*itos y
antecedentes o*st2tricos de cada una de ellas'
4 continuacinD se recogieron los datos antropom2tricos y los )alores de T4 de las
gestantes 0ue acudieron a la consulta' El peso y la talla de cada una de ellas fueron
determinados utili>ando un tallmetro y una *,scula pre)iamente cali*rada'
Ca medicin de la tensin arterial de las gestantes se reali> siguiendo las
recomendaciones de la 4merican +eart 4ssociation 74+4)M con la paciente sentadaD su
espalda apoyadaD sin cru>ar las piernasD con el *ra>o a la altura del cora>n y luego de &
minutos de reposo' 1ara estoD se utili> un esfignomanmetro aneroide 1recisa
b
7$iester
1roffesional DiagnosticsD JungingenD 4lemania)D con un manguito de tama?o adecuado
70ue cu*ra el !%E del *ra>o) y colocado 233 cm por encima del pliegue antecu*italD
identificando pre)iamente la arteria *ra0uial' (e insufl el manguito 9asta 3% mm+g por
encima de la T4( y desinfl el mismo a una )elocidad de 23" mm+g HsegD apuntando el
primer y el Bltimo ruido como los )alores correspondientes a T4( y T4D
respecti)amente
1.@
'

62
c. Ecogra"#a Doppler de arterias uterinas.- 4 las pacientes 0ue cumplieron con los
criterios de inclusin y e6clusin del estudioD y pre)io consentimiento informadoD se les
reali> una ecografa )aginal con doppler de las arterias uterinasD para lo cual se utili> un
ecgrafo 1ro(ound :6 74lo=a To=ioD Japn)D e0uipado con sonda endo)aginal 4(F3
1%12 con)e6a multifrecuencia de &'. M+>' En cuanto a los aspectos t2cnicos de la
o*tencin de los ndices de pulsatilidad y de resistenciaD se coloc el transductor
paramedial al c2r)i6D locali>ando las arterias uterinas a la altura del orificio cer)ical
interno' 4 continuacinD se corrigi el ,ngulo de insonacin y el tama?o de la muestraD
asegur,ndonos 0ue el ,ngulo de insonacin fuera siempre menor a 3%c y el tama?o de la
muestra el e0ui)alente al anc9o de la arteria' 1or BltimoD la ampliacin de la imagen fue
adecuada 73H" partes de la pantalla) y se o*tu)ieron 3 o mas ondas de igual morfologa'

Cas mediciones fueron reali>adas siempre por el in)estigadorD 0uien tiene un
entrenamiento pre)io e69austi)o en ecografa doppler y est, acreditado por la (eccin de
Ecografa de la (ociedad Espa?ola de Ginecologa y 5*stetricia 7(E(EG5) con el ///
ni)el de ecografa o*st2trico3 ginecolgica'

d. !eguimiento de las participantes.- El protocolo 9a*itual de nuestro 9ospital para el
seguimiento de todas las pacientes em*ara>adas incluye una cita cada " semanas 9asta la
semana 36D luego cada 2 semanas 9asta la semana "% y semanalmente para los em*ara>os
mayores de "% semanas de gestacin' En todas estas )isitas se incluye la toma de la T4'

4dicionalmenteD a todas las em*ara>adas 0ue acudieron al ser)icio de Frgencias de
Maternidad del +ospital Fni)ersitario $eina (ofaD independiente del moti)o de consultaD
se les reali>a una toma de la T4' 1ara efectos de este estudioD en caso de detectarse cifras
tensionales mayores de 1"%H@%D todas las pacientes fueron ingresadas para un control
adecuado de los )alores de la T4D controles de diuresis y un estudio analtico 0ue incluy
proteinuria de 2" 9orasD 9emograma completoD y la determinacin en sangre de ureaD
creatininaD lactatode9idrogenasa 7CD+)D aspartato aminotransferasa 74(T) y *ilirru*inas
7directa e indirecta)' Todas estas determinaciones se reali>aron en el la*oratorio de
63
an,lisis clnicos del +ospital Fni)ersitario $eina (ofa' Cas muestras de sangre y orina
fueron e6tradas por el personal de enfermera de la planta de 9ospitali>acin y se
en)iaron al la*oratorio de inmediato'

Ca determinacin de los par,metros del 9emograma re0uiere una muestra de sangre total
anticoagulada con EDT4 tripot,sico 7tu*o tapa morada)' El conta;e de las diferentes
po*laciones sanguneas es autom,tico y se reali>a por impedanciometra' El resto de
par,metros analticos son determinados por espectrofotometra de a*sorcin en el mismo
la*oratorioD utili>ando especmenes de sangre 0ue contienen gel de gelosa y un
anticoagulante denominado 9eparina litio 7tu*o tapa amarilla)' Ca determinacin de
protenuria se reali>a por tur*idimetra en una muestra de orina recogida durante 2" 9oras'

Todas estas determinaciones se lle)aron a ca*o en autoanali>adores de las casas comerciales
(iemensD />asa y +ori*a 4<U' 4 cada uno de estos e0uipos se les reali>a un control de
calidad interno diario con materiales de control proporcionados por la correspondiente casa
comercial' 4dicionalmenteD las casas comerciales reali>an un control e6terno mensual a sus
correspondientes e0uipos para su correcto mantenimiento'

e. Elaboracin de base de datos.- 4 partir de la fec9a de Bltima regla y utili>ando la regla de
-aegele 7#F$ 3 3 meses J. das)D se calcul la fec9a pro*a*le de parto 7#11) de cada una de
las participantes del estudio' Fna )e> cumplida la #11 de todas las participantes del estudioD
se determinaron de una manera o*;eti)a las )aria*les del estudio mediante la re)isin de
9istorias clnicas de todas ellas' on esta informacin y utili>ando el programa inform,tico
E6cel 12'% 7Microsoft 5ffice 2%%.D $edmondD Las9ington) se ela*or la *ase de datos
74ne6o 3)'

EA Mtodo Estad#stico.-
1ara el an,lisis estadstico de los datos se utili> el programa (1(( 1&'% para LindoNs' (e reali> el
c,lculo de mediaD mediana y des)iacin standard 7D() para las )aria*les cuantitati)asI y c,lculo
de proporciones 7E) e inter)alos de confian>a 7/) al @&E de seguridad' para las cualitati)as'
64
Mediante la prue*a de (9apiro3Lil= se compro* 0ue las )aria*les cuantitati)as no seguan una
distri*ucin normalD por lo 0ue se aplicaron prue*as no param2tricas 7F de Mann L9itney) para la
comparacin de medias entre dos grupos' 4dem,sD para determinar la correlacin entre las
)aria*les cuantitati)as del estudio se utili> la ta*la de correlaciones no param2tricas 7$9o de
(pearman)'

Ca comparacin de proporciones se reali> mediante prue*as c9i3cuadrado 7
2
) para ta*las de
contingenciaI y en el caso de ta*las 2 6 2 se utili> el estadstico
2
con correccin de Yates'
uando alguna frecuencia esperada fue O & se aplic la prue*a e6acta de #is9er' En todas las
prue*as estadsticas se considerar,n )alores Ssignificati)osd a0u2llos cuyo ni)el de confian>a sea
superior al @&ED es decirD un error : Q %'%& 7pQ%'%&)'

21A %lan de &raba+o.-

Este tra*a;o se lle) a ca*o en el perodo comprendido entre (eptiem*re del 2%1% 9asta
(eptiem*re del 2%11' 1ara su reali>acinD se re0uiri el apoyo de los facultati)os de atencin
primariaD gineclogosD m2dicos residentes 7M/$)D enfermeras y au6iliares )inculados a las
consultas de seguimiento del em*ara>o y del ser)icio de Frgencias de Maternidad del +F$('
1articiparon tam*i2n facultati)os especialistas y personal de enfermera de la consulta de
ecografa de primer trimestre de em*ara>o y de la planta de 9ospitali>acin del +ospital
Materno del +F$(D el personal de la*oratorio clnico y de t2cnicas especiales y la unidad de
apoyo metodolgico a la in)estigacin del +F$(3/M/</'

E!U;&*D9!

Jos Julio Serrano Dvalos Resultados
67

2A Descripcin 'lobal de la muestra.-

Durante el tiempo del estudioD se recogieron un total de 21" pacientes' Cuego de aplicar los
criterios de e6clusinD se apartaron del estudio un total de 13 mu;eres por diferentes moti)osD
con lo 0ue se incluyeron en el estudio 2%1 gestantes 7@3'@E)' De 2stasD se perdieron durante el
seguimiento un total de @ gestantes' & de ellas por causas desconocidasD 3 interrupciones
)oluntarias del em*ara>o 7/8E) por malformaciones fetales y 1 a*orto tardo 7#igura12)' En
definiti)aD tu)imos un total de 1@2 mu;eres para el an,lisis final de los resultados'

Figura 20. 8mero total de participantes en el estudio.

214 gestantes
201 gestantes
192 gestantes.
Includas en el
anlisis final
13 gestantes excluidas.
5 emb mltiples, 2 Diabetes
Pregest, 2 HTA crnica, 2 Malf
Uterinas, 1 ant trombofilia, 1
hidrops fetal
9 gestaciones perdidas.
5 causas desconocidas, 1 aborto
tardo espontneo, 1 Sd Turner,
1 Sd Klinefelter, 1 Tetraloga Fallot
Resultados Jos Julio Serrano Dvalos
68

El 66'2E 7n^133) de las participantes de nuestro estudio tu)ieron entre 2& y 3" a?osD de las
cuales la mayor parte 7n^.@) tenan entre 3% y 3" a?os' 7#igura 13)'

Figura 2B. Distribucin por grupos et)reos del total de la muestra ?n@012A

4dem,sD el @3E 7n^1!.) de las gestantes 0ue participaron en nuestro estudio fueron de ra>a
*lanca y .E 7n^1") de otras etnias 7#igura 1")'

Figura 2=. Distribucin de las participantes segn grupo tnico ?n@012A.

69
Ca mayora de las participantes de nuestro estudio fueron gestantes de *a;o riesgo' omo
podemos o*ser)ar en las siguientes figurasD la mayora tu)ieron un ndice de masa corporal
7/M) entre 2% y 2& =gHm_ 7#igura ")D y cifras de tensin arterial media inferiores a @% mm+g
7#igura &) y sin antecedentes personales y o*st2tricos de inter2s 7Ta*la //)'

Figura 2F. $ndice de masa corporal ?$MCA del total de participantes ?n@012A.

Figura 2G. /alores de tensin arterial media ?&*MA del total de participantes ?n@012A
70

&abla $$.-*ntecedentes personales 5 obsttricos
de las participantes.
*ntecedentes 8 ?QA
Fumadora "& 722 E)
%rimigesta @1 7"&E)
%rim#para 1%6 7&3E)
Ces)rea 11 76E)
*bortos 3. 71!E)
H&* en embara.o " 72E)
C$ 1" 7.E)
Diabetes 'estacional 2 71E)
H&*J Hipertensin *rterialR C$J crecimiento intrauterino
restringido.

En la siguiente ta*la podemos o*ser)ar el an,lisis descripti)o de las caractersticas demogr,ficas
7Ta*la ///) de las participantes'

&abla $$$. *n)lisis descriptivo de las caracter#sticas demogr)"icas
de las participantes ?n@012A
/ariable Media ?DEA $C EFQ Mediana ?$CA /alor m#nimo /alor m):imo
Edad 7a?os) 3% 7e&) 1! K "% 3% 7e.) 1! "%
1eso 7=g) 66'" 7e12'3) 6" K 6! 63 7e1") "& 126
Talla 7m) 1'6& 7e%'%&) 1'6& K 1'66 1'6& 7e%'%6) 1'&% 1'.@
/M 7=gHm_) 2"'3 7e"'@) 23'6 K 2"'@ 22'@ 7e&'3) 16'@ "6'!
T4( 7mm+g) 11% 7e12) 1%! K 111 11% 7e1@) !% 136
T4D 7mm+g) 6! 7e1%) 66 K 6@ 6! 7e16) "" !6
T4M 7mm+g) !2 7e1%) !% K !3 !2 7e1.) &. 1%2
/MM ndice de masa corporalI T4(M tensin arterial sistlicaI T4DM tensin arterial diastlicaI T4MM tensin
arterial media'
71

4simismoD en la siguiente ta*la se recogen las caractersticas descripti)as de las )aria*les
ecogr,ficas 7Ta*la /8) o*tenidas en nuestras pacientes' a*e resaltar 0ue la media de los )alores
de ndice de pulsatilidad 7/1) derec9os fueron superiores a sus 9omlogos del lado i>0uierdo
7media 1'&! )s 1'&3)' En cam*ioD los )alores medios del ndice de resistencia 7/$) fueron los
mismos para am*as arterias'

&abla $/. *n)lisis descriptivo de las variables ecogr)"icas ?n@012A.
$C 7mm) &@ 7e!) &@ K 62 &! 7e1%) "% .@
/1 derec9o 1'&! 7e%'"!) 1'&1 K 1'6" 1'"6 7e%'&.) %'.& 3'6"
/1 i>0uierdo 1'&3 7e%'"!) 1'&3 K 1'6. 1'&& 7e%'61) %'!. 3'&2
/1 medio 1'&! 7e%'"1) 1'&3 K 1'6& 1'&3 7e%'&2) %'@. 3'2.
/$ derec9o %'.2 7e%'%@) %'.1 K %'.3 %'.1 7e%'12) %'"" 1'%%
/$ i>0uierdo %'.2 7e%'%@) %'.1 K %'." %'.2 7e%'12) %'&1 1'%%
/$ medio %'.2 7e%'%.) %'.1 K %'.3 %'.2 7e%'11) %'&. %'@.
C;J longitud cr)neo-caudalR $%J #ndice de pulsatilidadR $J #ndice de resistencia.

En la ta*la 8 podemos )er el detalle descripti)o de los )alores s2ricos de las protenas
placentarias o*tenidas en nuestro estudio' omo ya se e6plic antesD los )alores MoM no )aran
con la semana gestacionalD mientras 0ue los )alores a*solutos e6presados en ngHml mF/Hml
si lo 9acenD por lo 0ue los MoM son los indicados para el an,lisis de los resultados'

72
&abla /. *n)lisis descriptivo de los valores de laboratorio ?n@012A.
A9G 7ngHml) !%'. 7e6%'2) .2'3 K !@'1 61'" 7e63'2) @'& "%6
<6C' ?MoMA 1'2% 7e%'@%) 1'%! K 1'33 %'@6 7e%'.6) %'1@ 6'62
141134 7mF/Hml) %'@6 7e%'@") %'!3 K 1'1% %'63 7e%'!1) %'%. &'"%
%*%%-* ?MoMA %'!" 7e%'"!) %'.. K %'@% %'.3 7e%'&%) %'12 3'1"
A9G fraccin *eta de la gonadotropina corinica 9umana' 141134 protena plasm,tica asociada
al em*ara>o'

4dem,sD para simplificar el estudio y comparacin entre las )aria*les de nuestro estudioD se
determinaron los diferentes percentiles de las mismas para la po*lacin estudiada' Cos )alores
de tensin arterial y los ndices de doppler 7pulsatilidad y resistencia) resultan ominosos cuando
se encuentran aumentadosD por lo 0ue se esta*lecieron los percentiles superiores de los mismos
7ta*la 8/)' 1ara los )alores s2ricos de 141134 y A9GD en cam*ioD son patolgicos los )alores
s2ricos disminudos de estas protenasD por lo 0ue en este caso se calcularon los percentiles
inferiores 7ta*la 8//)'

&abla /$. %ercentiles superiores de valores de tensin arterial media ?&*MA4
#ndice de pulsatilidad ?$%A e #ndice de resistencia ?$A.
1ercentiles &*! &*D &*M $% der $% i.K $% medio $ der $ i.K /$ medio
.& 11@ .& @% 1'!2 1'!3 1'.@ %'.! %'.! %'..
@% 126 !% @" 2'16 2'1" 2'1! %'!2 %'!" %'!2
@& 13% !2 @. 2'6" 2'.& 2'"3 %'!. %'!@ %'!6
@@ 136 !2 1%2 3'&@ 3'36 2'@" 1'%% %'@@ %'@&
T4(M tensin arterial sistlicaI T4DM tensin arterial diastlicaI T4MM tensin arterial mediaI
/1M ndice de pulsatilidadI /$M ndice de resistencia'
73

4 continuacin se presenta la ta*la de correlaciones no param2tricas 7$9o de (pearman) para las
)aria*les cuantitati)as de nuestro estudio 7Ta*la 8///)' En 2staD o*ser)amos 0ue la edad tiene
una correlacin d2*il con todas las )aria*les o*tenidasD siendo 2sta estadsticamente significati)a
en casi todos los casos' El /MD en cam*ioD solamente muestra una correlacin d2*il
significati)a con la T4M' 4simismoD los )alores MoM de 141134 y A9G se correlacionaron
significati)amente con las cifras de /1 e /$'

&abla /$$. %ercentiles in"eriores de <6C' 5 %*%%-*
%ercentiles <6C' ngSml <6C' MoM
%*%%-*
mU$Sml
%*%%-* MoM
1 1"'. %'3% %'11 %'16
& 23'@ %'"1 %'1. %'2.
1% 2@'@ %'"@ %'21 %'3"
2& "%'! %'63 %'3! %'&2
A9G fraccin *eta de la gonadotropina corinica 9umanaI 141134 protena plasm,tica asociada al
em*ara>o'
74
&abla /$$$. Correlaciones no paramtricas ?r6o !pearmanA entre variables cuantitativas 5 valores ?pA de
signi"icacin estadistica.
Edad $MC $% medio $ medio &*M
<6C'
MoM
%*%%-*
MoM

Edad

2.111

$MC

-1.2B1
?1.1G>AT
2.111

$% medio

-1.2>=
?1.12=AU
1.1DF
?1.0B0A
2.111

$ medio

-1.2GB
?1.102AU
1.1>D
?1.0>=A
1.E2>
?V1.112AUU
2.111

&*M

1.20E
?1.1GEAT
1.2=E
?1.1BFAU
1.12G
?1.D0=A
1.10G
?1.>21A
2.111
<6C'
MoM
1.02E
?1.110AUU
-1.1>>
?1.0D1A
-1.00D
?1.112AUU
-1.0B2
?1.112AUU
1.1E2
?1.010A
2.111
%*%%-*
MoM
1.01>
?1.11BAUU
-1.1D1
?1.0FDA
-1.B01
?V1.112AUU
-1.B11
?V1.112AUU
1.1BB
?1.G=2A
1.0>1
?V1.112AUU
2.111
Correlacin "uerte
Correlacin mediana
Correlacin dbil

^ tendencia estadstica
* nivel de significancia estadstica p 0.05
** nivel de significancia estadstica p 0.01

75
0A Hipertensin arterial en el embara.o

a. Descripcin de los casos.-

+u*o un total de 1. 7!'&E) casos de trastornos 9ipertensi)os del em*ara>oD de los cuales @
fueron 9ipertensin gestacional 7+TG)D . casos de preeclampsia le)e y 1 caso de
preeclampsia se)era 7#igura 1.)' -o 9u*o ningBn caso de eclampsia y todas las pacientes
0ue presentaron 9ipertensin durante el em*ara>o fueron de ra>a *lanca 7p^%'6%&)'

Figura 2>. 'rado de severidad de los casos de en"ermedad 6ipertensiva.

b. *n)lisis comparativo bivariante.-

El 22E de las pacientes en el grupo con T4 normal eran fumadorasD comparado con un
2@E en el grupo con 9ipertensin arterial' Esta diferencia no fue estadsticamente
significati)a 7p^%'&".)'

76

Figura 2D. elacin entre tabaco 5 trastornos 6ipertensivos del embara.o.

De acuerdo a la paridadD el .%E 7n^12) de mu;eres en el grupo con 9ipertensin arterial
durante el em*ara>o fueron primparasD aun0ue esta diferencia no fue significati)a 7p^%'1@3)
frente a las multparas'

Figura 2E. elacin entre paridad e 6ipertensin arterial durante el embara.o.

4simismoD entre las pacientes 0ue presentaron +TG y 1reeclampsiaD 9u*o un mayor
nBmero de mu;eres sin antecedentes de a*ortos 7n^12)D comparado con las 0ue si tu)ieron
1 m,s a*ortos 7n^&)' Esta diferenciaD sin em*argoD no fue significati)a 7p^%'32!)'
4dem,sD solamente un 6E de la mu;eres 0ue presentaron 9ipertensin durante el em*ara>o
77
tu)ieron antecedentes de +T4 7p^%'312) en gestaciones pre)iasD y ninguna tu)o
antecedentes de ces,rea 7p^%'6%")D /$ 7p^%'61!) ni Dia*etes Gestacional 7p^%'@@@)'

En la ta*la /U se o*ser)a el an,lisis descripti)o de las caractersticas demogr,ficas del grupo
con tensin arterial normal y del grupo con 9ipertensin arterialD as como los )alores p de la
comparacin de medias de cada grupo' Es interesante destacar 0ue las gestantes tu)ieron
una media de pesoD /M y T4M en el primer trimestre de em*ara>o significati)amente
superiores a las medias correspondientes en el grupo de gestantes sin esta patologa'

&abla $C. *n)lisis descriptivo de las caracter#sticas demogr)"icas 5 comparacin de medias del grupo
de pacientes con &* normal 5 del grupo con 6ipertensin arterial en el embara.o
/ariable 'rupo &* Media ?W DEA $C EFQ
Mediana
?W $CA
/alor
m#n
/alor
m):
/alor
?pA
T4 normal 3% 7e&) 2@ K 31 31 7e.) 1! "%
Edad
7a?os)
+T4 2@ 7e") 2. K 31 2@ 7e3) 21 3@

%'1"%
T4 normal 6& 7e12) 6" K 6. 63 7e13) "& 126
1eso
7=g)
+T4 .@ 7e1.) .% K !. ." 7e2&) &6 113

1.112
T4 normal 1'6&7e%'%&) 1'6&31'66 1'6& 7e%'%.) 1'&% 1'.@
Talla
7m)
+T4 1'66 7e%'%3) 1'66K1'6! 1'6. 7e%'%&) 1'63 1'.2

%'1@%
T4 normal 2" 7e&) 23'3K2"'. 22'6 7e&) 16'@ "6'!
/M
7=gHm_)
+T4 2! 7e6) 2&'1331'" 2. 7e@) 21'1 "2'&

1.110
T4 normal 1%@ 7e12) 1%.K111 11% 7e1!) !% 136
T4(
7mm+g)
+T4 11& 7e11) 1%@K121 11& 7e2%) @6 13%

%'%&.
T4 normal 6. 7e1%) 66 K 6@ 6! 7e1&) "" !6
T4D
7mm+g)
+T4 .2 7e1%) 6. K .. ." 7e1!) && !6

%'%&@
T4 normal !1 7e1%) !% K !3 !2 7e1&) &. 1%2
T4M
7mm+g)
+T4 !6 7e@) !2 K @1 @% 7e13) .% @.

1.1B2
/MM ndice de masa corporalI T4(M tensin arterial sistlicaI T4DM tensin arterial diastlicaI T4MM tensin
arterial media'

78
De la misma formaD en la ta*la U podemos )er la descripcin de las )aria*les ecogr,ficas
o*tenidas en el grupo con tensin arterial normal 7n^ 1.&) y en el grupo con 9ipertensin
arterial durante el em*ara>o 7n^1.)D as como los )alores p de la comparacin de medias de
am*os grupos' omo se puede apreciarD e6iste un incremento temprano significati)o de los
)alores de /1 e /$ medios en las gestantes con +T4' (in em*argoD no encontramos
diferencia estadstica cuando se comparan las cifras de /$ aisladas 7i>0uierda o derec9a)
entre am*os grupos' Co mismo ocurri para la comparacin de medias de las cifras del /1
derec9o'

&abla C. *n)lisis descriptivo 5 comparacin de medias de las variables ecogr)"icas del grupo de
pacientes con &* normal 5 del grupo con 6ipertensin arterial en el embara.o.
Mediana ?W
$CA
/alor
m#n
/alor
m):
/alor
?pA
T4 normal 1'&& 7e%'".) 1'"! K 1'62 1'"" 7e%'"!) %'.& 3'6"
/1 derec9o
+T4 1'.! 7e%'&3) 1'&% K 2'%& 1'.1 7e%'..) 1'%% 2'.@

%'%6@
T4 normal 1'&& 7e%'"3) 1'"@ K 1'61 1'"@ 7e%'6%) %'!. 2'@&
/1 i>0uierdo
+T4 1'!& 7e%'62) 1'&" K 2'1! 1'.% 7e%'"&) 1'11 3'36

1.1==
T4 normal 1'&& 7e%'3@) 1'"@ K 1'61 1'"@ 7e%'&%) %'@. 3'2.
/1 medio
+T4 1'!2 7e%'"6) 1'&! K 2'%& 1'!3 7e%'@%) 1'1& 2'63

1.12F
T4 normal %'.2 7e%'%@) %'.% K %'.3 %'.1 7e%'11) %'"" 1'%%
/$ derec9o
+T4 %'.& 7e%'%!) %'.1 K %'.@ %'.6 7e%'1&) %'&@ %'!6

%'%@.
T4 normal %'.2 7e%'%@) %'.% K %'.3 %'.2 7e%'13) %'&1 1'%%
/$ i>0uierdo
+T4 %'.& 7e%'%@) %'.% K %'!% %'.& 7e%'11) %'&. %'@"

%'1.1
T4 normal %'.2 7e%'%.) %'.1 K %'.3 %'.1 7e%'11) %'&. %'@.
/$ medio
+T4 %'.& 7e%'%.) %'.1 K %'.@ %'.6 7e%'12) %'6" %'!!

1.1FB
/1M ndice de pulsatilidad' /$M ndice de resistencia'

1or BltimoD en la ta*la U/ se recogen las caractersticas y los )alores p de la comparacin de
medias entre los )alores s2ricos de las protenas' (olamente encontramos diferencia
79
estadsticamente significati)a para los )alores de 141134 e6presados en mF/HmlD pero no para
los )alores de la misma e6presados en MoMI por lo 0ue esta diferencia no es real'

&abla C$. *n)lisis descriptivo 5 comparacin de medias de las prote#nas sricas en el grupo de pacientes
con &* normal 5 en el grupo con 6ipertensin arterial en el embara.o.
Mediana
?W $CA
/alor
m#n
/alor
m):
/alor
?pA
T4 normal .@'! 7e61'!) .%'& K !@'% &@'@ 7e6%'.) @'& "%6
A9G
7ngHml)
+T4 !!'& 7e"!'!) 63'& K 113'6 .3'& 7e!&'") 26'3 1."

%'2!!
T4 normal 1'1@ 7e%'@3) 1'%6 K 1'3" %'@& 7e%'.&) %'1@ 6'61
A9G
7MoM)
+T4 1'2! 7e%'6@) %'@3 K 1'6" 1'2! 7e1'%.) %'3&3 2'.3

%'2@.
T4 normal 1'%% 7e%'@3) %'!6 K 1'1" %'6@ 7e%'!2) %'%. "'@!
141134
7mF/Hml)
+T4 %'&3 7e%'31) %'3! K %'6@ %'"@ 7e%'31) %'1. 1'3%

1.1B0
T4 normal %'!" 7e%'"!) %'.. K %'@2 %'.3 7e%'&1) %'1& 3'1"
141134
7MoM)
+T4 %'.& 7e%'21) %'6" K %'!6 %'." 7e%'3%) %'2@ 1'13

%'@6%
A9G fraccin *eta de la gonadotropina corinica 9umana' 141134 protena plasm,tica asociada al em*ara>o'

c. *n)lisis comparativo bivariante segn la distribucin percentilar de la muestra.-

En el an,lisis comparati)o de los percentiles correspondientes al ndice de pulsatilidad 7/1)
con el desarrollo de 9ipertensin arterial durante el em*ara>oD el &3E 7n^@) tu)ieron un /1
medio superior o igual al 1.& 71'.@)D y 2@E 7n^&) tu)ieron )alores por encima o igual del
1@% 72'1!)I siendo estos resultados estadsticamente significati)os 7p^%'%%! y %'%16
respecti)amente)' (in em*argoD solamente el 12E 7n^2) de las 9ipertensas superaron el 1@&
72'"3) del /1D con un )alor p no significati)o igual a %'1!" 7#igura 2%)' on estos resultados
compro*amos la utilidad de este ndice para la deteccin preco> de los trastornos
9ipertensi)os'

En contrasteD los resultados para el an,lisis comparati)o entre los percentiles de el ndice de
resistencia 7/$) fueron algo inferiores a los mencionados para el /1' 4sD el ".E de las
80
pacientes con 9ipertensin arterial tu)ieron un /$ superior o igual al 1.&D el 1!E
presentaron )alores iguales o so*re el 1@% y 6E tu)ieron cifras mayores o e0ui)alentes al
1@&' 4l contrario 0ue para el /1D ninguno de los resultados o*tenidos para el /$ fue
estadsticamente significati)o 7#igura 2%)' 4dem,sD es importante mencionar 0ue el !2E
7n^1") de mu;eres 0ue padecieron de 9ipertensin arterial en el em*ara>o tu)ieron cifras de
/$ inferiores o iguales al 1@% 7%'!2)'

a'3 ]ndice de pulsatilidad 3 1ercentil .& 71'.@) e +T4

*'3 ]ndice de resistencia'3 1ercentil .& 7%'..) e +T4

c'3 ]ndice de pulsatilidad K percentil @% 72'1!) e +T4

d'3 ]ndice de resistencia3 percentil @% 7%'!2) e +T4
81

e'3 /ndice de pulsatilidad K percentil @& 72'"3) e +T4

f'3 /ndice de resistencia3 percentil @& 7%'!6) e +T4'

Figura 01. *n)lisis comparativo entre los percentiles superiores del #ndice de pulsatilidad ?$%A e #ndice
de resistencia ?$A con el desarrollo de en"ermedad 6ipertensiva del embara.o.

4simismoD los )alores superiores al percentil .& de tensin arterial media 7T4M) en el
primer trimestre de gestacin demostraron ser Btiles para el cri*ado de trastorno
9ipertensi)os gestacionalesD ya 0ue el &3E 7n^@) de las pacientes del grupo con estos
trastornos tu)ieron una T4M significati)amente superiores o iguales al cuartil superior 7G
@%mm+g) de la muestra 7#igura 21)'

Figura 02. elacin entre &*M ?%>FA 5 trastonos 6ipertensivos del embara.o.

En la siguiente ta*la podemos o*ser)ar la sensi*ilidadD especificidadD )alor predicti)o
positi)o 7811) y )alor predicti)o negati)o 781-) calculados para los percentiles superiores
82
de los ndices de pulsatilidad y resistenciaD as como para los )alores de tensin arterial media
T4M G @% mm+gD en la deteccin de trastornos 9ipertensi)os del em*ara>o 7ta*la U//)'
En resumenD )emos 0ue el ndice de pulsatilidad y la T4M fueron superiores al ndice de
resistencia en todos los par,metros' (in em*argoD la T4M present )alores ligeramente
menores en cuanto a especificidadD 811 y 81- 0ue el /1D por lo 0ue 2ste Bltimo fue el
me;or marcador aislado para la deteccin preco> de los trastornos 9ipertensi)os del
em*ara>o en nuestro estudio'
En la ta*la dem,s o*ser)amos como disminuyen los )alores de sensi*ilidad cuando mayores
son los percentiles' En un programa de cri*ado lo 0ue interesa es tener )alores altos de
sensi*ilidadD por lo 0ue en la deteccin preco> de trastornos 9ipertensi)os recomendamos
utili>ar el los percentiles .&'

&abla C$$. !ensibilidad4 Especi"icidad4 /%% 5 /%8 del $%4 $ 5 &*M
para la deteccin de 6ipertensin arterial en el embara.o
/ariable !ensibilidad Q Especi"icidad Q /%% Q /%8 Q
$%
2.>E ?%>FA &2'@ .!'2 1@'1 @"'"
0.2D ?%E1A 2@'" @1'" 26'3 @2'&
0.=B ?%EFA 11'! @6 22'2 @2'"
$
1.>> ?%>FA ".'1 .2'6 1"'2 @3'3
1.D0 ?%E1A 1.'6 @%'@ 1&'. @2
1.DG ?%EFA &'@ @6'6 1"'2 @1'"
&*M
E1 mmHg ?%>FA &2'@ .6'6 1! @"'3
$%J #ndice de pulsatilidadR $J #ndice de resistenciaR &*MJ tensin arterial media

En el an,lisis comparati)o de los percentiles de los )alores s2ricos de 141134 y su relacin
con el desarrollo de 9ipertensin arterial durante el em*ara>oD solamente el 12E 7n^2) de
83
las mu;eres 0ue tu)ieron +TG31reeclampsia presentaron )alores MoM de 141134
inferiores o iguales al 12&D y 6E 7n^1) tu)ieron un )alor inferior o igual al 11% 7#igura 22)'

De modo similarD los resultados o*tenidos para la A9G tampoco fueron alentadores' Tan
solo 2"E de las mu;eres en el grupo de 9ipertensas tu)ieron )alores inferiores o
e0ui)alentes al 12& de esta protena y apenas 6E 7n^1) tu)ieron )alores por de*a;o o iguales
del 11% 7#igura 22)' Estos resultadosD al igual 0ue los resultados de la 141134D no fueron
estadsticamente significati)os'

a'3 141134 percentil 12& 7%'&2 MoM) e +T4

*'3 A9G percentil 2& 7%'63 MoM) e +T4

c'3 141134 percentil 1% 7%'3" MoM) e +T4

d'3 A9G percentil 1% 7%'"@ MoM) e +T4

Figura 00. *n)lisis comparativo entre los valores MoM de %*%%-* 5 <6C' con el desarrollo de
en"ermedad 6ipertensiva del embara.o.

En la ta*la U/// o*ser)amos las tasas de sensi*ilidadD especificidadD )alor predicti)o positi)o
7811) y )alor predicti)o negati)o 781-) correspondientes a los percentiles inferiores de las
protenas s2ricas utili>adas para la deteccin de 9ipertensin arterial durante el em*ara>o' 4
pesar de 0ue se o*tu)ieron *uenos resultados de 81-D los )alores de sensi*ilidad y 811
84
para am*as protenas fueron muy *a;osD demostrando su escasa utilidad para la deteccin
temprana de trastornos 9ipertensi)os gestacionales cuando se utili>an como marcadores
aislados'

&abla C$$$. !ensibilidad4 Especi"icidad4 /%% 5 /%8 de los marcadores sricos
para la deteccin de 6ipertensin arterial en el embara.o
%*%%-* ?MoMA
1.F0 ?%0FA 11'! ."'2 "'3 !@'.
1.B= ?%21A &'! @1'" 6'2 @%'@
<6C' ?MoMA
1.GB ?%0FA 23'& ."'@ !'3 @1
1.=E ?%21A &'@ !@'1 & @%'.
%*%%-*J prote#na * plasm)tica asociada al embara.oR <6C'J"raccin beta de la
'onadotropina corinica 6umana

d. *n)lisis *sociativo

7ndices de doppler ?$% e $A H tensin arterial media ?&*MA.-

4l asociar los )alores los )alores de T4M superiores o iguales a @%mm+g con los
)alores del ndice de pulsatilidad 7/1) y resistencia 7/$) correspondientes a los
diferentes percentilesD o*tu)imos cifras estadsticamente significati)as en todos los
casos 7#igura 23)' Ca tasa de deteccin de enfermedad 9ipertensi)a cuando utili>amos
los )alores de /1 superiores o iguales al 1.& de la muestraD fue de !2'"ED con )alores
de especificidad de @.E' 4l utili>ar los )alores de /1 correspondientes a los
percentiles @% y @&D la tasas de deteccin disminuyeron a .6'&E y 6"'.E
respecti)amente'

De igual maneraD al com*inar los )alores de T4M con el 1.& de los )alores del /$D
o*tu)imos la misma tasa de deteccin 0ue la mencionada para el /1 7!2'"E)D aun0ue
85
con menor especificidad y 811 0ue este Bltimo' (i utili>amos los )alores
correspondientes al 1@% y 1@& del /$D las tasas de deteccin nue)amente fueron
menores 0ue las del /1D detectando el .%'6 y &!'!E de casosD respecti)amente'

a'3 /1 percentil .& 71'.@) J T4M percentil .& 7@%mm+g)
con trastornos 9ipertensi)os del em*ara>o

*'3 /$ percentil .& 7%'..) J T4M percentil .& 7@%mm+g)

c'3 /1 percentil @% 72'1!) J T4M percentil .& 7@%mm+g)

d'3 /$ percentil @% 7%'!2) J T4M percentil .& 7@%mm+g)

e'3 /1 percentil @& 72'"3) J T4M percentil .& 7@%mm+g)

f'3 /$ percentil @& 7%'!6) J T4M percentil .& 7@%mm+g)

Figura 0B. *n)lisis asociativo de los #ndices de doppler utili.ados H tensin arterial media 5 en"ermedad
6ipertensiva del embara.o

86
%rote#nas sricas ?%*%%-* 5 <6C'A H tensin arterial media ?&*MA.-

Ca asociacin de las protenas s2ricas 7141134 y A9G) con la T4M no tu)ieron
resultados significati)os' Ca deteccin de trastornos 9ipertensi)os al asociar los
)alores de T4M G @% mm+g con los )alores s2ricos de 141134 inferiores o iguales
al 12& fue de &!'!EI y al asociar los mismos )alores de T4M con el 11% de 14113
4D el porcenta;e de deteccin se redu;o a &2'@E 7#igura 2")D 0ue fue el mismo
resultado 0ue el de la T4M solaD es decirD la 141134 en este Bltimo caso no aport
ningBn *eneficio'

4simismoD al asociar la T4M con los )alores s2ricos correspondientes al 12& y 11%
de A9GD fuimos capaces de detectar el 6"'&E y &2'@E de casos respecti)amente
7#igura 2")' -ue)amente o*ser)amos 0ue la asociacin con los )alores inferiores al
11% de esta protena no aportaron ningBn *eneficio a la tasa de deteccin de la T4M
sola'

a'3 141134 percentil 12& 7%'&2 MoM) J T4M percentil .&
7@%mm+g) y trastornos 9ipertensi)os del em*ara>o

*'3 A9G percentil 2& 7%'63 MoM)) J T4M percentil
.& 7@%mm+g) y trastornos 9ipertensi)os del em*ara>o
87

c'3 141134 percentil 1% 7%'3" MoM) J T4M percentil .&
7@%mm+g) y trastornos 9ipertensi)os del em*ara>o

d'3 A9G percentil 1% 7%'"@ MoM) J T4M percentil .&
7@% mm+g) y trastornos 9ipertensi)os del em*ara>o

Figura 0=. *n)lisis asociativo entre las prote#nas sricas H tensin arterial media ?&*MA 5 en"ermedad
6ipertensiva del embara.o.

%rote#nas sricas ?%*%%-* 5 <6C'A H #ndice de pulsatilidad ?$%A.-

Ca prediccin de los trastornos 9ipertensi)os al asociar los )alores correspondientes a
los percentiles inferiores 712& y 11%) de la 141134 con el percentil .& del /1 fue de
&!'!E para am*os casos 7#igura 2&)'

De igual maneraD al asociar los )alores correspondientes a los percentiles inferiores de
la A9G con el percentil .& del /1D o*tu)imos un porcenta;e de deteccin de &!'!E
para el 12& y &2'@E para el 11% 7#igura 2&)D siendo este Bltimo )alor el
correspondiente al del /1 soloD por lo 0ue podramos decir 0ue la adicin de 2sta
protena no aport ningBn *eneficio'

Cos resultados para la asociacin entre los )alores inferiores o iguales al 12& de las
protenas s2ricas 7141134 y A9G) con el ndice de pulsatilidad no fueron
estadsticamente significati)os' (in em*argoD la asociacin entre los )alores inferiores
o iguales al 11% de 141134 y A9G con el /1 fueron estadsticamente significati)as
7p^%'%%@ y p^%'%"@ respecti)amente)'

88

a'3 141134 percentil 2& 7%'&2 MoM)) J /1 percentil .&
71'.@) y trastornos 9ipertensi)os durante la gestacin'

*'3 A9G percentil 2& 7%'63 MoM) J /1 percentil .&

c'3 141134 percentil 1% 7%'3" MoM) J /1 percentil .&

d'3 A9G percentil 1% 7%'"@ MoM) J /1 percentil .&

Figura 0F. *n)lisis asociativo entre los valores de prote#nas sricas H #ndice de pulsatilidad con
en"ermedad 6ipertensiva del embara.o

%rote#nas sricas ?%*%%-* o <6C'A H #ndice de pulsatilidad ?$%A H tensin
arterial media ?&*MA

Ca adicin de A9G a la asociacin de T4M J/1D aument la tasa de deteccin de
trastornos 9ipertensi)os del em*ara>o 9asta un !!'2E 7p^%'%%!)' 4l a?adir los
)alores de 141134 a los resultados del screening com*inado de A9G J /1 J T4MD
no se increment el porcenta;e de deteccin de este BltimoD tan solo aument la tasa
de falsos positi)os 7#igura 26)' 4 pesar de estoD los resultados de esta asociacin
fueron estadsticamente significati)os 7p^%'%33)'

89

a'3 4sociacin entre <9G 712&)J /171.&) J T4M 71.&)
para la deteccin de 9ipertensin en el em*ara>o

*'3 4sociacin entre 141134 712&) J <9G 712&) J
/171.&) J T4M 71.&) para la deteccin de 9ipertensin
en el em*ara>o

Figura 0G. *n)lisis asociativo entre varios marcadores 5 en"ermedad 6ipertensiva del embara.o

En la siguiente ta*la se o*ser)a la sensi*ilidadD especificidadD 811 y 81- de las
diferentes asociaciones de )aria*les estudiadas para la deteccin de enfermedad
9ipertensi)a del em*ara>o 7ta*la U/8)' Es importante se?alar 0ue el 81- calculado
para todas las aociaciones de )aria*les fue muy altoD siendo en el peor de los casos
igual a @3E' En esta ta*la podemos )er 0ue la asociacin entre el /1D T4M y <9G
fue la 0ue tu)o mayor sensi*ilidad 7!!'2E) para la deteccin preco> de 9ipertensin
arterial del em*ara>oD pero con una especificidad inferior al &%E y 811 de 1"E' Ca
asociacin entre /1 y T4MD en cam*ioD a pesar de tener una sensi*ilidad ligeramente
menor 7!2'"E) tu)o un )alor de especificidad m,s acepta*le 7&!E) y con un me;or
811 716E)'

90
&abla C$/. !ensibilidad4 Especi"icidad4 /%% 5 /%8 de las asociaciones de
variables para el cribado de trastornos 6ipertensivos del embara.o.
$% H &*M ?%>FA
1.& !2'" &!'3 16'1 @.'1
1@% .6'& 6@'. 1@'. @6'!
1@& 6"'. .2'6 1!'6 @&'&
$ H &*M ?%>FA
1.& !2'" &"'@ 1&'1 @.
1@% .%'6 6!'6 1.'@ @6
1@& &!'! .3'1 1.'& @"'!
%*%%-* H &*M ?%>FA
12& &!'! &6 11'& @3'3
11% &2'@ .%'3 1"'! @3'@
<6C' H &*M ?%>FA
12& 6"'. &6 12'& @"'2
11% &2'@ 66'@ 13'" @3'6
%*%%-* H $% ?%>FA
12& &!'! 62'! 13'3 @"
11% &!'! .3'. 1.'@ @"'6
<6C' H $% ?%>FA
12& &!'! 62'! 13'3 @"
11% &2'@ .2 1&'& @"
%*%%-* ?%0FA H
$% ?%>FA H
&*M ?%>FA
!2'" "6'3 13 @6'"
<6C' ?%0FA H
$% ?%>FA H
&*M ?%>FA
!!'2 "&'. 13'! @6'"
%*%%-* ?%0FA H
<6C' ?%0FA H
$% ?%>FA H &*M ?%>FA
!!'2 3!'@ 12'3 @.'1
/1M ndice de pulsatilidadI /$M ndice de resistenciaI T4MM tensin arterial mediaI 141134 protena
plasm,tica asociada al em*ara>oI A9GM fraccin *eta de la gonadotropina corinica 9umana'

91
BA estriccin de Crecimiento $ntrauterino ?C$A

a. Descripcin de los casos.-

En totalD 9u*o 13 casos de /$ 76'&E)' De 2stosD 9u*o 1% casos de /$ le)e y 3 casos de
/$ se)ero 7#igura 2.)' Todas las pacientes 0ue padecieron de /$ fueron de ra>a *lancaD
aun0ue este resultado no fue estadsticamente significati)o 7p^%''@@@)'

Figura 0>. 'rados de severidad de los casos de crecimiento intrauterino restringido ?C$A

b. *n)lisis comparativo bivariante.-

El 1%E de las gestantes fumadoras tu)ieron /$D comparado con el 6E de las no
fumadoras 7#igura 2!)' Esta diferencia no fue estadsticamente significati)a 7p^%'"@@)'
92

Figura 0D. elacin entre tabaco 5 crecimiento intrauterino restringido ?C$A

En cuanto a la paridadD 1% de las 13 mu;eres 0ue tu)ieron /$ fueron primparasD aun0ue
esta diferencia tampoco fue significati)a 7p^%'126) frente a las multparas 7#igura 2@)'

Figura 0E. elacin entre paridad 5 crecimiento intrauterino restringido ?C$A

En el grupo de las pacientes con /$D el !&E 7n^11) no tu)ieron antecedentes de a*ortos
7p^%'@@@)' Tan solo 2 pacientes 71&E) de la mu;eres 0ue presentaron /$ tu)ieron
antecedentes de esta patologa en gestaciones pre)ias 7p^%'2"2) y ninguna de ellas tu)ieron
antecedentes de +T4 7p^%'@@@)D ces,reas 7p^%'@@@)D ni Dia*etes Gestacional 7p^%'@@@)'
93
4 continuacin se recoge el an,lisis descripti)o y la comparacin de medias de las
caractersticas demogr,ficas 7ta*la U8) de las pacientes con crecimiento fetal normal y de las
0ue tu)ieron /$' -o encontramos diferencia significati)a en ninguna de ellas'

&abla C/. *n)lisis descriptivo de las caracter#sticas demogr)"icas 5 comparacin de medias entre el grupo
de pacientes con crecimiento "etal normal ?n@2>EA 5 el grupo con C$ ?n@2BA.
/ariable 'rupo Media ?WDEA $C EFQ
Mediana
?W$CA
/alor
m#n
/alor
m):
/alor
?pA
-ormal 3% 7e&) 2@ K 31 3% 7e.) 1! "%
Edad
7a?os)
/$ 3% 7e&) 2. K 33 3% 7e!) 2% 3!

%'!!3
-ormal 6. 7e13) 6& K 6@ 6" 7e1&) "& 126
1eso
7=g)
/$ 6& 7e16) && K .& &. 7e12) "! 1%2

%'2.2
-ormal 1'66 7e%'%&) 1'6& K 1'66 1'6& 7e%'%6) 1'&% 1'.@
Talla
7m)
/$ 1'6" 7e%'%6) 1'6% K 1'6. 1'6& 7e%'%!) 1'&% 1'."

%'26!
-ormal 2"'3 7e"'@) 23'. K 2&'1 22'@ 7e&'6) 16'@ "6'!
/M
7=gHm_)
/$ 2"'2 7e&'2) 2&'1 K 31'" 22'3 7e.'%) 21'1 2.'"

%'6@3
-ormal 1%@ 7e12) 1%! K 111 11% 7e1!) !% 136
T4( 7mm+g)
/$ 111 7e1") 1%3 K 11@ 11% 7e21) @% 136

%'6!1
-ormal 6! 7e1%) 66 K 6@ 6! 7e16) "" !6
T4D 7mm+g)
/$ 66 7e@) 61 K .2 66 7e1%) &% !"

%'6%!
-ormal !1 7e1%) !% K !3 !2 7e1.) &. 1%2
T4M 7mm+g)
/$ !1 7e1%) .& K !. !3 7e1") 6! @@

%'.@%
/MM ndice de masa corporalI T4(M tensin arterial sistlicaI T4DM tensin arterial diastlicaI T4MM tensin arterial
media'

De igual maneraD no 9u*o diferencia significati)a al comparar las cifras de los ndices
ecogr,ficos o*tenidos en el grupo con crecimiento normal y el grupo con /$ 7ta*la U8/)'

94
&abla C/$. *n)lisis descriptivo 5 comparacin de medias de las variables ecogr)"icas del
grupo de pacientes con crecimiento "etal normal ?n@2>EA 5 del grupo con C$. ?n@2BA.
/ariable 'rupo Media ?WDEA $C EFQ Mediana ?W$CA
/alor
m#n
/alor
m):
/alor
?pA
-ormal 1'&6 7e%'"!) 1'"@ K 1'63 1'"" 7e%'&") %'.& 3'6"
/1 derec9o
/$ 1'.% 7e%'"2) 1'"& K 1'@6 1'6& 7e%'6") 1'1" 2'6"

%'1"!
-ormal 1'&. 7e%'"3) 1'&% K 1'63 1'&2 7e%'&@) %'!. 2'@.
/1 i>0uierdo
/$ 1'.1 7e%'.2) 1'2! K 2'1& 1'&2 7e%'!!) %'!. 3'36

%'!%.
-ormal 1'&. 7e%'"%) 1'&1 K 1'63 1'"@ 7e%'&%) %'@. 3'2.
/1 medio
/$ 1'.1 7e%'".) 1'"3 K 1'@@ 1'63 7e%'!&) 1'%1 2'"3

%'2"&
-ormal %'.2 7e%'%@) %'.% K %'.3 %'.1 7e%'11) %'"" 1'%%
/$ derec9o
/$ %'.2 7e%'%@) %'.1 K %'!% %'.2 7e%'13) %'63 %'@1

%'1%2
-ormal %'.2 7e%'%@) %'.% K %'.3 %'.2 7e%'13) %'&& 1'%%
/$
i>0uierdo
/$ %'.3 7e%'11) %'66 K %'.@ %'.1 7e%'1") %'&1 %'@"

%'@23
-ormal %'.2 7e%'%.) %'.1 K %'.3 %'.2 7e%'11) %'&. %'@.
/$ medio
/$ %'." 7e%'%!) %'6@ K %'.@ %'." 7e%'11) %'&. %'!.

%'226
/1M ndice de pulsatilidadI /$M ndice de resistencia'

Tampoco fueron estadsticamente significati)as las diferencias de los )alores s2ricos de A9G y
141134 o*tenidas en am*os grupos 7ta*la U8//)'

95
&abla C/$$. *n)lisis descriptivo 5 comparacin de medias de los valores de prote#nas sricas en el grupo
de pacientes con crecimiento "etal normal ?n@2>EA 5 en el grupo con C$. ?n@2BA.
8aria*le Grupo
Media
7eDE)
/ @&E
Mediana
7e$/)
8alor
mnimo
8alor
m,6imo
8alor
7p)
recimiento
normal
.@'" 7e&6'!) .1'% K !.'!
62'3
7e61'.)
@'& "%6
A9G
7ngHml)
/$
@6'2
7e1%1'2)
3"'! K 1&.'6
&%'"
7e@1'2)
16'% 322'%

%'".3
recimiento
normal
1'1@ 7e%'!.) 1'%6 K 1'32
%'@6
7e%'.3)
%'1@ 6'61
A9G 7MoM)
/$ 1'3! 7e1'"1) %'&2 K 2'23
%'61
7e1'2@)
%'31 &'16

%'&16
recimiento
normal
%'@. 7e%'@1) %'!" K 1'1%
%'6&
7e%'!%)
%'%. "'@!
141134
7mF/Hml)
/$ %'.@ 7e%'.2) %'36 K 1'23
%'"@
7e%'&&)
%'2& 2'66

%'"31
recimiento
normal
%'!" 7e%'&@) %'.. K %'@1
%'."
7e%'"!)
%'16 3'1"
141134
7MoM)
/$ %'!3 7e%'&@) %'"! K 1'1@
%'6.
7e1'11)
%'2% 1'@%

%'&".
A9G fraccin *eta de la gonadotropina corinica 9umanaI 141134 protena plasm,tica asociada al em*ara>o'

c. *n)lisis comparativo bivariante segn la distribucin percentilar de la muestra.-

En el an,lisis comparati)o de los percentiles de el ndice de pulsatilidad 7/1) y del ndice de
resistencia 7/$) con el desarrollo crecimiento intrauterino restringidoD los resultados fueron
los mismos para los dos ndices' 4sD para am*os casos el 3@E 7n^&) de pacientes en el
grupo con /$ tu)ieron una cifra superior o igual al 1.&D 23E 7n^3) presentaron )alores
por encima o iguales al 1@%I y !E 7n^1) superaron el 1@&' -inguno de estos resultados fue
estadsticamente significati)o 7#igura 3%)'

96

a'3 /1 percentil .& 71'.@) y desarrollo de /$'

*'3 /$ percentil .& 7%'..) y desarrollo de /$'

c'3 /1 percentil @% 72'1!) y desarrollo de /$'

d'3 /$ percentil @% 7%'!2) y desarrollo de /$'

e'3 /1 percentil @& 72'"3) y desarrollo de /$

f'3 /$ percentil @& 7%'!6) y desarrollo de /$'

Figura B1. *n)lisis comparativo entre los #ndices de doppler utili.ados ?$% e $A con crecimiento
intrauterino restringido ?C$A

97
4simismoD los )alores de tensin arterial media 7T4M) superiores o iguales al 1.& de la
muestra no fueron Btiles para el cri*ado preco> del crecimiento intrauterino restringido
7#igura 31) ya 0ue solamente el "E de las mu;eres 0ue presentaron este trastorno tu)ieron
una T4M superior o igual a este percentil 7@%mm+g)'

Figura B2. elacin entre &*M ?%>FA 5 crecimiento intrauterino restringido ?C$A.

En la siguiente ta*la podemos o*ser)ar la sensi*ilidadD especificidadD )alor predicti)o
positi)o 7811) y )alor predicti)o negati)o 781-) de los percentiles superiores de los ndices
de pulsatilidad y resistenciaD as como para los )alores de T4M G @% mm+gD para la
deteccin de crecimiento intrauterino restringido 7ta*la U///)' 4un0ue o*tu)imos )alores de
sensi*ilidad y 811 *a;osD las tasas de 81- fueron superiores a @%E para todos los
marcadores' 4dem,sD la especificidad calculada para los percentiles @% y @& de los ndices
ecogr,ficos fue *astante acepta*le para el cri*ado preco> de /$'

98
&abla C/$$$. !ensibilidad4 Especi"icidad4 /%% 5 /%8 de los #ndices de doppler
5 de la &*M para la deteccin de crecimiento intrauterino restringido
$%
2.>E ?%>FA 3!'& .6'& 1%'6 @"'&
0.2D ?%E1A 23'1 @1'1 1&'! @"'2
0.=B ?%EFA .'. @&'& 11'1 @3'"
$
1.>> ?%>FA 3!'& .1'& !'@ @"'1
1.D0 ?%E1A 23'1 @1'1 1&'! @"'2
1.DG ?%EFA .'. @6'6 1"'3 @3'&
&*M
E1 mmHg ?%>FA 1&'" .3'2 " @2'3
/1M ndice de pulsatilidadI /$M ndice de resistenciaI T4MM tensin arterial media

En el an,lisis comparati)o percentilar de los )alores s2ricos de 141134 y su relacin con el
desarrollo de /$D los resultados tampoco fueron estadsticamente significati)os' El 3!E
7n^&) de casos con esta patologa tu)ieron )alores s2ricos de 141134 inferiores o iguales al
12& y 23E 7n^3) tu)ieron )alores iguales o por de*a;o del 11% 7#igura 32)'

En el caso de los )alores de A9G 7#igura 32)D el &"E 7n^.) de las pacientes en el grupo de
/$ presentaron )alores de esta protena e0ui)alentes o por de*a;o del 12& de la muestraD
siendo este resultado estadsticamente significati)o 7p^%'%2%)' (in em*argoD solamente el
1&E 7n^2) de los casos de /$ tu)ieron )alores inferiores o iguales al 11% de la muestra
7p^%'63%)'

99

a'3 141134 percentil 2& 7%'&2 MoM) y desarrollo de /$

*'3 A9G percentil 2& 7%'63 MoM) y desarrollo de /$

c'3 141134 percentil 1% 7%'3" MoM) y desarrollo de /$

d'3 A9G percentil 1% 7%'"@ MoM) y desarrollo de /$

Figura B0. *n)lisis comparativo entre los valores MoM de %*%%-* 5 <6C' con crecimiento intrauterino
restringido ?C$A.

En la ta*la U/U se o*ser)an las tasas de sensi*ilidadD especificidadD )alor predicti)o positi)o
7811) y )alor predicti)o negati)o 781-) correspondientes a los percentiles inferiores de las
protenas s2ricas determinadasD para la deteccin de crecimiento intrauterino restringido'
4un0ue los )alores de sensi*ilidad y 811 calculados no fueron alentadoresD o*ser)amos 0ue
los )alores s2ricos de am*as protenas por de*a;o del 11% tu)ieron una )alores de
especificidad cercanos a @%EI yD al igual 0ue con las )aria*les ecogr,ficasD nue)amente
o*tu)imos altas tasas de 81- en todos los casos'

100
&abla C$C. !ensibilidad4 Especi"icidad4 /%% 5 /%8 de los
marcadores sricos para la deteccin de C$
%*%%-*
?MoMA

1.F0 ?%0FA 3!'& .6'& 1%'6 @"'&
1.B= ?%21A 23'1 @2'. 1!'. @"'3
<6C' ?MoMA
1.GB ?%0FA &3'! ..'1 1"'6 @&'!
1.=E ?%21A 1&'" !@'@ 1% @3'6
141134M protena 4 plasm,tica asociada al em*ara>oI A9GM fraccin *eta de la
gonadotropina corinica 9umana'

d. *n)lisis *sociativo.-

7ndices de doppler ?$% e $A H tensin arterial media ?&*MA.-

4l asociar los )alores los )alores de T4M superiores o iguales a @%mm+g con los
)alores del ndice de pulsatilidad y resistencia correspondientes a los diferentes
percentilesD no o*tu)imos resultados estadsticamente significati)os 7#igura 33)'

Ca tasa de deteccin de /$ cuando utili>amos los )alores de /1 superiores o iguales
al 1.&D 1@% y 1@& de la muestraD fue de &!'!ED 3!'&E y 23'1E respecti)amente' 4l
utili>ar los mismos percentiles del /$D los porcenta;es de deteccin fueron
e6actamente iguales'

101

a'3 /1 percentil .& 71'.@) J T4M percentil .& 7@%mm+g) y
desarrollo de /$

*'3/$ percentil .& 7%'..) J T4M percentil .&
7@%mm+g) y desarrollo de /$

c'3 /1 percentil @% 72'1!) J T4M percentil .& 7@%mm+g)) y
desarrollo de /$

d'3/$ percentil @% 7%'!2) J T4M percentil .&
7@%mm+g) y desarrollo de /$

e'3 /1 percentil @& 72'"3) J T4M percentil .& 7@%mm+g) y
desarrollo de /$'

f'3 /$ percentil @& 7%'!6) J T4M percentil .&
7@%mm+g) y desarrollo de /$'

Figura BB.- *n)lisis asociativo entre los #ndices de doppler H tensin arterial media ?&*MA con
crecimiento intrauterino restringido

%rote#nas sricas ?%*%%-* 5 <6C'A H tensin arterial media ?&*MA.-

En la asociacin de las protenas s2ricas con la T4M tampoco o*tu)imos resultados
significati)os' Ca deteccin de crecimiento intrauterino restringido al asociar los
102
)alores de T4M G @% mm+g con los )alores s2ricos de 141134 inferiores o iguales
al 12& fue de "6'2E 7p^%'!22)I y al asociar los mismos )alores de T4M con el 11%
de 141134D este porcenta;e se redu;o a 3%E 7p^%'!1@) 7#igura 3")' En cam*ioD al
asociar la T4M con los )alores s2ricos correspondientes al 12& y 11% 7p^%'!1@) de
A9GD se detectaron el 61'&E 7p^%'263) y 3%'!E 7p^%'@!2) de casos de /$
respecti)amente 7figura 3")I con una especificidad de @&E en el me;or de los casos'

a'3 141134 percentil 2& %'&2 MoM) J T4M percentil .&
7@%mm+g) y /$

*'3 A9G percentil 2& 7%'63 MoM) J T4M percentil .&
7@%mm+g) y /$

c'3 141134 percentil 1% 7%'3" MoM) J T4M percentil .&
7@%mm+g) y /$

d'3 A9G percentil 1% 7%'"@ MoM) J T4M percentil .&
7@%mm+g) y /$

Figura B=. *n)lisis asociativo entre prote#nas sricas H tensin arterial media ?&*MA 5 crecimiento
intrauterino restringido.

%rote#nas sricas ?%*%%-* 5 <6C'A H #ndice de pulsatilidad ?$%A.-

Cos resultados para la asociacin entre los )alores de los marcadores s2ricos
utili>ados 7141134 y A9G) con el ndice de pulsatilidad 7/1) no fueron
103
estadsticamente significati)os' Ca tasa de prediccin de crecimiento intrauterino
restringido al asociar los )alores correspondientes a los percentiles inferiores 712& y
11%) de la 141134 con el percentil .& del /1 fueron de 61'&E y &3'!E
respecti)amente 7#igura 3&)' 4l asociar los )alores correspondientes a los mismos
percentiles de A9G con el percentil .& del /1D o*tu)imos )alores ligeramente
menores de deteccin de 61'&E para el 12& y 3!'&E para el 11% 7#igura 3&)'

a'3141134 percentil 2& 7%'&2 MoM) J /1 percentil .& 71'.@)
y /$

*'3 A9G percentil 2& 7%'63 MoM) J /1 percentil .&
71'.@) y /$

c'3 141134 percentil 1% 7%'3" MoM) J /1 percentil .&
71'.@) y /$

d'3 A9G percentil 1% 7%'"@ MoM) J /1 percentil .&
71'.@) y /$

Figura BF. *n)lisis asociativo entre las prote#nas sricas H #ndice de pulsatilidad ?$%A 5 crecimiento
intrauterino restringido ?C$A

%rote#nas sricas ?%*%%-* o <6C'A H #ndice de pulsatilidad ?$%A H tensin
arterial media ?&*MA

Ca adicin de A9G 141134 a la asociacin de T4M J/1D aument la tasa de
deteccin de /$ 9asta un 6@'2E en am*os casos' (in em*argo al asociar
104
con;untamente las dos protenas con T4M e /1D no se increment el porcenta;e de
deteccinD tan solo aumentaron la tasa de falsos positi)os 7#igura 36)' -inguno de
estos resultados fue estadsticamente significati)o'

a'3 4sociacin entre 141134 712&) J /1 71.&) J T4M
71.&) para la deteccin preco> de /$

*'3 4sociacin entre A9G 712&) J /1 71.&) J T4M
71.&) para la deteccin preco> de /$

c'3 4sociacin entre 141134 712&) J A9G 712&) J /1 71.&) J T4M 71.&)
para la deteccin preco> de /$

Figura BG. *n)lisis asociativo entre varios marcadores 5 crecimiento intrauterino restringido ?C$A

En la siguiente ta*la se o*ser)a la sensi*ilidadD especificidadD 811 y 81- de las
diferentes asociaciones de )aria*les estudiadas para la deteccin de restriccin de
crecimiento intrauterino' Cas me;ores tasas de sensi*ilidad las o*tu)imos al com*inar
una de las protenas s2ricas con el ndice de pulsatilidad y la T4MD detectando 9asta un
6@E de casos de /$D aun0ue con una especificidad de ""E' Cos )alores de 81- para
todas las com*inaciones de marcadores utili>ados en nuestro estudio fueron
e6tremadamente altosD pero los 811D en cam*io fueron *astante *a;os 7Ta*la UU)'
105
&abla CC. !ensibilidad4 Especi"icidad4 /%% 5 /%8 de las asociaciones de
di"erentes variables para el cribado de crecimiento intrauterino restringido.
$%H&*M ?%>FA
1.& &3'! &&'3 ! @"'3
1@% 3!'& 6&'@ .'6 @3'6
1@& 23'1 6!'. &'1 @2'&
$ H &*M ?%>FA
1.& &3'! &2 .'& @3'@
1@% 3!'& 6&'" .'& @3'6
1@& 23'1 6@'! &'3 @2'6
%*%%-* H &*M ?%>FA
12& "6'2 &"'. 6'@ @3'3
11% 3%'! 6!'2 6'6 @3'1
<6C' H &*M ?%>FA
12& 61'& &&'3 @'1 @&'2
11% 3%'! 6"'! 6 @2'!
%*%%-* H $% ?%>FA
12& 61'& 62'6 1%'. @&'.
11% &3'! .2'6 12'& @&'6
<6C' H $% ?%>FA
12& 61'& 62'6 1%'. @&'.
11% 3!'& .%'" !'6 @"
%*%%-* ?%0FA H
$% ?%>FA H
&*M ?%>FA
6@'2 "" !'3 @&'2
<6C' ?%0FA H
$% ?%>FA H
&*M ?%>FA
6@'2 ""'1 !'2 @&'2
%*%%-* ?%0FA H
<6C' ?%0FA H
$% ?%>FA H &*M ?%>FA
6@'2 36'@ .'" @"'3
/1Mndice de pulsatilidadI /$M ndice de resistenciaI T4MM tensin arterial mediaI 141134 protena
plasm,tica asociada al em*ara>oI A9GM fraccin *eta de la gonadotropina corinica 9umana'

D$!CU!$I8

Jos Julio Serrano Dvalos Discusin
109

Este estudio tena como o*;eti)o principal contri*uir a la *Bs0ueda incansa*le de un marcador
para la deteccin preco> y me;or entendimiento de las complicaciones 9ipertensi)as y del
crecimiento fetal durante el em*ara>o'

Desde 9ace m,s de &% a?osD los in)estigadores 9an ido e)aluando una enorme lista de posi*les
marcadores de insuficiencia placentariaD entre los cuales se encuentran la prue*a de Gant 7roll3
o)er test)D e)aluacin del flu;o sanguneo de las arterias uterinas por dopplerD determinacin de
productos placentariosD as como de marcadores de disfuncin renal y marcadores de disfuncin
endotelial' (in em*argoD y a pesar de todos los esfuer>os reali>adosD coincidimos con lo
pu*licado por onde 4gudelo et al en una re)isin sistem,ticaD 0uienes concluyen 0ue 9asta la
fec9a no se 9a encontrado una prue*a 0ue por si sola cumpla con los re0uisitos para la
prediccin de estas patologasD por lo 0ue recomiendan com*inar diferentes marcadores para
o*tener *uenos resultados
1!%
'

Ca identificacin temprana de las gestantes en riesgo de padecer 9ipertensin arterial yHo /$
durante el em*ara>o asegurara el correcto seguimiento de estas pacientesD reduciendo de forma
dram,tica los costos de cuidado antenatal y posnatal inmediato' Ca frecuencia de las )isitas
antenatales se podran programar de acuerdo al riesgo especfico indi)iduali>ado para cada
paciente' /ncluso se podran esta*lecer estrategias terap2uticas tempranas 0ue e)iten la aparicin
de estas complicaciones' 4ctualmente las terapias 0ue tenemos para com*atir 2stas patologas se
administran cuando ya se 9a producido el da?oD es decirI son paliati)as' El *eneficio de
identificar las pacientes con riesgo de desarrollar estas enfermedades nos permitira desarrollar
terapias pre)enti)as y 9asta curati)as' 4sD por e;emploD <u;old et al
2&
9an demostrado 0ue la
utili>acin de aspirina desde edades gestacionales tempranas pre)ienen la aparicin de
9ipertensin arterial del em*ara>o'

Ca incidencia glo*al de trastornos 9ipertensi)os durante el em*ara>o 9allada en nuestro estudio
fue de !'@E' 7"'2E para preclampsia y "'.E para 9ipertensin gestacional)' Esta incidencia es
compati*le con la pu*licada por Marin et al
1
para la po*lacin espa?olaD sin em*argoD es mayor
Discusin Jos Julio Serrano Dvalos
110
a la pu*licada por autores en el $eino FnidoD 0uienes informan una incidencia en su po*lacin
de 3E para 9ipertensin gestacional
161
y de 233E para preclampsia
1.3D1.6
' ompro*amos
adem,sD sin ser o*;eti)o de nuestro estudioD la ya conocida relacin del ndice de masa corporal
7/M) en el desarrollo de esta complicacin del em*ara>o'

El /$ complic el .E de em*ara>os en nuestro estudio' Esta cifra es algo menor a la
pu*licada por el autor en el a?o 2%%.D en un estudio reali>ado en el +ospital Fni)ersitario $eina
(ofa de rdo*aD en el cual la incidencia de esta patologa fue de @'@E
16
' (in em*argoD
concuerdan con los esta*lecidos por nossen et al
16.
D 0uienes determinaron 0ue la incidencia de
/$ en po*laciones de *a;o riesgo es de !'2E

Cos )alores s2ricos de 141134 7MoM) en nuestra po*lacinD fueron inferiores al compararlos
con los )alores comunicados por Dugoff et al
1""
para la po*lacin norteamericanaD o por
(pencer et al
1&&
para la po*lacin inglesa y 1ilalis et al
1&"
para los griegos' 4Bn m,sD los
percentiles de esta protena en nuestra po*lacin fueron menores a los pu*licados por 12re> et
al
1&.
para la po*lacin madrile?a' En contraste a lo anteriorD los )alores MoM de A9G y sus
respecti)os percentiles fueron superiores en nuestra po*lacin a los reportados por los mismos
autores'

1or otro ladoD los indices de doppler /1 e /$D as como la distri*ucin percentilar de 2stos en
nuestro estudioD fueron similares a los informados para la po*lacin inglesa por Martin et al
1.6
D
Melc9iorre et al
1.3
y para la po*lacin colom*iana por ort2s KYepes et al
1.%
D en sus respecti)os
estudiosD lo cual nos lle)a a determinar 0ue los )alores de los ndices de doppler son m,s
9omog2neos entre las diferentes po*lacionesD al contrario 0ue los )alores s2ricos de 141134 y
A9GD 0ue )aran de acuerdo a la po*lacin estudiada'

Ca *a;a incidencia de complicaciones durante el em*ara>o 9allada en las participantes de nuestro
estudio creemos se de*e a 0ue el estudio fue reali>ado en pacientes de *a;o riesgoD sin
antecedentes de patologas 0ue predispongan a la aparicin de 9ipertensin arterial yHo /$
durante el em*ara>o'
111

a. 7ndices de doppler.-

El doppler de las arterias uterinas cumple con los re0uisitos de un programa de screening de
acepta*ilidadD simplicidadD seguridad y *a;o costo' En nuestro estudioD utili>amos la
ecografa )aginal para la o*tencin de los ndices de doppler de*ido a 0ue al utili>ar esta )aD
la sonda se encuentra m,s cerca de la arteria uterinaD con lo 0ue el ,ngulo de insolacin es
usualmente m,s cercano a %c y las ondas o*tenidas son de morfologa m,s clara comparado
con las o*tenidas por ecografa transa*dominal'

4l comparar los percentiles superiores correspondientes a los ndices de pulsatilidad y
resistencia de la po*lacin estudiadaD en relacin al desarrollo de trastornos 9ipertensi)os
durante el em*ara>oD o*tu)imos *uenos resultados para am*osD aun0ue solamente los
resultados del ndice de pulsatilidad fueron estadsticamente significati)os'

En los Bltimos a?os se 9a esta*lecido de forma clara 0ue la enfermedad 9ipertensi)a del
em*ara>o es una patologa 0ue se manifiesta como resultado de una placentacin deficienteI
en otras pala*rasD la in)asin trofo*l,stica defectuosa en estados iniciales del em*ara>o
causan una is0uemia placentaria progresi)aD con lo 0ue se li*eran a la circulacin materna
diferentes factores 0ue causan una acti)acin endotelial y )ascularD lo 0ue se traduce en
9ipertensin arterial' Cos resultados de nuestro estudio confirman la utilidad del doppler
como m2todo de eleccin para determinar el grado y la idoneidad de la in)asin
trofo*l,stica en el primer trimestre de gestacin'

Ca sensi*ilidad del doppler para el /$ 9allada en nuestro estudio fue menor 0ue para los
trastornos 9ipertensi)os' Esta diferencia se de*e pro*a*lemente a 0ue si *ien es cierto 0ue
am*as patologas tienen su origen en una placentacin deficienteD el /$ es pro)ocado por
otras causas como cromosomopatasD malformaciones 7anomalas cardiacasD 9ernia
diafragm,ticaD gastros0uisisD etc)D infecciones )irales 7T5$+) o el consumo de sustancia
como alco9ol o ta*acoD e incluso por causas desconocidas' Es as como en un estudio
112
reali>ado en nuestro 9ospital en el a?o 2%%.D se concluy 0ue el 3%E de los casos de /$
son idiop,ticos
16
' M,s aBnD se 9a demostrado 0ue el trofo*lasto de las mu;eres 0ue sufren de
9ipertensin en el em*ara>o presenta fenotipos diferentes al trofo*lasto de las mu;eres 0ue
desarrollan /$
1!1
' Es decirD e6isten diferencias a ni)el citogen2tico responsa*les de la
diferencia en la sensi*ilidad del doppler de arterias uterinas para la deteccin preco> de estos
trastornos'

$ndice de %ulsatilidad ?$%A.-

8arios estudios reali>ados 9asta la fec9a 9an confirmado la utilidad de 2ste ndice para la
prediccin de los trastornos 9ipertensi)os durante el em*ara>o
1&3D161D1.6D1..
' En nuestro
estudioD los )alores de /1 medio de las arterias uterinas fueron significati)amente
mayores durante el primer trimestre en las gestantes 0ue luego desarrollan 9ipertensin
en el em*ara>o al compararlos con los de 0uienes no padecieron de este trastorno 7media
1'!2 )s 1'&&)' Esto concuerda con lo pu*licado en el a?o 2%%@ por 1oonD Varagianis et
al
16@
D 0uienes informaron una media del ndice de pulsatilidad igual a 1'&! en las mu;eres
con preeclampsiaD 1'&1 en las de 9ipertensin gestacional y 1'"% en las normotensas'

4l recategori>ar los )alores de /1 de acuerdo a los percentiles de la muestraD o*tu)imos
resultados estadsticamente significati)os para los )alores de /1 superiores o iguales a los
)alores correspondientes a los percentiles .& 71'.@) y @% 72'1!) de la muestra 7p^%'%%! y
%'%36 respecti)amente)D con la aparicin de trastornos 9ipertensi)os durante el
em*ara>o' Cos )alores de sensi*ilidad o*tenidos 7&2'@E y 11E) para estos percentiles
fueron inferiores a los pu*licados por Gme> et al
1..
y 1lasencia et al
161
I 0uienes al
utili>ar el 1@& de su muestraD informaron una sensi*ilidad de 2.E para la deteccin de
esta enfermedad' 4 pesar de esto BltimoD el /1 fue el me;or marcador aislado para la
deteccin preco> de los trastornos 9ipertensi)os durante el em*ara>o en nuestro estudioD
por lo 0ue recomendamos su uso sistem,tico en todas las pacientes 0ue acuden al
cri*ado ecogr,fico del primer trimestre de em*ara>o'

113
1or otro ladoD en la deteccin de crecimiento intrauterino restringidoD no encontramos
diferencia estadstica alguna en la comparacin de los )alores de ndice de pulsatilidad
7/1) del grupo afecto comparados con los del grupo de crecimiento fetal normal' En el
a?o 2%%%4 Martin et al
1.6
pu*licaron en su estudio una sensi*lilidad de 12E para el 1@&
del /1 en la deteccin de /$' Fna d2cada m,s tardeD en un metan,lisis reali>ado por
nossen et al
16.
D informaron la misma cifra de sensi*ilidad con un @6E de especificidad'
Esto concuerda con las tasas de sensi*ilidad 7.'.E) y especificidad 7@&'&E) o*tenidas en
nuestro estudio' 1or tantoD compartimos con lo e6puesto por estos autoresD 0uienes
niegan la utilidad del ndice de pulsatilidad para la deteccin de /$'

4dicionalmenteD en nuestro estudioD utili>ando )alores de /1 superiores o iguales al 1.&D
o*tu)imos un riesgo relati)o 7$$) de 2'"" para trastornos 9ipertensi)os y de 1'6" para
/$' 4l utili>ar el 1@% como lmite de referenciaD el $$ para 9ipertensin en el em*ara>o
fue de 3'6! y 2'&@ para /$' Cos resultados pu*licados por 8an den El>en et al
1!2
D
determinaron 0ue las gestantes con /1 superior al 1.& cuadriplican el riesgo de padecer
trastornos 9ipertensi)os durante el em*ara>o y duplican el riesgo para desarrollar /$'
Es importante mencionar 0ue muc9as de las participantes 0ue tu)ieron el /1 mayor o
igual al 1.& no tu)ieron pro*lemas durante el em*ara>o' Esto nos lle)a a pensar 0ue la
in)asin defectuosa por parte del trofo*lasto no es la Bnica causa etiolgica de la
9ipertensin durante el em*ara>oD por lo 0ue coincidimos con el argumento de -ess y
$o*erts de 0ue esta enfermedad es multifactorialD 0ue re0uiere de la coe6istencia de
factores placentarios y maternos 7constitucionalesD gen2ticosD etc)
1!3
'

$ndice de esistencia ?$A.-

4l igual 0ue con el ndice de pulsatilidadD o*tu)imos una diferencia significati)a 7p^%'%&)
al comparar la media del grupo con 9ipertensin arterial y el grupo de normotensas' Ca
media de los )alores de /$ en etapas iniciales del em*ara>o fueron mayores en el grupo
0ue tu)o 9ipertensin arterial con o sin proteinuria comparado con el grupo sano 7media
%'.& )s %'.2)' Estos )alores concuerdan con los pu*licados por Melc9iorre et al
1!"
en el
114
a?o 2%%!D 0uienes tu)ieron una media de %'.2 en gestante 9ipertensas y %'.% en las
pacientes normotensasD aun0ue en este caso la diferencia no fue significati)a' 4dem,sD
estos autores afirmaron 0ue tampoco e6isten diferencias significati)as en la deteccin de
trastornos 9ipertensi)os para )alores de /$ superiores o iguales a los percentiles @% y @&
de su muestra' oincidiendo con esto BltimoD cuando recategori>amos los )alores de /$
segBn los percentiles 71.&D 1@% y 1@&) en nuestro estudioD no encontramos asociacin
estadstica con el desarrollo de enfermedad 9ipertensi)a del em*ara>o' 4dicionalmenteD
los )alores de sensi*ilidad 0ue o*tu)imos para los percentiles @% y @& de este ndice
71.'6E y &'@E respecti)amente)D concuerdan con los resultados pu*licados por estos
mismo autoresD 0uienes tu)ieron una sensi*ilidad de 21E y !'!E respecti)amente'

En cuanto a los resultados del ndice de resistencia para la deteccin preco> de
crecimiento intrauterino restringidoD y a diferencia de lo esta*lecido por Dugoff et al
1."

en el a?o 2%%& y por Melc9iorre et al
1.3
en el a?o 2%%@D no encontramos diferencia
estadstica en la comparacin de medias de el grupo afecto comparados con la media del
grupo de crecimiento fetal normal' Tampoco o*tu)imos )alores estadsticamente
significati)os al reali>ar el an,lisis comparati)o con los percentiles .&D @% y @& de los
)alores de este ndice entre los dos grupos' En el a?o 2%%%D Dugoff et al
1""

determinaron una sensi*ilidad de 66E para )alores de /$ superiores o iguales al 1.& y
33E para el 1@%' -o o*stanteD Melc9iorre et al
1.3
D esta*lecieron una sensi*ilidad de 1"E
para el 1@%D la cual se a;usta m,s a la o*tenida en nuestro estudio 723'1E)'
4dicionalmenteD el riesgo relati)o para desarrollar /$ esta*lecido por Dugoff et al
1""
fue
de &'@ para )alores de /$ superiores al 1.&D mientras 0ue en nuestro caso fue de 1'3&
para este mismo percentil'

b. &ensin *rterial Media ?&*MA.-

Cos )alores de T4M entre las 11 y 1" semanas de gestacin fueron significati)amente
7p^%'%1.) mayores en las mu;eres 0ue desarrollaron trastornos 9ipertensi)os durante el
em*ara>o al compararlos con las gestantes normotensas 7mediana @%mm+g )s !2mm+g)'
115
Estos resultados son similares a los pu*licados por 1oon et al
1&3
D 0uienes informaron de una
mediana igual a @3 mm+g en el grupo con 9ipertensin en el em*ara>o )s !" mm+g en el
grupo normotenso'

4dicionalmenteD para la prediccin de enfermedad 9ipertensi)a del em*ara>oD los )alores de
T4M en el primer trimestre superiores o iguales a @%mm+g tu)ieron una sensi*ilidad de
&2'@E en nuestro estudioD igualando a la sensi*ilidad 0ue o*tu)imos para el ndice de
pulsatilidadD aun0ue con )alores de especificidadD 811 y 81- mnimamente inferiores' En
concordancia a nuestros resultadosD 1oon et al
1.2
pu*licaron 0ue la T4M tiene una
sensi*ilidad de &%'1ED para la deteccin de 9ipertensin en el em*ara>oD con o sin
proteinuria' /gualmenteD 8olle*regt et al
1!&
informaron una tasa de deteccin de 6%E para
trastornos 9ipertensi)os' on estos resultadosD y de*ido a su simplicidad y *a;o costeD
9acemos 9incapi2 en la importancia de la )aloracin sistem,tica de la tensin arterial desde
la primera )isita prenatalD considerando a las gestantes 0ue presenten una T4M igual o
mayor a @% mm+g en el primer trimestre como de riesgo para desarrollar 9ipertensin
gestacional'

En contraparteD en el grupo 0ue desarrollaron /$D los )alores de T4M no fueron diferentes
a los 0ue tu)ieron las pacientes 0ue no presentaron este trastorno 7mediana !2 mm+g )s
!3mm+g) y la tasa de deteccin de este trastorno para un )alor de T4M superior o igual de
@%mm+g fue muy *a;a 71&'"E)' -o se encontraron pu*licaciones pre)ias 0ue relacionen los
)alores de tensin arterial media con el crecimiento intrauterino restringido'

c. Marcadores sricos ?%*%%-* 5 ,6C'A.-

(egBn nuestros resultadosD no 9u*o diferencia significati)a en la comparacin de medias de
los )alores s2ricos e6presados en MoM de 141134 y A9G entre el grupo de 9ipertensas y
normotensas' 4l recategori>ar los )alores de estas protenas de acuerdo a los percentiles 12&
y 11% de la muestra estudiada y su relacin con los trastornos 9ipertensi)os del em*ara>oD
tampoco tu)imos )alores p significati)os' 1or tantoD no recomendamos el uso de
116
marcadores s2ricos para el cri*ado preco> de enfermedad 9ipertensi)a del em*ara>o'
ontrario a nuestros resultadosD (pencer et al
1&&
concluyeron 0ue e6iste una relacin
estadstica entre los ni)eles s2ricos disminudos de 141134 pero no de A9GD con la
aparicin de trastornos 9ipertensi)os en el em*ara>o' Fnos a?os m,s tardeD arini et al
1"1

pu*licaron lo in)ersoD es decir 0ue los ni)eles de A9GD pero no de 141134D son
significati)amente inferiores en las mu;eres 0ue sufren de 9ipertensin arterial durante el
em*ara>o' Es e)idente por tanto la falta de consenso con respecto a la utilidad de estas
protenas para la deteccin preco> de trastornos 9ipertensi)os del em*ara>o'

Ca sensi*ilidad calculada en nuestro estudio para los )alores MoM de 141134 inferiores o
iguales al 12& en la deteccin de trastornos 9ipertensi)os en el em*ara>o fue de 11'!ED
mientras 0ue para los MoM inferiores o iguales al 11%D la sensi*ilidad fue de &'!E con un
811 de 6'2E' Estos resultados son similares a los pu*licados por Dugoff et al
1""
D en cuyo
estudioD utili>ando el 11% de los )alores MoM de 141134D tu)ieron una sensi*ilidad de 13E
para preeclampsia con 811 de 3E' (in em*argoD en el a?o 2%%.D 1ilalis et al
1&"
pu*licaron
una tasa mayor de sensi*ilidad 723E) para estos trastornos'

Cas concentraciones s2ricas de A9G en la deteccin de trastornos 9ipertensi)osD por otro
ladoD tu)ieron )alores muy *a;os de sensi*ilidad 723'&E y &'@E) para los percentiles 2& y 1%
respecti)amente' Estos resultados concuerdan con los pu*licados por 5ng et al
@1
D 0ue
o*tu)ieron unas sensi*ilidad de !E para la deteccin de trastornos 9ipertensi)os para los
)alores iguales o inferiores al 11% de A9G' De*ido a las tasas *a;as en la deteccin de este
trastornoD otros autores tam*i2n 9an descartado la utilidad de esta protena par el cri*ado de
enfermedad 9ipertensi)a del em*ara>o
1!6
'

1ara la deteccin de /$D no encontramos diferencia estadstica entre las medias de los
)alores s2ricos de 141134 en el grupo de gestantes con 9ipertensin arterial y el grupo con
tensin arterial normal' Tampoco 9u*o diferencia significati)a en el an,lisis de los )alores de
esta protena recategori>ados por percentiles para am*os gruposD por lo 0ue no
recomendamos la determinacin de 141134 para el cri*ado temprano de /$'
117

De igual maneraD la media de )alores de A9G en el grupo con /$ no fue estadsticamente
diferente a la media del grupo con crecimiento fetal normal' (in em*argoD al anali>ar los
)alores MoM de A9G inferiores o iguales al 12&D o*tu)imos una asociacin
estadsticamente significati)a con la aparicin de /$ 7p^%'%2%)' ontrario a nuestros
resultadosD arini et al
1"1
pu*licaron 0ue en su estudio los ni)eles de 141134 pero no de
A9GD tienen una relacin estadsticamente significati)a con la aparicin de /$'

En el an,lisis por percentilesD los )alores de 141134 iguales o por de*a;o del 12& tu)ieron
una sensi*ilidad de 3!'&EI y los )alores inferiores al 11% tu)ieron una sensi*ilidad de 23'1ED
con un 811 de 1!'.E' Dugoff et al
1""
pu*licaron resultados similares para la deteccin de
/$D o*teniendo una sensi*ilidad de 1.E con 811 de 16E para el mismo percentil'
4simismoD 1ilalis et al
1&"
confirmaron estos resultados al o*tener un 2%E de sensi*ilidad
para el mismo )alor de corte'

Ca A9GD en cam*ioD fue el marcador aislado con me;ores resultados para la deteccin de
/$' Cos )alores de esta protena menores o iguales al 12& en nuestro estudio tu)ieron una
sensi*ilidad de &3'!ED con un 811 1"'6E' on el 11% o*tu)imos una sensi*ilidad de
1&'"ED 811 de 1%E y una especificidad de @3'6E' Estos resultados fueron iguales a los 0ue
tu)ieron Vrant> et al
1"3
D 0uienes pu*licaron un 811 para la A9G de .'"ED con una
sensi*ilidad de &'1E y especificidad @&'!ED utili>ando como )alor de corte el 1& de su
muestra'

d. Cribado Combinado.-

Ca com*inacin de diferentes marcadores del primer trimestre para el screening de
preeclampsia y /$ puede ser de muc9a utilidadD ya 0ue de esta forma se incrementa la
sensi*ilidad' En el an,lisis asociati)o entre los )alores superiores o iguales a los percentiles
.&D @% y @& del ndice de pulsatilidad del ndice de resistenciaD ;unto con los )alores de
tensin arterial media superiores a @%mm+gD relacionados con el desarrollo de enfermedad
118
9ipertensi)a del em*ara>oD o*tu)imos )alores p estadsticamente significati)os en todos los
casos' (in em*argoD los resultados del ndice de resistencia fueron inferiores a los del /1D por
lo 0ue consideramos 0ue se de*e utili>ar 2ste Bltimo para el cri*ado de esta enfermedad' Ca
tasa de deteccin de trastornos 9ipertensi)os para la asociacin entre los )alores superiores
al 1.& de /1D ;unto con los de T4M mayores a @%mm+g fue de !2'"ED con un 811 de 16E'
Esta cifra es superior a la pu*licada por 1oon et al
1!.
en el a?o 2%1%D los cuales informaron
una tasa de prediccin de entre &% y &.E para trastornos 9ipertensi)os del em*ara>o al
utili>ar esta misma asociacin de )aria*les' 4dicionalmenteD cuando a?adimos la A9G a la
asociacin de /1 J T4MD el porcenta;e de deteccin aument a !!'2ED con un 811 de 1"E'
(i tomamos en cuenta 0ue la determinacin de 2sta protena est, includa en el programa de
cri*ado de primer trimestre para el sndrome de DoNnD recomendamos la asociacin de 2sta
con los )alores de T4M y el /1 para el cri*ado preco> de enfermedad 9ipertensi)a del
em*ara>oD ofreciendo a las gestantes 0ue presenten )alores alterados de 2stos un adecuado
control prenatal a;ustado a su riesgoD aumentando la cantidad de )isitas prenatales y
administr,ndoles *a;as dosis de aspirina desde etapas tempranas del em*ara>o'

En lo 0ue respecta a la utilidad de la 141134D en el a?o 2%11D uc=le et al
1.1
informaron una
sensi*ilidad de 9asta el !@E para la deteccin de trastornos 9ipertensi)os del em*ara>o al
asociar el /1 J T4M J 141134' En nuestro casoD sin em*argoD la adicin de los )alores
s2ricos de 141134 a esta asociacin no me;or los resultadosD al contrarioD tan solo
disminuy el 811 y la especificidadD por lo 0ue no recomendamos su uso' De forma similarD
1oon et al
1.2
D tam*i2n pu*licaron 0ue la adicin de 14113 4 a la asociacin entre /1 J
T4M no me;ora la tasa de deteccin para los casos de preclampsia tardia e 9ipertensin
gestacional'

Ca asociacin de los marcadores s2ricos <9G y 141134 a los )alores de T4MD me;oraron
ligeramente la tasa de deteccin de enfermedad 9ipertensi)a del em*ara>oD aun0ue con
)alores p no significati)osD Esto coincide con los resultados de 1oon et al
1.2
D 0uienes
o*tu)ieron una tasa de prediccin de &2'"E al com*inar 141134 J T4M'

119
De la misma maneraD la com*inacin de cada protena con /1 soloD fueron significati)os
Bnicamente cuando se utili>aron los )alores inferiores o iguales al 11% de 2stasD me;orando la
tasa de deteccin de trastornos 9ipertensi)os 9asta &!'!E' Estos resultados coinciden con
los pu*licados por (pencer et al
13%
D 0uienes informaron 0ue la com*inacin de 141134 e /1
detect el 62'1E de casos de enfermedad 9ipertensi)a del em*ara>o'

1ara la deteccin de /$D en cam*ioD no o*tu)imos )alores p significati)os en ninguna de
las asociaciones estudiadas' 4 pesar de la utilidad de la A9G como marcador aisladoD al
com*inarlo con los marcadores no s2ricosD las tasas de deteccin fueron similares a los de la
141134' Es decirD o*tu)imos los mismos resultados al com*inar indistintamente una de las
dos protenas ;unto con /1 yH T4M' 1or esto Bltimo y si a?adimos el 9ec9o 0ue la
com*inacin de los ndices de doppler con la T4M presentaron en el me;or de los casosD
una sensi*ilidad de &3'!E 7siendo este )alor e0ui)alente a la tasa de deteccin de la A9G
sola)D no recomendamos la asociacin de marcadores para la deteccin preco> del crcimiento
intrauterino restringido'

e. ;imitaciones del estudio.-

De*ido a la *a;a incidencia de 9ipertensin arterial del em*ara>o yHo de crecimiento
intrauterino restringido en las gestantes de nuestro estudioD el nBmero de casos se)eros y
precoces o*tenidos fueron limitadosD lo 0ue imposi*ilit determinar la utilidad de los
diferentes marcadores de acuerdo a la gra)edad y tiempo de aparicin de estas patologas'
1or lo tantoD para futuros estudios so*re el temaD sugerimos un mayor tama?o muestral'

C98C;U!$98E!

Jos Julio Serrano Dvalos Conclusiones
123

Ca determinacin del flu;o sanguneo de las arterias uterinas por medio de doppler es
la prue*a m,s efica> para el cri*ado temprano de trastornos 9ipertensi)os
gestacionales'

El ndice de pulsatilidad tiene me;ores resultados 0ue el ndice de resistencia para el
cri*ado temprano de enfermedad 9ipertensi)a del em*ara>o'

Cos )alores de tensin arterial media superiores o iguales a @% mm+g durante el
primer trimestre de em*ara>o predicen el desarrollo de 9ipertensin arterial durante
el em*ara>oD por lo 0ue de*e considerarse como un marcador Btil para 2sta patologa'

Ca determinacin de A9G durante el primer trimestre de em*ara>o no tiene utilidad
por si sola para el cri*ado de trastornos 9ipertensi)os enfermedad del em*ara>oD sin
em*argoI al asociarla con los marcadores no s2ricos 7/1 y T4M)D me;ora la tasa de
deteccin de esta patologa'

En el cri*ado preco> del crecimiento intrauterino restringidoD el Bnico marcador Btil
es la A9G'

Ca determinacin de 141134 no es Btil para la deteccin temprana de
complicaciones gestacionales como 9ipertensin y /$'

,$,;$9'*F7*

Jos Julio Serrano Dvalos Referencias Bibliogrficas
127
e"erencias ,ibliogr)"icas

2
Mar#n 4 'on.ale. C4 'orostidi M4 !)nc6e. M4 !)nc6e. E4 Fernande. F4 *lvare. (.
Hipertensin arterial en el embara.oJ estudio de DG= casos consecutivos observados
durante un per#odo de 0= a-os4 8e"rolog#a 2EEER =J B1D-B2>.

0
Lallis *,4 !a"tlas *F4 Hsia ( et al. !ecular trends in t6e rates o" pre-eclampsia4
eclampsia4 and gestational 65pertension in t6e United !tates4 2ED>X011=. *m (
H5pertens 011DR 02J F02XF0G.

B
!a6in 'uler4 'ulme.oglu Metin. $ncidence4 Morbidit5 and Mortalit5 o" %reeclampsia.
evieY prepared "or t6e 20
t6
%ostgraduate Course in eproductive Medicine and
,iolog5. 'eneva-!Yit.erland. 011B.

=
Lorld Healt6 9rgani.ation. Lorld Healt6 eportJ MaNe Ever5 Mot6er4 and C6ild
Count. Lorld Healt6 9rgani.ation. ?ed A 'eneva- !Yit.erland.. 011F.

F
*ltman D4 Carroli '4 ;4 Farrell ,4 Moodle5 (4 8eilson (4 !mit6 D. Do Yomen Yit6 pre-
eclampsia4 and t6eir babies4 bene"it "rom magnesium sulp6ateZ &6e Magpie &rialJ a
randomised placebo-controlled trial. ;ancet 0110R BFEJ 2D>>X2DE1.

G
Hutc6eon (4 ;isonNova !. Epidemiolog5 o" pre-eclampsia and t6e ot6er 65pertensive
disorders o" pregnanc5. ,est %ractice [ esearc6 Clinical 9bstetrics and '5naecolog5
0122R 0FJBE2X=1B.

>
36an 34 Lo+d5la D4 !a5 ;4 'ulme.oglu *4 /an ;ooN %. LH9 *nalisis o" Causes o"
Maternal Deat6. * s5stematic evieY. ;ancet 011GR BG>J 21GGX21>=.

D
;ope.-(aramillo %4 Casas (4 !errano 8. %reeclampsiaJ From Epidemiological
9bservations to Molecular Mec6anisms. ,ra.ilian (ournal o" Medical and ,iological
esearc6 0112R B= ?21AJ200>-20BF.

E
;eYis4 '. Con"idential EnKuir5 into Maternal and C6ild Healt6 ?CEM*CHA. !aving
mot6ers\ livesJ revieYing maternal deat6s to maNe mot6er6ood sa"erJ 011BX011F. $n &6e
!event6 eport o" t6e Con"idential EnKuiries into Maternal Deat6s in t6e United
3ingdom ?ed.A ;ondon. 011>.

21
'on.)le. '4 !u)re. (4 Marenco M4 %a+uelo *4 Murillo H. %atolog#a 5 Morbimortalidad
en Unidad de eanimacin 9bsttrica. evista Espa-ola de *nestesiolog#a 5
eanimacin. 011FR F0J>2->=.

22
/elasco /4 8avarrete E4 Cardona (4 Madra.o M. Mortalidad Materna por
%reeclampsia-Eclampsia en el $nstituto Me:icano del !eguro !ocial 2ED>-2EEG evista
Mdica del $nstituto Me:icano de !eguridad social ?$M!!A.2EE> R BF?GAJ=F2-=FG.
Referencias Bibliogrficas Jos Julio Serrano Dvalos
128

20
Dule5 ;. &6e 'lobal $mpact o" %reeclampsia and Eclampsia. !eminars in
%erinatolog5. 011ER BB ?BAJ 2B1X2B>.

2B
Monterrosa *4 ,ello *. $ncidencia 5 *spectos Cl#nicos de la Eclampsia en el Hospital
de Maternidad a"ael Calvo4 Cartagena4 Colombia4 2EEF-0112. evista colombiana de
9bstetricia 5 'inecolog#a. 0110R FB ?BAJ 0>E-0E1.

2=
,ellam5 ;4 Casas (%4 Hingorani *D4 Lilliams D(. %reeclampsia and isN o"
Cardiovascular Disease and Cancer in later li"eJ !5stematic evieY and Meta-anal5sis.
,M(. 011>R BBFJ E>=-EDG.

2F
'alan . $ntrauterine 'roYt6 estriction. !eminars in %erinatolog5. 011DR B0J2BE-0B1.

2G
!errano (4 de la &orre *4 Mu-o. M4 *r+ona (. $ncidencia 5 Caracter#sticas
Epidemiologicas del Crecimiento $ntrauterino estringido en el Hospital Universitario
eina !o"#a. Cl#nica e $nvestigacin en 'inecolog#a 5 9bstetricia. 011ER BGJ01E-02=.

2>
%lat. E4 8eYman . Diagnosis o" $ntrauterine 'roYt6 estrictionJ &raditional
,iometr5. !eminars in %erinatolog5R 011DRB0?BAJ2=1-2=>.

2D
!abogal (. Fetal 'roYt6 estriction. EnJ ,erg6ella /. MaternalXFetal Evidence ,ased
'uidelines ?ed 2A. ;ondon-U3. $n"orma Healt6care4 011>4 0DG-0EB.

2E
,arNer D. &6e Developmental 9rigins o" C6ronic *dult Disease. *cta %aediatrica
!uppl. 011=REBJ0G-BB.

01
CucNle H!4 Lald 8. &ests using single marNers. $n *ntenatal and 8eonatal
!creening4 0
nd
edition. Lald 84 ;ecN $ ?edsA. 9:"ord Universit5 %ressJ 9:"ordJ 0111R pp
BX00.

02
Martin *4 ,indra 4 Curcio %4 Cicero !4 8icolaides 3. !creening "or %reeclampsia and
Fetal 'roYt6 estriction b5 Uterine *rter5 Doppler at 22-2= YeeNs o" 'estation.
Ultrasound 9bstet '5necol. 0112R 2DJFDB-FDG.

00
Ou C4 !mit6 '4 %apageorg6iou *4 Cac6o *4 8icolaides 3. *n $ntegrated Model "or
t6e %rediction o" %re-eclampsia using Maternal Factors and Uterine *rter5 Doppler
/elocimetr5 in unselected loY-risN Yomen. *m ( 9bst '5necol. 011FR2EBJEGF-E>0.

0B
Harrington 34 'old"rad C4 Carpenter '4 Campbell !. &ransvaginal Uterine and
Umbilical *rter5 Doppler e:amination at 20X2G YeeNs and t6e subseKuent development
o" %reeclampsia and $ntrauterine 'roYt6 etardation. Ultrasound 9bstet '5necol. 2EE>R
EJ E=X211.

0=
Dule5 ;4 Henderson-!mart D4 Me6er !. *ntiplatelet agents "or preventing
preeclampsia and its complications. Coc6rane Database !5s ev 011>R 0J CD11=GFE.
129

0F
,u+old E4 oberge !4 ;acasse O4 ,ureau M4 *udibert F4 Marcou: !4 Forest (C4
'uigere O. %revention o" %reeclampsia and $ntrauterine 'roYt6 estriction Yit6
*spirin started in earl5 pregnanc5J a Meta-*nal5sis. 9bstet '5necol. 0121R 22GJ=10-2=.

0G
,roYn M4 ;ind6eimer M4 de !Yiet M4 /an-*ssc6e *4 MoutKuin (. &6e Classi"ication
and Diagnosis o" t6e H5pertensive Disorders o" %regnanc5J !tatement "rom t6e
$nternational !ociet5 "or t6e !tud5 o" H5pertension in %regnanc5 ?$!!H%A. H5pertens
%regnanc5. 0112R 01J $C-C$/.

0>
9degard 4 /atten ;4 8ilsen !4 !alvesen 34 *ustgulen . %reeclampsia and Fetal
'roYt6. 9bstet '5necol. 0111R EGJ EF1XF.

0D
;ee C4 Hsie6 &4 C6iu &4 C6en 34 ;o ;4 Hung &. isN "actors "or %reeclampsia in an
*sian population. $nt ( '5necol 9bst. 0111R >1JB0>-BB.

0E
DucNitt 34 Harrington D. isN "actors "or %re-eclampsia at *ntenatal booNingJ
!5stematic evieY o" Controlled !tudies. ,M(. 011FR BB1 J FGF-F>0.

B1
Coonrod D4 HicNoN D4 ]6u 34 Easterling &4 Daling (. isN "actors "or %reeclampsia
in &Yin %regnanciesJ a population-based co6ort stud5. 9bstet '5necol. 2EEFR DFJG=F-
GF1.

B2
%ipNin F. isN Factors "or %reeclampsia. 8E(M. 0112R B==?20AJ E0F-E0G.

B0
*merican College o" 9bstetrics and '5necolog5 ?*C9'A. Committee on %ractice
,ulletins-9bstetrics. Diagnosis and Management o" %reeclampsia and Eclampsia.
9bstet '5necol. 0112R EDJ2FE-2G>.

BB
Oasuda M4 &aNaNuYa 34 &oNunaga *4 &anaNa 3. %rospective studies o" t6e
association betYeen anticardiolipin antibod5 and outcome o" pregnanc5. 9bstet
'5necol 2EEFR DGJFFF-FFE.

B=
Carr D. * !ister^s isNJ Famil5 6istor5 as a predictor o" %reeclampsia. *m ( 9bst
'5necol. 011FR 2EB?B !upplAJ EGF-E>0.

BF
Esplin !. %aternal and Maternal components o" t6e predisposition to %reeclampsia.
8E(M. 0112R B==?20AR D>1.

BG
MaNNonen 84 Heinonen !4 3irNinen %. 9bstetric prognosis in second pregnanc5 a"ter
preeclampsia in "irst pregnanc5. H5pertens %regnanc5. 0111R 2EJ2>B-2D2.

B>
Magee ;*4 HeleYa M4 MoutKuin (M. Diagnosis4 evaluation4 and management o" t6e
65pertensive disorders o" pregnanc5. ( 9bstet '5necol Canada. 011DR B1J !2X!=D.

130

BD
os H4 Cnattingius !4 ;ipYort6 ;. Comparison o" risN "actors "or preeclampsia and
gestational 65pertension in a population-based co6ort stud5. *m ( Epidemiol 2EEDR
2=>R22?supplAJ21G0-21>1.

BE
!ibai ,4 EYell M4 ;evine . isN "actors associated Yit6 pre-eclampsia in 6ealt65
nulliparous Yomen. *m ( 9bstet '5necol 2EE>R 2>>J 211B-2121.

=1
,ianco *4 !tone (4 ;5nc6 ;4 ;apinsNi 4 ,erNoYit. '4 ,erNoYit. . %regnanc5
outcome at age =1 and older. 9bstet '5necol 2EEGR D>J E2>-E00.

=2
'oodYin *4 Mercer ,. Does maternal race or et6nicit5 a""ect t6e e:pression o" severe
preeclampsiaZ *m ( 9bstet '5necol. 011F !epR2EB?B !upplAJ E>B-E>D.

=0
!Naerven . &6e interval betYeen pregnancies and t6e risN o" %reeclampsia. 8E(M.
0110R B=G?2AJ BG-BD.

=B
!alameleNis E. *ndrogen levels in t6e t6ird trimester o" pregnanc5 in patients Yit6
%reeclampsia. Eur ( 9bstet '5necol eprod ,iol. 011F ?Epub a6ead o" printA.

==
Quinn M(. %reeclampsia and partial uterine denervation. Med H5pot6. 011FR G=J==E-
=F=.

=F
,odnar ;. &6e risN o" preeclampsia rises Yit6 increasing prepregnanc5 bod5 mass
inde:. *nn Epidemiol. 011FR 2F?>AJ=>F-=D0.

=G
Cotton D4 ;ee L4 Mit6a (4 Dorman 3. Cardiovascular alterations in severe pregnanc5
induced 65pertension. *m. ( 9bstet '5necol. 2EEDR 2FDJ F0B-F0F.

=>
Lilliam D4 De !Yiet M. &6e pat6op6isiolog5 o" preeclampsia. $ntensive Care Med
2EE>R 0BJG01-G0E.

=D
!pargo ,4 McCartne5 C4 Linemiller . 'lomerular capillar5 endot6eliosis in to:emia
o" pregnanc5. *rc6 %at6ol GDR FEBJ 2EFE.

=E
!trevens H4 Lide-!Yensson D4 Hansen *4 Horn &4 $ngemarsson $4 ;arsen !4 Lillner
(4 9lsen !. 'lomerular endot6eliosis in normal pregnanc5 and pre-eclampsia. ,(9'
011B. 221J DB2XDBG.

F1
%attaragarn *4 uangvutilert %4 Litoonc6art C4 !eneeYong %. &o:emia o" %regnanc5
in a teenage adopted girl. !irira+ Med ( 011FR F> ?GAJ 2E>-011.

F2
;educ ;4 L6eeler (4 3rs6an ,4 Mitc6ell %4 Cotton D. Coagulation pro"ile in severe
preeclampsia. 9bstet '5necol 2EE0R >EJ 2=-2>.

131

F0
3at. /4 &6orp (4 o.as ;4 ,oYes L. &6e natural 6istor5 o" t6romboc5topenia
asoociated Yit6 preeclampsia. *m ( 9bstet '5necol 2EE1R 2GBJ 22=0-22=F.
FB
!ibai ,4 amadin M4 C6ari . %regnancies complicated b5 HE;;% s5ndrome
?6emol5sis4 elevated liver en.5mes and loY plateletsAJ subseKuent pregnanc5 outcome
and long term prognosis. *m ( 9bstet '5necol 2EEFR 2>2J 20F-20E.

F=
'utirre. E4 'arc#a F4 ;en 4 Montes E4 Franco (4 Mateo F. evista Espa-ola de
En"ermedades DigestivasJ 0121R 210 ?>AJ =F1-=FD.

FF
!c6Yart. 4 FesNe !4 %olaN (4 De'irolami U4 $aia *4 ,ecNner 34 ,ravo !4 3lu"as 4
C6ai 4 epNe (. %reeclampsia-eclampsiaJ clinical and neuroradiograp6ic correlates and
insig6ts into t6e pat6ogenesis o" 65pertensive encep6alopat65. adiolog5 0111R 02>J
B>2XB>G.

FG
Dom#ngue. ,4 'arc#a D4 omero *4 !)nc6e. (4 'arc#a 4 8avarro (.
;eucoence"alopat#a posterior reversible en una paciente con eclampsia posparto. Med
$ntens 011DR B0 ?>AR BG2-BGB.

F>
Furu5a M4 3urasaYa 34 8aga6ama 34 3aYac6i 34 8o.aYa *4 &aNa6as6i &4 *uNi $.
Disrupted balance o" angiogenic and antiangiogenic signalings in preeclampsia. (our
%regn. 0122R 2-21.

FD
]6ou O4 DamsN5 C4 Fis6er !. Human c5totrop6oblasts adopt a vascular p6enot5pe as
t6e5 di""erentiate. * strateg5 "or success"ul endovascular invasionZ ( Clin $nvest 2EE>R
EEJ 02BEX02F2.

FE
,dola6 O4 3arumanc6i !4 !ac6s ,. ecent *dvances in Understanding o"
%reeclampsia4 Croat Med (4 011FR =G?FAJ >0D->BG.

G1
!ilasi M4 Co6en ,4 3arumanc6i !*4 ana !4 *bnormal placentation4 angiogenic
"actors4 and t6e pat6ogenesis o" preeclampsia4 9bstet '5necol Clin 8ort6 *m. 0121R
B>?0AJ 0BE-0FB.

G2
*6mad !4 *6med *. Elevated placental soluble vascular endot6elial groYt6 "actor
receptor-2 in6ibits angiogenesis in preeclampsia. Circ es. 011=R EFJDD=-DE2.

G0
;evine 4 ;am C4 Qian C4 Ou 34 Ma5nard !4 !ac6s ,4 !ibai ,4 Epstein F4 omero 4
&6ad6ani 4 3arumanc6i !. !oluble endoglin and ot6er circulating antiangiogenic
"actors in preeclampsia. 8 Engl ( Med 011GR BFFJ EE0X211F.

GB
Lang *4 ana !4 3arumanc6i !*4 %reeclampsiaJ t6e role o" angiogenic "actors in its
pat6ogenesis. %65siolog54 011ER 0=J2=>-2FD.

132

G=
*rngrimsson4 4 ,+ornsson !4 'eirsson 4 ,+ornsson H4 LalNer (4 !naedal '. 'enetic
and "amilial predisposition to eclampsia and pre-eclampsia in a de"ined population. ,r.
(. 9bstet. '5naecol. 2EE1R E>4 >G0X>GE.

GF
Cnattingius4 !4 eill5 M4 %aYitan O4 ;ic6tenstein4 %. Maternal and "etal genetic
"actors account "or most o" "amilial aggregation o" preeclampsiaJ a population-based
!Yedis6 co6ort stud5. *m. (. Med. 'enet. 011=R 2B14 BGFXB>2.

GG
Moses E4 ;ade (4 'uo '. * genome scan in "amilies "rom *ustralia and 8eY ]ealand
con"irms t6e presence o" a maternal susceptibilit5 locus "or pre-eclampsia4 on
c6romosome 0. *m ( Hum 'enet 0111R G>J 2FD2X2FDF.

G>
C6appell !4 Morgan ;4 !earc6ing "or genetic clues to t6e causes o" pre-eclampsia4
Clinical !cience. 011GR 221J ==BX=FD.

GD
Lilliams %4 %ipNin F. &6e genetics o" pre-eclampsia and ot6er 65pertensive disorders
o" pregnanc5. ,est %ractice [ esearc6 Clinical 9bstetrics and '5naecolog5 0122 :::J
2X2B.

GE
Farag 34 Hassan $4 ;edger L. %rediction o" preeclampsiaJ can it be ac6ievedZ 9bstet
'5necol !urv 011=R FEJ =G=X=D0.

>1
LalluNat '4 Homut6 /4 &. Fisc6er &. %atients Yit6 preeclampsia develop agonistic
autoantibodies against t6e angiotensin *& receptor. (ournal o" Clinical $nvestigation
2EEER 21B ?>A4 E=FXEF0.

>2
]6ou C4 ]6ang O4 $rani . *ngiotensin receptor agonistic autoantibodies induce pre-
eclampsia in pregnant mice. 8ature Medicine. 011DR 2= ?DAJ DFFXDG0.

>0
Dec6end 4 /iedt C4 Muller D4 Ugele ,4 ,randes 4 LalluNat '4 %arN (4 (anNe (4
,arta %4 &6euer (4 Fiebeler *4 Homut6 /4 Diet. 4 Haller H4 3reu.er (4 ;u"t F. *&2
receptor agonistic antibodies "rom preeclamptic patients stimulate 8*D%H o:idase.
Circulation. 011BR 21>J2GB0X2GBE.

>B
Friedman !4 !c6i"" E4 Emeis (4 DeNNer '4 !ibai ,. ,ioc6emical corroboration o"
endot6elial involvement in severe preeclampsia. *m ( 9bstet '5necol. 2EEFR 2>0J 010X
01B.

>=
9liveira ;4 3arumanc6i *4 !ass 8R %r-ecl_mpsiaJ estresse o:idativo4 in"lamaào e
dis"unào endotelial4 ev ,ras 'inecol 9bstet. 0121R B0?20AJG1E-G2G.

>F
!6arma (4 3umar *4 3umar *4 Mal6otra M4 *rora 4 %rasad !4 ,atra !. E""ect o"
l5copene on preeclampsia and intra-uterine groYt6 retardation in primigravidas. $nt (
'5naecol 9bstet 011BR D2J 0F>X0G0.

133

>G
umbold *4 CroYt6er C4 Haslam 4 DeNNer '4 obinson (. /itamins C and E and t6e
risNs o" preeclampsia and perinatal complications. 8 Engl ( Med 011GR BF=J 2>EGX2D1G.

>>
%oston ;4 ,rile5 *4 !eed %4 3ell5 F4 !6ennan *. /itamin C and vitamin E in pregnant
Yomen at risN "or pre-eclampsia ?/$% trialAJ randomi.ed placebo-controlled trial. ;ancet
011GR BG>J 22=FX22F=.

>D
edman C4 !acNs '4 !argent $. %reeclampsiaJ an e:cessive maternal in"lammator5
response to pregnanc5. *m ( 9bstet '5necol. 2EEER2D14 =EE-F1G.

>E
Der.s5 ]4 %ro6)s.Na ]4 ig (4 Fbst '4 Molvarec *. *ctivation o" t6e complement
s5stem in normal pregnanc5 and preeclampsia. Mol $mmunol. 0121R =>?>-DAJ2F11-2F1G.

D1
'ardner ;4 Hib5 !4 !6arNe5 *4 Mo""ett *. Con"ormation 2E o" 6uman leucoc5te
antigen-C molecules at t6e sur"ace o" 6uman trop6oblast cells. $mmunolog5. 011DR
20=?BAJB00-B0D.

D2
8aNas6ima *4 !6io.aNi *4 M5o+o !. 'ranul5sin produced b5 uterine natural Niller
cells induces apoptosis o" e:travillous trop6oblasts in spontaneous abortion4 *merican
(ournal o" %at6olog5 011DR 2>B ?BA4 GFBXGG=.

D0
Hib5 !4 LalNer (4 9\!6aug6ness5 34 edman C4 Carrington M4 &roYsdale (4 Mo""ett
*. Combinations o" maternal 3$ and "etal H;*-C genes in"luence t6e risN o"
preeclampsia and reproductive success. ( E:p Med 011=R 011J EF>XEGF.

DB
&a5ade C4 Hilc6ie D4 He H. c'enetic deletion o" placenta groYt6 "actor in mice
alters uterine 83 cells4d (ournal o" $mmunolog54 011>R 2>D ?>A4 =0G>X=0>F.

D=
3im O4 omero . &oll-liNe receptor =J * potential linN betYeen edanger signals4e t6e
innate immune s5stem4 and preeclampsiaZ *m ( 9bstet '5necol. 011FR 2EB ?B !upplAJE02
e2-D.

DF
!.midt-*d+ide /4 /enditelli F4 David !4 ,redent ,angou (4 (anN5 E. Calciuria and
preeclampsiaJ * case-control stud5. Eur ( 9bstet '5necol eprod ,iol. 011GR 20F ?0AR
2EB-2ED.

DG
,eli.)n (4 /illar (. &6e relations6ip betYeen calcium intaNe and edemaproteinuria
and 65pertension-gestosisJ a 65pot6esis. *merican (ournal o" Clinical 8utrition 2ED1R
BBJ 0010-0021.

D>
;pe.-(aramillo %4 Delgado F4 ()come %4 &er)n E4 uano C4 ivera (. Calcium
supplementation reduces t6e risN o" preeclampsia in Ecuadorian pregnant teenagers.
9bstetrics and '5necolog5 2EE>R E1J 2G0-2G>.

134

DD
;evine 4 Haut6 (4 Curet ;4 !ibai ,4 Catalano %4 Morris C4 Der!imonian 4 Esterlit.
(4 a5mond E4 ,ild D4 Clemens (4 Cutler (. &rial o" calcium "or prevention o"
preeclampsia. 8E(M. 2EE>R BB>JGE->G.

DE
*ppel ;4 Moore &4 9bar.aneN E4 /ollmer L4 !vetNe5 ;4 !acNs F4 ,ra5 '4 /ogt &4
Cutler (4 Lind6auser M4 ;in %4 3aran+a 8 . * clinical trial o" t6e e""ects o" dietar5
patterns on blood pressure. 8E(M. 2EE>R BBGJ 222>-220=.

E1
*talla6 *4 Ho"me5r '4 Dule5 ;. Calcium supplementation during pregnanc5 "or
preventing 65pertensive disorders and related problems ?Coc6rane evieYA. Coc6rane
Database o" !5stematic evieYs 01214 $ssue D. *rt. 8o.J CD1121FE.
D9$J21.2110S2=GF2DFD. CD1121FE.pubB.

E2
9ng C4 ;iao *4 !pencer 34 Munim !4 8icolaides 3. First trimester maternal serum
"ree beta 6uman c6orionic gonadotrop6in and pregnanc5 associated plasma protein *
as predictors o" pregnanc5 complications. ,(9' 0111R 21>J20GF-20>1.

E0
!mit6 'C4 !ten6ouse E4 Crossle5 (4 *itNen D4 Cameron *4 Connor (. Earl5 pregnanc5
levels o" pregnanc5-associated plasma protein a and t6e risN o" intrauterine groYt6
restriction4 premature birt64 preeclampsia4 and stillbirt6. ( Clin Endocrinol Metab
0110RD>J2>G0-2>G>.

EB
!pencer 34 CoYans 84 C6a"et. $4 &al (4 Meiri H. First-trimester maternal serum %%-
2B4 %*%%-* and second-trimester uterine arter5 Doppler pulsatilit5 inde: as marNers o"
preeclampsia. Ultrasound 9bstet '5necol 011>R 0EJ20D-2B=.

E=
!alomon ;4 ,enattar C4 *udibert F4 et al. !evere preeclampsia is associated Yit6 6ig6
in6ibin * levels and normal leptin levels at > to 2B YeeNs into pregnanc5. *m ( 9bstet
'5necol 011BR 2DEJ2F2>-2F00.

EF
;aigaard (4 !orensen &4 %lacing !. eduction o" t6e disintegrin and metalloprotease
*D*M20 in preeclampsia. 9bstet '5necol 011FR 21GJ2==-2=E.

EG
*NoleNar 4 ]arago.a E4 %oon ;C4 %epes !4 8icolaides 3H. Maternal serum
placental groYt6 "actor at 22H1 to 2BH G YeeNs o" gestation in t6e prediction o" pre-
eclampsia. Ultrasound 9bstet '5necol 011DR B0J>B0->BE.

E>
Conde-*gudelo *4 /illar (4 ;ind6eimer M. Lorld 6ealt6 organi.ation s5stematic
revieY o" screening tests "or preeclampsia. 9bstet '5necol 011=R 21=J2BG>-2BE2.

ED
*udibert F4 ,oucoiran $4 *n 8. !creening "or preeclampsia using "irst-trimester
serum marNers and uterine arter5 Doppler in nulliparous Yomen. *m ( 9bstet '5necol
0121R 01BJBDB.e2-D.

135

EE
&a5lor 4 'rimYood (4 &a5lor 4 Mcmaster M4 Fis6er !4 8ort6 . ;ongitudinal
serum concentrations o" placental groYt6 "actorJ evidence "or abnormal placental
angiogenesis in pat6ologic pregnancies. *m ( 9bstet '5necol 011BR 2DDJ 2>>X2D0.

211
;am C4 ;im 34 3arumanc6i !. Circulating angiogenic "actors in t6e pat6ogenesis
and prediction o" preeclampsia. Hipertension. 011FR =GJ 21>>X21DF.

212
9stendor" &4 De /riese *4 Floege (. enal side e""ects o" anti-/E'F t6erap5 in manJ
a neY test s5stem. 8ep6rol Dial &ransplant 011>R 00J 0>>DX0>D1.

210
!ala6uddin !4 ;ee O4 /adnais M4 et al. Diagnostic utilit5 o" soluble "ms-liNe t5rosine
Ninase 2 and soluble endoglin in 65pertensive diseases o" pregnanc5. *m ( 9bstet
'5necol. 011>R 2E>J 0D.e2X0D.eG.

21B
C6aiYorapongsa &4 omero 4 Espino.a (. Evidence supporting a role "or blocNade
o" t6e vascular endot6elial groYt6 "actor s5stem in t6e pat6op65siolog5 o"
preeclampsia. *m ( 9bstet '5necol. 011=R 2E1J 2F=2X2F=>.

21=
*svold et al4 *ngiogenic Factors in Maternal Circulation and t6e isN o" !evere Fetal
'roYt6 estriction4 *m ( Epidemiol. 0122R 2>BJ GB1XGBE.

21F
Ma5nard !4 Min (4 Merc6an (. E:cess placental soluble "ms-liNe t5rosine Ninase 2
?sFlt2A ma5 contribute to endot6elial d5s"unction4 65pertension4 and proteinuria in
preeclampsia. ( Clin $nvestig. 011BR 222J G=EXGFD.

21G
ana !4 3arumanc6i !*4 ;evine . !eKuential c6anges in antiangiogenic "actors in
earl5 pregnanc5 and risN o" developing preeclampsia. H5pertension. 011>R F1J2B>X2=0.

21>
/enNates6a !4 &oporsian M4 ;am C4 et al. !oluble endoglin contributes to t6e
pat6ogenesis o" preeclampsia. 8ature Med. 011GR 20J G=0XG=E.

21D
3usanovic (%4 omero 4 C6aiYorapongsa &. * prospective co6ort stud5 o" t6e value
o" maternal plasma concentrations o" angiogenic and anti-angiogenic "actors in earl5
pregnanc5 and midtrimester in t6e identi"ication o" patients destined to develop
preeclampsia. ( Matern Fetal 8eonatal Med. 011ER 00J 2102X21BD.

21E
3im !4 5u H4 Oang (. $ncreased sF;&-2 to %$'F ratio in Yomen Y6o subseKuentl5
develop preclampsia. ( 3orean Med !ci. 011>R 00J D>BXD>>.

221
,urger 94 %icN E4 ]YicNel (. %lacental protein 2B ?%%-2BAJ E""ects on cultured
trop6oblasts4 and its detection in 6uman bod5 "luids in normal and pat6ological
pregnancies. %lacenta. 011=R 0FJ G1DXG00.

136

222
C6a"et. $4 3u6nreic6 $4 !ammar M. First-trimester placental protein 2B screening "or
preeclampsia and intrauterine groYt6 restriction. *m ( 9bstet '5necol. 011>R 2E>J BF.e2X
BF.e>.

220
8icolaides 34 ,indra4 4 &uran 9. * novel approac6 to "irst trimester screening "or
earl5 %re-eclampsia combining serum %%-2B and Doppler ultrasound. Ultrasound
9bstet '5necol 011FR 0>J 2B->.

22B
;oec6el F4 Fo: (4 Murp65 '4 *lbrec6tsen 4 LeYer U. *D*M 20-! cleaves $'F,%-B
and $'F,%-F and is in6ibited b5 &$M%-B. ,ioc6em ,iop65s es Commun. 0111R 0>DJ
F22XF2F.

22=
CoYans 84 !pencer 3. First-trimester *D*M20 and %*%%* as marNers "or
intrauterine "etal groYt6 restriction t6roug6 t6eir roles in t6e insulin-liNe groYt6 "actor
s5stem. %renat Diagn. 011>R 0>J 0G=X0>2.

22F
!pencer 34 CoYans 84 !tamatopoulou *. *D*M20s in maternal serum as a potential
marNer o" pre-eclampsia. %renat Diagn. 011DR 0DJ 020X02G.

22G
%oon ;4 C6elemen &4 'ranvillano 94 %andeva $4 8icolaides 3. First-trimester
maternal serum a disintegrin and metalloprotease 20 ?*D*M20A and adverse pregnanc5
outcome. 9bstet '5necol 011DR 220J 21D0X21E1.

22>
Halim *4 3ana5ama 84 El-Maradn5 E. %lasma % selectin ?'M%-2=1A and
gl5cocalicin are elevated in preeclampsia and eclampsiaJ t6eir signi"icances. *m (
9bstet '5necol 2EEGR 2>=J 0>0X0>>.

22D
MuttuNris6na !4 H5ett (4 %aine M4 et al. Uterine vein and maternal urinar5 levels o"
activin * and in6ibin * in pre-eclampsia patients. Clin Endocrinol ?9:"A. 011GR G=J=GEX
=>B.

22E
3im !4 5u H4 Oang (. Maternal serum and amniotic "luid in6ibin * levels in Yomen
Y6o subseKuentl5 develop severe preeclampsia. ( 3orean Med !ci. 011GR 02J =F0X=FG.

201
Lald 84 Morris (4 $bison (4 Lu &4 'eorge ;. !creening in earl5 pregnanc5 "or pre-
eclampsia using DoYn s5ndrome Kuadruple test marNers. %renat Diagn 011GR 0GJ FFE
FG=.

202
D^*nna 4 ,aviera '4 Corrado F. $s mid-trimester maternal serum in6ibin-* a
marNer o" preeclampsia or intrauterine groYt6 restrictionZ *cta 9bstet '5necol !cand
0110R D2JF=1XF=B.

200
Davidson E(4 ile5 !C4 oberts !*. Maternal serum activin4 in6ibin4 6uman
c6orionic gonadotrop6in and alp6a-"etoprotein as second trimester predictors o" pre-
eclampsia. ,r ( 9bstet '5naecol. 011BR 221J=GXF0.
137

20B
*NoleNar . Maternal plasma in6ibin * at 22X2B YeeNs o" gestation in 65pertensive
disorders o" pregnanc54 %renat Diagn 011ER 0EJ >FBX>G1.

20=
;eal *4 %oon ;4 Frisova /4 /eduta *4 8icolaides 3. First-trimester maternal serum
tumor necrosis "actor receptor-2 and pre-eclampsia. Ultrasound 9bstet '5necol 011ER
BBJ 2BFX2=2.

20F
!erin $4 9.celiN ,4 ,asbug M4 3ilic H4 9Nur D4 Ere. . %redictive value o" tumor
necrosis "actor alp6a ?&8F-alp6aA in preeclampsia. Eur ( 9bstet '5necol eprod ,iol
0110R 211J 2=BX2=F.

20G
!c6ipper E4 ,olte *4 !c6alNYi+N C4 /an-'ei+n H4 DeNNer '. &8F-receptor levels in
preeclampsiafresults o" a longitudinal stud5 in 6ig6-risN Yomen. ( Matern Fetal
8eonatal Med 011FR 2DJ 0DBX0D>.

20>
,utte 8. Carbo65drate and lipid metabolism in pregnanc5J normal compared Yit6
gestational diabetes mellitus. *m ( Clin 8utr 0111R >J 20FGs-20G2s.

20D
Haut6 (4 Cli"ton 4 oberts (. Maternal insulin resistance and preeclampsia. *m (
9bstet '5necol 0122R 01=JB0>.e2-G.

20E
Lol" M4 !andler ;4 Muno. 3. First trimester insulin resistance and subseKuent
preeclampsiaJ * prospective stud5. ( Clin Endocrinol Metabol 0110R D>J2FGBX2FGD.

2B1
!pencer 34 Ou C4 embousNos '. First trimester se: 6ormone-binding globulin and
subseKuent development o" preeclampsia or ot6er adverse pregnanc5 outcomes.
H5pertens %regnanc5 011FR 0=J B1BXB22.

2B2
%al !4 Lu (4 Murra5 (. *n antiangiogenic neuroNinin-,St6rombo:ane *0 regulator5
a:is. (ournal o" Cell ,iolog5 011GR 2>= ?>AJ 21=>X21FD.

2B0
Cunning6am4 Macdonald4 'rant4 ;evenoR enJ 9bstetricia de LilliamsR Editorial
Mdica %anamericanaR 01a edicin4 ,uenos *ires- *rgentina4 2EED pp 22F.

2BB
;oraine (4 Matt6eY '. C6orionic gonadotropin in to:aemias o" pregnanc5.( 9bstet
'5naecol ,r Emp 2EF1R F>J F=0- FF2.
2B=
&eo6 E4 !ivasamboo . $mmunological c6orionic gonadotropin titres in severe
to:aemia o" pregnanc5. ( 9bstet '5naecol ,r CommonY 2EGDR EFJ 20GD-20>F.

2BF
/aillant %4 David E4 ;ema5 C4 ,oitte E Devulder '4 Fievet %. 'onadotrop6ines
c6rorioniKues plasmatiKues entre 2= et 01 semaines dâmenorr6aeJ un marKueur de
l^65pertension gravidiKue. %resse Med 2EE0R 2=2B-2=2D.

138

2BG
'onen 4 %er. 4 David M4 Dar H4 MerNsamer 4 !6ar" M. &6e association betYeen
une:plained second trimester maternal serum 6C' elevation and pregnanc5
complications. 9bstet '5neco$ 2EE0R D1JDB-DG.

2B>
!orensen &4 Lilliams M4 ]ing6eim 4 Clement !4 HicNoN D. Elevated second-
trimester 6uman c6orionic gonadotropin and subseKuent pregnanc5-induced
65pertension. *m( 9bstet '5necol 2EEBR 2GEJ DB=-DBD.

2BD
Lenstrom 34 9Yen (4 ,oots ;4 Dubard M. Elevated second-trimester 6uman
c6orionic gonadotropin levels in association Yit6 poor pregnanc5 outcome. *m ( 9bstet
'5necol 2EE=R 2>2J 21BD-21=2.
2BE
Muller F4 !ave5 ;4 ;e Fiblec ,4 ,utssirres ;4 8da5i.amba '4 Colau (4 'iraudet %4
MDe4 Maternal 6uman c6orionic gonadotropin level at 2F YeeNs is serum a predictor "or
preeclampsia *m ( 9bstet '5necol 2EEGR 2>FJ B>-=1.

2=1
*dnan M4 *s6our M4 Ellice !4 ;ieberman M4 Haug ;4 epNe (. &6e value o" elevated
second-trimester gB-6uman c6orionic gonadotropin in predicting development o"
preeclampsia *m ( 9bstet '5necol 2EE>R 2>GJ =BD-==0.

2=2
Canini !4 %re"umo F4 %astorino D4 Crocetti ;4 *""litto C4 /enturini %4 De ,iasio %.
*ssociation betYeen birt6 Yeig6t and "irst-trimester "ree bX6uman c6orionic
gonadotropin and pregnanc5-associated plasma protein Fertil !teril 011DR DEJ2>=X2>D.

2=0
anta (34 et al. Decreased %*%%-* is associated Yit6 preeclampsia4 premature
deliver5 and small "or gestational age in"ants but not Yit6 placental abruption. Eur (
9bstet '5necol 0122 epub a6ead o" print.

2=B
3rant. D4 'oet.l ;4 !impson (;4 &6om E4 ]ac6ar5 (4 Halla6an &L4 et al. *ssociation
o" e:treme "irst-trimester "ree 6uman c6orionic gonadotropin-beta4 pregnanc5-
associated plasma protein *4 and nuc6al translucenc5 Yit6 intrauterine groYt6
restriction and ot6er adverse pregnanc5 outcomes. *m ( 9bstet '5necol 011=R 2E2J2=F0X
2=FD.

2==
Dugo"" ;4 Hobbins (4 Malone F4 %orter &4 ;ut65 D4 ComstocN C. First-trimester
maternal serum %*%%-* and "ree-beta subunit 6uman c6orionic gonadotropin
concentrations and nuc6al translucenc5 are associated Yit6 obstetric complicationsJ a
population-based screening stud5 ?&6e F*!&E &rialA. *m ( 9bstet '5necol 011=R
2E2J2==GX2=F2.

2=F
'oet.inger 34 !ingla *4 'erNoYic. !4 et al. %redicting t6e risN o" pre-eclampsia
betYeen 22 and 2B YeeNs\ gestation b5 combining maternal c6aracteristics and serum
anal5tes4 %*%%-* and "ree beta-6C'. %renat Diagn. 0121R B1J22BDX22=0.

2=G
3uc !4 Lortelboer E4 i+n ,4 Fran: *4 /isser '4 !c6ielen %. Evaluation o" > !erum
,iomarNers and Uterine *rter5 Doppler Ultrasound "or First-&rimester %rediction o"
139

%reeclampsiaJ * !5stematic evieY. 9bstetrical [ '5necolog5cal !urve5. 0122R GG ?=AJ
00F-0BE.

2=>
36osravi (4 Diamandi *4 3ris6na '4 ,odani U4 Mistr5 (4 36a+a 8.. %regnanc5
associated plasma protein-*J ultrasensitive immunoassa5 and determination in coronar5
6eart disease. Clin ,ioc6em. 0110R BFJFB2-FBD.

2=D
CucNle H4 ,enn %. Multianal5te maternal serum screening "or c6romosomal de"ects.
$nJ MilunsN5 *4 MilunsN5 (. 'enetic Disorders and t6e FetusJ Diagnosis4 %revention
and &reatment. Gt6 ed. ,altimoreJ (o6ns HopNins Universit5 %ressR 0121. p. >>2.

2=E
$rYin (C4 !uen ;F4 Martina 8*4 MarN !%4 'iudice ;C. ole o" t6e $'F s5stem in
trop6oblast invasion and preeclampsia. Hum eprod 2EEER 2=J !E1X!EG.

2F1
3niss D*4 !6ubert %(4 ]immerman %D4 ;andon M,4 'abbe !'. $nsulin-liNe groYt6
"actorsJ t6eir regulation o" glucose and amino acid transport in placental trop6oblasts
isolated "rom "irst trimester c6orionic villi. ( eprod Med 2EE=R BEJ 0=EX0FG.

2F2
9dibo *4 ]6ong O4 ;ongtine 84 &uuli M4 9dibo ;4Ca6ill *4 Macones '4 8elson D4
First-trimester serum anal5tes4 biop65sical tests and t6e association Yit6 pat6ological
morp6ometr5 in t6e placenta o" pregnancies Yit6 preeclampsia and "etal groYt6
restriction4 %lacenta. 0122R B0J BBB- BBD.

2F0
%oon ;4 Mai. 84 /alencia C. 011D. First-trimester maternal serum %*%%-* and
preeclampsia. Ultrasound 9bstet '5necol 011DR BBJ 0BXBB.

2FB
%oon ;4 3ametas 84 Mai. 84 *NoleNar 4 8icolaides 3. First trimester prediction o"
65pertensive disorders in pregnanc5. H5pertension. 011ER FBJ D20X D2D.

2F=
%ilalis *4 !ouNa *4 *ntsaNlis %4 DasNalaNis '4 %apantoniou 84 Mesogitis !4 *ntsaNlis
*. !creening "or pre-eclampsia and "etal groYt6 restriction b5 uterine arter5 Doppler
and %*%%-* at 22X2= YeeNs\ gestation Ultrasound 9bstet '5necol 011>R 0EJ 2BFX2=1.

2FF
!pencer 34 Ou C 4 CoYans (4 9tigba6 C4 8icolaides 3. %rediction o" pregnanc5
complications b5 "irst-trimester maternal serum %*%%-* and "ree <-6C' and Yit6
second-trimester uterine arter5 Doppler. %renat Diagn 011FR 0FJ E=EXEFB.

2FG
,a6ado-!ing6 4 (odicNe C. Uterine *rter5 Doppler in First &rimester !creening.
Clinical 9bstetrics and '5necolog5 01214 FB ?=A4 D>EXDD>.

2F>
%re. E4 Calles ;4 %ere. &4 !anc6o (4 Martine. C4 $glesia E. *n)lisis de la relacin
entre marcadores de cromosomopat#a del primer trimestre ?%*%%-* 5 ,-HC'A 5 ba+o
peso al nacer. B2 Congreso 8acional de la !E'9 Ma5o 0122.

140

2FD
Callag6an D*4 oYland &C4 'oldman DE Ultrasonic Doppler observation o" t6e
"etal 6eart. 9bstet '5necol 2EG=R 0BJ GB>-G=2.

2FE
Campbell !4 Dia.-ecasens (4 'ri""i n D4 Co6en- 9verbeeN &E4%earce (M4 Lillson
34 &eague M(. 8eY doppler tec6niKue "or assessing uteroplacental blood "loY. ;ancet
2EDBR 2J G>F-G>>.

2G1
]6ong O4 &uuli M4 9dibo *. First trimester asessment o" placenta "unction and t6e
prediction o" preeclampsia an intrauterine groYt6 restriction. %renat Diagn 0121R B1J
0EBXB1D.

2G2
%lasencia L4 Mai. 84 %oon ;4 et al. Uterine arter5 Doppler at 22H 1 to 2BH G YeeNs
and 02H 1 to 0=H G YeeNs in t6e prediction o" pre-eclampsia. Ultrasound
9bstet.'5necol. 011DR B0J 2BDX2=G.

2G0
'ratacs E4 Figueras F4 Hernande. E4 %uerto ,. EnJ Doppler en Medicina Fetal.
Editorial Mdica %anamericana. Madrid-Espa-a 01214 pp 222-22E.

2GB
%apageorg6iou *&4 Ou C34 ,indra 4 %andis '4 8icolaides 3H. Fetal Medicine
Foundation !econd &rimester !creening 'roup. Multicenter screening "or pre-
eclampsia and "etal groYt6 restriction b5 transvaginal uterine arter5 Doppler at 0B
YeeNs o" gestation. Ultrasound 9bstet '5necol. 0112R 2DJ ==2-==E.

2G=
Ca"ici D. Evaluacin de las arterias uterinas mediante Doppler. En Ca"ici D ?edA
Ultrasonogra"#a Doppler en 9bstetricia. Ediciones (ournal ,uenos *ires 011DR pp FE-D=.

2GF
&odros &4 Ferra..i E4 *rduini D4 et al. %er"ormance o" Doppler ultrasonograp65 as a
screening test in loY risN pregnanciesJ results o" a multicentric stud5 . ( Ultrasound
Med. 2EEFR 2=J B=B-B=D.

2GG
Coleman M*4 McCoYan ;M4 8ort6 *. cMid-trimester uterine arter5 Doppler
screening as a predictor o" adverse pregnanc5 outcome in 6ig6-risN Yomend.
Ultrasound 9bstet '5necol. 0111R 2FJ >-20.
2G>
Cnossen (4 Morris 4 ter-iet '4 Mol ,4 vSd-%ost (4 Coomarasam5 *4 ]Yinderman *4
obson !4 ,indels %4 3lei+nen (436an 3. Use o" uterine arter5 Doppler ultrasonograp65
to predict pre-eclampsia and intrauterine groYt6 restrictionJ a s5stematic revieY and
bivariable meta-anal5sis4 CM*(. 011DR 2>D?GAJ>12->22.

2GD
%apageorg6iu *4 Campbell !. First trimester screening "or preeclampsia. Curr 9pin
9bstet '5necol4 011GR 2DJ FE=XG11.

2GE
%oon ;4 3aragiannis '4 ;eal *. H5pertensive disorders in pregnanc5J screening b5
uterine arter5 Doppler imaging and blood pressure at 22-2B YeeNs. Ultrasound 9bstet
'5necol. 011ER B=J =E>XF10.

141

2>1
Corts-Oepes H. Doppler de *rterias Uterinas en el %rimer &rimestre de Embara.o
para la Deteccin de los &rastornos Hipertensivos *sociados con el Embara.o. evista
Colombiana de 9bstetricia 5 'inecolog#a 011ER G1 ?=AJ B0D-BBB.

2>2
CucNle H4 !creening "or %reeclampsiaJ ;essons "rom *neuploid5 !creening. %lacenta
0122R B0J !=0-!=D

2>0
%oon ;4 !tratieva /4 %iras !4 %iri !4 8icolaides 3. H5pertensive disorders in
pregnanc5J combined screening b5 uterine arter5 Doppler4 blood pressure and serum
%*%%-* at 22X2B YeeNs 4 %renat Diagn 0121R B1J 02GX00B.

2>B
Melc6iorre 34 ;eslie 34 %re"umo F4 ,6ide *4 &6ilaganat6an ,4 First-trimester uterine
arter5 Doppler indices in t6e prediction o" small-"or-gestational age pregnanc5 and
intrauterine groYt6 restriction Ultrasound 9bstet '5necol 011ER BBJ F0=-F0E.

2>=
Dugo"" ;4 ;5nc6 *4 Cio""i-agan D4 et al. First trimester uterine arter5 Doppler
abnormalities predict subseKuent intrauterine groYt6 restriction. *m ( 9bstet '5necol.
011FR 2EBJ 201DX2020.

2>F
Detti ;4 (o6nson !4 Diamon M4 %usc6esN E. First-trimester Doppler investigation o"
t6e uterine circulation. *merican (ournal o" 9bstetrics and '5necolog5 ?011GA 2EF4 2021X
D.

2>G
Martin *4 ,indra 4 Curcio %4 Cicero !48icolaides 3. !creening "or pre-eclampsia
and "etal groYt6 restriction b5 uterine arter5 Doppler at 22-2= YeeNs o" gestation
Ultrasound 9bstet '5necol. 0112 DecR2D?GAJ FDB-G.

2>>
'me. 94 Mart#ne. (4 Figueras F4 del #o M4 ,orobio /4 %uerto /4 Coll 94 Cararac6
/. Uterine arter5 doppler at 22-2= YeeNs o" gestation to screen "or 65pertensive disorders
and associated complications o" unselected population. Ultrasound 9bstet '5necol.
011FR 0GJ =E1-=E=.

2>D
obinson H4 Fleming (. * critical evaluation o" sonar croYn rump lengt6
measurements. ,(9' 2E>FR D0J>10->21.

2>E
%icNering &4 Hall (4 *ppel l4 FalNner ,4 'raves (4 Hill M4 (ones D4 3urt. &4 !6eps !4
occella E. ecommendations "or blood pressure measurement in 6umans and
e:perimental animals4 H5pertension. 011FR =FJ2=0-2G2.

2D1
Conde-*gudelo *4 omero 4 ;ind6eimer M. &ests to predict preeclampsia. $nJ
;ind6eimer MD4 oberts (M4 Cunning6am F'4 eds. C6esle5\s H5pertensive Disorders
o" %regnanc5. Brd ed. !an Diego4 C*J Elsevier. $n press 011E.

142

2D2
8eY6ouse !4 Davidge !4 LinNler-;oYen ,4 Demianc.uN 84 'uilbert ;. $n vitro
di""erentiation o" vollous trop6oblasts "rom pregnancies complicated b5 intrauterine
groYt6 restriction Yit6 and Yit6out preeclampsia. %lacenta 011>R 0DJ EEE-211B.

2D0
/an den El.en H4 Co6en-9berbeeN &4 'robbee D4 Quartero 4 Lladimiro"" (4. Earl5
uterine arter5 doppler velocimetr5 and t6e outcome o" pregnanc5 in Yomen aged BF and
older. Ultrasound 9bst and '5n. 2EEFRFJ B0D-BBB.

2DB
8ess 4 oberts (. Heterogeneous causes constituiting t6e single s#ndrome o"
preeclampsiaR a 6iptesis and its implications. *m &our 9bst and '5n 2EEGR 2>FJ 2BGF-
2B>1.

2D=
Melc6iorre 34 Lormald ,4 ;eslie 34 ,6ide *4 &6ilaganat6an ,4 First trimestre
uterine arter5 doppler indices in term and preterm preeclampsia4 Ultrasound 9bstet
'5necol. 011DR B0J 2BB-2B>.

2DF
/olebregt 34 'isol" (4 'uelen $. ;imited accurac5 o" t6e 65perbaric inde:4 ambulator5
blood pressure and sp65ngmomanometr5 measurements in predicting gestational
65pertension and preeclampsia. ( H5pertension. 0121R 0DJ 20>-2B=.

2DG
&ul 84 %usen+aN !4 9sredNar (4 !pencer 348ovaN-*ntolic ].%redicting complications
o" pregnanc5 Yit6 "irst trimestre maternal serun "ree <6C'4 %*%%-* and in6ibin *.
%renatal Diagn 011BR 0BJ EE1-EEG.

2D>
%oon ;4 *NoleNar 4 ;ac6man 4 ,eta (4 8icolaides 3. H5pertensive disorders in
pregnanc5J screening b5 biop65sical and bioc6emical marNers at 22-2B YeeNs.
Ultrasound 9bstet '5necol 0121R BFJ GG0-G>1.

499 PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

499 PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Universidad de Crdoba

Departamento de Especialidades Mdico-Quirrgicas.

También podría gustarte