LBM 2

VERY SUDDEN AND INTENSE PAIN

STEP 1

STEP 2
1. Why is the patient feel very sudden and intense pain his side and
lower back ?
2. Why is the patient breathing deeply and the pain began to recede?
3. Why is the doctor told the patient to eat fewer foods containing
calcium or oxalate?
4. Why is the patient feel nauseous?
5. Why is the urin test show high calcium level and how is metabolism
of calcium in body?
6. What is the food that containing high calcium or oxalate?
7. Why is the pain spreading into his lower abdomen and groin?
8. Why is the doctor told him to drink at least two liters of water each
day?
9. What is the presciption for pain medication in the patient?
10. What is the risk factor?
11. How is the physical examination of kidney?
12. DD?
13. Phatogenesis?

STEP 3
1. Why is the patient feel very sudden and intense pain his
side and lower back ? jelaskan dan beserta gambar
Adanya benda asing dibagian proximal ureter rasa sakit sepanjang
ureter(tlg blkg)dijalarkan saraf genitocruralis mengiritasi pusat refleks di
medula spinalis (T11-12) rasa sakit di testis pada atau ovarium pada wanita
dan kadang2 dirasakan sakit dimeatus uretra internus dan uretra rasa sakit
waktu kencing.Adanya viscerosensory refleks n.ilioinguinalis hipertensi
dipaha bagian medial yg dibatasi oleh ligamentum inguinale dibagian cranial,
otot sartorius dibagian lateral dan otot aduktor dibagian medial.Bila pada
daerah ini dicubit maka timbul rasa sakit yg hebat dan testis tertarik ke
inguinal sbg pembanding bila sisi yg kontra lateral dicubit hanya akan terjadi
kontraksi otot kremaster
Nyeri ureter dijalarkan sampai ke testis pada laki2 atau ovarium pada wanita
mell nervus genito cruralis. Segmentasinya T11 sampai T12. kadang timbul
neusea karena adanya medula seminalis segmen T10 sampai lumbal 1, mensrafi
ginjal dan organ2 gastrointestinal seperti gaster.
Sumber : Ilmu Bedah 2 seri catatan kuliah edisi 2005 ; hal 442


Dasar-dasar Urologi Basuki B Purnomo


Batu ureter pada peralihan pelvis ureter : T 10

Batu ureter pada saat menyilang a.iliaka : L2-L4

Batu ureter saat masuk V.U : S2-S3

Nyeri kolik ureter atau kolik ginjal adalah nyeri pinggang hebat yang mendadak,
hilang-timbul (intermitten) yang terjadi akibat spasme otot polos untuk melawan suatu
hambatan. Nyeri mula-mula akan dirasakan di daerah sudut costovertebra dan akan
menjalar ke seluruh perut, ke daerah inguinal, bahkan sampai ke daerah kemaluan.
Penyebab sumbatan umumnya adalah batu, debris, atau bekuan darah yang berasal dari
ginjal dan turun ke ureter.
Batu kecil yang turun ke pertengahan ureter pada umumnya menyebabkan
penjalaran nyeri ke pinggang sebelah lateral dan seluruh perut. Jika batu turun
mendekati buli-buli biasanya disertai dengan keluhan lain berupa nyeri kencing dan
urgensi. Tidak jarang nyeri kolik disertai dengan gangguan pada saluran perncernaan,
berupa mual dan muntah.
Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik yang meningkat. Hal ini akan
menyebabkan tekanan intraluminal meningkat sehingga terjadi peregangan terminal
saraf yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri no kolik juga terjadi akibat peregangan kapsul
ginjal karena hidronefrosis atau infeksi pada ginjal.

Obstruksi di Ureter
(batu, bekuan darah,atau debris)
Gerakan peristaltik ureter terhambat
Spasme otot polos ureter
Nyeri Kolik


Lokasi dan penjalaran sakit tergantung letak sumbatan (obstruksi) :
Sumbatan pada ureter proksimal sering menyebabkan cresendolike di daerah
pinggang, menjalar ke arah lateral perut, lipat (pangkal) paha, testis (pria) dan labia
(wanita)
Sumbatan pada pertengahan ureter sering menyebabkan sakit yang menjalar ke
daerah tungkai sebelah lateral dan perut
Sumbatan pada ureter distal (uretero vesical junction) menyebabkan keluhan-
keluhan iritasi kandung kemih
Intensitas kolik ginjal juga tidak meningkat atau menurun seperti kolik usus atau
kolik bilier tetapi cenderung konstan. Mekanisme lokal seperti inflamasi, edema, hyper-
peristaltis, dan iritasi mukosa mungkin berkontribusi besar pada nyeri yang dialami oleh
pasien batu ginjal.
Pada ureter, nyeri lokal yang dialami berhubungan dengan distribusi dari nervus
ilioinguinal dan cabang nervus genitofemoral. Umumnya urolitiasis ditandai dengan nyeri
yang beronset akut akibat obstruksi akut pula dan distensi traktus urinarius bagian atas.
Keparahan dan lokasi sakit dapat bervariasi dari pasien ke pasien ke pasien lain
bergantung pada ukuran batu, lokasi batu, derajat obstruksi, ketajaman obstruksi, dan
variasi dalam anatomi individu (misalnya, intrarenal versus extrarenal pelvis). Besar batu
tidak berhubungan dengan keparahan gejala. Batu ureter kecil sering hadir dengan rasa
sakit yang sangat, sementara batu ginjal staghorn besar dapat hadir dengan rasa pegal
atau ketidaknyamanan



Purnomo B, Buku Dasar-dasar Urologi, Edisi I, CV.Sagung Seto, Jakarta : 2000


Peristaltik ureter berapa kali sehari?
Spasme ? kontraksi terus menerus
Nyeri Intermitten

Nyeri yang hilang timbul terjadi karena pengisian sementara pelvis renalis atau
karena penyumbatan sementara ureter akibat ginjal bergeser ke bawah.
Rasa nyeri (kolik renal) merupakan gejala utama pada episode akut dari calculus
renal. Lokasi rasa nyeri tergantung kepada lokasi dari batu. Bila baru berada dalam piala
ginjal, rasa nyeri adalah akibat dari hidronefrosis yang rasanya lebih tumpul dan sifatnya
konstan, terutama timbul pada sudut costovertebral. Bila batu berjalan di sepanjang ureter
rasa nyeri menjadi menghebat dan sifatnya intermiten. Disebabkan oleh spasme ureter
akibat tekanan batu. Rasa nyeri menyelusuri jalur anterior dari ureter turun ke daerah supra
pubis dan menjalar ke eksternal genetalia. Seringkali batu diam-diam dan tidak
menimbulkan gejala-gejala selama beberapa tahun, dan ini sungguh-sungguh terjadi pada
batu ginjal yang sangat besar. Batu yang sangat kecil dan halus bisa berlalu tanpa disadari
oleh orangnya. Mual dan muntah sering menyertai kolik renal.





NYERI KOLIK
Batu saluran kemih dapat menimbulkan keadaan darurat bila batu turun dalam system
koliktikus dan dapat menyebabkan kelainan sebagai kolik ginjal atau infeksi di dalam
sumbatan saluran kemih.
Nyeri akibat batu saluran kemih yang dapat dijelaskan melalui 2 mekanisme:
(1) Dilatasi system sumbatan dengan peregangan reseptor sakit
(2) Iritasi local dinding ureter atau dinding pelvis ginjal disertai edema dan pelepasan
mediator sakit.
Nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga
Disebabkan :
- obstruksi usus
- batu ureter
- batu empedu
- peningkatan tekanan intraluminer
timbul karena hipoksia yang dialami oleh jaringan dinding saluran. Karena kontraksi ini
berjeda, maka kolik dirasakan hilang timbul.
Biasanya disertai oleh perasaan mual, bahkan sampai muntah. Penderita gelisah saat
serangan (berguling-guling di atas tempat tidur atau di jalan). Yang khas adalah trias kolik
yang terdiri dari serangan nyeri kumatan disertai mual atau muntah dan gerak paksa
Buku Ajar Ilmu Bedah. Wim de Jong. EGC

2. Why is the patient breathing deeply and the pain began to
recede?


3. Why is the doctor told the patient to eat fewer foods
containing calcium or oxalate?
Because if calcium and oxalate higher than other product especially solvent
material that can be easily make the stone because based on the theory of
formation stone if there are dissolved material higher than solvent material that
become supersaturated and can cause sedimentation crystal
Pardede, O. Sudung, Partini P. Trihono, Buku ajar Nefrologi Anak, edisi 2. Ikatan Dokter
Anak Indonesia (IDAI).

Urinary supersaturation is a measure of the likelihood of stone-forming salts to form a
crystal complex, which can ultimately become a stone. Supersaturation calculations for
salts, such as calcium oxalate, calcium phosphate, and uric acid, can reliably predict stone
formation. The supersaturation value depends on the concentration of dissolved salt
relative to its solubility. It is calculated using the total concentration of urinary sodium,
potassium, calcium, magnesium, ammonia, phosphate, sulfate, oxalate, citrate, uric acid,
pyrophosphate, carbon dioxide, chloride, and pH.
Medical evaluation and management of urolithiasis
Michelle Jo Semins.The James Buchanan Brady Urological Institute, The Johns Hopkins
University School of Medicine, Baltimore, MD 21287, USA

Teori Pembentukan Batu
a. Teori Supersaturasi/ Kristalisasi
Urin memiliki kemampuan melarutkan lebih banyak zat yg terlarut bila
dibandingkan air biasa. Campuran ion aktif dalam urin dapat
menimbulkan interaksi sehingga mempengaruhi kelarutan elemen2
urin. Dg adanya molekul2 zat organic (urea, asam urat, sitrat) juga akan
mempengaruhi kelarutan zat2 lain. Bila konsentrasi zat2 yg relative tdk
larut dlm urin (Ca, oksalat, fosfat) akan terbentuk kristalisasi zat
tsb
b. Teori Nukleasi/ adanya nidus
Nidus/ Nukleus yg terbentuk akan mjd inti presipitasi yg kemudian tjd.
Zat / keadaan yg bersifat mjd nidus adl ulserasi mukosa, gumpalan
darah, tumpukan sel epitel / pus, bakteri, jaringan nekrotik iskemi yg
berasal dr neoplasma atau infeksi dan benda asing
c. Teori Tidak Adanya Inhibitor
Supersaturasi Ca, oksalat dan asam urat dalam urin dipengaruhi oleh
adanya inhibitor kristalisasi. Hal ini yg dapat menjelaskan mengapa pd
sebagian individu tjd pembentukan batu, sedangkan pd individu lain
tidak, meskipun sama2 terjadi supersaturasi. Ternyata pd pasien BSK,
tdk terdapat zat yg bersifat sbg inhibitor dlm pembentukan batu.
Magnesium, sitrat dan pirofosfat diketahui dapat menghambat
nukleasi spontan Kristal Ca. Beberapa jenis glikosaminoglikans
(Chondroitin sulfat) dpt menghambat pertumbuhan Kristal Ca yg telah
ada.Zat lain yg punya peran inhibitor : asam ribonukleat, asam amino
terutama alanin, sulfat, flourida dan seng.
d. Teori Epitaksi
Epitaksi adl peristiwa pengendapan suatu Kristal di atas permukaan
Kristal lain. Bila supersaturasi urin oleh asam urat telah tjd misal krn
dehidrasi / masukan purin konsentrasi asam urat terjadi
pembentukan Kristal asam urat. Bila pada pasien ini terjadi masukan
kalsium dan oksalat terbentuk Kristal kalsium oksalat. Kristal ini
kemudian akan menempel di permukaan Kristal asam urat tdk jarang
ditemukan BSK yg intinya asam urat yg dilapisi oleh kalsium oksalat pd
bagian luar
e. Teori Kombinasi
Teori ini merupakan gabungan dr berbagai teori diatas. (1) Fungsi ginjal
harus cukup baik utk dapat mengekskresi zat yg dapat membentuk
Kristal scr berlebih. (2) ginjal hrs dpt menghasilkan urin dg pH yg sesuai
utk kristalisasi. Dr ke2 hal tsb, disimpulkan bhw ginjal harus mampu
melakukan ekskresi zat secara berlebihan d pH urin yg sesuai shg tjd
presipitasi zat tsb. (3) urin hrs tdk mengandung sebagian/ seluruh
inhibitor kristalisasi. (4) Kristal yg telah terbentuk harus berada cukup
lama dlm urin, utk dpt slg beragregasi membentuk nucleus yg
selanjutny akan mengganggu aliran urin. Statis urin memegang
peranan penting dalam pembentukan BSK, shg nucleus yg terbentuk
bisa tumbuh.


2. Teori vaskuler
Pada penderita batu saluran kemih sering didapat adanya penyakit hipertensi dan kadar
kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller mengajukan teori vaskuler untuk terjadinya
batu saluran kemih.
a. Hipertensi
Seseorang dikatakan hipertensi bila tekanan darah sistolis 140 mm Hg atau lebih,
atau tekanan darah diastolis 90 mmHg atau lebih atau sedang dalam pengobatan
anti hipertensi. Pada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal
sedangkan pada orang yang tidak hipertensi yang mempunyai perkapuran ginjal
sebanyak 52%. Hal ini disebabkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok 1800
dan aliran darah berubah dari aliran laminer menjadi turbulensi. Pada penderita
hipertensi aliran turbulen ini berakibat penendapan ion-ion kalsium papilla
(Ranalls plaque) disebut juga perkapuran ginjal yang dapat berubah menjadi
batu.
b. Kolesterol
Pada penelitian terhadap batu yang diambil dengan operasi ternyata
mengandung kolesterol bebas 0,058-2,258 serta kolesterol ester 0,012-0,777
mikrogram per miligram batu. Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah
akan disekresi melalui glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih. Adanya
butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal kalsium
oksalat dan kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi klinis
(teori epitaksi).

Pardede, O. Sudung, Partini P. Trihono, Buku ajar Nefrologi Anak, edisi
2. Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI).


4. Why is the patient feel nauseous?
5. Why is the urin test show high calcium level and how is
metabolism of calcium in body?
Proses pembersihan mg, ca?

6. What is the food that containing high calcium or oxalate?
7. Why is the doctor told him to drink at least two liters of
water each day?
Perbanyak air putih
Minum air putih yang cukup, kurang lebih 8 gelas tiap hari. Tujuannya agar
menghasilkan air seni yang cukup untuk membilas zat-zat kimia yang mungkin
akan mengendap di batu ginjal.
Because to help the stone escape from urinary track, the water will push down
stone from urinary track
Cahyono, Suharjo B. 2009. Batu Ginjal Bagaimana Mencegah dan Mengobatinya

8. What is the risk factor and phatogenesis?
Faktor-faktor resiko terdiri dari faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik.
Faktor intrinsiknya adalah:
a) Hereditair (keturunan): penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya
b) Umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50
tahun
c) Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki 3x lebih banyak dari pasien
perempuaan. Hal ini disebabkan oleh perbedaan struktur anatomi saluran kemih
antara laki-laki dan perempuan serta faktor hormone estrogen yang mencegah
terjadinya agregasi garam kalsium
Faktor ekstrisik diantarany adalah:
a. Geografi: pada beberapa daerah menunjukan angka kejadian batu saluran
kemih yang lebih tinggi daripada daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan
daerah bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran
kemih.
b. Iklim dan temperatur
Individu yang menetap di daerah beriklim panas dengan paparan sinar
ultraviolet tinggi akan cenderung mengalami dehidrasi serta peningkatan
produksi vitamin D(memicu peningkatan ekskresi kalsium dan oksalat),
sehingga insiden BSK akan meningkat. Tempat yang bersuhu panas misalnya
di daerah tropis, di kamar mesin, menyebabkan banyak mengeluarkan
keringat, akan mengurangi produksi urin dan mempermudah pembentukan
BSK.
c. Asupan air: kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada
air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih
d. Infeksi saluran kemih dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan
menjadi inti pembentukan BSK. Infeksi oleh bakteri yang memecah ureum
dan membentuk amonium akan mengubah pH urin menjadi alkali dan akan
mengendapkan garam-garam fosfat sehingga akan mempercepat
pembentukan batu yang telah ada.
e. Diet: diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya
penyakit batu saluran kemih
f. Pekerjaan: penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaanya banyak
duduk atau kurang aktifitas atau sendetary life
Purnomo, Basuki B., 2007, Dasar-Dasar Urologi, Jakarta, EGC
Stone compose into crystal arrange into organic and anorganic material
dissolved in urin crystal in metastable condition if no cause crystal precipitate
if no metastable crystal compose into precipitate stone nucleation
aggregration and extract other material forming the bigger crystal although
the bigger stone but still brittle crystal agregrate adhere in epitel of urinary
track (make crystal retention) other materials make sedimentation to
aggregate the bigger stone that can close up urinary track
Metastable condition affected with : temperature, pH, solution, koloid in urin, slut
concentration in urin, urin flow in urinary track, there is corpus alienum in urinary
track that can become stone nucleation
Purnomo B, Buku Dasar-dasar Urologi, Edisi I, CV.Sagung Seto, Jakarta : 2000

1. Teori Fisiko Kimiawi
Prinsip teori ini yaitu terbentuknya batu saluran kemih karena adanya proses kimia,
fisiko maupun gabungan fisiko kimiawi. Dari hal tersebut diketahui terjadinya batu di
dalam sistem pielokaliks ginjal sangat dipengaruhi oleh konsentrasi bahan
pembentuk batu dalam tubulus renalis. Berdasarkan faktor fisiko kimiawi dikenal
teori pembentukan batu sebagai berikut:
a. Teori Supersaturasi
Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu merupakan
dasar terpenting dan merupakan prasyarat untuk terjadinya presipitasi
(pengendapan). Apabila kelarutan suatu produk tinggi dibandingkan titik
endapnya,
maka terjadi supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya kristal dan
pada
akhirnya akan terbentuk batu
Supersaturasi dan kristalisasi terjadi bila ada penambahan yang bisa
mengkristal dalam air dengan pH dan suhu tertentu, sehingga suatu saat
terjadi
kejenuhan dan selanjutnya terjadi kristal. Bertambahnya bahan yang dapat
mengkristal yang disekresikan oleh ginjal, maka pada suatu saat akan terjadi
kejenuhan sehingga terbentuk kristal. Proses kristalisasi dalam pembentukan
batu
saluran kemih berdasarkan adanya 4 zona saturasi , terdapat tiga zona yaitu:
1) Zona stabil, tidak ada pembentukan inti batu
2) Zona metastabil, mungkin membesar tetapi tidak terjadi disolusi batu, bisa
ada
agregasi dan inhibitor bisa mencegah kristalisasi
3) Zona saturasi tinggi

Gambar 2.1
Proses kristalisasi Batu Saluran Kemih.
Berdasarkan gambar 2.1 terlihat bahwa saturasi dalam pembentukan batu
saluran kemih dapat digolongkan menjadi 3 bagian berdasarkan kadar bahan
tersebut dalam air kemih. Bila kadar bahan pengkristal air kemih sangat
rendah
maka disebut zona stabil saturasi rendah. Pada zona ini tidak ada
pembentukan inti
batu saluran kemih, bahkan bisa terjadi disolusi batu yang sudah ada. Bila
kadar
bahan pengkristal air kemih lebih tinggi disebut zona supersaturasi
metastabil. Pada
zona ini batu saluran kemih yang ada dapat membesar walaupun tidak
terbentuk
inti batu saluran kemih yang baru, tetapi tidak dapat terjadi disolusi dan
dapat terjadi
agregasi kristal-kristal yang sudah terbentuk. Inhibitor sangat penting pada
zona ini,
yaitu untuk mencegah terjadinya kristal batu saluran kemih. Bila kadar bahan
pengkristal air kemih tinggi disebut zona saturasi tinggi. Pada keadaan ini
mudah
terbentuk inti batu saluran kemih spontan, batu begitu cepat membesar
karena
terjadi agregasi. Inhibitor tidak begitu efektif untuk mencegah terbentuknya
kristal
batu saluran kemih.
Tingkat saturasi dalam air kemih tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah bahan
pembentuk BSK yang larut, tetapi juga oleh kekuatan ion, pembentukan
kompleks
dan pH air kemih. Secara kasar separuh total konsentrasi kalsium dan oksalat
berada dalam bentuk ion bebas, sisanya dalam bentuk kompleks. Kekuatan
ion
terutama ditentukan oleh natrium, kalsium dan klorida. Bila kekuatan ion
naik, maka
akan menyebabkan AP CaOx turun dan risiko pembentukan kristal kalium
oksalat,
sebab jumlah konsentrasi ion biasanya akan menurun. Kalsium dapat
membentuk
kompleks dengan sitrat yang larut dalam air. Keasaman air kemih akan
mempengaruhi pembentukan kompleks maupun aktivitas ion bebas. Pada
kenaikan
pH terjadi kenaikan kompleks kalsium sitrat dan kalsium fosfat serta
penurunan
kompleks kalsium sulfat pada pH 6,5 atau lebih. Hampir semua ion sitrat
terionisasi
sehingga sangat mudah membentuk kompleks dengan 3 ion kalsium. Pada
penurunan pH terjadi sebaliknya yaitu penurunan kemampuan ion sitrat
untuk
mengikat kalsium sehingga lebih mudah membentuk kompleks kalsium
oksalat.
Pada pH tinggi terjadi suasana basa, maka ion hidrogen bebas turun sehingga
menaikkan ion fosfat bebas.

b. Teori matrik
Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan
mitochondria sel
tubulus renalis yang berbentuk laba-laba. Kristal batu oksalat maupun
kalsium
fosfat akan menempel pada anyaman tersebut dan berada di sela-sela
anyaman
sehingga terbentuk batu. Benang seperti sarang laba-laba yang berisi protein
65%,
Heksana10%, Heksosamin 2-5% sisanya air. Pada benang menempel kristal
batu xxxvi
yang sebabkan batu makin lama makin besar. Matrik tersebut merupakan
bahan
yang merangsang timbulnya batu

c. Teori Inhibitor
Pada penelitian diketahui bahwa walaupun kadar bahan pembentuk batu
sama tingginya pada beberapa orang tetapi tidak semua menderita penyakit
batu.
Hal tersebut disebabkan pada orang yang tidak terbentuk batu dalam air
kemihnya
mengandung bahan penghambat untuk terjadinya batu (inhibitor) yang lebih
tinggi
kadarnya dibanding pada penderita batu. Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu
organik yang
sering terdapat adalah asam sitrat, nefrokalsin dan tamma-horsefall
glikoprotein dan
jarang terdapat yaitu gliko-samin glikans, uropontin. Inhibitor anorganik yaitu
pirofosfat, magnesium dan Zinc.
Menurut penelitian inhibitor yang paling kuat yaitu sitrat, karena sitrat akan
bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang larut dalam air.
Inhibitor
mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat, mencegah agregasi dan
mencegah
perlengketan kristal kalsium oksalat pada membran tubulus. Magnesium
mencegah
terjadinya kristal kalsium oksalat dengan mengikat oksigen menjadi
magnesium
oksalat.
Sitrat terdapat pada hampir semua buah-buahan tetapi kadar tertinggi pada
jeruk. Pada penelitian diketahui bahwa kandungan sitrat jeruk nipis lebih
tinggi
daripada jeruk lemon (677 mg/10ml dibanding 494 mg/10ml air perasan jeruk

d. Teori Epitaksi
Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada kristal lain yang
berbeda sehingga cepat membesar dan menjadi batu campuran. Keadaan ini
disebut nukleasi heterogen dan yang paling sering yaitu kristal kalsium
oksalat
menempel pada krital asam urat yang ada

e. Teori kombinasi
Banyak ahli berpendapat bahwa batu saluran kemih terbentuk berdasarkan
campuran dari beberapa teori yang ada

f. Teori Infeksi
Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena adanya infeksi dari kuman
tertentu. Pengaruh infeksi pada pembentukan BSK adalah sebagai berikut:
1) Teori terbentuknya batu struvit
Batu struvit disebut juga batu infeksi mempunyai komposisi magnesium
amonium
fosfat. Terjadinya batu jenis ini dipengaruhi pH air kemih 7,2 dan
terdapat
amonium dalam air kemih, misalnya pemecah urea (urea splitting
bacteria). Urease
yang terbentuk akan menghidrolisa urea menjadi karbon dioksida dan
amonium
dengan reaksi seperti dibawah ini

Akibat reaksi ini maka pH air kemih akan naik lebih dari 7 dan terjadi reaksi
sintesis
amonium yang terbentuk dengan molekul magnesium dan fosfat menjadi
magnesum amonium fosfat (batu struvit). Bakteri penghasil urease
sebagian besar
Gram negatif yaitu golongan proteus, klebsiela, providensia dan
pseudomonas. Ada
juga bakteri gram positif yaitu stafilokokus, mikrokokus dan
korinebakterium serta
golongan mikoplasma, seperti T strain mikoplasma dan ureaplasma
urelithikum
2) Teori nano bakteria
Nanobakteria merupakan bakteri terkecil dengan diameter 50-200
nanometer yang hidup dalam darah, ginjal dan air kemih. Bakteri ini
tergolong Gram
negatif dan sensitif terhadap tetrasiklin. Dinding sel bakteri ini mengeras
xxxviii
membentuk cangkang kalsium (karbonat apatite) kristal karbonat apatit ini
akan
mengadakan agregasi dan membentuk inti batu, kemudian kristal kalsium
oksalat
akan menempel disitu sehingga makin lama makin besar. Dilaporkan
bahwa 90%
penderita BSK mengandung nano bacteria
3) Oxalobacter
Dalam usus manusia terdapat bakteri pemakan oksalat sebagai bahan
energi yaitu Oxalobacter formigenes dan Eubacterium lentrum tetapi
hanya
Oxalobacter formigenes saja yang tak dapat hidup tanpa oksalat

2. TEORI VASKULER
Pada penderita batu saluran kemih sering didapat adanya penyakit hipertensi dan
kadar kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller mengajukan teori vaskuler untuk
terjadinya batu saluran kemih.
a. Hipertensi
Seseorang dikatakan hipertensi bila tekanan darah sistolis 140 mm Hg atau lebih,
atau tekanan darah diastolis 90 mmHg atau lebih atau sedang dalam
pengobatan
anti hipertensi
Pada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal
sedangkan pada orang yang tidak hipertensi yang mempunyai perkapuran ginjal
sebanyak 52%. Hal ini disebabkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok 180
dan aliran darah berubah dari aliran laminer menjadi turbulensi. Pada penderita
hipertensi aliran turbulen ini berakibat penendapan ion-ion kalsium papilla
(Ranalls
plaque) disebut juga perkapuran ginjal yang dapat berubah menjadi batu

b. Kolesterol
Pada penelitian terhadap batu yang diambil dengan operasi ternyata
mengandung kolesterol bebas 0,058-2,258 serta kolesterol ester 0,012-0,777
mikrogram per miligram batu. Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah
xxxix
akan disekresi melalui glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih.
Adanya
butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal kalsium
oksalat dan kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi klinis
(teori
epitaksi)

http://eprints.undip.ac.id/18458/1/Nur_Lina.pdf

JENIS-JENIS BATU PADA SALURAN KEMIH
Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur : kalsium oksalat atau
kalsium fosfat (75%), asam urat (8%), magnesium-amonium-fosfat (MAP) (15%), xanthyn
dan sistin, silikat dan senyawa lain (1%).
6
1. Batu Kalsium
Batu jenis ini dijumpai lebih dari 80% batu saluran kemih, baik yang berikatan
dengan oksalat maupun fosfat.


Gambar 2. Gambaran bentuk batu kalsium oksalat
7

Etiologi :
1. Hiperkalsiuri, yaitu kadar kalsium dalam urine lebih besar dari 250-300 mg/24 jam.
Terdapat 3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri, antara lain :
a. Hiperkalsiuri absorptif, terjadi karena peningkatan absorpsi kalsium melalui
usus.
b. Hiperkalsiuri renal, terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorpsi
kalsium melalui tubulus ginjal.
c. Hiperkalsiuri resorptif, terjadi karena adanya peningkatan resorpsi kalsium
tulang, yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau pada tumor
paratiroid.
2. Hiperoksaluri, adalah ekskresi oksalat urine melebihi 45 gram per hari. Keadaan ini
banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan usus passca operatif usus dan
pasien yang banyak mengkonsumsi makanan yang kaya akan oksalat, seperti : teh,
kopi instan, minuman soft drink, arbei, jeruk sitrun, dan sayuran hijau terutama
bayam.
3. Hiperorikosuria, yaitu kadar asam urat dalam urine melebihi 850 mg/24 jam.
4. Hipositraturia. Di dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium
sitrat yang bersifat lebih mudah larut, sehingga menghalangi kalsium berikatan
dengan oksalat atau fosfat. Hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis tubulus
ginjal, sindrom malabsorpsi, atau pemakaian diuretik golongan thiazid dalam waktu
lama.
5. Hipomagnesuria. Sama seperi sitrat, magnesium bertindak sebagai inhibitor
timbulnya batu kalsium, karena di dalam urine magnesium bereaksi dengan oksalat
membentuk magnesium oksalat, sehingga mencegah ikatan kalsium oksalat.
5

2. Batu Struvit
Batu ini disebut juga batu infeksi karena pembentukannya disebabkan oleh adanya
infeksi saluran kemih. Kuman penyebab adalah kuman golongan pemecah urea atau urea
splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah pH urine menjadi basa
melalui hidrolisis urea menjadi amoniak, seperi pada reaksi :
CO(NH2)2 + H2O 2NH3 + CO2
Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan
karbonat untuk membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP).


Gambar 3. Gambaran bentuk batu struvit
7

Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella,
Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus. E.coli bukan termasuk pemecah
urea.
5

3. BATU ASAM URAT
5
Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Di antara 75-80%
batu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan campuran kalsium
oksalat.


Gambar 4. Gambaran bentuk batu asam urat
7

Penyakit ini banyak diderita oleh pasien dengan penyakit gout, penyakit
mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker, dan yang banyak
menggunakan obat urikosurik, seperti sulfinpirazone, thiazide, dan salisilat. Obesitas,
peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang besar untuk mendapatkan
penyakit ini. Asam urat relatif tidak larut dalam urine, sehingga pada keadaan tertentu
mudah sekali membentuk kristal asam urat, dan selanjutnya membentuk batu asam urat.

Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah :
1. urine yang terlalu asam (pH urine < 6),
2. volume urine yang jumlahnya sedikit (< 2 liter/hari) atau dehidrasi,
3. hiperurikosuri atau kadar asam urat yang tinggi.

Batu asam urat bentuknya halus dan bulat, sehingga seringkali keluar spontan.
Bersifat radiolusen, sehingga pada pemeriksaan PIV tampak sebagai bayangan filling defect
pada saluran kemih sehingga harus dibedakan dengan bekuan darah.

4. BATU JENIS LAIN
5
Batu sistin, batu xanthin, batu triamteren, dan batu silikat sangat jarang dijumpai.
Batu sistin didapatkan karena kelainan metabolisme sistin, yaitu kelainan absorpsi sistin di
mukosa usus. Batu xantin terbentuk karena penyakit bawaan berupa defisiensi enzim
xanthin oksidase.



Gambar 5. Gambaran bentuk bati sistin
7

Berdasarkan jenisnya bibagi dalam :
Batu Pelvis Ginjal
Batu pielum didapatkan dalam bentuk yang sederhana sehingga hanya menempati
bagian pelvis, tetapi dapat juga tumbuh mengikuti bentuk susunan pelviokaliks, sehingga
bercabang menyerupai tanduk rusa. Kadang batu hanya terdapat di suatu kaliks. Batu pelvis
ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala batu
saluran kemih merupakan akibat dari obstruksi aliran kemih atau infeksi
(5)
.
Nyeri di daerah pinggang dapat dalam bentuk pegal hingga kolik atau nyeri yang terus
menerus dan hebat karena adanya pionefrosis.
Pada pemeriksaan fisik mungkin kelainan sama sekali tidak ada, sampai mungkin
terabanya ginjal yang membesar akibat adanya hidronefrosis.
Nyeri dapat berupa nyeri tekan atau ketok pada daerah arkus costa pada sisi ginjal
yang terkena. Sesuai dengan gangguan yang terjadi, batu ginjal yang terletak di pelvis dapat
menyebabkan terjadinya hidronefrosis, sedangkan batu kaliks pada umumnya tidak
memberikan kelainan fisik.
Batu Ureter
Anatomi ureter menunjukkan beberapa tempat penyempitan yang memungkinkan
batu ureter dapat terhenti, karena adanya peristaltis maka akan terjadi gejala kolik yaitu
nyeri yang hilang timbul disertai perasaan mual dengan atau tanpa muntah dengan nyeri
alih khas. Selama batu bertahan di tempat yang menyumbat, selama itu kolik akan datang
sampai batu bergeser dan memberi kesempatan pada air kemih untuk lewat
(2)
.
Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar
bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus
menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil
menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter yang mungkin
asimptomatik. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik. Bila
keadaan obstruksi terus berlangsung, lanjutan dari kelainan yang terjadi dapat berupa
hidronefrosis dengan atau tanpa pielonefritis, sehingga menimbulkan gambaran infeksi
umum
(2)
.
Batu Vesika Urinaria
Karena batu menghalangi aliran air kemih akibat penutupan leher kandung kemih,
maka aliran yang mula-mula lancar secara tiba-tiba akan terhenti dan menetes disertai
dengan rasa nyeri. Pada anak, menyebabkan anak yang bersangkutan menarik penisnya
sehingga tidak jarang dilihat penis yang agak panjang. Bila pada saat sakit tersebut penderita
berubah posisi maka suatu saat air kemih akan dapat keluar karena letak batu yang
berpindah. Bila selanjutnya terjadi infeksi yang sekunder, maka nyeri menetap di
suprapubik
(1,4)
.
Batu Prostat
Pada umunya batu prostat juga berasal dari air kemih yang secara retrograde
terdorong ke dalam saluran prostat dan mengendap, yang akhirnya berupa batu yang kecil.
Pada umumnya batu ini tidak memberikan gejala sama sekali karena tidak menyebabkan
gangguan pasase air kemih
(4)
.
Batu Uretra
Batu uretra umumnya merupakan batu yang berasal dari ureter atau vesika urinaria
yang oleh aliran kemih sewaktu miksi terbawa ke uretra, tetapi menyangkut di tempat yang
agak lebar. Tempat uretra yang agak lebar ini adalah di pars bulbosa dan di fossa navikular.
Bukan tidak mungkin dapat ditemukan di tempat lain. Gejala yang ditimbulkan umumnya
sewaktu miksi tiba-tiba terhenti, menjadi menetes dan terasa nyeri. Penyulit dapat berupa
terjadinya divertikel, abses, fistel proksimal, dan uremia karena obstruksi urin .
Batu Kalsium :
Terbentuk oleh karena
a. Hiperkalsiuri
b. Hiperurikosuri ( 20% ) dari batu kalsium
c. Hiperoksaluri
d. Batu kalsium fosfat terjadi karena hiperkalsiuri (pH urine alkalis)
e. Volume urin yang kurang

Batu Infeksi :
Batu stagorn (batu Strufit / Batu infeksi / triple fosfat) batu campuran bersifat radioopaque
Faktor-faktor yang mempengaruhi :
- Bakteri pemecah urea : Proteus, Pseudomonas, Klebsiela, Yersinea, Haemophilus
- pH urine yang bersifat basa
- Stasis Urine
- kateter
- neurogenic bladder

Batu asam urat :
a. Hiperurikosuri (25% penderita gout)
b. Volume urin yang kurang (< 500 cc/24 jam)
c. pH urin (< 5.5 )
d. Gout
e. Hiperuricemi

9. How is the physical examination of kidney?
Abdominal X-Ray


Blood tests
Blood screening tests should be a routine component of the diagnostic evaluation
for all stone formers (Table 1). Serum electrolyte, calcium, carbon dioxide, and uric
acid measurements should all be obtained as well as measurement of serum
creatinine to assess renal function. These tests are generally inexpensive, and will
effectively screen for metabolic abnormalities that may contribute to recurrent
stone formation.

Table 1.
Blood tests.
Primary hyperparathyroidism may manifest with hypercalcemia. This disorder can
be confirmed by determining the patients intact serum parathyroid hormone
level and serum phosphorous, as an elevated intact parathyroid hormone level
and depressed phosphorous supports the diagnosis. Repeat calcium
measurements are sometimes necessary for the proper diagnosis of this
condition, as hypercalcemia may be intermittent. In addition, ionized calcium
values may be helpful, particularly if serum albumin levels are abnormal.
Alternatively, if the diagnosis is suspected but the calcium level is normal, the
administration of a short course of thiazide-type diuretic can unmask occult
cases with resultant hypercalcemia [Eisner et al. 2009].
Distal renal tubular acidosis (RTA) may be suspected in the setting of low
potassium and carbon dioxide values. This disorder, part of a spectrum of clinical
syndromes of metabolic acidosis, results from a defect in renal tubular hydrogen
ion secretion, and therefore is associated with an abnormal urinary acidification
process. Serum carbon dioxide is reduced, as a consequence of the chronic
metabolic acidosis, which also results in decreased tubular potassium
reabsorption. Patients with distal RTA generally form calcium phosphate stones
[Evan et al. 2007].
Elevated serum uric acid levels may suggest a gouty diathesis. These patients will
commonly form stones composed of uric acid, although in rare situations calcium
oxalate stone formation may also occur. In some cases of hyperuricemia, patients
may manifest symptoms of gouty arthritis, as well as symptoms from their stones.
Less-commonly encountered conditions may require alternative blood tests for
diagnosis. Elevated serum oxalate levels and vitamin D levels can diagnose
primary hyperoxaluria and hypervitaminosis D, respectively, both conditions that
can be associated with urinary calculi. Sarcoidosis can also be associated with
hypercalcemia and kidney stones, and an elevated serum angiotensin-converting
enzyme (ACE) and calcitriol may provide supportive evidence of this disorder.
Urine tests
A simple clean catch urinalysis can be very informative and should be performed
for all stone formers (Table 2). The specific gravity of urine reflects the general
state of hydration of a patient; chronically volume depleted patients will
demonstrate an elevated specific gravity, thereby implying an elevated stone risk.
A simple urinalysis will also measure urinary pH. Persistently low urinary pH (<5.5)
increases the risk for uric acid calculi formation. A persistently elevated pH (>6.5)
can be associated with distal RTA or the presence of urease-producing bacteria.
Infection is supported with the concomitant presence of nitrites, leukocyte
esterase, and bacteria.

Table 2.
Urinary tests.
If infection is suspected, a urine culture can be instructive. The results of the urine
culture can demonstrate the presence of a urea-splitting organism, such
as Proteus, Pseudomonas, or Klebsiella, all of which may be associated with the
formation of struvite calculi.
Microscopic examination of the urine sediment can identify crystals that can
predict the stone composition formed by the patient. Hexagonal crystals are
pathognomonic for cystinuria [Prezioso et al. 2007]. Rectangular coffin-lid
crystals indicate struvite calculi. In some patients, tetrahedral envelope crystals
can be detected which are present in the setting of calcium oxalate stones.
Medical evaluation and management of urolithiasis
Michelle Jo Semins.The James Buchanan Brady Urological Institute, The Johns
Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD 21287, USA

1. Urinalisa
Proteinuria jika ada hematuria ; pH yang lebih tinggi daripada 7,6 menunjukan
adanya organisme pemecah urea (pH urin rendah 6-6,5) berhubungan dengan
batu asam urat atau renal tubular acidosis, harus dicari dalam sedimen urin (BJ
urin normal: 1,010-1,030) apakah terdapat eritrosit, leukosit, bakteri, kristal (
oksalat, fosfat, asam urat, sistin). Eritrosit : hematuria mikroskopis yang
ditemukan dapat mendukung diagnosa urolitiasis, namun tanpa adanya
hematuria, diagnosa urolitiasis tidak dapat disingkirkan. Hal ini terjadi terutama
pada obstruksi komplit.
Leukosit : Pyuria ringan dapat terjadi pada urolitiasis sebagai respons peradangan
akibat adanya batu


a. Pemeriksaan radiologi
batu ada yang radiopak pemeriksaan foto polos sudah cukup untuk menduga
adanya batu saluran kemih bila diambil foto 2 arah
batu yang radiolusen dari jenis asam urat murni
b. Foto pielografi intravena sbg tambahan foto polos yg dilakukan jika batu
terletak di depan bayangan tulang shg terhindar dari pengamatan
c. Pielografi retrograd dilakukan bila ginjal yang mengandung batu tidak
berfungsi lagi shg kontras tidak muncul
cara : dilaksanakan pemasangan kateter ureter melalui sistoskop pada ureter
ginjal yg tidak dapat berfungsi untuk memasukkan kontras
d. Pemeriksaan laboratorium untuk mencari kelainan kemih yg dapat menunjang
akan adanya batu disaluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan
sebab terjadinya batu
Pemeriksaan renogram untuk menentukan faal setiap ginjal secara
terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total.
Pemeriksaan ultrasonografi
untuk semua jenis batu tanpa tergantung kepada radiolusen atau radioopak
dapat ditentukan ruang dan lumen saluran kemih untuk menentukan batu
selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertinggalnya batu
Sumber : Buku Ajar Ilmu Bedah edisi revisi ; R.Sjamsuhidajat ; hal 1028


10. DD?
a. BSK (BATU SALURAN KEMIH)
Definisi
Batu Saluran Kemih (BSK) adalah penyakit dimana didapatkan masa keras seperti batu
yang terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran kemih atas (ginjal dan ureter)
dan saluran kemih bawah (kandung kemih dan uretra), yang dapat menyebabkan nyeri,
perdarahan, penyumbatan aliran kemih dan infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam
ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Batu ini
terbentuk dari pengendapan garam kalsium, magnesium, asam urat, atau sistein.
www.usu.ac.id

Etiologi

Faktor resiko
intrinsik berasal dari tubuh seseorang
jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dari pasien
perempuan.
keturunan : penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.
umur paling sering usia 30-50 tahun
Peminum alkohol
Kegemukan
ekstrinsik berasal dari lingkungan sekitar
Geografi : pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran
kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah
stone belt sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai batu
saluran kemih.
Iklim dan Temperatur
Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air
yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.
Diet : diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit
batu saluran kemih.
Pekerjaan : penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak
duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life.
Dasar-dasar Urologi, Purnomo, Basuki B, 2000
Klasifikasi

Batu saluran kemih menurut tempatnya di
golongkan menjadi Batu ginjal, Batu Ureter, Batu
kandung kemih dan Batu uretra. Batu ginjal
merupakan keadaan tidak normal di dalam ginjal,
mengandung komponen kristal dan matriks organik.
Lokasi batu ginjal dijumpai khas di kaliks atau pelvis
renalis, ureter, kandung kemih atau uretra. Batu
saluran kemih sebagian besar mengandung batu kalsium oksalat ataupun kasium posfat,
secara bersama dijumpai sampai sebesar 65-85% dari jumlah keseluruhan batu ginjal.
Batu ginjal merupakan penyebab terbanyak kelainan saluran kemih. Di negara maju
seperti Amerika serikat, Eropa, Australia, batu saluran kemih banyak dijumpai pada batu
saluran kemih bagian atas, sedang di Negara berkembang seperti India, Thailand dan
Indonesia lebih banyak dijumpai batu saluran kemih.
www.usu.ac.id
Batu Kalsium
Batu jenis ini dijumpai lebih dari 80% batu saluran kemih, baik yang berikatan dengan
oksalat maupun fosfat.



Batu Struvit
Batu ini disebut juga batu infeksi karena pembentukannya disebabkan oleh adanya infeksi
saluran kemih. Kuman penyebab adalah kuman golongan pemecah urea atau urea splitter
yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah pH urine menjadi basa melalui
hidrolisis urea menjadi amoniak, seperi pada reaksi :
CO(NH2)2 + H2O 2NH3 + CO2
Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat
untuk membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP).


Gambar 3. Gambaran bentuk batu struvit
7

Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah : Proteus spp,
Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus. E.coli bukan
termasuk pemecah urea.

Batu asam urat
Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Di antara 75-80%
batu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan campuran kalsium
oksalat.



Batu jenis lain

Batu sistin, batu xanthin, batu triamteren, dan batu silikat sangat jarang dijumpai.
Batu sistin didapatkan karena kelainan metabolisme sistin, yaitu kelainan absorpsi
sistin di mukosa usus. Batu xantin terbentuk karena penyakit bawaan berupa
defisiensi enzim xanthin oksidase.



FACTOR PENDUKUNG TERJADINYA BATU
batu kalsium
batu jenis ini banyak dijumpai, yaitu 70-80 % dari seluruh batu saluran kemih.
Kandungan batu ini terdiri dari kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran
kedua unsur itu.
Faktor terjadinya :
Hiperkalsiuri : kadar kalsium di dalam urine lebih besar dari 250-300 mg/24 jam.
Hiperoksaluri : ekskresi oksalat urine yang melebihi 45 gram per hari.
Hiperurikosuri : kadar asam urat di dalam urine yang melebihi 850 mg/24 jam.
Hipositraturi
Hipomagnesiuri
batu struvit
disebut juga batu infeksi karena terbentuknya batu ini disebakan oleh adanya
infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan
pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan
merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak.
batu urat
batu asam urat merupakan 5-10 % dari seluruh batu saluran kemih. Banyak
diderita pada pasien gout, penyakit mieloproliteratif, pasien yang mendapat
terapi anti kanker, dan yang mempergunakan obat urikosurik seperti
sulfinpirazone, tiazid, dan salisilat. Kegemukan, peminum alkohol dan diet tinggi
protein mempunyai peluang lebih besar mendapat penyakit ini.
Faktor yang menyebabkan batu asam urat :
a. Urine yang terlalu asam (pH urine < 6)
b. Volume urine yang jumlahnya sedikit (< 2 liter per hari) atau dehidrasi
c. Hiperurikosuri
batu xanthin
batu triamteren
batu silikat
Dasar-dasar Urologi, Purnomo, Basuki B, 2000
MANIFESTASI KLINIS
Berdasarkan letaknya :
Batu pelvis ginjal
a. Tidak ada gejala atau tanda
b. Nyeri pinggang
c. Hematuria makroskopik atau mikroskopik
d. Pielonefritis dan atau sistisis.
e. Pernah mengeluarkan batu kecil ketika kencing.
f. Nyeri tekan kostovertebral
g. Batu tampak pada pemeriksaan pencitraan.
h. Gangguan faal ginjal.
Batu ureter
a. Kolik
i. Serangan nyeri
ii. Kegelisahan
b. Nyeri alih ke region inguinal
c. Perut kembung (ileus paralitik)
d. Hematuria
e. Batu tampak pada pemeriksaaan pencitraan.

Batu kandung kemih
a. Urine tiba-tiba terhenti dan menetes disertai nyeri.
b. Pada anak-anak tampak penis lebih panjang.
c. Miksi akan terdapat nyeri di suprapubik.
d. Beralih posisi akan mengurangi nyeri.

Batu prostat
a. Pada umumnya tidak menimbulkan gejala sama sikalu karena tidak menyebabkan
gangguan pasase kemih.

Batu uretra
a. Miksi tiba-tiba terhenti dan menetes disertai nyeri.
b. Penyulinya dapat terjadi divertikulum abses, fistel proksimal dan uremia kerena
obstruksi urin.

Dasar-dasar Urologi Basuki B Purnomo

PATOGENESIS
PATOFISIOLOGI

PENEGAKAN DIAGNOSIS
- Anamnesis
- Pemeriksaan fisik : nyeri ketok pada daerah kostovertebra dan teraba ginjal pada sisi
yg sakit
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan radiologi
- batu ada yang radiopak pemeriksaan foto polos sudah cukup untuk menduga
adanya batu saluran kemih bila diambil foto 2 arah
- batu yang radiolusen dari jenis asam urat murni

b. Foto pielografi intravena sbg tambahan foto polos yg dilakukan jika batu
terletak di depan bayangan tulang shg terhindar dari pengamatan
c. Pielografi retrograd dilakukan bila ginjal yang mengandung batu tidak berfungsi
lagi shg kontras tidak muncul
cara : dilaksanakan pemasangan kateter ureter melalui sistoskop pada ureter ginjal
yg tidak dapat berfungsi untuk memasukkan kontras
d. Pemeriksaan laboratorium untuk mencari kelainan kemih yg dapat menunjang
akan adanya batu disaluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan
sebab terjadinya batu
e. Pemeriksaan renogram untuk menentukan faal setiap ginjal secara terpisah
pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total.
f. Pemeriksaan ultrasonografi
- untuk semua jenis batu tanpa tergantung kepada radiolusen atau radioopak
- dapat ditentukan ruang dan lumen saluran kemih
- untuk menentukan batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah
tertinggalnya batu
Sumber : Buku Ajar Ilmu Bedah edisi revisi ; R.Sjamsuhidajat ; hal 1028
PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN
Pencegahan BSK terdiri dari pencegahan primer atau pencegahan tingkat pertama,
pencegahan sekunder atau pencegahan tingkat kedua, dan pencegahan tersier atau
pencegahan tingkat ketiga. Tindakan pencegahan tersebut antara lain :
1. Pencegahan Primer
Tujuan dari pencegahan primer adalah untuk mencegah agar tidak terjadinya
penyakit BSK dengan cara mengendalikan faktor penyebab dari penyakit BSK.
Sasarannya ditujukan kepada orang-orang yang masih sehat, belum pernah
menderita penyakit BSK. Kegiatan yang dilakukan meliputi promosi kesehatan,
pendidikan kesehatan, dan perlindungan kesehatan. Contohnya adalah untuk
menghindari terjadinya penyakit BSK, dianjurkan untuk minum air putih minimal 2
liter per hari. Konsumsi air putih dapat meningkatkan aliran kemih dan menurunkan
konsentrasi pembentuk batu dalam air kemih. Serta olahraga yang cukup terutama
bagi individu yang pekerjaannya lebih banyak duduk atau statis.
2. Pencegahan Sekunder
Tujuan dari pencegahan sekunder adalah untuk menghentikan perkembangan
penyakit agar tidak menyebar dan mencegah terjadinya komplikasi. Sasarannya
ditujukan kepada orang yang telah menderita penyakit BSK. Kegiatan yang dilakukan
dengan diagnosis dan pengobatan sejak dini. Diagnosis Batu Saluran Kemih dapat
dilakukan dengan cara pemeriksaan fisik, laboraturium, dan radiologis.
3. Pencegahan Tersier
Tujuan dari pencegahan tersier adalah untuk mencegah agar tidak terjadi komplikasi
sehingga tidak berkembang ke tahap lanjut yang membutuhkan perawatan intensif.
Sasarannya ditujukan kepada orang yang sudah menderita penyakit BSK agar
penyakitnya tidak bertambah berat. Kegiatan yang dilakukan meliputi kegiatan
rehabilitasi seperti konseling kesehatan agar orang tersebut lebih memahami tentang
cara menjaga fungsi saluran kemih terutama ginjal yang telah rusak akibat dari BSK
sehingga fungsi organ tersebut dapat maksimal kembali dan tidak terjadi
kekambuhan penyakit BSK , dan dapat memberikan kualitas hidup sebaik mungkin
sesuai dengan kemampuannya.
www.usu.ac.id
KOMPLIKASI
- Obstruksi
Akibat obstruksi khususnya di ginjal atau ureter daat terjadi hidronefrosis dan
kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yg berakhir dengan kegagalan
faal ginjal yg terkena
Bila terjadi pada kedua ginjal akan timbul uremia karena gagal ginjal total
Khusus pada batu urethra dapat terjadi divertikulum uretra.
Bila obstruksi berlangsung lama dapat terjadi ekstravasasi air kemih dan
terbentuklah fistula yg terletak proximal dari batu ureter
- Infeksi sekunder
- Iritasi yg berkepanjangan pada urotelium yg dapat menyebabkan tumbuhnya
keganasan yg sering berupa karsinoma epidermoid
Sumber : Buku Ajar Ilmu Bedah edisi revisi ; R.Sjamsuhidajat ; hal 1030
hidronefrosis
hidroureter
pielonefrosis
urosepsis
gagal ginjal
Dasar-dasar Urologi, Purnomo, Basuki B, 2000


11. What is the presciption for pain medication in the
patient?
PENATALAKSANAAN
Indikasi untuk melakukan tindakan/terapi pada batu saluran kemih adalah batu yang
telah menimbulkan obstruksi, infeksi atau indikasi social
Batu dapat dikeluarkan dengan cara :
Medikamentosa
Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm,
karena diharapkan batu dapat keluar secara spontan. Terapi yang diberikan
bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian
diuretikum dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar
Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang berukuran lebih kecil yaitu
dengan diameter kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar tanpa
intervensi medis. Dengan cara mempertahankan keenceran urine dan diet
makanan tertentu yang dapat merupakan bahan utama pembentuk batu ( misalnya
kalsium) yang efektif mencegah pembentukan batu atau lebih jauh meningkatkan
ukuran batu yang telah ada. Setiap pasien BSK harus minum paling sedikit 8 gelas
air sehari.

Pengobatan Medik Selektif dengan Pemberian Obat-obatan
Analgesia dapat diberikan untuk meredakan nyeri dan mengusahakan agar batu
dapat keluar sendiri secara spontan. Opioid seperti injeksi morfin sulfat yaitu
petidin hidroklorida atau obat anti inflamasi nonsteroid seperti ketorolac dan
naproxen dapat diberikan tergantung pada intensitas nyeri. Propantelin dapat
digunakan untuk mengatasi spasme ureter. Pemberian antibiotik apabila terdapat
infeksi saluran kemih atau pada pengangkatan batu untuk mencegah infeksi
sekunder. Setelah batu dikeluarkan, BSK dapat dianalisis untuk mengetahui
komposisi dan obat tertentu dapat diresepkan untuk mencegah atau menghambat
pembentukan batu berikutnya

ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)
Alat ESWL adalah alat pemecah batu yang dikenalkan Caussy pada tahun 1980. Alat
ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal atau buli-buli tanpa melalui
tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen
kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih
Endourologi
Adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang
terdiri atas memecah batu dan mengeluarkannya melalui alat yang dimasukkan
langsung ke dalam saluran kemih. Alat ini dimasukkan melalui uretra atau melalui
insisi kecil pada kulit (perkutan). Sedangkan pemecahan batu dapat dilakukan
secara mekanik, dengan memakai energi hidrolik, energi gelombang suara, atau
dengan enersi laser. Beberapa tindakan endourologi :
a. PNL (Percutaneus Nephro Litholapaxy) : yaitu mengeluarkan batu yang berada di
saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke system kaliks melalui
insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah dahulu.
b. Litotripsi : yaitu memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan
alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan
dengan evakuator Ellik.
c. Ureteroskopi / uretero-renoskopi : yaitu memasukkan alat ureteroskopi per-
uretra guna melihat keadaan ureter atau system pielokaliks ginjal. Dengan
memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem
pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureteroskopi / uretero-renoskopi
ini.
d. Ekstraksi Dormia : yaitu pengeluaran batu ureter dengan menjaringnya melalui
alat keranjang Dormia.
Bedah Laparoskopi
Pembedahan laparoskopi untuk pengambilan batu saluran kemih saat ini sedang
berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter
Bedah terbuka
Pielolitotomi / nefrolitotomi untuk mengambil batu di saluran ginjal
Ureterolitotomi untuk batu ureter
Vesikolitotomi untuk batu buli-buli
Uretrolitototomi untuk batu uretra
Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi / pengambilan ginjal
karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis) akibat dari
batu saluran kemih yang menimbulkan obstruksi dan infeksi menahun
Dasar-dasar Urologi, Purnomo, Basuki B, 2000
EDUKASI UNTUK PASIEN
Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urine 2-3 liter
per hari
Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu
Aktivitas harian yang cukup
Medikamentosa
Diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah :
a. Rendah protein karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan
menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam
b. Rendah oksalat
c. Rendah garam karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri
d. Rendah purin
e. Rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada hiperkalsiuri absorbtif Type II.
Dasar-dasar Urologi, Purnomo, Basuki B, 2000