ASMA en pediatra

Mirella Gaboli
Universidad de Salamanca
29 de Noviembre 2012
Esquema del tema
Epidemiologa del asma infantil
Fisiopatologa del asma infantil
Diagnostico del asma infantil
Manifestaciones clnicas
Diagnostico diferencial
Fenotipos
Tratamiento
de la crisis de asma
de mantenimiento del asma
Consideraciones especiales
Definicin
El asma es una enfermedad crnica caracterizada por:
1. una inflamacin de la va area que da lugar
a una obstruccin total o parcial de la misma al flujo areo,
obstruccin que, por lo menos en un primer momento,
es reversible
2. una hper respuesta de la va area antes una amplia
variedad de estmulos.
3. sibilancias: ruidos respiratorios sibilantes
Es una enfermedad que en la mayora de
los casos inicia en edad peditrica
Prevalencia e incidencia
1994-1995: Primera fase del estudio ISAAC (International Study of
Asthma and Allergies in Chilhood)
prevalencia 6-7 aos:
Mnima: 4,1% en Indonesia
Mxima: 32,1% en Costa Rica

prevalencia 13-14 aos:
Mnima: 2,1 en Albania
Mxima: 32,2% en Reino Unido

Es la enfermedad crnica ms prevalente en pediatra.
Se estima que afecta en Espaa entre un 5% y un 15% de la
poblacin infantil.
2002-2003: Tercera fase del estudio ISAAC (International
Study of Asthma and Allergies in Chilhood) para comparar
evolucin de las prevalencias
prevalencia 6-7 aos:
nios: incremento del 7% al 10,7%
nias: incremento del 5,3% al 8,2%

prevalencia 13-14 aos:
Adolescentes varones: estable del 9% al 9,3%
Adolescentes mujeres: estable del 9,6% al 9,2%



Prevalencia e incidencia
Fuente: Gema 2009
Prevalencia e incidencia
Fuente: Gema 2009
Prevalencia e incidencia
Estudio Internacional de Sibilancias en el
Lactante (EISL)
La prevalencia de al menos un episodio de
sibilancias en los primeros 12 meses de vida oscila
entre el 28,7% en Valencia y 39,1% en Bilbao
Indoor and Childrens Healthy Study (primero
2 aos de vida)
Sibilancias tuvieron una incidencia de 11,5%
nio/ao.

Prevalencia e incidencia
International Study of Asma and Allergies in Chilhood
(ISAAC):
prevalencia asma correlaciona bien con prevalencia
comunicada de rinoconjuntivitis alrgica y eczema
atpico
Asma comn en las ciudades modernas
Asma poco frecuente en comunidades rurales
Inicio de la enfermedad antes de los 6 aos
Slo una minora de los nios pequeos sibilantes
tienen asma persistente al final de la infancia
FACTORES DE RIESGO QUE INFLUYEN EN LA
INCIDENCIA DEL ASMA
Combinacin de:
-vulnerabilidad biolgica genticamente
determinada (enfermedad polignica)
- interaccin con el medio ambiente:
exposicin a alrgenos,
contaminantes qumicos,
infecciones,
humo de tabaco,
nivel socioeconmico,
condicin de la vivienda,
exposicin en el embarazo
FACTORES DE RIESGO QUE INFLUYEN EN LA
INCIDENCIA DEL ASMA
Valoracin del riego de asma
FACTORES DE RIESGO QUE INFLUJEN EN LA
INCIDENCIA DEL ASMA
AMBIENTE
Alrgenos
Infecciones vricas
Bacterias
Contaminantes
estrs?
PREDISPOSICIN GENETICA Y BIOLOGICA
Factores inmunolgicos
Factores anatmicos de la va area
Factores reparadores aberrantes
INFLAMACIN PERSISTENTE
HIPER RESPUESTA BRONQUIAL
REMODELACIN VA AREA
CRECIMIENTO Y DIFERENCIACIN ANOMALA DE LAS VAS RESPIRATORIAS
OBSTRUCCIN AL FLUJO AEREO en la pequea va
area:
contraccin de bandas musculares bronquiolares
infiltrado inflamatorio celular (eosinofilos, neutrfilos,
monocitos, linfocitos, basfilos, mastocitos, etc.)
exudado inflamatorio lesin epitelial
descamacin
hipersecrecin mucosa

Fisiopatologa del asma
Fisiopatologa del asma
Los linfocitos T cooperadores y otras celulas
inflamatorias que producen citoquinas (IL-4, IL5, IL-13)
y quimocinas (eotaxina) pro-inflamatorias y pro-
alrgicas mantienen la inflamacin
Defecto en al amortiguacin de la inflamacin por
parte de los linfocitos reguladores (IL-10, TGF)
la presencia/persistencia de un alrgeno
ambiental (en general) que llega por va
inhalatoria
Anatoma
Patolgica
1. Tapones de
moco
bronquiales
2-3. Metaplasia
escamosa
bronquial
4. Hiperplasia
clulas
muco-
secretoras
5. Infiltrado de
eosinfilos
1
2
3 4
5
Anatoma patolgica del asma
EDEMA VAS RESPIRATORIAS
ENGROSAMIENTO MEMBRANA BASAL
DEPOSITO SUBEPITELIAL DE COLAGENO
HIPERTROFIA MUSCULO LISO
HIPERTROFIA GLANDULAS MUCINOSAS
INFILTRADO INFLAMATORIO CELULAR (eosinfilos
en su mayora, mastocitos, linfocitos CD4 th2)
REMODELACIN DE LA VA AREA
Fisiopatologa: gentica del asma
Ms de 22 locus en 15 cromosomas autosmicos
Locus que contienen genes pro-inflamatorios y
pro-alrgicos como:
-el grupo gnico de la IL-4 en el cromosoma 5
-polimorfismos en el gen del receptor adrenrgico 2
-polimorfismo en genes implicados en la va de la
5-lipoxigenasa
-gen ADAM-33, miembro de la familia de las
metaloprotenas
-gen del receptor prostanoide DP
-gen IL-12?
-gen del receptor CRHR1
Fisiopatologa: epigentica del asma
Epigentica: estudio de cambios heredables en la
funcin gentica que se producen sin cambios en la
secuencia de ADN.
- Cambios en la expresin de genes por metilacin,
acetilacin de histonas difundidos a travs de la divisin
celular
- Regulacin de la actividad de los genes que no
depende de la secuencia del gen

La epigentica incluye los cambios que se producen en la dotacin gentica
por efectos posteriores a la concepcin, originados en el medio (ambiente)
en el que se desarrolla el individuo incluyendo la dieta, estresores, agentes
qumicos o fsicos, etc.
La inflamacin de la va area est ligada a la
HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL y a la
HIPERSENSIBILIDAD DEL MUSCULO LISO de la
va respiratoria
numerosas provocaciones actan como
desencadenantes
Fisiopatologa del asma
Fenotipos de asma infantil
SIBILANCIAS PRECOCES TRANSITORIAS (entre 40% y 60% de todas las
sibilancias recurrentes del lactante)
Comienzan antes del primer ao de vida y ceden haca los 3 aos
IgE y/o pruebas cutneas negativas, sin rasgos ni antecedentes atpicos
Funcin pulmonar disminuida al nacimiento, que mejora con el tiempo
Estudio de hiperrespuesta bronquial y variabilidad del flujo espiratorio
mximo negativos a los 11 aos.
Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la gestacin, varn,
prematuridad, convivencia con hermanos mayores y/o asistencia a
guardera
Fenotipos de asma infantil
SIBILANCIAS PERSISTENTES NO ATPICAS (aproximadamente el 20% de
todas las sibilancias recurrentes del lactante)
Comienzan generalmente antes del primer ao de vida y persisten a los 6 aos
Afectan por igual a ambos sexos
IgE y pruebas cutneas negativas, sin rasgos ni antecedentes atpicos
Funcin pulmonar normal al nacimiento, con valores bajos a los 6 y 11 aos
Buena respuesta a los broncodilatadores. Hiperrespuesta bronquial que
disminuye con la edad
Suelen desaparecer en la adolescencia.
Fenotipos de asma infantil
SIBILANCIAS PERSISTENTES ATPICAS (aproximadamente el 20% de todas
las sibilancias recurrentes)
Comienzan generalmente despus del primer ao de vida
Predominan en varones
IgE elevada y/o pruebas cutneas positivas, rasgos o antecedentes
familiares atpicos
Funcin pulmonar normal al nacimiento, con descenso hasta los 6 aos, y
posterior estabilizacin en valores por de bajo de la normalidad
Existe hiperrespuesta bronquial
Suelen persistir en la adolescencia.
Nias obesas no atpicas con menarquia temprana
Se produce una aumento en la produccin o sensibilidad
perifrica de hormonas femeninas
Estas hormonas alteraran el desarrollo pulmonar y el tono de
la va area
Estas alteraciones provocaran hiperreactividad bronquial y
sibilancias.
Fenotipos de asma infantil
Fenotipos asma infantil
Obesas no
atpicas con
menarquia
temprana
Diagnstico:
HISTORIA CLNICA COMPATIBLE
SNTOMAS DEL ASMA INFANTIL
Tos en accesos, predominio nocturno o al
levantarse, suele ser irritativa
Sibilancias (pitos o silbidos en el pecho)
Disnea (sensacin de falta de aire)
Dolor u opresin de pecho
Cansancio (no especifico)
Los sntomas pueden empeorar con:
durante la noche
con el ejercicio
con las infecciones
con exposicin a neumoalergenos
Diagnstico:
EXPLORACIN FSICA
Distinguir:
Situacin basal inter-crisis:
la exploracin puede ser completamente normal o
retraso pondero estatural si crisis frecuentes
Valorar lesiones en la piel, mucosa faringo-
amigdalar y nasal, sibilancias leves
Crisis: signos de dificultad respiratoria


Diagnstico: manifestaciones clnicas
Crisis Leve 1-3; Moderada 4-6; Grave >6

Pulmonary Score for asma, 1984
Diagnstico: manifestaciones clnicas
Crisis Leve 1-3; Moderada 4-7; Grave =>8

Wood-Downes score for asma, modificado por Ferres
0 1 2 3
Sibilancias No Final
espiracin
Toda
espiracin
Inspiracin y
espiracin
Tiraje No Sub-costal
intercostal
inferior
Previo+supra
clavicular
aleteo nasal
Previo+intercostal
superior
+suprasternal
Entrada de
aire
Buena
simtrica
Regular
simtrica
Muy
disminuida
Trax silente
Cianosis No S
FR <30 31-45 46-60 >60
FC <120 >120
Downloaded from: Nelson Textbook of Pediatrics, 18/e (on 15 November 2010 10:43 PM)
2007 Elsevier
Diagnstico:
EXPLORACIN FUNCIONAL RESPIRATORIA
PRUEBA DE BRONCODILATACIN: (salbutamol 400 mcg),
aumento PEF del 20% (o ms) y/o
aumento del FEV1 del 12% sobre el basal o 9%, sobre terico, o
200 mL en valor absoluto (poco aplicable en pediatra)
PRUEBA DE BRONCOCOSTRICIN:
Metilcolina, histamina, adenosina monofosfato,
manitol o solucin hipertnica.
PRUEBA DE HIPERRESPUESTA BRONQUIAL: sustancia a
testar diluida, o con el ejercicio:
disminucin del FEV1 del 15% (o ms) o del 25% del FEF
25-75
o
del 30% del PEF .
Diagnstico:
EXPLORACIN FUNCIONAL RESPIRATORIA
Diagnostico: medida del flujo
espiratorio mximo (FEM)
Variacin PEF
La variacin del FEM > 20%
es compatible con asma
Diagnostico: medida del xido
ntrico expirado
Fraccin Expirada de Oxido Ntrico (FeNO)

NO: marcador de la inflamacin eosinfilica
de la va respiratoria en el asma

Puede apoyar el diagnostico

til en el seguimiento
Diagnostico: radiologa
Rx Trax AP y L a menudo normal.
Posible hallazgos: hiper-insuflacin, aplanamiento de los diafragmas,
engrosamiento peri-bronquial, aumento aire retro-cardiaco, sndrome del
lbulo medio
IMPORTANTE al diagnstico para
descartar otras patologas

TIL para el diagnostico de las
complicaciones, neumotrax y
atelectasias

TC: casos especiales


Diagnostico: de alergia
Historia clnica que relaciona sntomas
con aero-alrgenos, lugares, estacionalidad.
Antecedentes familiares o
personales de atopia, alergia, dermatitis,
alergia alimentos,

HASTA 80% DE POSITIVOS
EN ESCOLARES
RECOMENDACIONES
En el asma persistente se aconseja evaluar el potencial
papel de los aeroalrgenos
mediante valoracin clnica y pruebas de prick o IgE. Es importante
basar el diagnstico en la concordancia entre la historia clnica y las
pruebas diagnsticas
Algoritmo de diagnostico

Diagnstico diferencial
en GEMA 2009
Tratamiento
Tratamiento: objetivos
Mantener actividad normal
Acudir de forma regular al colegio
Realizacin de ejercicio fsico, deportes y
actividades recreativas

Evitar trastornos del sueo
Evitar sntomas crnico de asma
Evitar las exacerbaciones, especialmente las graves
Mantener una funcin pulmonar normal
Experimentar pocos o ningn efecto adverso el
tratamiento
>
Tratamiento: componentes
EVALUACIN Y VIGILANCIA REGULARES
visitas peridicas, frecuentes hasta el control
vigilancia de la evolucin de la funcin pulmonar
CONTROL DE FACTORES QUE INFLUYEN EN LA GRAVEDAD
DEL ASMA
Eliminar exposicin a antgenos e irritantes
Tratar infecciones rino-sinusales, reflujo gastro-esofgico
FARMACOPEA DEL ASMA
Medicamento modificadores de la enfermedad
Medicamentos de alivio
Enfoque individualizado
Enfoque escalonado
Tratamiento de las exacerbaciones
EDUCACIN DEL PACIENTE (Y DE LOS CUIDADORES)
Tratamiento diario
Identificacin de las crisis y plan especifico
Tratamiento: dispositivos MDI
MDI: metered-dose-inhaler
Aerosol en inhalador con vlvula dosificadora
Requieren coordinacin
Tratamiento: cmaras espaciadoras
1. Reducen la coordinacin
2. Mejoran el deposito de frmaco
en la va respiratoria inferior
3. Minimizan los riesgos de efectos
secundarios por el propelente
Tratamiento: dispositivos DPI
DPI: dry-powder-inhaler
Sencillos de usar
Requieren un flujo inspiratorio mnimo.
Se activan con la inspiracin
Tratamiento: dispositivos para
nebulizacin
Flujo de O
2
a 6-8 lpm
Flujo de aire

tcnica sencilla pasiva
Deposito de medicacin distal
a pesar de:
respiracin nasal
FR elevada
va area pequea
volumen corriente bajo

Tratamiento controlador
REGLA DE LOS TRES GOLPES:
Sntomas o uso de medicacin de alivio al menos 3 veces por semana
Se despierta por la noche al menos 3 veces por semana
Requiere al menos 3 envases de medicacin de alivio por ao

Indicacin: AADIR TRATAMIENTO CONTROLADOR
1. Corticoesteroides inhalados
2. Asociacin agonista 2 accin larga + Corticoesteroides inhalados
3. Antagonistas receptores de los leucotrienos
Tratamiento controlador:
Corticosteroides inhalados
Primera lnea en todas las edades de asma persistente
Pueden conseguir todos los objetivos del tratamiento del asma
Efectos adversos:
Cadidiasis oral, disfona
Suspensin transitoria del crecimiento, sin repercusin sobre
talla final
osteoporosis?
Tratamiento controlador:
agonista
2
de accin larga + glucocorticoides
Salmeterol con fluticasona 25/50 mcg; 25/125 mcg; 25/250 mcg.
50/100 mcg; 50/250 mcg; 50/500 mcg.
Formoterol con budesonida 4,5/80 mcg; 4,5/160 mcg.
9/320 mcg.
Tratamiento controlador: antagonistas
de los receptores de los leucotrienos
Antagonistas receptores
leucotrienos
Montelukast
4 mg/24 horas
5 mg/24 horas
Tratamiento controlador: otros
Corticoides orales: asma grave que no responde a
otro tratamiento (importantes efectos secundarios).
Teofilinas: pueden tener utilidad en asma grave
cortico-dependiente (estrecha ventana teraputica).
Inmunoterapia: pacientes adecuadamente
seleccionados, sensibilizados, usar antgenos
biolgicamente estandarizados.
Anticuerpos monoclonales anti-IgE
OMALIZUMAB(>12 aos).
OMALIZUMAB
EN SITUACIONES
MUY SELECCIONADAS
CON AUMENTO DE
IgE.
Previene la unin IgE/FcR1
Disminuye la inflamacin
debida a un fenmeno
alrgico
Previene las exacerbaciones
del asma

Tratamiento:
control (C.A.N)
Versin para nios entre2-8 aos:
responden los cuidadores.
Versin para nios entre 9-14 aos:
responde el paciente.

Evala las ltimas cuatro semanas

Rango: 0-36
>= 8 mal control
Tratamiento: asma grave
Clasificacin del asma grave
Incluye tres fenotipos, basado sobre medicacin disponible
y obliga a desarrollar nuevas intervenciones:
Asma grave no tratada
Asma grave difcil de tratar (mejora con adherencia a
tratamiento correcto)
Asma grave resistente al tratamiento (mantienen
sntomas con correcto tratamiento)
Descartar que no se trate de asma
Descartar comorbilidad

Tratamiento: frmacos de alivio rpido
Agonista 2 de accin corta: inducen la relajacin
msculo liso de la va respiratoria, reducen permeabilidad vascular,
edema va respiratoria, mejoran la limpieza mucociliar. Inhalados
(posibilidad de va oral NO recomendada, va i.v. en crisis de
riesgo vital) SALBUTAMOL

Bromuro de ipratropio: accin anti-colinergica se usa
asociado al
2
de accin corta en crisis moderadas graves (efecto
sinrgico). Inhalado

Crisis asmtica:
valoracin de la gravedad
Crisis asmtica:
valoracin de la gravedad
Crisis asmtica: tratamiento

Educacin del paciente (y cuidadores)
Reduce el riesgo de crisis grave, mejor control de la
enfermedad, mejora calidad de vida, reduce coste
sanitarios.
Objetivo: proporciona los conocimientos y las
habilidades necesarios para mejorar el auto-
cuidado y el cumplimento del tratamiento.
Autonoma.
Plan escrito

Educacin en asma
CONCLUSIN:
pronostico y prevencin
35% pre-escolar tos y sibilancias recurrentes.
1/3 asma persistente al final de la infancia
gravedad del asma a los 7-10 aos predice al
persistencia en edad adulta
Modulacin inmunitaria temprana: hiptesis del
higiene
Medidas no farmacolgicas: evitar el tabaco,
lactancia materna prolongada, estilo de vida activo,
dieta saludable