ore Sifilis en la embarazada y el recién nacido PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTOSifilis en la embarazada y el recién nacido PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Minitatiod Prosaenca dela NasonGeneralidades La siflis congénita es una enfermedad prevenible, Sin embargo, a pesar de disponer 42 los recursos disgndsticos y terapéuticos, atin subsisten cversos problemas que limitan 1a eficacla de los programas de prevencion. La siflis, al igual que otras infecciones de transmisin sexual ((TS), posee un impacto sig- nificatio sobre Ia epidernia de ViH-sida, ya que auments la vulnerabilidad frente al VH. El abordaje de las ITS requlere de un enfoque multicultural y de género que contern- ple las relaciones sociales entre hombres y mujeres. La incorporacién de las hor bres en la promocién, prevencién y asistencia de las ITS en funcién de su rol influyente en la senuslicad y la repraduccién resultan esencieles para su control La seroprevalencia de mujeres VORL (+) durante la gestacién oscila entre el 0,02% y el 45% en paises desarrollados y entre el 3 y el 18% en paises mas pobres. En ‘Acgentna la incidencia de sfflis congérita varia signficativamente segin las regiones. Estes diferencias impactan especialmente en las provincias del Noreste, como puede cbservarse en & Grafica L Gratico 1. Tasa de sifilis congenita en Argentina (por 100.000 RN vives) aso | 2 | SP SF MP KP Para mejorar las cifras de sifilis congénita necesitarnos un esfuerzo sostenido y coordi- nado de todos los equipos de salud. A pesar de que la mayorfa tiene une norma de tamizae para la deteccicn de sls en mujeres embarazadss, no se aplcaen forma sis- temitica y en muchas ocasiones no hay un buen seguimiento de sus pares sexuses. 4La deteccién precoz de la mujer embarazada con sfils, y el adecuado y oportuno tratamiento de ela y su pareja son estrategias tundamen- tales para la prevencicn de la sffiis congénita. Algoritmo Diagnéstico y tratamiento de la mujer embarazada con VDRL (+) VDRLoRPR ‘sesoramiento sobre jelins Beraatinica 2-4 mill Ia prevencien de ITS. solcitando FTicAbs 0 MHA Repel en a torr ‘nimestie y uerperio, Iniciar Evahiar y tratar @ Ie/spareia/= oS STER GeRETan ge guarma scat US Saas Trdiar pentlina benralinea Berl Ur cofirmar soictando vor, Praaso MHIP IK, 2 sun pare Hepatitis B Control con VORL mensual hasta el parto, NO SOLICITAR PARA SEGUMIENTO Fif= Abs o MATE ‘Gan VORL (+) y test confirmatorio (+), peniciina benzatinea 2.4 rill Uk Il Separads por une semana cade una, 81 To se puede estabiecer el tempo de infetsién debe recioir 3 dose Descartar otras infeccones de transnsion saat (nteccién gonacéceiea, VIK, Hepatitis B) pe rec dee desizde pencina enzatnca can un terval de ung serana.enire cach Gos Soe eee peewee Se ea wea etaminta niet offer ate 90 cumple Ura ge Smanal, se ckbe recomensar al 5Recuerde + Confirmar toda VDRL (+), aunque los titulos sean bajos, con un test Perera ee Gate oy Realizar el tratamiento con tres dosis de penicilina benzatinica IM (una por semana), a menos que demuestre que la infeccién tiene eee Ceara Cee e eee Ee Ee ec ay hayan tenido un fendmeno alérgico mayor (edema de glotis © bron- Cee Oe eee aca apartado correspondiente). Ce a eR eC cry CaCO ren ke cee Realizar test rapido de VIH si no se efectuo durante el embarazo 0 si ‘no tiene el resultado disponible en el momento de la internacion. Cec cence eee ey enter ec eens Cre es eae Leer RLS) Cen eden Rano’ transmisiére hepatitis B, herpes genital, infeccién gonocéeci Deere eo ee eco RUC Re ee Cun Uy durante el embarazo es la penicilina. Todo régimen que no contem- ple el uso de penicilina es considerado “inadecuado” para el tratamiento del feto.Lot titulas de VDRL pueden tardar en descendar y recién evidenciarse en al control de los 6 meses posteriores al tratamiento. Las personas con VIM pueden tardar hasta 12 meses. El control mensuial de VDRL en la embarazarla se hard para pesquisa pre- cor de una reinfeccién. Es necesario recordar que si se inlerrumpe el tratamiento, ‘cuando no se cumple con una dosis semanal, se debe recomenzar el tratamiento y ‘aplicar una vez por semana el ndimero total de dosis cotrespendiertes. Tratamiento del recién nacido El seguimiento y diagnéstico del hijo de madre VDRL (+), de encontrarse asintomati- co, dependerd de los antecedentes maternas (ver Algoritmo 2). Se considera madre adecuzdamente tratada y seguida cuando: + El tratamiento fue con penicilina + Recibi6 3 dosis separadas por 1 semana cada una + Latltima dosis tue hace mas de 1 mes. + Tiene contro! de VDRL mensual y luego, curante el seguimiento, posee titulos estables o en desoenso (se consideran normales los tulos de VORL que permanecen estables durante los primeros 3 meses de tratamiento y luego comienzan a descender), Indicacién de retratamiento de los nifios en seguimiento: + Tiulos ce VDRL/RPR estables o en aumento a los 6 meses, + VDRL/RPR positiva a los 12 meses, + VDRL positiva en LCR a los 6 meses (en nifios con VDRL [+] ‘en LOR en le evaluacién inicial,Definicion de caso de sifilis congénita Recién nacido o mortinato cuya madre tuvo sffilis no tratada o fue inadecuadamente tratada, indepencientemente de la presencia de signos, sintomas o resultados de laboratorio. Nino con prueba no treponémica (USR, VORL 0 RPR) positiva y evi- dencia clinica de sifilis congénita; 0 con alteraciones en Rx de hue- sos largos; 0 con LCR y prueba no treponémica positiva; 0 bien, con aumento de las proteinas sin otra causa que lo justifique. ‘Todo nifio con aislamiento de material positive obtenido de cordén umbilical, lesiones, necropsia, en campo oscuro, TIF u otra prueba especificaAlgoritmo 2: Seguimiento de recién nacidos hijos de madres con VDRL (+) ea eo ‘Con madre. Na trates, 0 insdecuadamente trated, ‘o'sindocumentsetan Ge atamenta,o sin seguimienta se-oldsleo. | (Gemograma, GOUGPT Sed, ora, LCe(/ORL, fussy roles) Seguro ginipy Rx fivesos largos. ‘seroligica del no 2108 1.2.3.6 12 meses. Penioline G, EV. Hemogrera, 100900-150,009 tigate, GOVEPT Rs TT teak seguimniento del nif mays eae ae, | la Cae | son aoa Penicina sort tinea dene+ Slel paciente debe ser tratado con penicilina endovenosa y recibfa ampi- ee ed descontaran de los diez dfas de tratamiento con peniciina endavenosa, eee eke cei tratamiento antibidtico 0 no se pueda documentar el mismo, el nifio ere ert sal a ea eee Bett eat re aoe Lhe ne ona eee oe en oe eee pete ac ect ist ioc! Cee a ee ea ae are iy ‘endovenosa durante diez dias, Si no es posible realizar puncién lumbar, debe tratarse con diez dias. Coc Ecce e Los pacientes tratados deben ser seguides con VORL trimestral hasta e! Pe ei ee ek eect ee te CR eee ete a oer Cents Peet ere En los casos de neurosifilis, algunos autores plantean la repuncién a los seis meses de vida para corroborar la negativizacién de la VDRL. Re tc ee Chet Se ee es ca Ser er etd See ee oo eee nee) Ne Cee CL kn cn les primeros dos meses de vida, DN eee eee reget ee co Pe ce Re aoe El tratamiento se debe repetir en los pacientes con VDRL estable 0 en aumento a los seis meses, VDRL sérica (+) al afio, LCR con VDRL (+) a los El control y seguimiento de estos pacientes impone un verdadero CO aoe Oe aC ere unuy requeriré un perfodo de vigilancia de 12 a 24 meses.Pacientes alérgicas a la penicilina Antes de considerar a una paciente alérgica a la penicilina, le reco- mendamos que converse nuevamente con ella. El antecedente de rash, edema de parpados o labios u otras manifes- taciones menores no contraindican su uso. Si retiere haber tomiado en algtin momento amoxicilina o haberse realizado una prueba intradér- mica con penicilina -como supuesta prueba de alergia~ sin presentar manifestaciones de alergias mayores (edema de glotis), le confirma- r que su paciente no es verdaderamente alérgica 2 la penicilira. Las tetraciclinas y la eritromicina no son recomendables en les muje- res embarazadas alérgicas. Las primeras estan contraindicadas du- rante la gestacién y la segunda presenta fracasos tarapéuticos deb Go al pobre pasaje transplacentario. Estudios preliminares con ceftriaxona (250 mg/dla, IM por cinco dias) en pacientes adultas no embarazadas mostraron buenos resultados. Son necesarios més estudios para confirmar estos resultados. Por el momento, el tinico tratamiento considerado adecuado para el feto es la penicilina. En las pacientes verdaderamente alérgicas se recomienda la interna- clon y la desensibilizacién a la penicilina con el siguiente esquema: NEJM 1985; 262,1229-32. uarn Cee rs wer ae en 10 e B “ * Cantidad acu en 30 ml de agua pa adninstecien eral 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 19.000 10.000 10.000 89,000 80.000 80,000 89,000 48 10 20 40 80 1609 3.200 6.400 12.009 4.000 48.000 80.000 160.000 320.000 640.000 1500 3100 6300 12700 24700 48700 96.700 176700 336700 656,700 1.296700 *+ Les intervalos de las dosis orales deben administrarse cada 15 minutos. + Tiempo total del procedimiente: 3 horas y 45 minutos + Debe realizarse bajo supervisién médica y teniendo corticcides y adrenalina a disposicién por si apareciera algtin efecto secundario, que no es habitual que se presente. + Se recomienda un intervalo de 30 minutos con abservacién entre el fin de las dosis orales y la administracién parenteral wz+ Este esquema debers repetirse antes de cada dosis inyectable semana Algunos autores recomiendan mantener dosis diarlas bajas (600.000 U por VO) de penicilina hasta compietar las 3 semanas. Como afirman los autores, este método es seguro, simple y facil de implementar. De todas maneras, siempre debe realizarse bajo super- vision médica y en el ambito hospitalario (puede ser en consultorio o en una guardia externa), BGuia de gestién ante una embarazada con VDRL (+) La eliminacién de la sifilis congénita implica considerar las intervenciones desde un concepto integral e intersectorial. Es necesario identificar los problemas que nos permitan una toma adecuada de decisiones. Les presentamos un recurso orientador para identificar y sistematizar las actividades y procedimientos que feciliten el proceso de gestion de los servicios de salud tanto en hospitales como en centros de salud. Sones ‘+ Difundir informacién acerca de los derechos y el senicio de cuidado prenatal + Cumplir con responsabilidad en solictar los estudios que correspondan al tratamiento y al seguimiento durante todo el embarazo. + Registrar y especificar fecias, tiempo de embarazo, diagndstico y conductas seguidas. + Comprobar que se realice el tratamiento de manera inmediata de acuerdo con fa recomendacn establecida. + Interconsultar al especialista si se considera que el cate elinice lo requiere + Realizacién de consejeria y charla con la pareja. + Estudiar y tratar a la pareja sevual. + Realizar el seguimiento serolégico mensual hasta el parto a toda embaraza- «da con serologia reactiva. + Evaluacién diagnéstica de teda puérpera antes del egreso de la institucién + Ubicar el domicilio de la errbarazada, orientarta en su tratamiento y estimu- larel estudio y tratamiento de la pareja. + Vorificar que so ovale a todos los recién nacidos y tratar a aquellos que le requieran antes del egreso de la maternidad 4\alorar los antecedertes maternos y los datos epidemiolégicos cuando no se pueda contirmar al diagnéstico de siflie cangénita pera decdir la ‘conducta a seguir Registrar al resultado de la serolagfa, las estudios realizado y ka con ducta seguida en cada intarvencién, ‘Confirmar todas las VDRL reactivas. Infermar diariamente lac serologfas resotivas on embarazadac. Nantener actuatizados jos registros del sistema Identificar los casos correspondientes 3 enbarazadas aclarando el trimestre correspondiente. ‘Confeccionar un listado de embarazadas a las que se les realiz0 serologia durante el parto. Erno Extender la disousién del caso a los profesionales, epecialistas y Tuneionarios que participaron de la atencién de la ermberazeda y del recién nacide, Analizar los datos del caso y remitr or resultados al rivel ‘correspondiente del sistema de vigilencia epidemialégica, Mantener actualizados los registroe del sistema estadisticos locales. Feunidn de todos los profesionales, especalistas y funcionarios que par~ ticiparon de a atencion de la embarszada y del resign nacido para nalizar los obstaculos y dificultades en la atenciéa y proponer las medi- das necesarias para evitar nuevos casos. 15PTO eee ree iy DS ee Tea Poe cae end Rote coke a ot en ond Sere ed peters