CERTIFICACION SEMANAS DE COTIZACIN

Informacin del Cotizante

Razn de Estado:
Razn Social Aportante Documento Aportante
Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa
Estado Actual Cotizante:
Fecha Afiliacin dd/mm/aaaa:
Nmero Identificacin:
Afiliado Cotizante:
Semanas Cotizadas Fecha Retiro Estado Fecha Afiliacin Nombre Identificacin
Informacin de los Beneficiarios
Tipo Documento:
TD
Tipo Cotizante:
El seor(a) CARLOS ALBERTO ARANGO GOMEZ identificado(a) con Cdula Ciudadana nmero 1095931578, presenta los
siguientes datos referente al Plan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Carlos Alberto Arango Gomez
1095931578 Cdula Ciudadana
Dependiente 19/07/2011
SUSPENDIDO Mora 30 das - empleador sin pagos al da
900076998 ATENTO TELESERVICIOS ESPAA S A SUCURSAL EN COLOMBIA
Semanas Cotizadas: 74
0
Seor Cotizante por favor verifique sus datos bsicos y de ser necesario realice la actualizacin de los mismos comunicndose con los
siguientes telfonos: en Bogot: 6511000 y en el resto del pas 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516
Se firma y expide en Bogot D.C. a los 2 dias del mes de Octubre de 2014, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIN**
SEOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56
Cordialmente
ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA
DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro: Servicios en Linea
Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOP
Date: 2014.10.02 23:49:46 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogot, Colombia
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