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SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION

Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)


MVBE-S-07 20! !-0"-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS $ MOVILI%ACIONES SUBSISTENCIAS ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
CEVALLOS #UI'ONE% DIE(O CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
ESMERALDAS-(UA)A#UIL MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA
ES&ERAN%A (MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
!-0"-202 0!H.0
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
SR. #UI'ONE% CEVALLOS DIE(O
DR. ARRO)O (UTIERRE% ALDO
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
TRANSFERENCIA: DE R.N ORTIZ VALENCIA DE 33 A LA CIUDAD DE GUAYAQUIL AL HOSP.
ALCIVAR
TRANSPORTE
TIPO DE
TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
T1rr143r1 Trasporte
A!"#a$%&a
ESMERALDAS-
(UA)A#UIL
!-0"-20! 0!H.0 AM !-0"-20! 05H!0 AM
DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS 6002.7".
BANCO NACIONAL DE FOMENTO
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
CEVALLOS #UI'ONE% DIE(O
C.I. 0706!".!-"
MARIA DE LOS AN(ELES VELIS
RESPONSABLE DE ACTIVO FIJO MVBE
JEFE INMEDIATO DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar8a B1r9a: RU&ERTI
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
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INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- 07 20! 5-0"-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
CEVALLOS #UI'ONE% DIE(O
&UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
ESMERALDAS-(UA)A#UIL
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
SR. CEVALLOS #UI'ONE% DIE(O
DR. ARRO)O (UTIERRE% ALDO
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
TRANSFERENCIA: DE R.N ORTIZ VALENCIA DE 33 A LA CIUDAD DE GUAYAQUIL AL HOSP. ALCIVAR
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a
Com;4;A92 d14d1 :a 4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo
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*a43a 4> ::1Fada d1 143o4 4;3;o4
FECHA !-0"-20! !-0"-202!
HORA 0!H.0 05H!0
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
ESMERALDAS-
(UA)A#UIL
!-0"-20! 0!H.0 AM !-0"-20! 05H!0 AM
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
(UA)A#UIL
-ESMERALDAS
!-0"-20! !H00 &M !-0"-20! 7H0 &M
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO NOTA
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d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
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SR. CEVALLOS #UI'ONE% DIE(O
C.I. 0706!".!-"
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V.B
NOMBRE
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S-07 20! "-0"-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS $ MOVILI%ACIONES SUBSISTENCIAS ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
CEVALLOS #UI'ONE% DIE(O CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
ESMERALDAS-(UA)A#UIL MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
(MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
!-0"-202 0!H.0
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
SR. #UI'ONE% CEVALLOS DIE(O
DR. CARRAN%A FARIAS HECTOR
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
TRANSFERENCIA: DE R.N ARRO QUINTERODE 3' A LA CIUDAD DE GUAYAQUIL AL HOSP. ALCIVAR
TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
T1rr143r1 Trasporte
A!"#a$%&a
ESMERALDAS-
(UA)A#UIL
"-0"-20! !H!0 &M "-0"-20! 7H!07 &M
DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS 6002.7".
BANCO NACIONAL DE FOMENTO
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
CEVALLOS #UI'ONE% DIE(O
C.I. 0706!".!-"
MARIA DE LOS AN(ELES VELIS
RESPONSABLE DE ACTIVO FIJO MVBE
JEFE INMEDIATO DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar8a B1r9a: RU&ERTI Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E GERENTE M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
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1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- 07 20! 5-0"-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
CEVALLOS #UI'ONE% DIE(O
&UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
ESMERALDAS-(UA)A#UIL
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
SR. CEVALLOS #UI'ONE% DIE(O
DR. CARRAN%A FARIAS HECTOR
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
TRANSFERENCIA: DE R.N ORTIZ VALENCIA DE 33 A LA CIUDAD DE GUAYAQUIL AL HOSP. ALCIVAR
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a
Com;4;A92 d14d1 :a 4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo
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*a43a 4> ::1Fada d1 143o4 4;3;o4
FECHA "-0"-20! "-0"-202!
HORA !H!0 7H!7
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
ESMERALDAS-
(UA)A#UIL
"-0"-20! !H!0 &M "-0"-20! 7H!7 &M
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
(UA)A#UIL
-ESMERALDAS
"-0"-20! 20H00 &M 7-0"-20! 0H0 AM
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
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*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9 <or
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
SR. CEVALLOS #UI'ONE% DIE(O
C.I. 0706!".!-"
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V.B
NOMBRE
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S-05 20! 7-0"-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS MOVILI%ACIONES I SUBSISTENCIAS $ ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
Or3;@ E43><;JD9 B1:3rD9 CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-Sa93o Dom;9Fo MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
(MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
7-0"-202 05H60
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
SR. Or3;@ E43><;JD9 B1:3rD9
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
Tras#a(o a #a C&"(a( (e Sa$to Do&$)o para *"e se #e rea#&%e e# (e!&(o a$te$&&e$to a #a A!"#a$%&a
(e #a &$st&t"%&+$.
TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
T1rr143r1 Trasporte
A!"#a$%&a
E4m1ra:da4-
Sa93o Dom;9Fo
7-0"-20! 05H60 am 7-0"-20! 2H00 <m
DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS 2200.572"2
Ba9?o &;?*;9?*a
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
Or3;@ E43><;JD9 B1:3rD9
C.I 070!07-.
Mar8a d1 :o4 K9F1:14 V1:;@
RESPONSABLE DE ACTIVO FIJO MVBE
JEFE INMEDIATO DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar8a B1r9a: R><1r3;
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
E: ;9Corm1 d1 L;?19?;a ?o9 r1m>91ra?;A9 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a
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1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- 05 20! 5-0"-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
Or3;@ E43><;JD9 B1:3rD9
&UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-Sa93o Dom;9Fo
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
Sr. Or3;@ E43><;JD9 B1:3rD9
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
Tras#a(o a #a C&"(a( (e Sa$to Do&$)o Para *"e se #e rea#&%e e# (e!&(o a$te$&&e$to a #a A!"#a$%&a
(e #a &$st&t"%&+$ ,Ca!&o (e a%e&te- arre)#o (e #as #"%es (e#a$teras- %a!&o (e as%ar&##a (e#a$tera- (e
$e!#&$ero . a#&$ea%&+$ . !a#a$%eo/
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a
Com;4;A92 d14d1 :a 4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo
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*a43a 4> ::1Fada d1 143o4 4;3;o4
FECHA 7-0"-20! 7-0"-202!
HORA 05H60 2H00
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
E4m1ra:da4- Sa93o
Dom;9Fo
7-0"-20! 05H60 am 7-0"-20! 2H00 am
TERRESTRE Trasporte
Tra$s
Esera#(as
Sa93o Dom;9Fo
-E4m1ra:da4
7-0"-20! .H!0<m 7-0"-20! 5H00 <m
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r :o4
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro d1
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9 <or
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
Sr. Or3;@ E43><;JD9 B1:3rD9
C.I. 070!07-.
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V.B
NOMBRE

Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S- 20! 0-0"-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS $ MOVILI%ACIONES SUBSISTENCIAS ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-#>;3o MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
(MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
0-0"-202 7H.0
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
SR. Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
Tra$s0ere$%&a: (e# pa%&e$te Coe##o Cor(ero Le$&$ %o$ N1 H.C '23345 a #a C&"(a( (e Q"&to a# 6osp.
E")e$&o Espe7o.
TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
T1rr143r1 Trasporte
A!"#a$%&a
E4m1ra:da4-
#>;3o
0-0"-20! 7H.0 <m 0-0"-20! 22H!0 <m
DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS 00502207
Ba9?o Na?;o9a: d1 Fom193o
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
C.I 070072.0"-5
Mar8a d1 :o4 K9F1:14 V1:;@
RESPONSABLE DE ACTIVO FIJO MVBE
JEFE INMEDIATO DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar8a B1r9a: R><1r3;
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
E: ;9Corm1 d1 L;?19?;a ?o9 r1m>91ra?;A9 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a
E43D <ro*;=;do ?o9?1d1r :;?19?;a4 <ara 1: ?>m<:;m;193o d1 41rE;?;o4 ;943;3>?;o9a:14 d>ra931 :o4 d8a4 d1 d14?a94o o=:;Fa3or;o2 ?o9 1$?1<?;A9 d1 :a4 MD$;ma4 A>3or;dad14 o d1 ?a4o4
1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- 20! -0"-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
&UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-#>;3o
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
Sr. Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
Tra$s0ere$%&a: (e# pa%&e$te Coe##o Cor(ero Le$&$ %o$ N1 H.C '23345 *"e prese$ta!a "$ tra"a e$ e#
%r8$eo e$%e08#&%o a #a
C&"(a( (e Q"&to a# 6osp. E")e$&o Espe7o
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a Com;4;A92
d14d1 :a 4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo *a=;3>a:14 o d1:
?>m<:;m;193o d1 :a :;?19?;a 41FH9 41a 1: ?a4o2 *a43a 4> ::1Fada d1 143o4
4;3;o4
FECHA 0-0"-20! 0-0"-202!
HORA 7H.0 22H!0
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
E4m1ra:da4- #>;3o 0-0"-20! 7H.0 <m 0-0"-20! 22H!0 <m
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
#>;3o-E4m1ra:da4 -0"-20! 0.H!0am -0"-20! 05H6. am
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r :o4
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro d1
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9 <or
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
Sr. Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
C.I. 070072.0"-5
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V.B
NOMBRE

Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S-2 20! 06-0"-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS MOVILI%ACIONES $ SUBSISTENCIAS ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
Or3;@ E43><;JD9 B1:3rD9 CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-#>;3o MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
(MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
06-0"-202 0H00
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
SR. Or3;@ E43><;JD9 B1:3rD9
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
Tra$s0ere$%&a: (e# pa%&e$te 9&:$e; Artea)a Pa!#o A$to$&o %o$ N1 H.C '23'4< a #a C&"(a( (e Q"&to a#
6osp. E")e$&o Espe7o.
TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
T1rr143r1 Trasporte
A!"#a$%&a
E4m1ra:da4-
#>;3o
06-0"-20! 0H00 am 06-0"-20! .H00 <m

DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS 2200.572"2
Ba9?o &;?*;9?*a
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
Or3;@ E43><;JD9 B1:3rD9
C.I 070!07-.
Mar8a d1 :o4 K9F1:14 V1:;@
RESPONSABLE DE ACTIVO FIJO MVBE
JEFE INMEDIATO DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar8a B1r9a: R><1r3;
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
E: ;9Corm1 d1 L;?19?;a ?o9 r1m>91ra?;A9 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a
E43D <ro*;=;do ?o9?1d1r :;?19?;a4 <ara 1: ?>m<:;m;193o d1 41rE;?;o4 ;943;3>?;o9a:14 d>ra931 :o4 d8a4 d1 d14?a94o o=:;Fa3or;o2 ?o9 1$?1<?;A9 d1 :a4 MD$;ma4 A>3or;dad14 o d1 ?a4o4
1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- 2 20! 7-0"-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
Or3;@ E43><;JD9 B1:3rD9
&UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-#>;3o
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
Sr. Or3;@ E43><;JD9 B1:3rD9
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
Tra$s0ere$%&a: (e# pa%&e$te 9&:$e; Artea)a Pa!#o A$to$&o %o$ N1 H.C '23'4< %o$ 0as%&t&s $e%rot&;a$te a
#a C&"(a( (e Q"&to a# 6osp. E")e$&o Espe7o
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a
Com;4;A92 d14d1 :a 4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo
*a=;3>a:14 o d1: ?>m<:;m;193o d1 :a :;?19?;a 41FH9 41a 1: ?a4o2
*a43a 4> ::1Fada d1 143o4 4;3;o4
FECHA 06-0"-20! 06-0"-202!
HORA 0H00 .H00
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
E4m1ra:da4- #>;3o 06-0"-20! 0H00 am 06-0"-20! .H00 <m
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
#>;3o-E4m1ra:da4 06-0"-20! 7H00<m 06-0"-20! 2!H!0 <m
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r :o4
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro d1
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9 <or
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
Sr. Or3;@ E43><;JD9 B1:3rD9
C.I 070!07-.
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V.B
NOMBRE

Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S-7 20! 2-0"-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS MOVILI%ACIONES SUBSISTENCIAS $ ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
ALTAFU)A (UEVARA AN(EL CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
Sa93o Dom;9Fo MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
(MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
2-0"-202 H!. am
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
SR. A:3aC>La (>1Eara K9F1:
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
Tras#a(o a #a %&"(a( (e Sa$to Do&$)o a ret&rar #a A!"#a$%&a (e #a &$st&t"%&+$ *"e se e$%o$tra!a e$
a$te$&&e$to.
TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
T1rr143r1 Cooperat&=a
>G#!erto
Za!ra$o?
E4m1ra:da4-
Sa93o Dom;9Fo
2-0"-20! H!. am 2-0"-20! 7*.0 <m

DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS .0.".60600
Ba9?o &;?*;9?*a
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
A:3aC>La (>1Eara K9F1:
C.I 070"702-"
Mar8a d1 :o4 K9F1:14 V1:;@
RESPONSABLE DE ACTIVO FIJO MVBE
JEFE INMEDIATO DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar8a B1r9a: R><1r3;
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
E: ;9Corm1 d1 L;?19?;a ?o9 r1m>91ra?;A9 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a
E43D <ro*;=;do ?o9?1d1r :;?19?;a4 <ara 1: ?>m<:;m;193o d1 41rE;?;o4 ;943;3>?;o9a:14 d>ra931 :o4 d8a4 d1 d14?a94o o=:;Fa3or;o2 ?o9 1$?1<?;A9 d1 :a4 MD$;ma4 A>3or;dad14 o d1 ?a4o4
1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- 7 20! 2.-0"-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
A!ta4$5a G$%6a'a A*7%!
&UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-Sa93o dom;9Fo
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
Sr. A:3aC>La (>1Eara K9F1:
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
Tras#a(o a #a %&"(a( (e Sa$to Do&$)o a ret&rar #a A!"#a$%&a (e #a &$st&t"%&+$ *"e se e$%o$tra!a e$
a$te$&&e$to ,Ca!&o (e a%e&te (e a*"&$a- re=&%&o$ a#&$ea%&+$ . !a#a$%eo- %a!&o (e as%ar&##a
(e#a$tera (e 0aro . a#+)e$o &;*"&er(o- %o#o%a%&+$ re0"er;o e$ e# )"ar(a %6o*"e/ De retor$o a
esera#(as re%&!@ "$a ##aa(a (e #a I$). Aer%e(es Q"&Bo$e; . #a I$) .Aar@a =e#&; *"e e so#&%&taro$ &r
asta Pe(ro V&%e$te Aa#(o$a(o p"esto *"e a##@ se e$%o$tra!a e# Dr. H:%tor Carra$;a %o$ "$ R.N ".
(e#&%a(o e$ "$a a!"#a$%&a (es%op"esta *"e I!a ser tra$s0er&(o a #a %#@$&%a Sa$ Fra$%&s%o e$ Q"&to.
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a
Com;4;A92 d14d1 :a 4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo
*a=;3>a:14 o d1: ?>m<:;m;193o d1 :a :;?19?;a 41FH9 41a 1: ?a4o2
*a43a 4> ::1Fada d1 143o4 4;3;o4
FECHA 2-0"-20! 2-0"-202!
HORA H!. am 7H.0 <m
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTRE Cooperat&=a
>G#!erto
Za!ra$o?
E4m1ra:da4
4a93oDom;9Fo
2-0"-20! H!. am 2-0"-20! 6H.0 <m
TERRESTRE Trasporte Sa93oDom;9Fo 2-0"-20! "H!0<m 2-0"-20! 7H.0 <m
A!"#a$%&a &1dro V;?1931 M
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r :o4
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro d1
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9 <or
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
Sr. A:3aC>La (>1Eara D9F1:
C.I 070"702 "
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V.B
NOMBRE
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S-5 20! 2-0"-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS MOVILI%ACIONES SUBSISTENCIAS $ ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
Sa93o Dom;9Fo MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
(MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
2-0"-202 0"H!0 am
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
SR. T19or;o OrdoJ1@ EdM;9 L M1r?1d14 #>;Jo91@
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
Tras#a(o a #a %&"(a( (e Sa$to Do&$)o a %ot&;ar %ort&$as- =&(r&o (e #a %a&o$eta . tra&tes e$ #a %asa
%oer%&a# HYUNDAI.
TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
T1rr143r1 TRANSPORTE
CAAIONETA
E4m1ra:da4-
Sa93o Dom;9Fo
2-0"-20! 0"H!0 am 2-0"-20! "*!5 <m

DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS !"05!7
Ba9?o d1 (>aLaB>;:
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
T19or;o OrdoJ1@ EdM;9
C.I 07077575-0
Mar8a d1 :o4 K9F1:14 V1:;@
RESPONSABLE DE ACTIVO FIJO MVBE
JEFE INMEDIATO DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar8a B1r9a: R><1r3;
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
E: ;9Corm1 d1 L;?19?;a ?o9 r1m>91ra?;A9 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a
E43D <ro*;=;do ?o9?1d1r :;?19?;a4 <ara 1: ?>m<:;m;193o d1 41rE;?;o4 ;943;3>?;o9a:14 d>ra931 :o4 d8a4 d1 d14?a94o o=:;Fa3or;o2 ?o9 1$?1<?;A9 d1 :a4 MD$;ma4 A>3or;dad14 o d1 ?a4o4
1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- 5 20! 2.-0"-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
T%*'" O'd8%+ Ed9"*
&UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-Sa93o dom;9Fo
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
SR. T19or;o OrdoJ1@ EdM;9 L M1r?1d14 #>;Jo91@
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
Tras#a(o a #a %&"(a( (e Sa$to Do&$)o a %ot&;ar (e %ort&$as- =&(r&o (e #a %a&o$eta tr8&tes . e$ #a
%asa %oer%&a# HYUNDAI.
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a
Com;4;A92 d14d1 :a 4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo
*a=;3>a:14 o d1: ?>m<:;m;193o d1 :a :;?19?;a 41FH9 41a 1: ?a4o2
*a43a 4> ::1Fada d1 143o4 4;3;o4
FECHA 2-0"-20! 2-0"-202!
HORA 0"H!0 am 05H!0 am
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTRE Tra$sporte
Ca&o$eta
E4m1ra:da4 -
4a93oDom;9Fo
2-0"-20! 0"H!0 am 2-0"-20! 05H!0 am
TERRESTRE Tra$sporte
Ca&o$eta
Sa93oDom;9Fo -
E4m1ra:da4
2-0"-20! 6H20<m 2-0"-20! "H!5 <m
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r :o4
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro d1
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9 <or
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
T19or;o OrdoJ1@ EdM;9
C.I 07077575-0
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V.B
NOMBRE
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S-20 20! 2-0"-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS $ MOVILI%ACIONES SUBSISTENCIAS ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
ALTAFU)A (UEVARA AN(EL CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
#>;3o MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
(MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
2-0"-202 5H00 <m
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
SR. A:3aC>La (>1Eara K9F1:
DR. Carra9@a Far8a4 H0?3or
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
Tra$s0ere$%&a (e R.N Cast&##o Za!ra$o a #a C&"(a( (e Q"&to a #a C#@$&%a Sa$ Fra$%&s%o.
TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
T1rr143r1 Tra$sporte$
A!"#a$%&a
&1dro V;?1931
Ma:do9ado-
#>;3o
2-0"-20! 5H00<m 22-0"-20! 0"*0 am

DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS .0.".60600
Ba9?o &;?*;9?*a
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
A:3aC>La (>1Eara K9F1:
C.I 070"702-"
Mar8a d1 :o4 K9F1:14 V1:;@
RESPONSABLE DE ACTIVO FIJO MVBE
JEFE INMEDIATO DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar8a B1r9a: R><1r3;
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
E: ;9Corm1 d1 L;?19?;a ?o9 r1m>91ra?;A9 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a
E43D <ro*;=;do ?o9?1d1r :;?19?;a4 <ara 1: ?>m<:;m;193o d1 41rE;?;o4 ;943;3>?;o9a:14 d>ra931 :o4 d8a4 d1 d14?a94o o=:;Fa3or;o2 ?o9 1$?1<?;A9 d1 :a4 MD$;ma4 A>3or;dad14 o d1 ?a4o4
1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- 20 20! 2.-0"-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
A!ta4$5a G$%6a'a A*7%!
&UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
#>;3o
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
Sr. A:3aC>La (>1Eara K9F1:
D'. H:#t' Ca''a*+a Fa'/as.
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
Tra$s0ere$%&a (e R.N Cast&##o Za!ra$o %o$ 33 sea$as (e )esta%&+$- *"e prese$ta!a &$test&$os
eCp"estos- #os %"a#es so%orr@ #"e)o (e "$a ##aa(a *"e re%&!@ (e #a I$). Aer%e(es Q"&Bo$e; . Aar@a Ve#&;
*"e e##os se e$%o$tra!a$ #a E$tra(a a Pe(ro V&%e$te Aa#(o$a(o e$ "$a a!"#a$%&a %o$ (esper0e%tos
e%8$&%os. Y #os tras#a(e a #a C&"(a( (e Q"&to a #a C#@$&%a Sa$ Fra$%&s%o
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a
Com;4;A92 d14d1 :a 4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo
*a=;3>a:14 o d1: ?>m<:;m;193o d1 :a :;?19?;a 41FH9 41a 1: ?a4o2
*a43a 4> ::1Fada d1 143o4 4;3;o4
FECHA 2-0"-20! 22-0"-202!
HORA 5H00 <m 0"H00 am
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
&1dro V;?1931
Ma:do9ado #>;3o
2-0"-20! 5H00 <m 2-0"-20! 20H.5 <m
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
#>;3o E4m1ra:da4 22-0"-20! 02H00am 22-0"-20! 0"H00 am
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r :o4
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro d1
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9 <or
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
Sr. A:3aC>La (>1Eara D9F1:
C.I 070"702 "
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V.B
NOMBRE
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S-2 20! 2-0"-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS $ MOVILI%ACIONES SUBSISTENCIAS ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
ALTAFU)A (UEVARA AN(EL CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
#>;3o MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
(MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
2-0"-202 5H00 <m
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
SR. A:3aC>La (>1Eara K9F1:
DR. Carra9@a Far8a4 H0?3or
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
Tra$s0ere$%&a (e R.N Cast&##o Za!ra$o a #a C&"(a( (e Q"&to a #a C#@$&%a Sa$ Fra$%&s%o.
TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
T1rr143r1 Tra$sporte$
A!"#a$%&a
&1dro V;?1931
Ma:do9ado-
#>;3o
2-0"-20! 5H00<m 22-0"-20! 0"*0 am

DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS .0.".60600
Ba9?o &;?*;9?*a
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
A:3aC>La (>1Eara K9F1:
C.I 070"702-"
Mar8a d1 :o4 K9F1:14 V1:;@
RESPONSABLE DE ACTIVO FIJO MVBE
JEFE INMEDIATO DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar8a B1r9a: R><1r3;
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
E: ;9Corm1 d1 L;?19?;a ?o9 r1m>91ra?;A9 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a
E43D <ro*;=;do ?o9?1d1r :;?19?;a4 <ara 1: ?>m<:;m;193o d1 41rE;?;o4 ;943;3>?;o9a:14 d>ra931 :o4 d8a4 d1 d14?a94o o=:;Fa3or;o2 ?o9 1$?1<?;A9 d1 :a4 MD$;ma4 A>3or;dad14 o d1 ?a4o4
1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- 20 20! 2.-0"-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
A!ta4$5a G$%6a'a A*7%!
&UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
#>;3o
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
Sr. A:3aC>La (>1Eara K9F1:
D'. H:#t' Ca''a*+a Fa'/as.
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
Tra$s0ere$%&a (e R.N Cast&##o Za!ra$o %o$ 33 sea$as (e )esta%&+$- *"e prese$ta!a &$test&$os
eCp"estos- #os %"a#es so%orr@ #"e)o (e "$a ##aa(a *"e re%&!@ (e #a I$). Aer%e(es Q"&Bo$e; . Aar@a Ve#&;
*"e e##os se e$%o$tra!a$ #a E$tra(a a Pe(ro V&%e$te Aa#(o$a(o e$ "$a a!"#a$%&a %o$ (esper0e%tos
e%8$&%os. Y #os tras#a(e a #a C&"(a( (e Q"&to a #a C#@$&%a Sa$ Fra$%&s%o
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a
Com;4;A92 d14d1 :a 4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo
*a=;3>a:14 o d1: ?>m<:;m;193o d1 :a :;?19?;a 41FH9 41a 1: ?a4o2
*a43a 4> ::1Fada d1 143o4 4;3;o4
FECHA 2-0"-20! 22-0"-202!
HORA 5H00 <m 0"H00 am
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
&1dro V;?1931
Ma:do9ado #>;3o
2-0"-20! 5H00 <m 2-0"-20! 20H.5 <m
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
#>;3o E4m1ra:da4 22-0"-20! 02H00am 22-0"-20! 0"H00 am
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r :o4
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro d1
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9 <or
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
Sr. A:3aC>La (>1Eara D9F1:
C.I 070"702 "
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V.B
NOMBRE
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- 06-0" 20! 2.-0"-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
I*7. M%'#%d%s 0$"8*%+ Ch.
&UESTO
ADMINISTRADORA M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-Sa93o dom;9Fo
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
I9F. M1r?1d14 #>;Jo91@ C*. L EdM;9 T19or;o
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
Tras#a(o a #a C&"(a( (e Sa$to Do&$)o a rea#&;ar tr8&tes so!re e# a$te$&&e$to (e #a
A!"#a$%&a . %ot&;a%&+$ (e# para!r&sas para #a parte poster&or (e #a %a&o$eta . para #a
e#a!ora%&+$ (e %ort&$as- a(*"&r@a$ (e t"!os para #a se%a(ora &$("str&a# (e #a &$st&t"%&+$.
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a
Com;4;A92 d14d1 :a 4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo
*a=;3>a:14 o d1: ?>m<:;m;193o d1 :a :;?19?;a 41FH9 41a 1: ?a4o2
*a43a 4> ::1Fada d1 143o4 4;3;o4
FECHA 2-0"-20! 2-0"-202!
HORA 0"H!0 am 05H!0 am
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTRE Tra$sporte
Ca&o$eta
E4m1ra:da4 -
4a93oDom;9Fo
2-0"-20! 0"H!0 am 2-0"-20! 05H!0 am
TERRESTRE Tra$sporte
Ca&o$eta
Sa93oDom;9Fo -
E4m1ra:da4
2-0"-20! 6H20<m 2-0"-20! "H!5 <m
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r :o4
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro d1
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9 <or
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
I9F. M1r?1d14 #>;Jo91@ C*.

C.I 0702!"277-
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V.B
NOMBRE
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S-2 20! 2.-0"-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS MOVILI%ACIONES SUBSISTENCIAS ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
I9F. M1r?1d14 #>;Jo91@ C*. ADMINISTRADORA M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
Sa9 Lor19@o MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
(MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
2.-0"-202 07H!0 am
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
I9F. M1r?1d14 #>;Jo91@ C*2 EdM;9 T19or;o L D;1Fo C1Ea::o4
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
Tras#a(o a# Ca$t+$ Sa$ Lore$;o a rea#&;ar tr8&tes %orrespo$(&e$tes so!re e# a%%&(e$te *"e 6a!@a s"0r&(o
#a A!"#a$%&a (e #a I$st&t"%&+$.
TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
T1rr143r1 Tra$sporte
Ca&o$eta
E4m1ra:da4-
Sa9 Lor19@o
2.-0"-20! 07H!0am 2.-0"-20! 0*00 am

DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS 6.005"7765
Coo<1ra3;Ea 25 d1 O?3>=r1
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
I9F. M1r?1d14 #>;Jo91@ C*.
C.I 070!"277-
Ma'/a B1r9a:
C00RD. ADM. FINAN MVBE
JEFE INMEDIATO DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar8a B1r9a: R><1r3;
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
E: ;9Corm1 d1 L;?19?;a ?o9 r1m>91ra?;A9 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a
E43D <ro*;=;do ?o9?1d1r :;?19?;a4 <ara 1: ?>m<:;m;193o d1 41rE;?;o4 ;943;3>?;o9a:14 d>ra931 :o4 d8a4 d1 d14?a94o o=:;Fa3or;o2 ?o9 1$?1<?;A9 d1 :a4 MD$;ma4 A>3or;dad14 o d1 ?a4o4
1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- 2 20! 27-0"-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
I*7. M%'#%d%s 0$"8*%+ Ch.
&UESTO
ADMINISTRADORA M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-Sa9 Lor19@o
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
I9F. M1r?1d14 #>;Jo91@ C*. 2 EdM;9 T19or;o L D;1Fo C1Ea::o4
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
Tras#a(o a #a Ca$t+$ Sa$ Lore$;o a rea#&;ar tr8&tes %orrespo$(&e$tes so!re e# a%%&(e$te *"e
a!r@a s"0r&(o e# (o%tor . e# %6o0er %o$ #a A!"#a$%&a (e #a &$st&t"%&+$.
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a
Com;4;A92 d14d1 :a 4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo
*a=;3>a:14 o d1: ?>m<:;m;193o d1 :a :;?19?;a 41FH9 41a 1: ?a4o2
*a43a 4> ::1Fada d1 143o4 4;3;o4
FECHA 2.-0"-20! 2.-0"-202!
HORA 07H!0 am 0H00 am
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTRE Tra$sporte
Ca&o$eta
E4m1ra:da4 - Sa9
Lor19@o
2.-0"-20! 07H!0 am 2.-0"-20! 0H00 am
TERRESTRE Tra$sporte
Ca&o$eta
Sa9 Lor19@o -
E4m1ra:da4
2.-0"-20! 7H00<m 2.-0"-20! 22H00 <m
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r :o4
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro d1
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9 <or
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
I9F. M1r?1d14 #>;Jo91@ C*.

C.I 0702!"277-
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V.B
NOMBRE
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S-22 20! 2.-0"-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS $ MOVILI%ACIONES SUBSISTENCIAS ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
C1Ea::o4 #>;Jo91@ D;1Fo CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
Sa9 Lor19@o-#>;3o MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
(MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
2.-0"-202 07H!0 am
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
Sr. D;1Fo C1Ea::o4 I9F. M1r?1d14 #>;Jo91@ C* L EdM;9 T19or;o

DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
Tras#a(o a# Ca$t+$ Sa$ Lore$;o a rea#&;ar tr8&tes %orrespo$(&e$tes so!re e# a%%&(e$te o%"rr&(o %o$ #a
A!"#a$%&a (e #a I$st&t"%&+$.
TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
T1rr143r1 Tra$sporte
Ca&o$eta
E4m1ra:da4-
Sa9 Lor19@o
2.-0"-20! 07H!0am 2.-0"-20! 0*00 am

DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS 6002.7".
Ba9?o Na?;o9a: d1 Fom193o
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
C1Ea::o4 #>;Jo91@ D;1Fo
070!."0"-6

Mar8a d1 :o4 K9F1:14 V1:;@
RESPONSABLE DE ACTIVO FIJO MVBE
JEFE INMEDIATO DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar8a B1r9a: R><1r3;
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
E: ;9Corm1 d1 L;?19?;a ?o9 r1m>91ra?;A9 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a
E43D <ro*;=;do ?o9?1d1r :;?19?;a4 <ara 1: ?>m<:;m;193o d1 41rE;?;o4 ;943;3>?;o9a:14 d>ra931 :o4 d8a4 d1 d14?a94o o=:;Fa3or;o2 ?o9 1$?1<?;A9 d1 :a4 MD$;ma4 A>3or;dad14 o d1 ?a4o4
1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- 22 20! 27-0"-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
C%6a!!s 0$"8*%+ D"%7
&UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
Sa9 Lor19@o- #>;3o
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
Sr. D;1Fo C1Ea::o4 I9F. M1r?1d14 #>;Jo91@ C* L EdM;9 T19or;o

INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
Tras#a(o a# Ca$t+$ Sa$ Lore$;o a rea#&;ar tr8&tes %orrespo$(&e$tes so!re e# a%%&(e$te o%"rr&(o %o$ #a
A!"#a$%&a (e #a I$st&t"%&+$ . #"e)o e (&r&)@ a #a C&"(a( (e Q"&to a (e7ar #a a$te e$%&o$a(a a #a
Ase)"ra(ora Ro%a 0"erte.
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a
Com;4;A92 d14d1 :a 4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo
*a=;3>a:14 o d1: ?>m<:;m;193o d1 :a :;?19?;a 41FH9 41a 1: ?a4o2
*a43a 4> ::1Fada d1 143o4 4;3;o4
FECHA 2.-0"-20! 2.-0"-202!
HORA 07H!0 am 0H00 am
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTRE Tra$sporte
Ca&o$eta
E4m1ra:da4 - Sa9
Lor19@o
2.-0"-20! 07H!0 am 2.-0"-20! 0H00 am
TERRESTRE Tra$sporte
D&$%6a Te%$&-
I!arra
Sa9 Lor19@o - I=arra 2.-0"-20! 7H00<m 2.-0"-20! 2H00 <m
TERRESTRE Tra$sporte
D&$%6a Te%$&-
I!arra
I=arra- #>;3o 2"-0"-20! 0"H00am 2"-0"-20! 0H!0 am
TERRESTRE Tra$sporte
Tra$s Esera#(as
#>;3o- E4m1ra:da4 2"-0"-20! 6H00<m 2"-0"-20! 20H6. <m
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r :o4
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro d1
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9 <or
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
C1Ea::o4 #>;Jo91@ D;1Fo

C.I 070!."0"-6
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V.B
NOMBRE
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S-26 20! 26-0"-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS MOVILI%ACIONES SUBSISTENCIAS $ ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
Or3;@ E43><;JD9 B1:3rD9 CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
(>aLaB>;: MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
(MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
26-0"-202 .H00 <m
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
Sr. Or3;@ E43><;JD9 B1:3rD9

DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
Tra$s0ere$%&a: R.N T&)as& Z"r&ta %o$ N1 H.C EFF33 %o$ 3E sea$as (e )esta%&+$ a #a Aater$&(a( (e#
G"aso S"r a #a C&"(a( (e G"a.a*"&#.
TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
T1rr143r1 Tra$sporte
A!"#a$%&a
E4m1ra:da4-
#>1E1do
26-0"-20! .H00<m 26-0"-20! 5*!0 <m

DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS 2200.572"2
Ba9?o &;?*;9?*a
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
Or3;@ E43><;JD9 B1:3rD9
070!07-.

Mar8a d1 :o4 K9F1:14 V1:;@
RESPONSABLE DE ACTIVO FIJO MVBE
JEFE INMEDIATO DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar8a B1r9a: R><1r3;
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
E: ;9Corm1 d1 L;?19?;a ?o9 r1m>91ra?;A9 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a
E43D <ro*;=;do ?o9?1d1r :;?19?;a4 <ara 1: ?>m<:;m;193o d1 41rE;?;o4 ;943;3>?;o9a:14 d>ra931 :o4 d8a4 d1 d14?a94o o=:;Fa3or;o2 ?o9 1$?1<?;A9 d1 :a4 MD$;ma4 A>3or;dad14 o d1 ?a4o4
1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- 26 20! 0-07-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
O't"+ Est$)"8(* B%!t'(*
&UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
(>aLaB>;:
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
Or3;@ E43><;JD9 B1r3rD9

INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
Tra$s0ere$%&a: R.N T&)as& Z"r&ta %o$ N1 H.C EFF33 %o$ 3E sea$as (e )esta%&+$ %o$ s@$(roe
resp&rator&o a #a Aater$&(a( (e# G"aso S"r e$ #a C&"(a( (e G"a.a*"&#- pero e# esta(o (e $eo$ato
&p&(&+ ##e)ar a (&%6o #")ar por #o *"e %"!&so *"e &$)resar#o a# Hosp&ta# (e Sa#"( P"!#&%a (e Q"e=e(o
(o$ (e 3< &$"tos 8s tar(es %o$Graro$ s" "erte- &$=&sta (e #a preo%"pa%&+$ (e #os 0a&#&ares e#
(o%tor se so#&(ar&;o . ##ao a #a Do%tora Aar@a (e# Care$ %o"$&%8$(o#e #o s"%e(&(o e##a )e$t&# e$te
a"tor&;+ e# tras#a(o (e# $eo a s" t&erra $ata# e$ #a C&"(a( (e I!arra.
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a
Com;4;A92 d14d1 :a 4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo
*a=;3>a:14 o d1: ?>m<:;m;193o d1 :a :;?19?;a 41FH9 41a 1: ?a4o2
*a43a 4> ::1Fada d1 143o4 4;3;o4
FECHA 26-0"-20! 26-0"-202!
HORA .H00 <m 5H!0 <m
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTRE Tra$sporte
A!"#a$%&a
E4m1ra:da4 -
#>1E1do
26-0"-20! .H00 <m 26-0"-20! 5H!0 <m
TERRESTRE Tra$sporte
A!"#a$%&a
#>1E1do - I=arra 26-0"-20! 20H!0<m 2.-0"-20! 06H00 am
TERRESTRE Tra$sporte
Cooperat&=a
%ost&ta
I=arra- E4m1ra:da4 2.-0"-20! 6H!0<m 2.-0"-20! 20H00 <m
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r :o4
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro d1
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9 <or
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado

Or3;@ E43><;JD9 B1:3rD9
070!07-.
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V.B
NOMBRE
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S-27 20! 06-07-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS I MOVILI%ACIONES I SUBSISTENCIAS $ ALIMENTACION I
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
L;?. A?1ro E43><;JD9 ,>:;a9a E9C1rm1ra M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
#>;3o MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
(MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
0-07-20! 2!H00 <m
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
L;?. A?1ro E43><;JD9 ,>:;a9a
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
Pasanta en la Maternidad Isidro Ayora en la Ciudad de Quito
TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
T1rr143r1 Tra$sporte
Terrestre
E4m1ra:da4-
#>;3o
0-07-20! 2!H00<m -07-20! 0"*00 am

DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS 0050."!22
Ba9?o Na?;o9a: d1 Fom193o
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
A?1ro E43><;JD9 ,>:;a9a
07070!"7-5

DR. NALTER CAICEDO
MEDICO TRATANTE JEFE DE NEONATOLOGIA MVBE
JEFE INMEDIATO DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar8a B1r9a: R><1r3;
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
E: ;9Corm1 d1 L;?19?;a ?o9 r1m>91ra?;A9 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a
E43D <ro*;=;do ?o9?1d1r :;?19?;a4 <ara 1: ?>m<:;m;193o d1 41rE;?;o4 ;943;3>?;o9a:14 d>ra931 :o4 d8a4 d1 d14?a94o o=:;Fa3or;o2 ?o9 1$?1<?;A9 d1 :a4 MD$;ma4 A>3or;dad14 o d1 ?a4o4
1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- " 20! 06-07-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
0.F BETS1 ANGULO CASTRO
&UESTO
#UIMICA FARMACEUTICA M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
ESMERALDAS - RIOBAMBA
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
Or3;@ E43><;JD9 B1r3rD9

INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
SEAINARIO EN LA CIUDAD DE RIOHAAHA SOHRE FARAACIA HOSPITALARIA- IAPLEAENTACION DEL
SISTEAA DE DOSIS UNITARIAS Y LINEAAIENTOS LEGALES DE FARAACIA.
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a
Com;4;A92 d14d1 :a 4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo
*a=;3>a:14 o d1: ?>m<:;m;193o d1 :a :;?19?;a 41FH9 41a 1: ?a4o2
*a43a 4> ::1Fada d1 143o4 4;3;o4
FECHA 27-0"-20! 27-0"-202!
HORA 20H!0 <m 06H00 am
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTRE Tra$sporte
Coop. O%%&(e$ta#
E4m1ra:da4 -
R;o=am=a
27-0"-20! 20H!0 <m 27-0"-20! 06H00 am
TERRESTRE Tra$sporte
Coop. O%%&(e$ta#
R;o=am=a-E4m1ra:da4 !0-0"-20! 20H!0<m 0-07-20! 06H00 am
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r :o4
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro d1
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9 <or
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado

B134L A9F>:o Ca43ro
0702.502!-2
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V.B
NOMBRE
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S-27 20! 0.-07-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS I MOVILI%ACIONES SUBSISTENCIAS $ ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
RUA NONE AN(ELA )ADIRA ENFERMERA M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
#>;3o MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
(MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
0-07-20! 2!H00 <m
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
RUA NONE AN(ELA )ADIRA
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
PASAMTIA EN LA MATERNIDAD ISIDRO AYORA.
TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
T1rr143r1 Tra$s
Esera#(as
E4m1ra:da4-
#>;3o
0-07-20! 2!H00<m -07-20! 0"*00 am

DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS 00500""!7
Ba9?o Na?;o9a: d1 Fom193o
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
RUA NONE AN(ELA )ADIRA
0702.027-5

LCDA. LORENA NA%ARENO
COORD. GEST. ENFERMERIA MVBE
JEFE INMEDIATO DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar8a B1r9a: R><1r3;
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
E: ;9Corm1 d1 L;?19?;a ?o9 r1m>91ra?;A9 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a
E43D <ro*;=;do ?o9?1d1r :;?19?;a4 <ara 1: ?>m<:;m;193o d1 41rE;?;o4 ;943;3>?;o9a:14 d>ra931 :o4 d8a4 d1 d14?a94o o=:;Fa3or;o2 ?o9 1$?1<?;A9 d1 :a4 MD$;ma4 A>3or;dad14 o d1 ?a4o4
1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S-27 20! 06-07-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS MOVILI%ACIONES SUBSISTENCIAS $ ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
ALTAFU)A (UEVARA AN(EL CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
(>aLaB>;: MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
(MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
06-07-202 2H2" <m
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
SR. A:3aC>La (>1Eara K9F1:
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
Tra$s0ere$%&a (e pa%&e$te: Gar%@a Her$8$(e; 9o6a$a- %o$ N1 H.C 34IE a #a C&"(a( (e G"a.a*"&# a #a
Aater$&(a( E$r&*"e Sotoa.or.
TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
T1rr143r1
Tra$sporte

A!"#a$%&a
E4m1ra:da4-
(>aLaB>;:
06-07-20! 2H2 <m 0.-07-20! 02*. am

DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS .0.".60600
Ba9?o &;?*;9?*a
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
A:3aC>La (>1Eara K9F1:
C.I 070"702-"
Mar8a d1 :o4 K9F1:14 V1:;@
RESPONSABLE DE ACTIVO FIJO MVBE
JEFE INMEDIATO DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar8a B1r9a: R><1r3;
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
E: ;9Corm1 d1 L;?19?;a ?o9 r1m>91ra?;A9 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a
E43D <ro*;=;do ?o9?1d1r :;?19?;a4 <ara 1: ?>m<:;m;193o d1 41rE;?;o4 ;943;3>?;o9a:14 d>ra931 :o4 d8a4 d1 d14?a94o o=:;Fa3or;o2 ?o9 1$?1<?;A9 d1 :a4 MD$;ma4 A>3or;dad14 o d1 ?a4o4
1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- 27 20! 07-07-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
A!ta4$5a G$%6a'a ;*7%!
&UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-(>aLaB>;:
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
Sr. A:3aC>La (>1Eara K9F1:
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
Tra$s0ere$%&a (e pa%&e$te: Gar%@a Her$8$(e; 9o6a$a L"&sa- %o$ N1 H.C 34IE %o$ "$ e!ara;o (e 3'
sea$as J SLP J D&sp#as&a traato0or&%a a #a C&"(a( (e G"a.a*"&# a #a Aater$&(a( E$r&*"e Sotoa.or.
Coo %o$sta$%&a (e%#aro *"e #a L&%. Aart6a A8r*"e; e &$(&%o *"e esta pa%&e$te se e$%o$tra!a esta!#e
. por 0a#ta (e :(&%o para #a tra$s0ere$%&a &!a 6a%er tras#a(a(a s&$ a%opaBa&e$to e(&%o- #a
respo$sa!#e (e Ta#e$to H"a$o Aar@a Fer$a$(a A8r*"e;- e eC&)&+ e# tras#a(o (e (os 0a&#&ares (e #a
pa%&e$te %o$tra=&$&e$(o #a $orat&=a esta!#e%&(a. E$ e# tras#a(o #a pa%&e$te prese$to %op#&%a%&o$es
a*"e78$(ose (e 0"ere (o#or . per(&(a (e #&*"&(o e$ #a Aater$&(a( a# re%&!&r#a e as&ero$ "$ 0"erte
##aa(o (e ate$%&+$- por ta# ra;o$
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a
Com;4;A92 d14d1 :a 4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo
*a=;3>a:14 o d1: ?>m<:;m;193o d1 :a :;?19?;a 41FH9 41a 1: ?a4o2
*a43a 4> ::1Fada d1 143o4 4;3;o4
FECHA 06-07-20! 0.-07-202!
HORA 2H2" <m 02H. am
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTRE
Trasporte
A!"#a$%&a
E4m1ra:da4-
(>aLaB>;:
06-07-20! 2H2" <m 0.-07-20! 02H. am
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
(>aLaB>;:-
E4m1ra:da4
0.-07-20! 0"H00am 0.-07-20! H2. am
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r :o4
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro d1
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9 <or
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
Sr. A:3aC>La (>1Eara D9F1:
C.I 070"702 "
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V
NOMBRE
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S-25 20! 0.-07-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS MOVILI%ACIONES SUBSISTENCIAS $ ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
ALTAFU)A (UEVARA AN(EL CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
#>;3o MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
(MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
0.-07-202 6H! <m
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
SR. A:3aC>La (>1Eara K9F1:
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
Tra$s0ere$%&a (e: R.N H"rta(o P#a;a %o$ N1 H.C EF5II a #a C&"(a( (e Q"&to A #a C#@$&%a V&##aKora.
TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
T1rr143r1
Tra$sporte

A!"#a$%&a
E4m1ra:da4-
#>;3o
0.-07-20! 6H! <m 0.-07-20! 7*." <m

DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS .0.".60600
Ba9?o &;?*;9?*a
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
A:3aC>La (>1Eara K9F1:
C.I 070"702-"
Mar8a d1 :o4 K9F1:14 V1:;@
RESPONSABLE DE ACTIVO FIJO MVBE
JEFE INMEDIATO DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar8a B1r9a: R><1r3;
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
E: ;9Corm1 d1 L;?19?;a ?o9 r1m>91ra?;A9 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a
E43D <ro*;=;do ?o9?1d1r :;?19?;a4 <ara 1: ?>m<:;m;193o d1 41rE;?;o4 ;943;3>?;o9a:14 d>ra931 :o4 d8a4 d1 d14?a94o o=:;Fa3or;o2 ?o9 1$?1<?;A9 d1 :a4 MD$;ma4 A>3or;dad14 o d1 ?a4o4
1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- 25 20! 07-07-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
A!ta4$5a G$%6a'a ;*7%!
&UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-#>;3o
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
Sr. A:3aC>La (>1Eara K9F1:
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
Tra$s0ere$%&a (e R.N: H"rta(o P#a;a- %o$ N1 H.C EF5II %o$ '5 sea$as (e )esta%&+$ J e!ra$a
6&a#&$a #e=e J r&es)o (e &$0e%%&+$ a #a CI&"(a( (e Q"&to a #a C#&$&%a V&##aKora. .
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a
Com;4;A92 d14d1 :a 4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo
*a=;3>a:14 o d1: ?>m<:;m;193o d1 :a :;?19?;a 41FH9 41a 1: ?a4o2
*a43a 4> ::1Fada d1 143o4 4;3;o4
FECHA 0.-07-20! 0.-07-202!
HORA 6H! <m 7H." <m
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTRE
Trasporte
A!"#a$%&a
E4m1ra:da4- #>;3o 0.-07-20! 6H! <m 0.-07-20! 7H." <m
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
#>;3o- E4m1ra:da4 0"-07-20! 00H!0am 0"-07-20! 0.H!0am
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r :o4
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro d1
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9 <or
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
Sr. A:3aC>La (>1Eara D9F1:
C.I 070"702 "
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V.B
NOMBRE
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S-! 20! 05-07-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS $ MOVILI%ACIONES SUBSISTENCIAS ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-#>;3o MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
(MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
05-07-202 2!H00 <m
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
SR. Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
Traslado a la Ciudad de Quito a realizar tr!ites "orres#ondientes rela"ionados "on la A!$ulan"ia
TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
T1rr143r1
Coo<.
O??;d193a:

E4m1ra:da4-
#>;3o
05-07-20! 2!H00 <m 0-07-20! 0"H00 am
T1rr143r1 Coo<.
O??;d193a:
#>;3o -
E4m1ra:da4
0-07-20! 2!H00 <m -07-20! 0"H am
DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS 00502207
Ba9?o Na?;o9a: d1 Fom193o
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
C.I 070072.0"-5
Mar8a d1 :o4 K9F1:14 V1:;@
RESPONSABLE DE ACTIVO FIJO MVBE
JEFE INMEDIATO DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar8a B1r9a: R><1r3;
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
E: ;9Corm1 d1 L;?19?;a ?o9 r1m>91ra?;A9 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a
E43D <ro*;=;do ?o9?1d1r :;?19?;a4 <ara 1: ?>m<:;m;193o d1 41rE;?;o4 ;943;3>?;o9a:14 d>ra931 :o4 d8a4 d1 d14?a94o o=:;Fa3or;o2 ?o9 1$?1<?;A9 d1 :a4 MD$;ma4 A>3or;dad14 o d1 ?a4o4
1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- 60 20! 2!-07-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
O't"+ Sa!a+a' H%'"&%'t
&UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-#>;3o
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
Sr. O't"+ Sa!a+a' H%'"&%'t
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
Tras#a(o a #a C&"(a( (e Q"&to a rea#&;ar tr8&tes %orrespo$(&e$tes re#a%&o$a(os %o$
#a A!"#a$%&a ,re=&s&+$ (e #os rep"estos *"e se =a$ a %a!&ar e$ #a repara%&+$ (e #a
A!"#a$%&a/ e$ e# ta##er. Hr&$t A"to
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a
Com;4;A92 d14d1 :a 4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo
*a=;3>a:14 o d1: ?>m<:;m;193o d1 :a :;?19?;a 41FH9 41a 1: ?a4o2
*a43a 4> ::1Fada d1 143o4 4;3;o4
FECHA 05-07-20! 0-07-202!
HORA 22H.. <m 0.H00 am
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA
FECHA
HORA
FECHA HORA
TERRESTRE Coop.
Tra$s.Esera#(a
s
E4m1ra:da4- #>;3o 05-07-20! 22H.. <m 0-07-20! 0.H00 am
TERRESTRE Coop.
Tra$s.Esera#(a
s
#>;3o- E4m1ra:da4 0-07-20! 22H . <m -07-20! 0.H!0am
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r :o4
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro d1
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9 <or
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
C.I 070072.0"-5
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V.B
NOMBRE
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- 60 20! 2!-07-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
Ma'"6%! A*7$! 0$"*t%'
&UESTO
&ARAMODICO DEL ECU 5
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-#>;3o
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
Mar;E1: A9F>:o #>;931ro L D;1Fo C1Ea::o4
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
Tra$s0ere$%&a (e: R.N V&=as C6&%6a$(e %o$ N1 DE H.C E5'4< %o$ 35 se a$as (e )esta%&+$ %o$ a$o
&per0ora(o a #a C&"(a( (e Q"&to Hosp. Ha%a Ort&;.
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a
Com;4;A92 d14d1 :a 4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo
*a=;3>a:14 o d1: ?>m<:;m;193o d1 :a :;?19?;a 41FH9 41a 1: ?a4o2
*a43a 4> ::1Fada d1 143o4 4;3;o4
FECHA 5-07-20! 20-07-202!
HORA 2!H00 <m 0!H!0 am
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTRE
Trasporte
A!"#a$%&a
E4m1ra:da4-#>;3o 5-07-20! 2!H00 <m 20-07-20! 0!H!0 am
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
#>;3o -E4m1ra:da4 20-07-20! 0"H.am 20-07-20! 0H!0 am
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r :o4
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro d1
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9 <or
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
Mar;E1: A9F>:o #>;931ro
C.I 070056""7-!
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V.B
NOMBRE
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S-60 20! 5-07-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS I MOVILI%ACIONES SUBSISTENCIAS ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
Mar;E1: A9F>:o #>;931ro &ARAMODICO DEL ECU 5
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
#>;3o ECU 5
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
5-07-20! 2!H00 <m
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
Mar;E1: A9F>:o #>;931ro L D;1Fo C1Ea::o4 #>;Jo91@
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
Tra$s0ere$%&a (e: R.N V&=as C6&%6a$(e %o$ N1 DE H.C E5'4< a #a C&"(a( (e Q"&to Hosp. Ha%a Ort&;.
TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
T1rr143r1
Tra$sporte

A!"#a$%&a
E4m1ra:da4-
#>;3o
5-07-20! 2!H00 <m 20-07-20! 0!*!0 am

DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS 600!7!777.
Ba9?o Na?;o9a: d1 Fom193o
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
Mar;E1: A9F>:o #>;931ro
C.I 070056""7-!
Na:31r Ca;?1do
JEFE DEL SERVICIO DE NEONATOLOG<A
JEFE INMDIATO DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar8a B1r9a: R><1r3;
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
E: ;9Corm1 d1 L;?19?;a ?o9 r1m>91ra?;A9 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a
E43D <ro*;=;do ?o9?1d1r :;?19?;a4 <ara 1: ?>m<:;m;193o d1 41rE;?;o4 ;943;3>?;o9a:14 d>ra931 :o4 d8a4 d1 d14?a94o o=:;Fa3or;o2 ?o9 1$?1<?;A9 d1 :a4 MD$;ma4 A>3or;dad14 o d1 ?a4o4
1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- 6 20! 2!-07-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
D"%7 C%6a!!s 0$"8*%+
&UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-#>;3o
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
D;1Fo C1Ea::o4 L Mar;E1: A9F>:o #>;931ro
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
Tra$s0ere$%&a (e: R.N V&=as C6&%6a$(e %o$ N1 DE H.C E5'4< %o$ 35 se a$as (e )esta%&+$ %o$ a$o
&per0ora(o a #a C&"(a( (e Q"&to Hosp. Ha%a Ort&;.
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a
Com;4;A92 d14d1 :a 4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo
*a=;3>a:14 o d1: ?>m<:;m;193o d1 :a :;?19?;a 41FH9 41a 1: ?a4o2
*a43a 4> ::1Fada d1 143o4 4;3;o4
FECHA 5-07-20! 20-07-202!
HORA 2!H00 <m 0!H!0 am
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTRE
Trasporte
A!"#a$%&a
E4m1ra:da4-#>;3o 5-07-20! 2!H00 <m 20-07-20! 0!H!0 am
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
#>;3o -E4m1ra:da4 20-07-20! 0"H.am 20-07-20! 0H!0 am
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SEVIDOR COMISIONADO NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r :o4
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro d1
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9 <or
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
D;1Fo C1Ea::o4 #>;Jo91@
C.I 070!."0"-6
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBR
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V.B
NOMBRE
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S-6 20! 5-07-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS I MOVILI%ACIONES SUBSISTENCIAS ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
D;1Fo C1Ea::o4 #>;Jo91@ CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
#>;3o MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
5-07-20! 2!H00 <m
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
D;1Fo C1Ea::o4 #>;JA91@ L Mar;E1: A9F>:o #>;931ro
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
Tra$s0ere$%&a (e: R.N V&=as C6&%6a$(e %o$ N1 DE H.C E5'4< a #a C&"(a( (e Q"&to Hosp. Ha%a Ort&;.
TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
T1rr143r1
Tra$sporte

A!"#a$%&a
E4m1ra:da4-
#>;3o
5-07-20! 2!H00 <m 20-07-20! 0!*!0 am

DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS 6002.7".
Ba9?o Na?;o9a: d1 Fom193o
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
D;1Fo C1Ea::o4 #>;JA91@
C.I070!."0"-6
Mar8a d1 :o4 K9F1:14 V1:;@
RESPONSABLE DE ACTIVO FIJO MVBE
JEFE INMEDIATO DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar8a B1r9a: R><1r3;
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
E: ;9Corm1 d1 L;?19?;a ?o9 r1m>91ra?;A9 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a
E43D <ro*;=;do ?o9?1d1r :;?19?;a4 <ara 1: ?>m<:;m;193o d1 41rE;?;o4 ;943;3>?;o9a:14 d>ra931 :o4 d8a4 d1 d14?a94o o=:;Fa3or;o2 ?o9 1$?1<?;A9 d1 :a4 MD$;ma4 A>3or;dad14 o d1 ?a4o4
1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- 6 20! 22-07-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
D"%7 C%6a!!s 0$"8*%+
&UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-#>;3o
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
D;1Fo C1Ea::o4 L Mar;E1: A9F>:o #>;931ro
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
Tra$s0ere$%&a (e: R.N V&=as C6&%6a$(e %o$ N1 DE H.C E5'4< %o$ 35 se a$as (e )esta%&+$ %o$ a$o
&per0ora(o a #a C&"(a( (e Q"&to Hosp. Ha%a Ort&;.
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a
Com;4;A92 d14d1 :a 4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo
*a=;3>a:14 o d1: ?>m<:;m;193o d1 :a :;?19?;a 41FH9 41a 1: ?a4o2
*a43a 4> ::1Fada d1 143o4 4;3;o4
FECHA 5-07-20! 20-07-202!
HORA 2!H00 <m 0!H!0 am
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTRE E4m1ra:da4-#>;3o 5-07-20! 2!H00 <m 20-07-20! 0!H!0 am
Trasporte
A!"#a$%&a
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
#>;3o -E4m1ra:da4 20-07-20! 0"H.am 20-07-20! 0H!0 am
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r :o4
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro d1
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9 <or
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
D;1Fo C1Ea::o4 #>;Jo91@
C.I 070!."0"-6
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V.B
NOMBRE
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S-6. 20! !0-07-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS $ MOVILI%ACIONES SUBSISTENCIAS ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
A:3aC>La (>1Eara K9F1: CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
ESMERALDAS-(UA)A#UIL MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA
ES&ERAN%A (MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
!0-07-20! 2H!0
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
SR. A:3aC>La (>1Eara A9F1:
DR. ARRO)O (UTIERRE% ALDO
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
TRANSFERENCIA DE LA PACIENTEL CHILA QUIMONEZ AILENA CON H.C E5I<' A LA
CIUDAD DE GUAYAQUIL A LA CLINICA ENRIQUE SOTOAAYOR.
TRANSPORTE
TIPO DE
TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
T1rr143r1 Trasporte
A!"#a$%&a
ESMERALDAS-
(UA)A#UIL
!0-07-20! 2H!0 &M !-07-20! 02H. AM
Tra94<or31
Am=>:a9?;a
(UA)A#UIL-ESM
ERALDAS
!-07-20! 05H00 AM !-07-20! .H!0 &M
DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS .0.".60600
BANCO DE &ICHINCHA
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
A:3aC>La (>1Eara K9F1:
C.I. 070"702-"
MARIA DE LOS AN(ELES VELIS
RESPONSABLE DE ACTIVO FIJO MVBE
JEFE INMEDIATO DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar8a B1r9a: RU&ERTI
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
E: ;9Corm1 d1 L;?19?;a ?o9 r1m>91ra?;A9 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a
E43D <ro*;=;do ?o9?1d1r :;?19?;a4 <ara 1: ?>m<:;m;193o d1 41rE;?;o4 ;943;3>?;o9a:14 d>ra931 :o4 d8a4 d1 d14?a94o o=:;Fa3or;o2 ?o9 1$?1<?;A9 d1 :a4 MD$;ma4
A>3or;dad14 o d1 ?a4o4 1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- 6. 20! 0-07-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
A!ta4$5a G$%6a'a A*7%!
&UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-(>aLaB>;:
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
SR. A:3aC>La (>1Eara A9F1:
DR. ARRO)O (UTIERRE% ALDO
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
TRANSFERENCIA DE LA PACIENTEL CHILA QUIMONEZ AILENA CON H.C E5I<' CON 3' SEAANAS DE
GESTACION PRESENTAHA UN CUADROCLINICO DE PRECLAAPSIA GRAVE A LA CIUDAD DEGUAYAQUIL A
LA CLINICA ENRIQUE SOTOAAYOR.
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a Com;4;A92 d14d1 :a
4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo *a=;3>a:14 o d1: ?>m<:;m;193o d1 :a :;?19?;a
41FH9 41a 1: ?a4o2 *a43a 4> ::1Fada d1 143o4 4;3;o4
FECHA !0-07-20! !-07-202!
HORA 2H!0 <m 02H.am
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTLI#UIDO RE
Trasporte
A!"#a$%&a
E4m1ra:da4-
(>aLaB>;::
!0-07-20! 2H!0 <m !-07-20! 02H. am
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
(>aLaB>;:
-E4m1ra:da4
!-07-20! 05H00 am !-07-20! .H!0 <m
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO
A!ta4$5a G$%6a'a A*7%!
C.I. =>=?.?>=@A.
NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r :o4
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro d1
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9 <or
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V.B
NOMBRE
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S-6" 20! 7-07-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS $ MOVILI%ACIONES SUBSISTENCIAS ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-#>;3o MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
(MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
7-07-202 2!H!0 &M
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
SR. Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
Tras#a(o a #a C&"(a( (e Q"&to a rea#&;ar tr8&tes %orrespo$(&e$tes so!re #a A!"#a$%&a (e #a I$st&t"%&+$.
TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
T1rr143r1 Coop. Tra$s
Esera#(as
E4m1ra:da4-
#>;3o
7-07-20! 2!H!0 <m 7-07-20! 0.H!0 am
T1rr143r1 Coop. Tra$s
Esera#(as
#>;3o-
E4m1ra:da4
7-07-20! 2!H!0 <m 5-07-20! 0.H!0 am
DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS 00502207
Ba9?o Na?;o9a: d1 Fom193o
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
C.I 070072.0"-5
Mar8a d1 :o4 K9F1:14 V1:;@
RESPONSABLE DE ACTIVO FIJO MVBE
JEFE INMEDIATO DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar8a B1r9a: R><1r3;
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
E: ;9Corm1 d1 L;?19?;a ?o9 r1m>91ra?;A9 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a
E43D <ro*;=;do ?o9?1d1r :;?19?;a4 <ara 1: ?>m<:;m;193o d1 41rE;?;o4 ;943;3>?;o9a:14 d>ra931 :o4 d8a4 d1 d14?a94o o=:;Fa3or;o2 ?o9 1$?1<?;A9 d1 :a4 MD$;ma4 A>3or;dad14 o d1 ?a4o4
1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- 20! -0"-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
&UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-#>;3o
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
Sr. Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
Tra$s0ere$%&a: (e# pa%&e$te Coe##o Cor(ero Le$&$ %o$ N1 H.C '23345 *"e prese$ta!a "$ tra"a e$ e#
%r8$eo e$%e08#&%o a #a
C&"(a( (e Q"&to a# 6osp. E")e$&o Espe7o
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a Com;4;A92
d14d1 :a 4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo *a=;3>a:14 o d1:
?>m<:;m;193o d1 :a :;?19?;a 41FH9 41a 1: ?a4o2 *a43a 4> ::1Fada d1 143o4
4;3;o4
FECHA 0-0"-20! 0-0"-202!
HORA 7H.0 22H!0
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
E4m1ra:da4- #>;3o 0-0"-20! 7H.0 <m 0-0"-20! 22H!0 <m
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
#>;3o-E4m1ra:da4 -0"-20! 0.H!0am -0"-20! 05H6. am
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r :o4
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro d1
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9 <or
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
Sr. Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
C.I. 070072.0"-5
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V.B
NOMBRE

Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S-67 20! 06-07-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS $ MOVILI%ACIONES SUBSISTENCIAS ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-#>;3o MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
(MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
06-07-20! "H00 &M
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
SR. Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
TRANSFERENCIA DE R.N: PALACIO LOZANO CON N.H E5I4F A LA CIUDAD DE QUITO A LA CLINICA
PARTICULAR INGLESA
TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
T1rr143r1 Trasporte
A!"#a$%&a
E4m1ra:da4-
#>;3o
06-07-20! "H00 <m 06-07-20! 20H!0 <m
T1rr143r1 Trasporte

A!"#a$%&a
#>;3o-
E4m1ra:da4
0.-07-20! 0H00 am 0.-07-20! 0.H00 am
DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS 00502207
Ba9?o Na?;o9a: d1 Fom193o
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
C.I 070072.0"-5
Mar8a d1 :o4 K9F1:14 V1:;@
RESPONSABLE DE ACTIVO FIJO MVBE
JEFE INMEDIATO DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar8a B1r9a: R><1r3;
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
E: ;9Corm1 d1 L;?19?;a ?o9 r1m>91ra?;A9 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a
E43D <ro*;=;do ?o9?1d1r :;?19?;a4 <ara 1: ?>m<:;m;193o d1 41rE;?;o4 ;943;3>?;o9a:14 d>ra931 :o4 d8a4 d1 d14?a94o o=:;Fa3or;o2 ?o9 1$?1<?;A9 d1 :a4 MD$;ma4 A>3or;dad14 o d1 ?a4o4
1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- 67 20! 07-07-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
&UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-#>;3o
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
Sr. Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
TRANSFERENCIA DE R.N: PALACIO LOZANO CON N.H E5I4F CON I< SEAANAS DE GESTACION CON
PRESUNTA AUERTE SUHITA J SOFOCAAIENTO A LA CIUDAD DE QUITO A LA CLINICA PARTICULAR
INGLESA
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a Com;4;A92
d14d1 :a 4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo *a=;3>a:14 o d1:
?>m<:;m;193o d1 :a :;?19?;a 41FH9 41a 1: ?a4o2 *a43a 4> ::1Fada d1 143o4
4;3;o4
FECHA 06-07-20! 06-07-202!
HORA "H00 <m 20H!0 <m
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
E4m1ra:da4- #>;3o 06-07-20! "H00 <m 06-07-20! 20H!0 <m
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
#>;3o-E4m1ra:da4 0.-07-20! 0H00am 0.-07-20! 0.H00 am
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r :o4
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro d1
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9 <or
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
Sr. Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
C.I. 070072.0"-5
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V.B
NOMBRE

Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S-.. 20! 0"-07-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS $ MOVILI%ACIONES SUBSISTENCIAS ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
A:3aC>La (>1Eara K9F1: CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
ESMERALDAS-(UA)A#UIL MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA
ES&ERAN%A (MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
0"-07-20! 5H20
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
SR. A:3aC>La (>1Eara A9F1:
DR. ,ESSICA DEL(ADO
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
TRANSFERENCIA DE LA PACIENTEL HAZURTO VACA LAURA FAHIOLA CON H.C E5IFI A LA
CIUDAD DE GUAYAQUIL A HOSP. ENRIQUE SOTOAAYOR.
TRANSPORTE
TIPO DE
TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
T1rr143r1 Trasporte
A!"#a$%&a
ESMERALDAS-
(UA)A#UIL
0"-07-20! 5H20 &M 07-07-20! 0H.5 AM
Tra94<or31
Am=>:a9?;a
(UA)A#UIL
ESMERALDAS
07-07-20! 07H00 AM 07-07-20! 6H!0 &M
DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS .0.".60600
BANCO DE &ICHINCHA
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
A:3aC>La (>1Eara K9F1:
C.I. 070"702-"
MARIA DE LOS AN(ELES VELIS
RESPONSABLE DE ACTIVO FIJO MVBE
JEFE INMEDIATO DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar8a B1r9a: RU&ERTI
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
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E43D <ro*;=;do ?o9?1d1r :;?19?;a4 <ara 1: ?>m<:;m;193o d1 41rE;?;o4 ;943;3>?;o9a:14 d>ra931 :o4 d8a4 d1 d14?a94o o=:;Fa3or;o2 ?o9 1$?1<?;A9 d1 :a4 MD$;ma4
A>3or;dad14 o d1 ?a4o4 1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.

INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- .. 20! 07-07-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
A!ta4$5a G$%6a'a A*7%!
&UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-(>aLaB>;:
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
SR. A:3aC>La (>1Eara A9F1:
DR. 9ESSICA DELGADO
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
TRANSFERENCIA DE LA PACIENTE: HAZURTO VACA LAURA FAHIOLA CON H.C E5IFI EAHARAZO '5 ' SEAANAS
DE GESTACION PRESENTAHA UN CUADROCLINICO DE PRECLAAPSIA GRAVE A LA CIUDAD DEGUAYAQUIL A
HOSP. ENRIQUE SOTOAAYOR.
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a Com;4;A92
4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo *a=;3>a:14 o d1: ?>m<:;m;193o d1
41FH9 41a 1: ?a4o2 *a43a 4> ::1Fada d1 143o4 4;3;o4
FECHA 0"-07-20! 07--07-20!
HORA 5H20 <m 0"H.5 am
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE (A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTLI#UIDO RE
Trasporte
A!"#a$%&a
E4m1ra:da4-
(>aLaB>;::
0"-07-20! 5H20 <m 07-07-20! 0H.5
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
(>aLaB>;:
-E4m1ra:da4
07-07-20! 07H00 am 07-07-20! 6H!0
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO
A!ta4$5a G$%6a'a A*7%!
C.I. =>=?.?>=@A.
NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V.B
NOMBRE
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S-.5 20! 2-07-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS $ MOVILI%ACIONES SUBSISTENCIAS ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-#>;3o MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
(MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
2-07-20! "H. &M
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
SR. Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
DR. E@1B>;1: Mo4B>1ra D191Fr8
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
TRANSFERENCIA DE R.N: TENORIO VALENCIA CON N.H E53F5 A LA CIUDAD DE QUITO AL HOSP. ENRIQUE
GARCES.
TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
T1rr143r1 Trasporte
A!"#a$%&a
E4m1ra:da4-
#>;3o
2-07-20! "H. <m 2-07-20! 2H!0 <m
T1rr143r1 Trasporte

A!"#a$%&a
#>;3o-
E4m1ra:da4
!-07-20! 0.H!0 am !-07-20! 0H00 am
DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS 00502207
Ba9?o Na?;o9a: d1 Fom193o
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
C.I 070072.0"-5
I9F. M1r?1d14 #>;Jo91@ C*.
ADMINISTRADORA MVBE
MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar;a B1r9a: R><1r3;
COORD. ADM. FINAN. BEC M.V.B.

Mar;a B1r9a: R><1r3;
GERENTE BEC M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
E: ;9Corm1 d1 L;?19?;a ?o9 r1m>91ra?;A9 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a
E43D <ro*;=;do ?o9?1d1r :;?19?;a4 <ara 1: ?>m<:;m;193o d1 41rE;?;o4 ;943;3>?;o9a:14 d>ra931 :o4 d8a4 d1 d14?a94o o=:;Fa3or;o2 ?o9 1$?1<?;A9 d1 :a4 MD$;ma4 A>3or;dad14 o d1 ?a4o4
1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACI3N
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACI/N FECHA DE INFORME )
MVBE-I- .5 20! !-07-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
&UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISI3N NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-#>;3o
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISI3N
Sr. Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
Dr. E@1B>;1: d1 D191Fr8
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
TRANSFERENCIA DE R.N: TENORIO VALENCIA CON N.H E53F5 PREAATURO DE 32 SEAANAS CON
SNNDROAE RESPIRATORIOS A LA CIUDAD DE QUITO AL HOSP. ENRIQUE GARCES
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a Com;4;A92
d14d1 :a 4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo *a=;3>a:14 o d1:
?>m<:;m;193o d1 :a :;?19?;a 41FH9 41a 1: ?a4o2 *a43a 4> ::1Fada d1 143o4
4;3;o4
FECHA 2-07-20! 2-07-202!
HORA "H. <m 2H!0 <m
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
E4m1ra:da4- #>;3o 2-07-20! "H. <m 2-07-20! 2H!0 <m
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
#>;3o-E4m1ra:da4 !-07-20! 0.H!0am !-07-20! 0H00 am
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r :o4
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro d1
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9 <or
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
Sr. Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
C.I. 070072.0"-5
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
M4?. (1oEa99L &a:a?;o4
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
NOMBRE

M4?. (1oEa99L &a:a?;o4
GERENTE BEC M.V.B.E
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S-"! 20! 2-07-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS MOVILI%ACIONES SUBSISTENCIAS ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
C1rEa9314 &a@m;Jo ,orF1 AUIILIAR DE BODE(A M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4 MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
(MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
2-07-20! 05H. AM
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
Sra. Mar8a V1:;@ 2 Dra. Mar;a9a Ma?8a4
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
TRASLARSE A LA CONTRULORIA GENERAL DEL ESTADO AL CURSO DEL CONTROL Y ADAINISTRACION DE
VIENES PUHLICO DEL E' AL E3 DE AGOSTO DEL '<E3.
TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
T1rr143r1 Trasporte
pat&%"#ar
E4m1ra:da4-
E4m1ra:da4
2-07-20! 05H. am 2-07-20! 05H!0 am
T1rr143r1 Trasporte
part&%"#ar
E4m1ra:da4-
E4m1ra:da4
"-07-20! 07H!0 am "-07-20! 07*00 am
DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO

FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
C1rEa9314 &a@m;Jo ,orF1
C.I 070!.65!-6
I9F. M1r?1d14 #>;Jo91@ C*.
ADMINISTRADORA MVBE
MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar;a B1r9a: R><1r3;
COORD. ADM. FINAN. BEC M.V.B.

Mar;a B1r9a: R><1r3;
GERENTE BEC M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
E: ;9Corm1 d1 L;?19?;a ?o9 r1m>91ra?;A9 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a
E43D <ro*;=;do ?o9?1d1r :;?19?;a4 <ara 1: ?>m<:;m;193o d1 41rE;?;o4 ;943;3>?;o9a:14 d>ra931 :o4 d8a4 d1 d14?a94o o=:;Fa3or;o2 ?o9 1$?1<?;A9 d1 :a4 MD$;ma4 A>3or;dad14 o d1 ?a4o4
1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACI3N
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACI/N FECHA DE INFORME )
MVBE-I- .5 20! !-07-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
&UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISI3N NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-#>;3o
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISI3N
Sr. Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
Dr. E@1B>;1: d1 D191Fr8
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
TRANSFERENCIA DE R.N: TENORIO VALENCIA CON N.H E53F5 PREAATURO DE 32 SEAANAS CON
SNNDROAE RESPIRATORIOS A LA CIUDAD DE QUITO AL HOSP. ENRIQUE GARCES
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a Com;4;A92
d14d1 :a 4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo *a=;3>a:14 o d1:
?>m<:;m;193o d1 :a :;?19?;a 41FH9 41a 1: ?a4o2 *a43a 4> ::1Fada d1 143o4
4;3;o4
FECHA 2-07-20! 2-07-202!
HORA "H. <m 2H!0 <m
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
E4m1ra:da4- #>;3o 2-07-20! "H. <m 2-07-20! 2H!0 <m
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
#>;3o-E4m1ra:da4 !-07-20! 0.H!0am !-07-20! 0H00 am
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r :o4
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro d1
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9 <or
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
Sr. Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
C.I. 070072.0"-5
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
M4?. (1oEa99L &a:a?;o4
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
NOMBRE

M4?. (1oEa99L &a:a?;o4
GERENTE BEC M.V.B.E
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S- 20! 2-07-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS MOVILI%ACIONES SUBSISTENCIAS ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
C1rEa9314 &a@m;Jo ,orF1 AUIILIAR DE BODE(A M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4 MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
(MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
2-07-20! 05H. AM
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
Sra. Mar8a V1:;@ 2 Dra. Mar;a9a Ma?8a4
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
TRASLARSE A LA CONTRULORIA GENERAL DEL ESTADO AL CURSO DEL CONTROL Y ADAINISTRACION DE
VIENES PUHLICO DEL E' AL E3 DE AGOSTO DEL '<E3.
TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
T1rr143r1 Trasporte
pat&%"#ar
E4m1ra:da4-
E4m1ra:da4
2-07-20! 05H. am 2-07-20! 05H!0 am
T1rr143r1 Trasporte
part&%"#ar
E4m1ra:da4-
E4m1ra:da4
"-07-20! 07H!0 am "-07-20! 07*00 am
DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO

FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
C1rEa9314 &a@m;Jo ,orF1
C.I 070!.65!-6
I9F. M1r?1d14 #>;Jo91@ C*.
ADMINISTRADORA MVBE
MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar;a B1r9a: R><1r3;
COORD. ADM. FINAN. BEC M.V.B.

Mar;a B1r9a: R><1r3;
GERENTE BEC M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
E: ;9Corm1 d1 L;?19?;a ?o9 r1m>91ra?;A9 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a
E43D <ro*;=;do ?o9?1d1r :;?19?;a4 <ara 1: ?>m<:;m;193o d1 41rE;?;o4 ;943;3>?;o9a:14 d>ra931 :o4 d8a4 d1 d14?a94o o=:;Fa3or;o2 ?o9 1$?1<?;A9 d1 :a4 MD$;ma4 A>3or;dad14 o d1 ?a4o4
1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACI3N
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACI/N FECHA DE INFORME )
MVBE-I- .5 20! !-07-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
&UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISI3N NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-#>;3o
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISI3N
Sr. Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
Dr. E@1B>;1: d1 D191Fr8
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
TRANSFERENCIA DE R.N: TENORIO VALENCIA CON N.H E53F5 PREAATURO DE 32 SEAANAS CON
SNNDROAE RESPIRATORIOS A LA CIUDAD DE QUITO AL HOSP. ENRIQUE GARCES
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a Com;4;A92
d14d1 :a 4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo *a=;3>a:14 o d1:
?>m<:;m;193o d1 :a :;?19?;a 41FH9 41a 1: ?a4o2 *a43a 4> ::1Fada d1 143o4
4;3;o4
FECHA 2-07-20! 2-07-202!
HORA "H. <m 2H!0 <m
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE
(A0r1o2 31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
E4m1ra:da4- #>;3o 2-07-20! "H. <m 2-07-20! 2H!0 <m
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
#>;3o-E4m1ra:da4 !-07-20! 0.H!0am !-07-20! 0H00 am
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9 41
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r :o4
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro d1
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9 <or
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
Sr. Or3;@ Sa:a@ar H1r;=1r3o
C.I. 070072.0"-5
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
M4?. (1oEa99L &a:a?;o4
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
NOMBRE

M4?. (1oEa99L &a:a?;o4
GERENTE BEC M.V.B.E
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S-"! 20! .-07-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS MOVILI%ACIONES SUBSISTENCIAS I ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
A:3aC>La (>1Eara K9F1: CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
ESMERALDAS-#UITO MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA
ES&ERAN%A (MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
.-07-20! 20H!2
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
SR. A:3aC>La (>1Eara K9F1:
Dra. O91;da V1rFara L L?da. MaLra C>1ro
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
TRANSFERENCIA: R.N PADILLA GUAGUA CON H.C E52'5 A LA CIUDAD DE QUITO A HOSP.
INGLES.
TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
T1rr143r1 Trasporte
A!"#a$%&a
ESMERALDAS - #UITO
.-07-20! 20H!2 &M "-07-20! 0H00 AM
Tra94<or31
Am=>:a9?;a
#UITO - ESMERALDAS
"-07-20! 0!H00 AM "-07-20! 07H00 AM
DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS .0.".60600
BANCO DE &ICHINCHA
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
A:3aC>La (>1Eara K9F1:
C.I. 070"702-"
MARIA DE LOS AN(ELES VELI%
RESPONSABLE DE ACTIVO FIJO MVBE
JEFE INMEDIATO DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar8a B1r9a: RU&ERTI
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
E: ;9Corm1 d1 L;?19?;a ?o9 r1m>91ra?;A9 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a
E43D <ro*;=;do ?o9?1d1r :;?19?;a4 <ara 1: ?>m<:;m;193o d1 41rE;?;o4 ;943;3>?;o9a:14 d>ra931 :o4 d8a4 d1 d14?a94o o=:;Fa3or;o2 ?o9 1$?1<?;A9 d1 :a4 MD$;ma4 A>3or;dad14 o d1 ?a4o4
1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- "! 20! 2-07-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
A!ta4$5a G$%6a'a ;*7%!
&UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-(>aLaB>;:
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
SR. A:3aC>La (>1Eara K9F1:
Dra. O$e&(a Ver)ara . L%(a. Aa&ra C"ero
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
TRANSFERENCIA: R.N PADILLA GUAGUA CON H.C E52'5 ATERAO CON SUFRIAIENTO FETAL A LA CIUDAD DE
QUITO A HOSP. INGLES
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a Com;4;A92
4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo *a=;3>a:14 o d1: ?>m<:;m;193o d1
41FH9 41a 1: ?a4o2 *a43a 4> ::1Fada d1 143o4 4;3;o4
FECHA .-07-20! "--07-20!
HORA 20H!2 <m 0H00 am
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE (A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTLI#UIDO RE
Trasporte
A!"#a$%&a
E4m1ra:da4-
#>;3o
.-07-20! 20H!2 <m "-07-20! 0H00
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
#>;3o-
E4m1ra:da4
"-07-20! 0!H00 am "-07-20! 07H00 am
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO
A!ta4$5a G$%6a'a ;*7%!
C.I. =>=?.?>=@A.
NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V.B
NOMBRE
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
Esera#(as '' (e a)osto (e# '<E3
I$). Geo=a$$. Pa#a%&os
FINANCIERA M.V.B.E
Ciudad.
De mis consideraciones:
Por e(&o (e #a prese$te re(&r&7o a "ste( para %o"$&%ar#e so!re #a o!ra
*"e 6a rea#&;a(o e# Sr. 9os: L"&s I!arra G+$)ora e$ (&0ere$tes 8reas (e #a
Aater$&(a(- 6e %o$stata(o *"e #a o!ra s& se e$%"e$tra ter&$a(a e#
E<<O . %o$ #os ater&a#es a%or(a(os.
S&$ otro as"$to por e# oe$to e s"s%r&!o.
Ate$tae$te-
Car#os Te$or&o Q"&$tero
AUXILIAR DE MANTENIMIENTO
SOLICITUD DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE SOLICITUD (dd-mmm-aaaa)
MVBE-S-"6 20! 7-07-20!
SELECCIONE LO #UE RE#UIERA SOLICITAR X
VIATICOS $ MOVILI%ACIONES SUBSISTENCIAS ALIMENTACION
DATOS GENERALES
A&ELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR &UESTO
A:3aC>La (>1Eara K9F1: CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - &ROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
ESMERALDAS-#UITO MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA
ES&ERAN%A (MVBE)
FECHA SALIDA (dd-mmm-aaaa) HORA SALIDA (**+mm) FECHA LLE(ADA (dd-mmm-aaaa)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
HORA LLE(ADA (**+mm)
(LU(AR HABITUAL DE TRABA,O)
7-07-20! 6H!0 <m
SERVIDORES #UE INTE(RAN LA COMISION
SR. A:3aC>La (>1Eara K9F1:
Dra. ,a9;9a L>9a D1:Fado
DESCRI&CI/N DE LAS ACTIVIDADES A E,ECUTARSE
TRANSFERENCIA: R.N HURTADO VALENCIA CON H.C E52F< A LA CIUDAD DE QUITO A LA
CLINICA SAN FRANCISCO.
TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE(A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANSPORTE
RUTA SALIDA LLEGADA
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
T1rr143r1 Trasporte
A!"#a$%&a
ESMERALDAS - #UITO
7-07-20! 6H!0 &M 7-07-20! 5H0 &M
Tra94<or31
Am=>:a9?;a
#UITO - ESMERALDAS
5-07-20! 0H00 AM 5-07-20! 0.H00 AM
DATOS PARA TRANSFERENCIA
TI&O DE CUENTA NO. DE CUENTA NOMBRE DEL BANCO
AHORROS .0.".60600
BANCO DE &ICHINCHA
FIRMA DEL SERVIDOR SOLICITANTE FIRMA RES&ONSABLE UNIDAD SOLICITANTE
NOMBRE NOMBRE
A:3aC>La (>1Eara K9F1:
C.I. 070"702-"
MARIA DE LOS AN(ELES VELI%
RESPONSABLE DE ACTIVO FIJO MVBE
JEFE INMEDIATO DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MAXIMA AUTORIDAD O DELEGADO
FIRMA REVISADO FIRMA AUTORI%ADO
Mar8a B1r9a: RU&ERTI
COORD. ADM.FINAN. M.V.B.E
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E
NOTA: Esta s!"#"t$d d%&%'( s%' )'%s%*tada )a'a s$ A$t'"+a#",*- #* )' ! m%*s . d/as d% a*t"#")a#",* a !a !"#%*#"a
D1 9o 1$;43;r d;4<o9;=;:;dad <r14><>143ar;a2 3a93o :a 4o:;?;3>d ?omo :a a>3or;@a?;A9 B>1dara9 ;94>=4;4319314
E: ;9Corm1 d1 L;?19?;a ?o9 r1m>91ra?;A9 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o mD$;mo d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a
E43D <ro*;=;do ?o9?1d1r :;?19?;a4 <ara 1: ?>m<:;m;193o d1 41rE;?;o4 ;943;3>?;o9a:14 d>ra931 :o4 d8a4 d1 d14?a94o o=:;Fa3or;o2 ?o9 1$?1<?;A9 d1 :a4 MD$;ma4 A>3or;dad14 o d1 ?a4o4
1$?1<?;o9a:14 d1=;dam1931 G>43;C;?ado4 <or :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado.
INFORME DE LICENCIA CON REMUNERACION
Nro. SOLICITUD LICENCIA CON REMUNERACION FECHA DE INFORME )
MVBE-I- "6 20! 2-07-20!
DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DEL SERVIDOR
A!ta4$5a G$%6a'a ;*7%!
&UESTO
CHOFER M.V.B.E
CIUDAD - PROVINCIA DE LA COMISION NOMBRE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR
E4m1ra:da4-#>;3o
MATERNIDAD VIR(EN DE LA BUENA ES&ERAN%A
SERVIDORES 0UE INTEGRAN LA COMISION
SR. A:3aC>La (>1Eara K9F1:
Dra. 9a$&$a L"$a De#)a(o
INFORME DE ACTIVIDADES 1 PRODUCTOS ALCAN2ADOS
TRANSFERENCIA: R.N HURTADO VALENCIA CON H.C E52F< ATERAO CON HRONCONEUAIA- EDA Y
DESIDRATACION A LA CIUDAD DE QUITO A LA CLINICA SAN FRANCISCO
ITINERARIO SALIDA LLE(ADA
NOTA
E43o4 da3o4 41 r1C;1r19 a: 3;1m<o 1C1?3;Eam1931 >3;:;@ado 19 :a Com;4;A92
4a:;da d1: :>Far d1 r14;d19?;a o 3ra=aGo *a=;3>a:14 o d1: ?>m<:;m;193o d1
41FH9 41a 1: ?a4o2 *a43a 4> ::1Fada d1 143o4 4;3;o4
FECHA 7-07-20! 7--07-20!
HORA 6H!0<m 5H0 <m
TRANS&ORTE UTILI%ADO SALIDA LLE(ADA
TI&O DE TRANS&ORTE (A0r1o2
31rr143r12 o3ro4)
NOMBRE DEL
TRANS&ORTE
RUTA FECHA HORA FECHA HORA
TERRESTLI#UIDO RE
Trasporte
A!"#a$%&a
E4m1ra:da4-
#>;3o
7-07-20! 6H!0 <m 7-07-20! 5H0
TERRESTRE Trasporte
A!"#a$%&a
#>;3o
-E4m1ra:da4
5-07-20! 0H00 am 5-07-20! 0.H00
OBSERVACIONES
S1 adG>93a ?1r3;C;?ado d1 a4;4319?;a d1 :a &roE;9?;a2 R1?;=o d1 *o31: 1 ;9Corm1 d13a::ado
FIRMA SERVIDOR COMISIONADO
A!ta4$5a G$%6a'a ;*7%!
C.I. =>=?.?>=@A.
NOTA
E: <r141931 ;9Corm1 d1=1rD <r14193ar41 d193ro d1: 30rm;9o
d1 6 d8a4 d1 ?>m<:;da :a :;?19?;a2 ?a4o ?o93rar;o :a :;B>;da?;A9
d1morarD 1 ;9?:>4o d1 9o <r14193ar:o 319dr8a B>1 r143;3>;r
Ea:or14 <aFado4. C>a9do :a :;?19?;a 41a 4><1r;or a: 9Hm1ro
*ora4 o d8a4 a>3or;@ado42 41 d1=1rD adG>93ar :a a>3or;@a?;A9
14?r;3o d1 :a MD$;ma A>3or;dad o 4> D1:1Fado
FIRMAS DE APROBACI3N
RES&ONSABLE DE UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO ,EFE INMEDIATO DEL RES&ONSABLE DE LA UNIDAD
NOMBRE
Mar8a B1r9a:
COORD. ADM.FINAN. M.V.B
NOMBRE
Dra. Mar8a d1: Carm19 A9drad1
GERENTE M.V.B.E