Pcoru Dabetc

Dente . Infeca, uceraa /sau dstruca esuturor profunde, asocat cu anoma

neuroogce cu boa vascuar perferc n dferte grade a nveu membreor nferoare a
persoanee cu dabet zaharat.
Este un ,concept" s nu un dagnostc propru-zs, deoarece presupune dagnostcarea s
abordarea terapeutc a ecru eement component (poneuropata dabetc, arteropata
obterant etc.).
Epdemooge.
1. Factor predspozan
Neuropata dabetc senztv, motore vegetatv
Arteropata obterant cronc a membreor nferoare
Reducerea mobt artcuare
Ate compca ae dabetuu zaharat (nfeca etc.)
ntrzerea dagnostcuu s a tratamentuu specc datort statusuu soco-economc redus s a
mtr accesuu a ngr|rea medca (atrbuab pacentuu sau/s sstemuu de assten
medca).
2. Factor precptan:
Lezun tegumentare
Traumatsme (terea ncorect a unghor, ncmne nepotrvt, tratamentu agresv a
zoneor de hperkeratoz
Compan sczut a pacentuu datort unor dzabt zce (tuburr de vedere /sau mers)
Neuropata dabetca
Este dent ca ,prezena smptomeor sau/ a semneor de dsfunce a nervor perferc a
persoanee cu dabet zaharat, dup ce au fost excuse ate cauze".
De este greu de stabt prevaena aceste compca n popuaa dabetc; este genera
acceptat c este cea ma frecvent compcae ntnt a acest grup popuaona.
Patogene
1. Hpergcema cronc determn:
ntenscarea actvt c poo cu acumuarea secundar de sorbto (medat de
adozoreductaz) fructoz (medat de sorbto-dehdrogenaz) a nveu nervor,
conducnd a perturbr ntraceuare prntr-un mecansm necunoscut.
scderea preur ntramoctare de monozto cu nhbarea ATP-aze Na/K, conducnd a
retene de Na, edem, ds|unce axoga degenerare nervoas.
2. Mecansmee mune :
sunt responsabe de apara semneor cnce n speca a pacen cu neuropate
proxma a ce a care componenta motore este prezent
s-au evdenat prezena antcorpor ant-neurona (antgangozdc-GM1, antfosfopdc-
PLA etc.) n seru pacenor cu dabet
3. Insucena mcrovascuar este secundar aterr funce endoneura epneura
asocat cu ocuze (accentueaz produca de radca ber).
4. Decena unor factor de cretere :
dectu de factor de cretere neurona (NGF) este mpcat n patogeneza neuropate, prn
nducerea unor decte funconae a breor scurte (cu ro n sensbtatea dureroas
termc)
dectu de neurotropna 3 (3NT) poate conduce a dsfunc ae breor nervoase ung, cu
ro n sensbtatea vbratore moartroknetc
5. Scderea produce de oxd ntrc (NO)
Neuropata Dabetca .Cascare
Neuropate somatc
1. acut, ,rapd reversb", neuropata hpergcemc
2. cronc, reversb
2.1.poneuropata smetrc cu 2 forme:
-comun, respectv,
-partcuar (hperagc, cu perderea sensbt de protece)
2.2. neuropat focae mutfocae cu 2 subforme:
-moneuropata smpex (cranene perferce - sndrom de tune carpan, de cana tarsan, a
nveu cotuu, epze proxmae peronere)
-moneuropata mutpex (neuropata motore proxma neuropata toraco-abdomna)
Neuropate autonom (vegetatv)
1. forma cardovascuar
2. forma extracardac - neuropata: gastrontestna, vezca, pupar, tuburr de dnamc
sexua etc.
Neuropatia hiperglicemic acut
Este rar apare dup peroade de contro metaboc precar (n acdoze metaboce) sau dup
ameorr rapde ae gceme a nerea terape cu nsun (nevrt ,nsunc") sau
sufonurece .
Smptomee senzorae sunt tranztor, tpc nd de poneuropate dfuz smetrc, cu remtere
spontan;
Patogena este dat de scderea tranztore a vteze de conducere nervoas n bree nervoase
scurte, nemenzate.
Este ma frecventa a sexu mascun, s poate aprea orcnd n tmpu evoute dabetuu
zaharat tp1 sau 2.
Neuropatia cronic
Polineuropatia somatic - senzitiv simetric
1. Forma comun
Este cea ma frecvent. Debutu cnc este nsduos, dectu este predomnant senzora,
cu o mpcare redus a breor motor. Obnut bree nervoase ung sunt ce ma sever
afectate, cu afectarea sensbt vbrator, moartroknetce dmnuarea/dspara reexeor
osteotendnoase.
Smptomee senzorae:
debuteaz a nve perferc, sunt varabe (parestez, neptur, arsur, usturm etc.)
au o evoue centrpet ,n oset", de a gezne progresnd ctre gambe, coapse, ma rar
ctre regunea abdomna
membree superoare sunt mut ma rar afectate
sensbtatea dureroas este uneor excesv decanat de stmu mnm, obnut nedurero
(dsesteze).
smptomee se agraveaz n cursu nop (datort predomnane tonusuu parasmpatc,
moduator a percepe dureroase) pot conduce a tuburr ae somnuu, depres.
pot prezente n grade varate hpotone pn a atroe muscuar, ar n cazure severe, ataxe
senzora.
semnee dsfunce vegetatve sunt frecvent asocate (anhdroz cutanat dsta, transpra
parceare etc.)
Polineuropatia somato-senzitiv simetric
2. Forma hperagc
Cnc se manfest prn durer acute, severe, frecvent cu caracter de ,arsur", s prn perceperea
senzae de durere a stmu obnut nedurero (aodne); adesea se asocaz o scdere rapd
marcat n greutate, nsomne, deprese mpoten (a brba).
Smptomatooga dureroas se remte compet n ma|ortatea cazuror n nterva de 12-24 un,
n parae cu creterea n greutate.
Dscordant cu tabou cnc dramatc, perderea sensbt este obnut mnm, ar funca
motore reexee osteotendnoase sunt ntegre. Bopsa nervoas evdenaz tpc regenerare
axona anarhc.
Mononeuropatii focale
Sunt rare, cu nstaare acut, cu atngere predomnent motore, asmetrc ce ma adesea.
Patogena este dat de schema vascuar.
Acest tp de neuropate se ntnete ma frecvent a vrstnc a pacen cu mutpe
compca ae bo dabetce.
Evoua este spontan favorab, recuperarea compet nd n 6-8 sptmn, nu pare a
nuenat de controu gcemc.
Sunt afecta predomnent nerv cranen, n ordnea frecvene: ocuomotor, abducens, trohear
faca.
Mononeuropate perferce afecteaz n speca nerv: medan, unar, rada s peroner comun.
Sndromu de tune carpan este de 2 or ma frecvent a pacent cu dabet dect n popuata
genera.
Neuropatia motorie proximal (amiotrofa diabetic)
Frecvent a vrstnc, cu debut acut sau gradua tpc de durere neuropat nsot de
,sbcune" muscuar, smptomatooga nd unatera sau batera asmetrc.
Coexst cu poneuropata senztv smetrc dsta.
Eectrozoogc se evdenaz pexopate ombosacrat s afectarea nervuu femura.
Cnc se constat ,sabcune" muscuar proxma asocat cu durer ocae s atroe muscuar
a nveu muschor: cvadrceps, eopsoas, obturator, adductor.
SCREENING / DIAGNOSTIC POZITIV N NEUROPATIA SOMATICA
Se recomand ca screenng-u pentru neuropata dabetc s se efectueze:
anua, dn momentu dagnostcuu, n dabetu zaharat tp 2
ncepnd de a 5 an de a debutu dabetuu n tpu 1.
Cee ma mute ghdur recomand ca modatt de screenng pentru neuropata somatc:
a) anamneza (smptome neuropatce - pe baza crora se poate cacua neuropathy smptom
score - NSS);
b) examenu cnc (pe baza crua se poate cacua neuropathy dsabty score - NDS);
c) foosrea a mnm doua metode de evauare nstrumenta a sensbtt (monoamentu,
dapazonu Rede-Seher etc.).
Dagnostc poztv
semne s smptome de afectare somato-senztv
sensibilitatea superfcial:
subectv: parestez/dsestez, nteptur, furnctur etc.
obectv: hper/hpo/anesteze: exagerarea/reducerea/psa sensbt a stmu specc
hpo/hper-ageze
aodne (perceperea unu stmu nedureros ca durere)
hperpate: hperesteze + aodne + hperageze
sensibilitatea profund mioartroinetic !i vibratorie
ataxa senztv: tuburr de echbru + dcut de efectuare a mcror ne + mers nstab
dmnuarea/aborea reexeor osteotendnoase
dmnuarea sensbt vbrator (predctor de apare a uceraor)
metode de evauare senztv canttatv nvestga neurozoogce
1. pragu de percepe vbratore (dapazonu Rede-Seher, botensometru)
2. pragu de percepe termc (dspoztv Tp-thermR)
3. vteza de conducere nervoas (eectromograa)
4. amptudnea durata potenauu de acune a breor senztve motor
5. studu exctabt axonae
6. ate metode
o exporare morfopatoogc (bopsa pee/nerv) , dar cu raport rsc/benecu
neavanta|os
o mcroeectroz mpanta n nerv
N"#$%P&'(& &#'%N%M) (*"+"'&'(*)) ,Forma cardovascuar:
se manfest ce ma frecvent prn modcarea frecvene cardace a vasomotrct
tahcarde ,x" de repaus a manevra Vasava, scderea varabt frecvene
cardace n tmpu somnuu, sunt semnee cnce cee ma precoce.
hpotensunea ortostatc (dent prn scderea TAS cu peste 30 mmHg/scderea TAD cu
peste 10 mmHg a trecerea n ortostatsm), frecvent smptomatc (amee a schmbre
de poze)
abtate cardovascuar peroperatore cu rsc anestezc crescut, datort rspunsuu
resprator aterat a stmu hpoxc, vasodatae exagerate postanesteze, rsc de
hpoterme.
scheme mocardc senoas, nfarct mocardc ndoor, moarte subt, tuburr de rtm
(creterea ntervauu OTc peste 440 ms).
Tuburr crcuator ae extremtor (edeme) cerebrae
Absena percepe epsoadeor hpogcemce
NEUROPATIA AUTONOMA (VEGETATIVA) 2. Forma extracardovascuar
Forma gastrontestna
Manfestre cee ma frecvente sunt:
dsfunce motore esofagan ce presupune: anoma de perstatc sau/ dmnuarea
presun sncteruu esofagan; teste dagnostce: scntgrae, manometre esofagan;
gastroparez (tuburr de evacuare, porospasm), secundar deenervr vagae a
stomacuu a afectr (gcozr) muscuatur netede de a acest nve; manfestre
cnce presupun: vrstur, saetate precoce postpranda cu meteorsm, dcutate n
obnerea unu contro metaboc satsfctor. Teste dagnostce: examen radoogc bartat,
endoscopa dgestv superoar (prezena amenteor n stomac a 8-12 ore postpranda);
dareea, reatv nespecc rareor sever, consecn a deenervr autonome
ntestnae, suprapopur bacterene ntestnae maabsore sruror ntestnae; casc,
este frecvent nocturn, expozv, are o evoue varab cu remse recuren.
Presupune un dagnostc de excudere a ator cauze (boaa ceac, nsucena
pancreasuu exocrn
constpaa, este obnut ntnt, poate aterna cu dareea.
Forma gento-urnar
vezca neuropat (cstopate dabetc) este secundar afectr nervor sacra; pacen
sunt asmptomatc obsnut, dar pot prezenta cnc ncontnen urnar, retene
para/compet de urn; compca posbe: nfec urnare repetate, hdroureter,
hdronefroz. Teste dagnoscce: cstometre, eectromogram sncteran, uroometre,
ecograe postmcona;
dsfunca erect este progresv, na cu perderea rgdt, dar cu pastrarea
bdouu. Mecansmee patogene mpcate sunt: neuropata autonom, angopata;
dsfunca sexua a feme se manfest cnc prn scderea bdouu;
e|acuare retrograd, consecn a afectr nervae eferente smpatce.
Ate manfestr
- dsfunca mcrocrcuae cutanate se traduce cnc prn ntrzerea ccatzr ezunor,
anoma de termoregare;
- dsfunca sudora const n hpersudorae n |umtatea superoar a corpuu anhdroz n
cea nferoar, cu rsc crescut de sur a nveu pcoareor ce pot conduce a ucera;
- dsfunce motore pupar cu moz paradoxa a ntunerc.
- TRATAMENT-
optmzarea controuu gcemc
Numeroase tra-ur cnce (DCCT, UKPDS etc.) au evdenat reaa dntre gradu dezechbruu
metaboc dezvotarea/severtatea smptomeor cnce dn neuropata dabetc.
factor nutrona
Supmentarea dete cu 3,2 g nozto 500mg de acd y-noenc sau cu N-acet-carntn poate
avea efecte benece.
TRATAMENT SIMPTOMATIC
nhbtor de adozo-reductaz, ce conduc a ntreruperea c poo, au raportat
numeroase efecte secundare sau necen cnc, nd nc n faza de stud cnce;
admnstrarea de monozto, n doz de 800-3200 mg/z ce pun 6 un poate determna
un efect cnc semncatv;
acdu o-poc, antoxdant natura cu ro n reducerea stresuu oxdatv, nhb oxdntrc
sntetaza (cu ameorarea uxuu sangun endoneura), normazeaz nveu de gutaton
prevne actvarea factoruu de transcrpe NF-kB
vasodatatoare ce ameoreaz hpoxa neurona: antagont o1-adrenergc, nhbtor de
enzm de converse, anaog sntetc de prostagandne.
vtamnoterapa este arg utzat, dervate posoube de vtamna B1, B12 putnd
admnstrate att ora ct s parentera;
antagce: condna (cu rscu exacerbr une hpotensun ortostatce cooexstente),
dervate opacee, antdepresve trccce, nhbtor seectv a recptr serotonne,
antconvusvante, apca ocae (capsacn, docan, sosorbt-dntrat),
antconvusvante (gabapentn, pregaban, carbamazepn etc.).
stmuare nervoas transcutan;
eectroacupunctura, ut ma aes n mononeuropat;
onzr ae membreor nferoare cu xn 1 % s vtamn B1 (ser de cte 10 sednte
znce repetate a 3-6 un) cu rezutate favorabe n neuropata hpoagc.
- TRATAMENT-
Partcuart de tratament n neuropata autonom
- pentru hpotensunea ortostatc se recomand n prmu rnd msur nonfarmacoogce (corap
eestc membre nferoare, actvtate zc), ar n cazure smptomatce, admnstrare de
vasoconstctoare cu durat scurt de acune sau cortzonce (preferab de tp udrocortzon).
- n tahcarde smptomatce, fr o at cauz, se pot admnstra -bocante cardoseectve.
- n gastroparez se ndc tratament proknetc (ex: metocopramd) permanent, macrode (ex.
ertromcna) ar n cazure severe se poate practca |e|unostoma.
- constpaa poate tratat prn aport crescut de bre n det, proknetce, axatve osmotce
(ex: actuoz).
- cstopata dabetc poate beneca de tratament parasmpatcommetc (dstgmn, carbaco),
bocan o1-adrenergc, n cazur severe auto-cateterzare ntermtent.
ARTERIOPATIA OBLITERANTA CRONICA A MEMBRELOR INFERIOARE
La pacen cu dabet zaharat ocazarea tabou cnc a ezunor vaseor mar sunt aceea
ca n ezune ateroscerotce.
Partcuartatea const n apara ma tmpure extnderea ma mare fa de popuaa
genera datort prezene ma mutor factor de rsc vascuar (ma aes n tpu 2 de dabet):
dspdema, obeztatea, hpertensunea artera s hpernsunsmu. n pus, coexst o afectare
a esutuu de susnere dn |uru vasuu, secundar gcozr enzmatce non-enzmatce a
coagenuu.
La pacen cu dabet se ntnesc dou tpur de ezun patoogce:
-sceroz meda (medocacoza Monkenberg), adesea asocat cu neuropata vegetatv,
repreznt caccarea tunc med conduce a rgdtate vascuar fr ngustarea umenuu
vascuar, motv pentru care nu determn scheme, dar nterfereaz cu msurarea tensun
arterae s nduce apara unor rezutate fase ae ndceu gamb/bra.
-aterosceroza cu pc ateromatoase.
Mecansme mpcate n patogena bo vascuare sunt:
anoma poprotece: prezena de LDL mc s dense, HDL sczut;
gcozarea proteneor ce determn stmuarea agregr pachetare a mgrr
transendoteae a monocteor,acumuare de poprotene n matrcea extraceuar,
formare de produ na de gcozare avansat (AGE);
dsfunce endotea cu actvarea proten-knaze C cu reducerea vasodatae endoten-
dependente;
anoma reoogce, ae hemostaze, coagur brnoze;
abumnura .
CLASIFICAREA LERICHE-FONTAINE
foost pentru stadazarea arteropate membreor nferoare, poate mprecs, deoarece
smptomatooga poate ps, consecn a asocer cu neuropata dabetc.
Stadu 1 - Lpsa smptomatooge cnce, schema cronc nd detectat prn
nvestgat paracnce;
Stadu 2 - Caudcate ntermtent;
Stadu 2a - Caudcate ntermtent a o dstant de mers ma mare de 200 m;
Stadu 2b - Caudcate ntermtent a o dstant
de mers ma mc de 200 m;
Stadu 3 - Durere de repaus;
Stadu 4 - Tuburr troce - ucer/gangren.
SIMPTOMATOLOGIE / EX. CLINIC
Smptomatooga poate debuta sub form de parestez, senza de rece/cad, uteror putnd
apare durere ntermtent (caudcae de efort) pn a durere de repaus spontan brusc
nstaat.
La examenu cnc se constat:
tuburr troce cutanate (pee ucoas, subre);
esut ceuar subcutan dmnuat;
poztate dmnuat parcear;
modcr ae patuu ungha (ungh ngroate, frabe, cu sur, ucera);
tegumente ,rec";
pus perferc dmnuat/absent;
uneor uceru schemc poate prmu semn a aceste afectr: frecvent a vrfu
degeteor deasupra proemneneor osoase, nu este ncon|urat de caus, este bne
demtat.
Investga nonnvazve:
ndex de presune gamb/bra (ndex Wnsor), cacuat prn mprrea presun sstoce a
artereor gambe a presunea braha (presunea a bra se msoar batera este foost
pentru cacu vaoarea cea ma mare), este ce ma utzat n practc;
o vaor normae sunt 0,9-1,
o vaoare ega sau sub 0,6 este crteru pentru denrea scheme crtce.
o vaoare ma mare de 1,3 este specc pentru prezena medocacnoze;
o determnarea transcutan a presun parae a oxgenuu, vaore normae nd peste 60
mmHg; metoda este predctv pentru dentcarea pacenor cu rsc nat de ucera;
o examnare Echo-Dopper.
o Investga nvazve:
o arterograa cu sau far rezonan magnetc nucear-este cea ma precs pentru
stabrea seduu extnderea ezunor, precum pentru stabrea oportunt
reconstruce vascuare.
TRATAMENT
o educaa ncmntea adecvat protectv;
o controu factoror de rsc vascuar: fumat, dspdeme, hpertensune artera,
dezechbru metaboc;
o programee de mers, a pacen cu caudcae, adaptate a comorbdte coexstente;
contrandcate n cazu prezene de ucerae sau gangren; obnut, se recomand
pmbare n rtm aert, pn a apara durer, cu reuarea mersuu a remsa durer, ce
pun tre edne pe sptmn, cu durat de 30-60 mnute;
o utzarea vasodatatoareor este controversat, datort fenomenuu de ,furt" vascuar pe
care nduc;
o utzarea de agen hemoreoogc (pentoxna, ctostazou, acdu acetsacc); stud
reatv recente au demonstrat c suodexdu (denumre comerca Vesse Due F) are efect
poztv prn stmuarea brnoze nhbarea trombogeneze;
o reconstruca artera - by-pass sau angopasta transumna percutan - se recomand
a pacen ntens smptomatc (caudcae ntermtent nvadant, durere de repaus
nocturn), n schema crtc n ucera trenante membre nferoare;
o tratamentu oca a pg eventua antboterape n prezena uceraor;
o drena| chrurgca n cazu exstene unor nfec profunde ae membreor nferoare.
OSTEOARTROPATIA CHARCOT
Se ntnete ma frecvent a vrstnc, cu o evoue ndeungat a dabetuu zaharat, este o
consecn a neuropate somatce autonome n prezena unor tuburr mcrovascuare, cu
afectarea tuturor esuturor dn zon (oase, artcua, pee, esut subcutan, much).
Creterea uxuu sangun, secundar deenervr smpatce, determn creterea numruu
actvt osteocasteor, cu rareerea structur osoase. Posb ca osteopena s e ndus de
mcrofractur repetate nduse prn traumatsme senoase. Locazarea de eece a ezunor de
tp Charcot este a nveu artcuaor tarso-metatarsene tarsene. Artcuae metatarso-
faangene sunt, de asemenea, frecvent afectate.
n faza acut
o pcoru este edemaat, ertematos, cu temperatura oca crescut.
o dagnostcu dferena n aceste cazur ncude ceuta, guta entorsa.
o cnc se constat absena reexeor osteotendnoase dmnuarea tuturor tpuror de
sensbtate
o radoogc, na se pot observa fractur, zone de osteoz, subuxa artcuare, sceroza
osoas, erozun
n faza cronic
o se constat apara ,pcoruu cubc" prn dsocarea artcuae tarsometatarsene sau
prn depasarea artcuae taonavcuare (protruza convex a pcoruu n zona pantar -
aa-numta maformae rocker bottom).
o radoogc se constat dspara spaor artcuare, remanere osoas anarhc, perostoz
oscare de pr mo.
o attudnea terapeutc adecvat n faza acut presupune repaus a pat admnstrarea de
anagezce; n aceasta faz pot foos bfosfona.
o tratamentu pcoruu Charcot n faza cronc presupune foosrea pantoor adecva,
ndvduaza ecare pacent n parte.
o s-a demonstrat c apcarea utrasuneteor de frecven |oas conduce a o vndecare ma
rapd a fracturor osoase necompcate (, Mecansmu de acune pare a stmuarea
condrogeneze, a hpertroe carta|uu, precum o cretere n actvtatea osteobator).
o chrurga ortopedc poate necesar n unee cazur, pentru emnarea sau remodearea
unor defecte osoase.
ULCERATIE NEUROPATA ULCERATIE ISCHEMICA
Lezun ntnse dar nedureroase Lezun varabe ca extense,
dureroase
Lezun tp "umed" sa "uscat" Lezun tp "uscat" sau "umed"
Tegumente canotce, cu temperatur
norma sau crescut
Tegumente pade sau canotce cu
temperatur sczut
Deformr ae pcoruu s degeteor
cu zone hpertroce, asocate cu
atroa muschor nterosos
Lpsa deformror osoase, ungh
groase, pcoare eate
Hpoesteze tact, agc, vbratore Sensbtate norma sau dmnuat
ROT absente ROT pot normae
Turgescent venoas, edeme Pee uscat
Pus artera prezent Pus artera absent
TAS gezn/brat > 0,5 TAS gezn/brat < 0,5
Fotopetsmograe: amptudne
norma sau crescut
Fotopetsmograe: amptudne
sczut sau absent