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ACTUALIZACIN DE DATOS CARGA FAMILIAR

DATOS DEL ASEGURADO TITULAR
APELLIDOS Y NOMBRES: Almeida Ramos Isaac Abraham
C.I.19.786.615 FECHA DE NACIMIENTO: _22/12/1988__
LUGAR DE NACIMIENTO: San Jos de Guanipa, Policlnica Nessi.
SEXO: M_(x)_F ___ NACIONALIDAD: Venezolano ESTADO CIVIL: S___ C (X) D ___ V___
PESO: 82.01 ESTATURA: 1.92 EDAD: __25______ FECHA DE INGRESO: ___29/01/2014
DIRECCIN DE HABITACIN: _Urbanizacin villas del xito ,, redoma de guanca .

UBICACIN ADMINISTRATIVA: __Almacn UBICACIN FISICA: Patio panthers, la redoma.
PROFESIN: T.S.U Mantenimiento CARGO: Almacenista.

DATOS DE FAMILIARES A INCLUIR EN EL SEGURO (SOLO CONYUGE E HIJOS)
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO N DE CEDULA SEXO
F/M
FECHA DE
NACIMIENTO
(D/M/A)
EDAD PESO ESTATURA







DOCUMENTOS QUE DEBEN CONSIGNAR ANEXO A ESTA SOLICITUD
1. ORIGINAL Y COPIA DE ACTA DE MATRIMONIO, O UNIN ESTABLE DE HECHO.
2. ORIGINAL Y COPIA DEL ACTA DE NACIMIENTO DE HIJOS DE TRABAJADORES.
3. FOTOCOPIA DE LA CEDULA DE IDENTIDAD DEL TRABAJADOR Y FAMILIARES.

FIRMA DEL TRABAJADOR:


VALIDADO POR RRHH:


FECHA: FECHA: