VI PREMIO CENTRO CULTURAL DE LA MEMORIA HAROLDO CONTI

CATEGORA: HISTORIETA
ANEXO II - CESIN DE DERECHOS DE IMAGEN
Modelo para el caso de uso de imgenes de otros autores por parte del concursante.
................................................................................. (nombre),
en mi carcter de autor (o poseedor de los derechos) por este medio le otorgo permiso a
......(seudnimo) a utilizar la/s imagen/nes titulada/s ......
........................................................................................................................................
.............. para ser incorporadas a la obra ............................................... (ttulo de la obra
del seudnimo) a los efectos de su presentacin en el VI Premio del Centro Cultural de la Memoria
Haroldo Conti - Categora: HISTORIETA, a sus efectos.
La presente autorizacin incluye su divulgacin mediante cualquier soporte audiovisual a los efectos
de su reproduccin y comunicacin pblica. Declaro por la presente, ser el nico propietario de los
derechos de autor de la obra, por lo que garantiza tener la facultad para la presente autorizacin
sin limitacin alguna.
Firma y Aclaracin
VI PREMIO CENTRO CULTURAL DE LA MEMORIA HAROLDO CONTI
CATEGORA: HISTORIETA

ANEXO III - FICHA PERSONAL
Tiene el valor de declaracin jurada y deber llevar la frma manuscrita del postulante.
Para la presentacin virtual, los participantes debern completar el formulario en www.centroculturalconti.jus.gob.ar.

Seudnimo:
Apellido y Nombre:
Documento:
Nacionalidad:
E-mail:
Telfono:
Celular:
Domicilio postal: (calle, nmero, departamento, localidad y cdigo postal)
Declara conocer y aceptar las bases y condiciones del concurso:
Fecha: Firma: Aclaracin:
Fecha de nacimiento: