NEUROPATIA

DIABTICA
Introduccin:
Definicin: la presencia de signos y sntomas de disfuncin del sistema
nervioso perifrico en pacientes con diabetes, tras la exclusin de otras
causas (Involucra a nervios perifricos, somticos y autonmicos.)

Es la complicacin sintomtica ms frecuente de la diabetes mellitus.

Factores de riesgo:
duracin de la DM.
grado de control metablico.

Etiologa: La causa principal; hiperglucemia mantenida.
Se produce la prdida de fibras nerviosas progresivas que
prdida de sensibilidad de la zona. (OMS)

Infradiagnstico de Neuropata diabtica:
La Prevalencia de : 22,7% de los pacientes diabticos ( 44,2% + 30 a).


Cupo A:
Diagnstico de Diabetes Mellitus (CIE 250,0)= 66 pacientes,
Diagnstico de Polineuropata Diabtica (CIE 37,2+37,0) = 4 pacientes
Prevalencia= 6,1 %
Cupo B:
Diagnstico de Diabetes Mellitus (CIE 250,0)=92 pacientes,
Diagnstico de Polineuropata Diabtica( CIE 37,2+37,0) = 4 pacientes
Prevalencia= 4,3 %
Cupo B:
Diagnstico de Diabetes Mellitus (CIE 250,0)=86pacientes,
Diagnstico de polineuropata Diabtica( CIE 37,2+37,0)= 1 pacientes
Prevalencia= 1,1 %

Modos de presentacin (1):
1, Neuropata perifrica / Polineuritis
diabtica.

Forma de presentacin ms comn.

Bilateral, simtrica, distal, de predominio sensorial.

Instauracin lenta y progresiva: guante o calcetn.

Dolor paroxstico (quemante, urente y profundo).
hiperalgesia y parestesias de predominio nocturno.

Alteracin de la sensibilidad tctil y termoalgsica.
Afectacin de reflejos tendinosos y de la marcha.
(Aquleo)


Modos de presentacin:
2, Mononeuritis diabtica:
Pares craneales:
a) III pc (dolor agudo localizado de inicio brusco , que suele ser reversible a las 6 s +
diplopia + desviacin externa del ojo + ptosis )
b) VI pc.
c) Tratamiento sintomtico.

Radiculopata: dolor agudo de tipo radicular, unilateral, acompaado de
hiperestesias con empeoramiento nocturno. Puede ser reversible.

Mononeuritis perifricas por atrapamiento: progresivo.

Amiotrofia diabtica/ neuropata motora prximal: debilidad, atrofia y dolor
de los msculos de pelvis y muslo, unilateral o bilateral.

Modos de presentacin:
3,Neuropata autnoma:
(Larga evolucin y que tienen otras complicaciones) .

GASTROINTESTINAL:
- Estmago: atonia , retraso en la evacuacin y disminucin de la secrecin cida.
- Intestino delgado: diarreas postprandiales y nocturnas.
- Intestino grueso: estreimiento que alterna con diarrea.
- Recto-ano: incontinencia fecal.

GENITOURINARIA:
- Vejiga neurgena (prdida de la sensacin vesical, atona, dificultad en la miccin, vaciamiento
incompleto e incontinencia por rebosamiento)
- Eyaculacin retrgrada y disfuncin erctil (no hay erecciones matutinas espontneas
pero la capacidad eyaculatoria y el orgasmo son normales)

CARDIOVASCULAR:
- Taquicardia en reposo.
- IMA silente
- Hipotensin ortosttica
- Muerte sbita

OTRAS ALTERACIONES:
- Anhidrosis
- Retraso en la reaccin
pupilar

Diagnstico:
Anamnesis: dolor, parestesias o calambres en extremidades inferiores,
falta de adaptacin visual a la oscuridad, existencia de mareo con cambio
de posiciones, sensacin persistente de plenitud gstrica, diarreas de
predominio nocturno, disfuncin erctil
Exploracin fsica:
Inspeccin: piel seca y atrfica, prdida de cabello y sudoracin,
atrofia mm distal.
Sensorial:
Sensibilidad tctil : monofilamento Nylon 10g.
Sensibilidad trmica: fro calor.
Sensibilidad vibratoria : diapasn.
Sensibilidad dolorosa : aguja.
Motor: atrofias musculares, fuerza y
alteraciones del movimiento.
Reflejos deprimidos o ausentes( Aquleo , rotuliano).

Diagnstico (2):
Pruebas diagnsticas.
Analtica (hemograma, hormonas tiroideas, Vitamina B12).
Electromiogramas (Enfermedades desmielinizantes).
TAC/ RNM. ?
Biopsia nervio sural. (Muy raro)


RECORDAR QUE
EL DIAGNSTICO
ES CLNICO!!!
Diagnstico diferencial:
- Alcoholismo
- Uremia
- Dficit de Vit. B12
- VDRL, HIV
- Hipotiroidismo.
- Vasculitis
- Neoplasias
- Patologas
desmielinizantes
Tratamiento:
Medidas generales:
Correcto control glucmico : mejora o enlentece
la progresin de la neuropata diabtica.

Los pacientes con neuropata autonmica deben
ser considerados de alto riesgo en caso de
intervencin quirrgica.

En caso de polineuropata diabtica es muy
importante la educacin sanitaria en el
cuidado de los pies y su vigilancia peridica.
Tratamiento (2):
Neuropata dolorosa perifrica
Analgsicos simples:
- Paracetamol
- AINES? Eficacia controvertida!!!

Analgesico opiodes:
Tramadol : 50-400mg/d. Efectos adversos: cansancio,
mareos, sudoracin, sequedad de bocA.
Oxicodona: dosis mxima 60mg (iniciar 5-10mg/12h).
Eficacia controvertida!!!



Tratamiento (2):

Antidepresivos : ( amitriptilina, velafaxina y la duloxetina : dolor neuroptico
perifrico diabtico en adultos (Segn NICE 2012, 1 lneade ): 30- 60mg/24h
hasta 60mg/12h) (Ficha tcnica. Abril 2008). Estudios vs placebo (3 meses)
eficacia clnica moderada.)

Asociar para la neuralga:
- Pregabalina (nico por la FDA) Iniciar: 25-75/d hasta 300600 mg/d.
Mejora desde la primera semana de tratamiento .
Efectos adversos: edema , aumento de peso y somnolencia.

- Gabapentina 900 3,600 mg/d (Aprobado para la neuropata
postherptica) Los eventos adversos ms frecuentes son mareos y
somnolencia.


Neuropata dolorosa perifrica
Tratamiento:
Tratamiento tpico: Capsaicina al 0,075% en
aplicacin tpica ,3- 4 veces al da poco tolerados :
quemazn.
Calambres musculares:
Fisioterapia y Tetrazepan, (50-100 mg/da)?
RESUMEN:

1 linea: Duloxetina, pregabalina, gabapentina,
amitriptilina

2 linea: tramadol, oxicodona, venlafaxina.

3 linea : otros opioides

Tratamiento (3):
Alteraciones gastrointestinales.
Gastroparesia: comidas frecuentes y en pequeas cantidades; procinticos.
Diarreas: Tetraciclina, 250-500 mg/12h./2 semanas (se desconoce el
mecanismo) Codena, Loperamida o Difenoxilato.

Vejiga neurgena. micciones peridicas con presin sobre hipogastrio
(maniobra de Cred), autocateterizacin. No olvidar la facilidad para las
infecciones urinarias en estas personas.

Hipotensin ortosttica. Elevar la cabecera de la cama y evitar levantarse
bruscamente.

Disfuncin erctil. Descartar efecto o factores psicolgicos.
Remitir al Urlogo, que es el que en la mayora de los casos debe
establecer el tratamiento a seguir: Medicamentos orales. Inyeccin
intracavernosa de aprostadil. Implantes intracavernosos. Ciruga de
revascularizacin arterial.
Recomendaciones ADA 2013:
Todos los pacientes deben ser examinados para detectar la polineuropata simtrica distal (PSD) en el momento del
diagnstico de la diabetes tipo 2; 5 aos despus del diagnstico de la diabetes tipo 1 y por lo menos una vez al ao
a partir de entonces, con pruebas clnicas simples. B.

Rara vez se requieren pruebas electrofisiolgicas, excepto en situaciones en las que las caractersticas clnicas son
atpicas. E

Ante el diagnstico de diabetes tipo 2 y 5 aos despus del diagnstico de la diabetes tipo 1 se debe buscar la
aparicin de signos y sntomas de neuropata autonmica cardiovascular. Rara vez se necesitan pruebas especiales
y pueden no afectar el manejo de la enfermedad o su evolucin. E

Se recomiendan los medicamentos para el alivio de los sntomas especficos relacionados con la PSD dolorosa y la
neuropata autonmica, ya que mejora la calidad de vida del paciente. E

Neuropata autonmica diabtica: la tamizacin para signos y sntomas de neuropata autonmica cardiovascular
debe instituirse al diagnstico de DM2 y 5 aos despus del diagnstico de DM1. Las manifestaciones clnicas
mayores de neuropata autonmica en diabticos son la taquicardia en reposo, la intolerancia al ejercicio, la
hipotensin ortosttica, la constipacin, gastroparesia, disfuncin erctil, disfuncin sudo-motora, deterioro de la
funcin neurovascular y la falla en la respuesta autonmica a la hipoglucemia.

La neuropata autonmica cardiovascular frecuentemente cursa con FC > 100/min en reposo u ortostatismo (cada
en la presin sistlica > 20 al ponerse de pie el paciente sin una apropiada respuesta en la frecuencia cardaca).

Las neuropatas gastrointestinales (enteropata esofgica, gastroparesia, estreimiento, diarrea e incontinencia fecal)
son comunes. El estreimiento es el sntoma ms comn y a menudo alterna con episodios de diarrea.

En aquellos pacientes que presentan infecciones urinarias a repeticin, incontinencia vejiga palpable, debe
considerarse la presencia de neuropata autonmica del tracto genito-urinario
Conclusiones:
Infradiagnstico importante de la neuropata diabtica.

El diagnstico es clnico. (Exmenes complementarios si dudas diagnsticas).

Deteccin precoz de los pacientes por :
- su implicacin en pie Diabtico.
- la prevencin de complicaciones si neuropata autonmica.

Mejora de calidad de vida instaurando un tratamiento sintomtico oportuno.


La mejor forma de prevenir la neuropata es mantener los niveles de glucosa en
la sangre tan cerca de los valores normales como sea posible.

Tratamientos controvertidos.

En la prctica clinica debemos tener pesentes las limitaciones para no crear
falsas expectativas.

Bibliografa:
GUIA ADA 2013
GUIA NICE
redGDPS: http://redgedaps.blogspot.com.es/2011/04/guia-sobre-el-tratamiento-de-la.html
Etiologa y manejo de la neuropata diabtica dolorosa (Servicio deAnestesiologa
Reanimacin y Teraputica del Dolor) Barcelona, Espaa.
http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v17n6/revision_mbe2.pdf
Grupo Diabetes de samfyc: http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php/guia-
clinica/guia-clinica/complicaciones-cronicas/neuropatia.html
Neuropatas diabticas: el dao de los nervios en personas con diabetes.
http://diabetes.niddk.nih.gov/spanish/pubs/neuropathies/Diabetic_Neuropathies_SP_508.
pdf
Utilidad de la pregabalina en el tratamiento de la neuropata diabtica dolorosa
http://www.seen.es/docs/endocrinologia/areas-tematicas/diabetes/pregabalina-
neruorpatia.pdf
Busqueda bibliogrfica en PubMed: Neuropathia Diabetica Tratamiento (Mesh) obteniendo 283
resultados y slo nos han interesado 3.
American academy of Neurology:
http://www.neurology.org/content/early/2011/04/08/WNL.0b013e3182166ebe.full.pdf+html
http://www.aan.com/go/practice/guidelines




GRACIAS
POR
VUESTRA
ATENCIN!!!