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El Acto medico y la Relación Medico-Paciente Alfredo Benavides Bioética, la relación médico-paciente y el Acto Medico Objetivos del aprendizaje 1. Los retos de la medicina moderna 2. La Relación medico paciente 3, Importancia y problemática del acto medico 4. Definiciones del acto medico 5. Documentos del acto medico 6. El acto médico jurídico 7. Acto medico e investigación Origen del acto medico La mitología griega, relata que Esculapio, padre de la medicina, recibe de la diosa Atenea, hija del mismísimo Zeus dos frascos, que contenían “sangre de la Gorgona”; uno de ellos, el de su flanco derecho, era capaz de resucitar, el otro, el de su flanco izquierdo mataba sin remedio, el uso de este poder le acarrea a Asclepios el drama que acaba con su vida terrenal, pues generó la ira del propio Zeus, quien pretextando el hecho de que este al alterar el orden cósmico establecido resucitando muertos modificaba su proyecto . El acto médico esta de alguna manera representado en esta alegoría mítica que resalta el concepto que por siglos ha entendido la humanidad en el rol mediático del médico en la relación entre la vida y la muerte. La Relación médico-paciente Según Diego Gracia acerca de la relación clínica, la ética de la relación clínica, en 1963. Laín Entralago publicó “La Relación Medico Enfermo, historia y teoría”, posteriormente se publico una resumen en siete idiomas llamado la Relación Medico-Enfermo uno de los mas citados en la bibliografía, han pasado mas de 40 años, se muestran numerosas diferencias que han hecho de ese importante documento no actualizado, el campo en la relación clínica ha sido importante, ahora no se puede ponerle ese titulo, por que se intenta editar actualmente ya no en la relación medico enfermo, en Estados Unidos se hablaba de doctor-patient, actualmente se habla del clinical o medical encounter, evitándose precisar los relatos, es decir medico y en enfermo, si analizamos uno de los relatos, en el caso del enfermo en el sistema sanitario moderno también 3 Introducción “El ritual se inicia en el momento de ingreso del enfermo al consultorio, hecho que lo convierte en paciente, denominación adquirida gracias a la categorización que el mismo acto establece sobre los participantes; así, el médico como poseedor de un saber ha dispuesto el lugar —consultorio— como escenario simbólicamente definido: objetos dispuestos para un actor que autoriza la palabra y decreta el silencio, que organiza y decide la secuencia gestual del cuerpo, construyendo una gramática bajo las reglas de una sintaxis que permite enunciar solo aquellos signos elegidos por su ciencia”. . Paola Maya Giraldo*. . El Acto medico y la Relación Medico-Paciente Alfredo Benavides participan personas sanas, en sensu estricto no son solo enfermos, las alternativas podrían ser paciente, pero esta tampoco es adecuada por ser incómoda para lo pacientes. Esta concepción ponía quizás un énfasis excesivo en la autoridad que tenía el sanitario como experto. Esta autoridad podía acabar fácilmente en “autoritarismo proteccionista”, se ha hablado de esas relaciones como “paternalistas” en un sentido peyorativo. El médico sabía lo que convenía al paciente, este debía limitarse a cumplir las órdenes que se le daban. Con el progreso sociocultural fue tomando cuerpo la consideración de que el paciente debía participar activamente en las decisiones sobre su propio bien, llegando a un modelo de relación en el que la autonomía del paciente podía contemplarse como el supremo fin. El error aquí podía radicar en identificar "el bien del enfermo" con lo que este quería en cada momento. Problemáticas, “Superioridad del médico” En la concepción clásica de la relación medico paciente, el médico ha sido considerado como alguien “superior” al paciente dado que el médico tiene además del conocimiento y títulos las consideraciones legales. La relación médico-paciente también se complica por el sufrimiento del paciente (paciente posee sus raíces en la palabra en Latín patior, "sufriente") y su limitada capacidad para poder aliviarlo por si mismo, potencialmente dando lugar a un estado de desesperación y dependencia del médico. El médico, por su posición profesional y por su condición de “ofertador” de ayuda es ubicado por el paciente en el nivel en una relación para expresar superioridad, y el paciente se sitúa automáticamente en posición de receptor. Esta situación personal también le infunde un tinte mágico al médico, que en ocasiones facilita la curación de muchos pacientes. Sin embargo, es bueno recordar que la inferioridad engendra hostilidad, sentimiento que puede manifestarse por desconfianza e indisciplina, dar al traste con la relación, y disminuir las posibilidades de éxito terapéutico. Humanismo Humanismo se entiende todo lo que comprende al hombre como totalidad, como ente único capacidad de sentir y pensar en el mundo, conocerlo, transformarlo a través del intelecto, l voluntad y la reflexión en el contexto de sus relaciones sociales La tradición médica nunca los distinguió claramente, como es de notar en la norma hipocrática que señala al médico favorecer o al menos no perjudicar. En esa identificación de no maleficencia y beneficencia estuvo la base de su paternalismo, en la actualidad se ha confundido a la deontológica con la ética, creyendo que esta se reduce a un conjunto de normas y deberes, pasando por los alto a la ética como filosofía de al moral, es esencialmente un quehacer reflexivo sobre dichas normas y actitudes morales. DEFINICIÓN DEL ACTO MÉDICO En el contexto de la medicina, la definición del acto médico es crucial, entendida universalmente como el producto de relación que establecen enfermos y curadores, su incorporación como un hecho tangible se remonta a los tiempos más primitivos de la civilización, inicialmente considerada como una operación orientada a aliviar el dolor, la incapacidad o la muerte que se producían en los individuos por lesiones de la vida cotidiana, en la caza o la lucha por la supervivencia por injurias o enfermedades, que eran practicadas por quienes por su intuición y/o propia capacidades generaron los conocimientos que permitieron paulatinamente irse ampliando, desde la percepción que trataba de explicar los aspectos vinculantes de lo sobrenaturales con los aspectos de salud, lo que generó ideas que precedieron a las religiones que surgieron como una necesidad para explicar el mundo como lo percibían. El Acto medico y la Relación Medico-Paciente Alfredo Benavides El acto médico se basa en una relación de confianza entre el médico y el enfermo, en los aspectos primordiales de su vida y de sí mismo. En la relación entre ambos no puede mediar el pacto de una muerte intencionada. Por lo tanto, la única opción no sólo ética, sino legal era la de sanar. La definición establecida en el Código de Ética del Colegio Medico del Perú 2007 establece en su Artículo 52° El acto médico es el proceso por el cual el médico diagnostica, trata y pronostica la condición de enfermedad o de salud de una persona. El acto médico es de exclusiva competencia y responsabilidad del médico. GENERACION DEL ACTO MEDICO: El acto medico se genera comúnmente en estas circunstancias: 1-Por decisión voluntaria de una persona interesada en sus problemas de salud. 2. Por oferta libre y espontánea de profesionales médicos 3.Por acción circunstancial del médico, en caso de urgencias o emergencias medicas 4. Por solicitud de terceras personas 4- 5. Por compromiso obligado de atender a personas en entidades públicas o privadas CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DEL ACTO MÉDICO: Existen tres áreas fundamentales en el acto medico: Clínico-epidemiológica, experimental y social. Por otra parte la relación clínica intersubjetiva ha reconocido como la relación médico-paciente. Sin embargo en al actualidad debe tomarse en cuenta que es una denominación poco precisa considerando que el medico que brinda atención a la salud de los individuos cuenta en su actividad la participación muchas veces directa de la enfermera, el odontólogo, el químico farmacéutico, el psicólogo clínico y otros profesionales, cuya relación con el individuo es tan intersubjetiva y humana como la del propio medico. El termino usuario permite ver a los sujetos desde una perspectiva realista y humanista ajena a todo tipo de mitificaciones que lo único que propician, es ver al individuo como un ser etéreo o muchas otras como un objeto Es necesario entonces, identificar dentro de este orden los siguientes componentes: 1. La intervención de un profesional médico hábil y calificado 2. El cumplimiento técnico científico conforme a la "Lex Artis Ad Hoc" 3. El objetivo de establecer las exigencias de promoción, prevención, recuperación o rehabilitación individuales o sociales de la salud de los individuos 4. Licitud, en concordancia con las normas del Código de Ética y de la Ley General de Salud y normas Administrativas vigentes 5. Que se ciña a los preceptos bioéticos Serían ejemplos de acto médico, entre otros, además de la consulta médica, la intervención quirúrgica, el procedimiento diagnóstico, el peritaje médico-legal, la sesión terapéutica individual o grupal, etc., que implican una interacción directa e inmediata con el o los pacientes. Y otros como verificar un examen de laboratorio, elaborar un diagnóstico anatomopatológico, realizar una investigación epidemiológica, organizar un equipo de salud, o incluso formular una medida sanitaria concreta, en los que si bien no hay una interacción inmediata y directa con el o los pacientes, existe el propósito explícito de atender y solucionar un problema de salud. TIPOS DE ACTO MEDICO De acuerdo a las premisas anteriores podríamos presuponer que el acto médico cumple una acción directa o indirecta sobre un cuerpo humano realizado por un médico habilitado en el ejercicio de su profesión y en el contexto de una especialidad. (Fernández) . Para los efectos prácticos se pueden considerar dos tipos de actos médicos: Directos e Indirectos El Acto medico y la Relación Medico-Paciente Alfredo Benavides Acto médico directo Son aquellos que mediante la de un profesional médico se pretende de obtener la curación o alivio del enfermo. Ellos pueden ser preventivos, diagnósticos, terapéuticos o de rehabilitación. La promoción y prevención de la salud acciones, procedimientos e intervenciones integrales, orientadas a que la población, individual o societaria, mejoren sus condiciones para vivir y disfrutar de una vida saludable y para mantenerse sanos, hace referencia a la recomendación de medidas para evitar la aparición de procesos patológicos. Actos médicos extracorpóreos son aquellos que se realizan bajo la responsabilidad de un médico sin fines terapéuticos específicos para un paciente en particular, pero sí con el interés de lograr avances de la ciencia médica o aclaran asuntos judiciales. Son parte de éstos, la investigación, la experimentación, y otros. Acto médico epidemiológico es aquel que realiza un médico con el interés de estudiar la distribución, la frecuencia, los determinantes, las relaciones, las predicciones y el control de factores relacionados con la salud y enfermedad en poblaciones humanas determinadas, así como la aplicación de este análisis a los problemas de salud. El acto médico pericial, consiste fundamentalmente en el análisis de todos los elementos que han dado lugar al cuadro clínico de un lesionado, va encaminado a mostrar explicaciones, asesorando a los jueces acerca del porqué de las lesiones, el cómo se produjo, y en qué manera afectan, limitan o impiden a la vida del lesionado. La Telemedicina, metodología moderna que se incorpora al acto medico para busca poner a disposición de especialistas los datos médicos obtenidos en localizaciones remotas para una rápida evaluación médica. Surgen así un Centros de Control y Tele-supervisión de Alarmas Médicas, encargado del seguimiento de los pacientes de riesgo, en función de sus necesidades. ACTO MÉDICO INDIRECTO El acto médico indirecto es aquél en los cuales por indicación de un médico tratante, personal médico o paramédico realizan maniobras a un paciente, con el interés de prevenir, de diagnosticar, de tratar o de rehabilitar, investigación, experimentación, autopsia, etc.) Deben establecerse claramente la diferencia de los actos indicados por el medico y que deben ser cumplidos por profesionales de la salud Es importante, además, aclarar que la responsabilidad del médico se extiende a los hechos realizados por los colaboradores –médicos- que aquél requiere en la atención del paciente, y por sus auxiliares y dependientes, en virtud del sistema de responsabilidad indirecta aplicable en materia contractual. En estos casos habría un doble presupuesto de valoración: subjetivo (culpa del colaborador, auxiliar o dependiente que realizó el acto del que se derivó el daño) y objetivo (responsabilidad del médico por los actos de aquellos). El Convenio de Oviedo, España en 1987, establece al ejercicio medico dentro de un marco bioético, entre cuyas características destacan la Ley de Autonomía del Paciente y Documentación Clínica (en la que se regula claramente el acto sanitario en aspectos tan importantes, entre otros, como la historia clínica y el consentimiento informado). DOCUMENTOS DEL ACTO MEDICO Destacan por su importancia legal, misma que radica en su validez como prueba dentro de cualquier reclamación o proceso. Los actos médicos documentales derivados de un acto médico directo son: El Acto medico y la Relación Medico-Paciente Alfredo Benavides 1. Historia clínica 2. Certificados médico de salud 3. Certificados legales 4. Receta o fórmula médica, la. 5. Resultados de laboratorio 6. Informes de resultados de imagenología 7. Protocolos de autopsia 8. De los actos médicos indirectos, extracorpóreos, epidemiológicos y periciales se derivan otros actos médicos documentales como los reportes, resultados de laboratorio, gabinete, estudios histopatológicos, autopsia y otros. ACTO MEDICO JURIDICO El término legitimación, se refiere a la acción o efecto de legitimar. Legitimar, quiere decir, probar la legitimidad de una cosa o acción. Desde el punto de vista etimológico, se refiere al modo de hacer algo conforme a la ley. El acto médico, es un acto legítimo, porque está permitido por la ley y se realiza conforme a la ley, en él se concreta la relación médico-paciente; en la que el enfermo, acude motivado por una alteración en su salud al médico, quien está en la posibilidad de orientar y sanar, de acuerdo a sus capacidades y al tipo de enfermedad que el primero presente en el ámbito del Derecho. Conviene expresar que cuando un médico observa la «Lex Artis», y a pesar de esto no obtiene los resultados deseados, su actuación no debe calificarse como ilegítima. Cuando médico no observa la «Lex Artis» dolosa o negligentemente, o porque no tiene la pericia para realizarla, es entonces cuando su actuación se tipifica como ilegítima. LIMITACIONES DEL ACTO MEDICO El médico debe disponer de los medios a su alcance para efectuar los procedimientos establecidos de acuerdo a sus conocimientos, destrezas y habilidades en el cuidado personal para curar o aliviar los efectos de la enfermedad, sin poder garantizar los resultados, previa advertencia de los posibles riesgos y complicaciones inherentes al mismo. A esta diversidad conceptual que hay acerca del acto médico, se suma una errónea sobrevaloración del rango social de la medicina. Desde fuera y desde dentro de la profesión se piensa que la medicina da jerarquía o privilegio. En este punto coinciden las tres opiniones aparentemente divergentes que hemos comentado. Los profesionales de la salud no médicos aspiran a tener estatus médico. Los médicos practicantes afirman que la atención directa del enfermo es la única o la mejor manera de ser médicos. Los médicos funcionarios anteponen su quehacer burocrático a la relación médico-paciente. Estas posiciones, opuestas en su formulación, comparten sin embargo una misma percepción, la de prescindir de un punto de vista histórico y abstraer el problema médico de su real y concreta dimensión social. El Acto medico y la Relación Medico-Paciente Alfredo Benavides ACTO MEDICO E INVESTIGACION La relación médico-paciente de tipo terapéutico y la relación investigador-participante, teniendo como trasfondo, desde una ética cívica, la asimetría entre los agentes implicados en las dos formas de relación. La investigación clínica se desarrolla en varios ámbitos de la atención a pacientes (hospitales, clínicas, consultorios), se realiza por los médicos que proveen la atención en circunstancias indistinguibles de la atención médica de rutina. Se infiere el principio de “equipoise” en la protección del sujeto, existe ambivalencia en el lenguaje, medico-investigador; paciente- sujeto de investigación El principio de beneficencia esta enfocado en los pacientes futuros, el principio de la no maleficencia establece límites a los participantes. A diferencia de la práctica médica los ensayos clínicos incluyen procedimientos diseñados para general información científicamente válida (p. ej biopsia) BIOÉTICA Y ACTO MEDICO La bioética que surge a finales del siglo XX como el más importante proceso relacionado con los aspectos de la vida, específicamente en la medicina se entroniza como materia prima de la investigación, luego la ética clínica y finalmente su influencia en las es un cambio de actitud ética aplicada incluso a las reivindicaciones sociales utiliza la psicología el derecho relacionadas con la vida en el planeta. Su eje programático la vincula a los derechos humanos y el respeto a la dignidad humana, giro copernicano después de la ética paternalista y sus herramientas son los principios establecidos los que son capaces de establecer un nuevo marco capaz dado de que la bioética establece una actitud dialógica mediante la autonomía y el reconocimiento de las libertades humanas, base de los derechos humanos aplicados a través de los derechos de los pacientes la beneficencia capaz de establecer los lineamientos principales la no maleficencia y la justicia ASPECTOS BIOETICOS DEL ACTO MEDICO De acuerdo a Ezequiel Emanuel 1 que con Linda Emanuel en 1992 bioeticistas destacados y vigentes norteamericanos, publicaron un interesante articulo sobre los “Modelos médicos” con un novedoso y didáctico análisis de las diferentes formas y actitudes que tenemos los médicos en nuestra relación medico paciente, Entrando ya más de lleno en la ética de la relación asistencial, describen cuatro modelos de la relación médico-paciente: el paternalista, el informativo, el interpretativo y el deliberativo, para, finalmente, defender este último por encima de los demás, y aducen seis puntos: 1.- Es el que más se acerca a nuestro ideal de autonomía; 2.- Exige un compromiso por parte del médico; 3.- No es una forma disfrazada de paternalismo; 4.- Los valores del médico son importantes para el paciente; 5.- Los médicos deben ofrecer valores relacionados con la salud; 6.- Puede que los médicos no estén entrenados para convencer a los pacientes de que esos valores son los adecuados. En Latinoamérica, León Correa considera que la familia cumple un papel importante en las decisiones clínicas y en el consentimiento informado, frente al individualismo más extremo. Y asimismo, frente a esa independencia del paciente que decide, muchas veces vemos situaciones de desigualdad de recursos, injusticias en el acceso igualitario a los cuidados de salud, grandes 1 Emmanuel Ezequiel médico oncólogo, doctor en filosofía política, Director del Centro de Bioética Clínica del Instituto Nacional de Salud de los EEUU. El Acto medico y la Relación Medico-Paciente Alfredo Benavides diferencias entre la medicina pública y la privada, y fuertes desigualdades entre pacientes muy bien informados y pacientes con una muy baja educación sanitaria. Por esto, a la hora de legislar sobre los derechos de los pacientes, debemos atender al modelo imperante en cada uno de los países y conocerlo a fondo, para poder después conseguir una transformación efectiva. No deseamos el modelo paternalista ya obsoleto, pero estamos en cada país definiendo qué tipo de modelo queremos, y no siempre la aplicación de modelos importados sin más es lo mejor. Debemos huir de la medicina defensiva y del paternalismo por igual. BIBLIOGRAFIA Balaguer Santamaría Albert.” La Relación Clínica”. Asociación Catalana de Bioética. http://www.aceb.org/1pres.htm Carrera Juan Manuel. “ Evolución de la relación Medico-Paciente” http://www.monografias.com/trabajos16/medico-paciente/medico-paciente.shtml Casa Madrid Mata Octavio. “El Acto Medico y el Derecho Sanitario”. Revista CONAMED vol 10. Nº 1 Enero-marzo 2006. Pag 16-20 Ezequiel Emmanuel JAMA. AP 22, 1992, 267,16 >Pág. 2221 Fernández de Sevilla Miguel, Giraldo Maya Paola. “El Acto medico: Consideraciones”. Archivos de Medicina. Universidad de Manizales. Fernández de Sevilla Miguel, Consultora. “El acto medico en el Derecho Sanitario”. 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