Tuberculosis

Mster en Ciencias de la Salud

Especialidad en Salud Pblica
Curso de Salud Internacional
Curso 2006 - 2007
Caractersticas de las micobacterias
SALINT2007
Micobacterias Bacilos G+, aerobios, ,inmviles y no esporulados con tamao de 0.2 a 0.6 X 1 a
10 m.
A veces forman cadenas ramificadas que se rompen con facilidad
Pared celular muy rica en lpidos lo que causa:
Que la superficie sea muy hidrofbica
Bacterias muy resistentes a antispticos
Tincin difcil y cido-alcohol resistente
Hay ms de 70 especies de micobacterias identificadas
Se pueden clasificar en funcin de su tasa de crecimiento
Especies rpidas (necesitan 3 das para formar colonia)
M. fortuitum, M. chelonae, M. abcessus
Especies de crecimiento lento (3 8 semanas de incubacin)
M. tuberculosis, M. avium-intracelulare,, M. kansasii.
Especies no cultivables en medios acelulares
M. leprae.
El grupo de micobacterias continua siendo una causa importante de
morbilidad y mortalidad
Especies: M. tuberculosis, M. leprae, M. avium, M. kansasii, M. abcessus,
M. cheloniae
Fisiologa y estructura de las micobacterias
SALINT2007
Fisiologa y estructura Criterios de clasificacin de las micobacterias
cido-alcohol resistencia
Presencia de cidos miclicos con cadenas de C22 y C26
Elevado contenido de G+C
Otras especies relacionadas como Nocardia
Son parcialmente cido-alcohol resistentes (se decoloran parcialmente)
Las cadenas de cidos miclicos son ms cortas
El contenido de G+C es menor
La pared celular de las micobacterias es especial y les dota de muchas de sus
caractersticas especficas.
Est formada por:
Una pared G+
Polisacrido (arabinogalactano) unido al PG y formando steres con
cidos miclicos de alto peso molecular
Cubierta de polipptidos
Cubierta hidrofbica con cidos miclicos muy antignicos, formada popr
lpidos libres, glucolpidos y peptidoglucolpidos
Los lpidos suponen el 60% del peso de la pared celular
Las cadenas peptdicas suponen el 15% del peso de la pared celular
La tuberculosis: enfermedad re-emergente
SALINT2007
Evolucin de la epidemiologa
de la tuberculosis
Antes de 1950: enfermedad conocida por el pblico
1950 1960: campaa pblica agresiva para erradicar la enfermedad
Despus de 1960: enfermedad infrecuente en pases desarrollados
Globalmente, un tercio de la poblacin infectada
Esta infeccin es inaparente; pero puede evolucionar en
situacin de inmunodepresin
condiciones de pobreza y malnutricin
Los viajes y movimientos migratorios desplazan el patgeno globalmente
las cepas multirresistentes se hacen globales
La infrecuencia de la enfermedad ha relajado las medidas de
supervisin y diagnstico
seguimiento de la enfermedad y del tratamiento
Esta relajacin ha facilitado la aparicin de cepas multirresistentes
Enfermedad muy contagiosa
Un enfermo puede contagiar a otros diez
Se han descrito csos de un enfermo contagiando 200
Poblacin de riesgo que puede contagiar a muchos otros
Personal sanitario
Profesores
Personas con servicios de cara al pblico
El riesgo de contagio aumenta con
proximidad fsica
frecuencia de contactos
Ejemplo del conductor de autobs en NY que infect al 32% de
los 238 nios a los que llevaba en el autobs antesde que se le
diagnosticara la enfermedad
22% de los que vijaban < 10 min
57% de los que viajaban ms de 40 min.
Caractersticas de Mycobacterium tuberculosis
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Mycobacterium tuberculosis
TB
Robert Koch, 1882
Gram-positiva con pared que no responde a la tincin por la presencia de
cidos miclicos
Contagio por aerosoles de microgotas que no son expulsadas por las clulas
ciliadas
En los pulmones, TB infecta los mcrfagos alveolares no activados
TB destruye el macrfago que infecta
Esta destruccin atrae ms macrfagos al foco de infeccin
La progresiva destruccin de macrfagos libera gran cantidad de
substancias txicas que producen daos celulares
La caracterstica histolgica del foco es la formacin de clulas
gigantes multinucleadas a partir de macrfagos fusionados
conocidos como clulas de Langhans.
Se desarrolla una zona de tejido muerto rodeada de macrfagos y
otras clulas del sistema inmune: TUBERCULO
El tubrculo se asla y calcifica formando un granuloma
Este proceso es la RESPUESTA GRANULOMATOSA
A este nivel la enfermedad puede controlarse por los macrfagos lo que
produce un tubrculo calcificado visible por Rayos X.
La enfermedad puede permanecer inaparente en este estado
En las formas ms graves, los macrfagos no controlan el patgeno y:
El tubrculo se licua
TB puede pasar a la sangre e infectar otros tejidos (mdula sea,
bazo, riones, SNC).
Si no es tratada, esta forma causa una mortalidad del 50% en
adultos
Esta tasa de mortalidad es an mayor en inmunodeprimidos
Caractersticas de Mycobacterium tuberculosis
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Mycobacterium tuberculosis
TB
Robert Koch, 1882
La respuesta inmune del husped es ms responsable que los factores de
virulencia especficos de los efectos histolgicos de la enfermedad.
La respuesta inmune estimula las clulas T
H
(CD4+) y T
C
(T citotxicas, CD8+)
La activacin de clulas CD4+ estimula la produccin de anticuerpos que
no resulta muy tiles porque m tuberculosis es patgeno intracelular.
Muchas personas infectadas no saben que lo estn y la enfermedad se
mantiene asintomtica
TB puede reactivarse mucho tiempo (aos) despus si se produce una
inmunosupresin: REACTIVACIN DE LA TUBERCULOSIS
El riesgo de reactivacin dentro de los cinco aos despus de la
infeccin es del 5%.
La infeccin generalizada produce malformaciones en huesos y articulaciones.
Ej.: curvaturas anormales de la columna en nios
Alrededor del 5% de lo pacientes expuestos a M. tuberculosis desarrolla la
enfermedad en los dos aos siguientes a la exposicin, y un 5 a 10% de la
enfermedad la desarrolla ms tarde.
El riesgo de desarrollo de la enfermedad en personas infectas depende de su
estado inmunolgico:
En torno al 10% de los VIH+ infectados la desarrolla en un ao
En torno al 10% de los VIH- infectados la desarrolla en toda la vida
En pacientes VIH+ la tuberculosis se suele desarrollar antes de otras
patologas oportunistas
El diagnstico de la tuberculosis se basa en
Evidencia radiolgica
Reactividad cutnea positiva
Deteccin en laboratorio.
Prueba de la tuberculosis
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Deteccin de TB Se basa en la reaccin de hipersensibilidad frente a un extracto de TB
denominado derivado de protena purificada (PPD) de la pared celular.
La reaccin positiva produce una lesin > 5mm en 24-48 h
La reaccin es positiva en enfermos y personas que hayan pasado la
enfermedad
Limitaciones de la prueba:
Las personas vacunadas con BCG son positivas
La vacuna BCG no protege totalmente de la enfermedad
Las lesiones producidas por la enfermedad son mayores que las
producidas por la vacuna BCG
La respuesta slo se produce entre 3 y 4 semanas despus de contrada
la enfermedad
La respuesta puede ser negativa en personas inmunodeficientes infectas
por el estado de anergia de estos.
Las personas que han tenido la enfermedad y estn curadas son positivas
durante varios aos.
Prueba de tincin de acid fast en muestras de esputo.
Se hierve la bacteria en presencia de fucsina bsica.
El nmero de clulas de TB puede ser muy bajo y es necesario
estudiar muchos campos para detectar una sola clula
Incluso una nica clula es capaz de producir una respuesta
granulomatosa muy fuerte si llega a los pulmones.
Cultivo de TB
Prueba definitiva de su presencia
Necesaria para estudiar la resistencia de TB
El crecimiento de TB es muy lento y son necesarias semanas para la
formacin de colonias y para determinar el patrn de resistencia.
Se estn desarrollando mtodos moleculares que permiten mayor rapidez y
precisin en el diagnstico
Vacuna de la tuberculosis
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Vacuna de la tuberculosis No hay una vacuna efectiva contra TB
La vacuna BCG usa una forma atenuada de Mycobacterium bovis
M. bovis causa una enfermedad similar a la tuberculosis en humanos y
en vacas
La vacuna BCG protege de la enfermedad a nios muy pequeos; pero su
eficacia en nios ms mayores y en adultos es controvertida:
Los ensayos de campo dan un rango de protecci que va de 0% a 80%.
No se conoce la causa de esta variabilidad
La vacuna BCG produce una respuesta positiva en la prueba de la tuberculina
Estas limitaciones han causado que esta vacuna no se use en muchos pases.
La re-emergencia de la tuberculosis ha cambiado el escenario:
La vacuna BCG se administra en muchas zonas a trabajadores sanitarios
que van a estar en contacto con pacientes de HIV o de TB.
Especialmente en zonas donde hay presencia de cepas
multirreistentes.
La vacuna BCG no tiene efectos secundarios.
Terapia de la tuberculosis
SALINT2007
Tratamiento de la
tuberculosis
Complejidad y duracin de la terapia
Terapia estndar por combinacin de tres antibiticos del grupo
siguiente.
Rifampicina, Isoniazida, Etambutol, Pirazinamida
Algunos nuevos antibiticos de amplio espectro tambin son activos
frente a TB; pero la terapia clsica se ha basado en antibiticos
especficos para la tuberculosis
La produccin de este tipo de antibiticos es problemtica desde el
punto de vista comercial
Esta terapia combinada permite crecer tanto BT creciendo (isoniazida) como
otras formas que no estn en crecimiento o formas durmientes.
El tratamiento dura ms de seis meses
Este tratamiento puede ser ms largo en personas inmunocomprometidas
El tratamiento produce efectos secundarios (nuseas)
El incumplimiento del tratamiento favorece la aparicin de resistentes
Es importante la supervisin del tratamiento por especialistas
Especialmente en pacientes con alcoholismo, drogadiccin, demencia
u otro estado de limitacin similar
El caso de la cepa W.
En NY, 1990-93, apareci una cepa de TB con resistencia a isoniazida,
rifampicina, etambutol y estreptomicina
La cepa se disemin rpidamente a 11 hospitales de la ciudad
Hubo 367 casos con una tasa de muerte del 83%.
La muerte se produjo muy rpidamente: de 1 a 4 meses de enfermedad
Hubo varios casos entre el personal sanitario
Se estima que puede haber miles de personas portadoras aintomticas
de la cepa W en NY
El coste del tratamiento ascendi a 25 millones de US$ sin contar
gastos en infraestructura de los hospitales.
El coste es de 1600 para
el tratamiento simple y
200.000 para la terapia
combinada por paciente
Terapia de la tuberculosis
SALINT2007
Tratamiento de la
tuberculosis
Escasez de antibiticos especficos
Durante los aos 60 y 70 la disminucin de la incidencia de la
enfermedad caus una disminucin en el esfuerzo de investigacin para
la produccin de nuevos antibiticos.
De hecho, la investigacin sobre el modo de accin de la pirazinamida y
el etambutol se la ralentizado y an no est claro su mecanismo
antibitico.
La isoniazida es un proantibitico que es activao por la catalasa de TB.
Una vez activada, el producto inhibe la produccin de cidos
miclicos
Las formas resistentes a isoniazida de TB son catalasa negativas
El resurgimiento de la tuberculosis a partir de 1985 ha impulsado la
bsqueda de nuevos antibiticos
La mayora de los antibiticos son inactivos frente a TB
Las nuevas fluoroquinonas parecen prometedoras en el control de TB
Epidemiologa de la tuberculosis
SALINT2007
Epidemiologa de la
tuberculosis
Los humanos son los nicos reservorios del bacilo.
La enfermedad se puede producir en los primates y los cobayas son
tambin sistemas modelo.
La enfermedad se transmite por contacto dircto estrecho
Se estima que en 2000
haba 1900 millones de personas infectadas por la enfermedad
hubo 8 millones de casos nuevos
haba en total 16 millones de casos
se produjeron 1.9 millones de fallecimientos por la enfermedad
Los pases con ms incidencia fueron
Sudeste asitico
frica subsahariana
Este de Europa
En los pases desarrollados, la mayor parte de los casos no asociados a HIV
procede de poblacin inmigrante
Otros grupos de riesgo en la poblacin son:
Vagabundos
Alcohlicos
Drogadictos
Reclusos
Inmunodeprimidos (VIH).
La poblacin de riesgo tambin incluye especialmente al personal sanitario
Esta situacin es especialmente importante en el caso de las cepas
multirresistentes
Tuberculosis case reports and rates by region/country,
England, Wales and Northern Ireland, 2005
1. A nivel nacional se estima que alrededor del 30 por ciento de la poblacin se
encuentra infectada por Mycobacterium tuberculosis, es decir, tiene un PPD
positivo. En un estudio publicado en 1998 en el que se recogan los datos de 13
comunidades autnomas que comprendan el 67 por ciento de la poblacin
espaola, la tasa de incidencia en Espaa era de 38,4 casos/100.000
habitantes, variando entre las distintas comunidades autnomas (de
70,7/100.000 h en Galicia hasta 16,2/100.000 h en Castilla-La Mancha). La
incidencia de enfermos bacilferos oscila entre 8,8/100.000 h en Navarra y
28,8/100.000 h en Galicia.
2. Se estima que cada ao se producen en nuestro pas entre 15.600 y 17.500
nuevos casos de tuberculosis, lo que arroja unas tasas de 40-45/100.000
habitantes, aunque slo se registran la mitad de ellos por los todava
importantes defectos de los programas de control de tuberculosis de las
distintas CC.AA.
Bibliografa:
Las imgenes de la presentacin han sido tomadas de
1. Microbiologa Mdica, Murray et al., 4 edicin, Editorial Elsevier
2. Microbiologym Saylers y Whitt, Ed. Fitgerald Science Press