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SNDROME
CONFUSIONAL
AGUDO








AUTORES:
Maria Amparo Palma Surez*
Andrs Jess Belmonte Rodrguez*
Francisco Jos Ortiz Leal*
Andres Buforn Galiana**
Maria Gonzalez Rando***

* Medico de Familia. Centro de Salud Las Delicias MALAGA
** Adjunto de Urgencias. Hospital Clnico de MALAGA
*** Medico de Urgencias. Clnica Parque San Antonio. MALAGA
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INDICE:


I. CONCEPTO
II. ETIOLOGA
III. DIAGNSTICO
IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
V. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
VI. TRATAMIENTO

























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I. CONCEPTO
Se denomina sndrome confusional agudo (SCA) o delirium al cuadro clnico de inicio
brusco caracterizado por la aparicin fluctuante y concurrente de:
alteracin del nivel de conciencia,
afectacin global de las funciones cognitivas,
alteraciones de la atencin-concentracin con desorientacin,
exaltacin o inhibicin psicomotriz que puede llegar al estupor o a la agitacin,
alteraciones del ritmo vigilia-sueo.
El enfermo aparece adormecido, obnubilado, confuso, sin claridad perceptiva, lo cual hace
que se desoriente viviendo borrosamente la realidad objetiva.
Entre el estado de alerta fsico y mental que supone un nivel de conciencia normal y la
supresin total de dicha actividad que define el estado de coma pueden establecerse una serie
de estados intermedios:

Somnolencia: Tendencia al sueo con respuesta adecuada a rdenes verbales simples y
complejas, as como a estmulos dolorosos. No es caracterstico que est presente la
desorientacin.
Obnubilacin: Somnolencia ms acusada; que se caracteriza por respuesta a rdenes verbales
simples y a estmulos dolorosos. No hay respuesta adecuada a rdenes verbales complejas.
Estupor: Estado previo al coma. El paciente necesita estmulos muy vigorosos para despertar
y no es capaz de ejecutar rdenes verbales.
Coma profundo: Ausencia de respuesta a rdenes verbales y a estmulos dolorosos, al menos
de forma correcta.
Desde el punto de vista fisiopatlogico , el SCA se puede producir por alteracin funcional
bilateral, y difusa o por lesiones crticas en la sustancia reticular ascendente . Tambin pueden
manifestarse como SCA lesiones focales en los lbulos frontal y parietal derechos o en la
circunvolucin del cngulo.

II. ETIOLOGA
El SCA puede estar originado por toda una larga serie de factores que actan a varios
niveles; pudiendo ser factores predisponentes o factores desencadenantes.


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Los factores que predisponen a la aparicin del SCA son:
- Edad avanzada.
- Deterioro cognitivo previo.
- Antecedentes de SCA o de dao cerebral.
- Abuso crnico de alcohol o drogas.
- Factores psicosociales (depresin, estrs, falta de apoyo familiar).
- Factores relacionados con la hospitalizacin, siendo este un factor de suma
importancia; tales como inmovilizacin (p. ej. postquirrgica,
postraumtica) deprivacin de sueo, falta de adaptacin al entorno
hospitalario, deprivacin sensorial, entendida como una reduccin de los
estmulos sensoriales habituales (p. ej. estancia en UCI, aislamiento por
enfermedad contagiosa, etc.), sobreestimulacin sensorial, entendida como
aumento persistente de los estmulos sensoriales habituales (p.ej.
conversaciones inusuales de personas ajenas al paciente, ruidos no
habituales, trasiego del personal, etc.)
Por otra parte, existen una serie de factores desencadenantes que constituiran la causa
orgnica del SCA, tales como:
- Enfermedad cerebral primaria.
- Enfermedad sistmica que afecta secundariamente a las funciones
cerebrales.
- Intoxicaciones con sustancias exgenas.
- Deprivacin brusca en caso de abuso de sustancias txicas.

Las etiologas ms frecuentes son aquellas de origen neurolgicas (tabla 1) y de origen
sistmico (tabla 2) que afectan a las funciones cerebrales. Las intoxicaciones (tabla 3), as
como la deprivacin de txicos son la causa ms frecuente de SCA reversible.

Tabla 1. Causas neurolgicas del SCA
Lesiones focales Lesiones difusas
Ictus Traumatismo craneal
Hematoma subepidural/epidural Hidrocefalia
Hemorragia subaracnoidea Status no convulsivo
Tumor cerebral Meningoencefalitis
Absceso cerebral
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Tabla 2. Causas sistmicas del SCA.

Trastornos metablicos Infecciones

Hipoxia Sepsis
Hipercapnia Neumona
Hipoglucemia Fiebre reumtica
Uremia Endocarditis
Porfiria Brucelosis
Deshidratacin Paludismo
Enfermedad de Wilson
Hepatopata
Acidosis/alcalosis Agentes externos
Hiper-hiponatremia
Hiper-hipokalemia Hipotermia
Hiper-hipocalcemia Golpe de calor
Electrocucin
Endocrinopatias

Hiper-hipotiroidismo
Hiper-hipoparatiroidismo
Panhipopituitarismo
Hiperglucemia
Insulinoma
Sndrome de Cushing
Emfermedad de Addison

Enfermedades cardiopulmonares

Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia cardiaca
Arritmias
Tromboembolismo pulmonar

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Tabla 3.Txicos implicados.

Alcohol Ciclosporina Litio
Antiarrtmicos Cimetidina Narcticos
Anticolinrgicos Corticoides Neurolpticos
Anticomiciales Cocana Opiceos
Antidepresivos Digoxina Txicos industriales
Antihipertensivos Disulfiram
Antineoplsicos Herona
Agonistas dopaminrgicos Inhalantes
Barbitricos Interfern
Benzodiacepinas Levodopa


III. DIAGNSTICO
Es esencial hacer el diagnstico etiolgico con rapidez. A veces no se identifica el factor
causal, o el origen es multifactorial.
III.1.- Anamnesis
La historia clnica del paciente se recoge a travs de sus familiares o de las personas
que han estado en contacto con l. Interesa la situacin basal (autnomo, dependiente, etc.),
patologas previas, hbitos txicos, trastornos psiquitricos, traumatismo craneal reciente,
cronologa del proceso, medicaciones habituales. El Sndrome confusional agudo no siempre
se presenta con el cuadro tpico de agitacin, alucinaciones y trastornos psicomotores, en
pacientes ancianos puede presentarse como un cuadro de letrgica e hipoactividad.
Hay que tener en cuenta que estos cuadros pueden sufrir rpidas fluctuaciones o pueden
asociarse a otras patologas que afecten a funciones corticales como la demencia.
III.2.- Exploracin fsica.
Debe incluir las constantes habituales. Una minuciosa exploracin sistmica y neurolgica
puede orientarnos hacia una patologa sistmica concreta (hepatopata, cardiopata, alteracin
endocrina, meningismo, seales de venopuncin...). Un temblor prominente aparece en el sd
de deprivacin (alcohol, barbitricos, benzodiacepinas...) y algunos txicos (antidepresivos
tricclicos, teofilina...). Mioclonas y asterixis sugieren encefalopata metablica (heptica,
urmica hipercpnica). La exploracin neurolgica ir enfocada a descartar signos de
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focalidad, sd menngeo, hipertensin intracraneal, mioclonas focales. Tambin se debe
valorar el estado mental, explorando los siguientes puntos:
Conciencia: es el estado en el cual uno se da cuenta de s mismo y del entorno. La
conciencia tiene dos componentes, el contenido y el grado de alerta. El contenido se
altera siempre en el sndrome confusional agudo. El grado de alerta vara desde la
somnolencia a la hiperactividad, pudiendo fluctuar a lo largo de la evolucin del
cuadro.
Atencin: es la capacidad para concentrarse en una tarea u objeto. En el sndrome
confusional agudo est siempre alterada. Para explorarla se le puede pedir al paciente
que repita dgitos, uno por segundo (normal hasta 5). Otro mtodo es hacer que el
paciente cuente los meses del ao hacia delante y atrs (una persona normal puede
nombrar hacia atrs los meses del ao en 20 segundos). Si es incapaz de realizar esta
tarea se la pide que haga lo mismo con los das de la semana.
Orientacin: est alterada en el sndrome confusional agudo. Por orden se afecta la
esfera temporal, espacial y personal.
Memoria: siempre se afecta en el sndrome confusional agudo. Se afecte
principalmente la memoria reciente. Se puede explorar haciendo que el paciente
recuerde algunos acontecimientos histricos, ao, mes, da (memoria remota) o bien
dicindole 3 palabras y pidindolo que las repita pasados 3 minutos (memoria
reciente).
Pensamiento: se alteran la organizacin y el contenido del pensamiento. As el
paciente presenta perseveracin, repeticin y fuga de ideas constantemente.
Percepcin: se altera dependiendo del nivel de conciencia. Pueden existir
alucinaciones e ilusiones, generalmente visuales.
Alteraciones de funciones no intelectivas: se alteran el estado afectivo (ansiedad,
depresin, euforia, apata...), conducta o comportamiento (hipo o hiperactividad) y el
sistema neurovegetativo (diaforesis, taquicardia, hipertermia...)

IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hay que hacerlo principalmente con la demencia y otras enfermedades psiquitricas
como la depresin, ansiedad, trastornos disociativos, mana aguda y la esquizofrenia (tabla)

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CARACTERSTICAS SCA DEMENCIA PSICOSIS
Comienzo Agudo Insidioso Agudo
Evolucin Fluctuante Estable Estable
Duracin Transitorio Persistente Variable
Nivel de conciencia Disminuido Normal Normal
Ciclo vigilia-sueo Alterado Normal Alterado
Atencin Alterada Normal Puede alterarse
Orientacin Alterada Alterada Variable, segn tipo
Lenguaje Incoherente Afasia frecuente Normal, lento,
rpido
Ilusiones Transitorias, poco
sistematizadas
Infrecuentes Persistentes y
sistematizadas
Alucinaciones Visuales Infrecuentes Auditivas
frecuentemente
Movimientos
Involuntarios
Frecuentes Infrecuentes No
Enfermedad orgnica S No No


V. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Deben solicitarse basndose en los datos obtenidos en la historia clnica y exploracin fsica.
Estudio inicial. Ante todo paciente con sndrome confusional agudo se debe realizar
Hemograma, glucemia capilar inmediata, bioqumica sangunea (glucosa, iones, calcio,
creatinina), sistemtica de orina, Rx de trax, y ECG. Dado que la mayora de los cuadros
confusionales son de etiologa exgena, siempre debe considerarse la bsqueda de focos
infecciosos y un examen toxicolgico.
Pruebas dirigidas.
Datos de laboratorios.- segn sospecha pueden realizarse pruebas de funcin heptica,
serologas, cultivos microbiolgicos, txicos en sangre y orina, hormonas tiroideas. La
puncin lumbar debe realizarse siempre que la etiologa no est clara o exista sospecha
de infeccin del sistema nervioso central (previa realizacin de estudios de
neuroimagen)
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Estudios de neuroimagen.- segn se disponga puede realizarse TAC con sin contraste,
RMN...
EEG.- puede ser de gran ayuda para: detectar causas intracraneales, diagnstico en
pacientes con trastornos del comportamiento, diferencias entre esquizofrenia y otros
estados psiquitricos, seguimiento y evolucin de sndrome confusional agudo.
La necesidad de realizar alguna de estas exploraciones en urgencias y no durante el
ingreso, viene dada por la disponibilidad de medios de cada centro y por la sospecha
diagnstica: por ejemplo, ser urgente hacer una TC craneal y una puncin lumbar a un
paciente del que se sospecha padece una encefalitis herptica, pero no una determinacin
de hormonas tiroideas si se sospecha hipotiroidismo.

VI. TRATAMIENTO
A. Medidas generales:
- Asegurar la permeabilizacin adecuada de la va area. Para ello se
aspirarn secreciones bronquiales en caso de ser necesario y se
asegurar una ventilacin apropiada , administrando oxgeno mediante
mascarilla tipo Venturi al 24%. Si no hay respiracin espontnea se
valorar la posibilidad de intubacin endotraqueal.
- Estabilizar hemodinmicamente al paciente mediante canalizacin de
va endovenosa y control de temperatura corporal, glucemia capilar,
medicin seriada de tensin arterial y frecuencia cardiaca.
- Valorar la indicacin de monitorizacin electrocardiogrfica y
oximtrica.
- Valorar la indicacin de sondaje nasogstrico y vesical.
B. Tratamiento farmacolgico: Se valorar la utilizacin de los siguientes frmacos:
- Tiamina por va im a dosis de 100mg (equivale a una ampolla del
preparado comercial Benerva) como profilaxis de la encefalopata de
Wernicke.
- Naloxona por va iv en bolo a dosis de 001mg/kg que , para un
paciente de unos 70kg equivale a 15 ampollas del preparado comercial
Naloxone. Es til en pacientes con disminucin del nivel de conciencia
con miosis y depresin respiratoria o evidencia de consumo de
opiceos.
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- Glucosa hipertnica por va iv a dosis de una ampolla del preparado
comercial Glucosmon R-50, en caso de hipoglucemia confirmada por
tira reactiva.
- Flumazenil (preparado comercial Anexate) por va iv a dosis de 03mg
en bolo. Si conseguimos una respuesta adecuada continuaremos con
bolos de 03 hasta un mximo de 7 dosis; se administrar una perfusin
de 25ml de flumazenil en 250ml de glucosado al 5%.
- Si existe agitacin el frmaco de eleccin es el haloperidol por va iv a
dosis de 05 a 5mg. Si no hay respuesta se puede administrar una
perfusin continua de clometiazol (Distraneurine) a un ritmo de 24-
60mg/min; el ritmo de mantenimiento es de 4-8mg/min.

C. Tratamiento etiolgico. Se instaurar lo antes posible segn la causa que se sospeche.

D. Medidas ambientales. Puede ser til todo aquello que le resulte familiar al paciente,
as como lo que le facilite la comodidad en el lugar de estancia hospitalaria:
permanencia de familiar, mantener luz encendida en la habitacin, aportar al paciente
objetos propios o familiares, limitar nmero de visitas.

E. Criterios de UCI
Cuando la patologa desencadenante del SCA sea criterio de UCI (IAM; Sepsis severa,
Intoxicacin potencialmente letal...)
Cuando las complicaciones requieren monitorizacin estrecha (arritmia.)
Cuando el nivel de conciencia flucte de forma extrema o est tan deprimida que
requiere intubacin orotraqueal/ventilacin mecnica.
F. Criterios de ingreso.
Siempre que la patologa subyacente requiere ingreso
Todo SCA en el que la etiologa no est clara.
Cuando existe patologa de base que puede descompensarse por el SCA o por el
tratamiento de este.
Cuando an no cumpliendo los requisitos anteriores y tras la estancia en observacin
el SCA no haya revertido parcialmente y/o no sea manejable en el domicilio del
paciente.

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BIBLIOGRAFIA

1. L. Jimnez Murillo, F.J. Montero Perez. Gua diagnstica y Protocolos de
actuacin.2 edicin.
2. C. Gast Ferre, J. Vallejo Ruiloba. Manual de diagnstico diferencial y
tratamiento en Psiquiatra.
3. M. Moya Mir Normas de actuacin en urgencias. Edicin 2000.
4. M. S. Acedo Gutierrez et al. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica 12
de Octubre. 4 ed.
5. Jos Mara Agudo Garca et al. Medicina Interna.Farreras-Rozman. 13 ed.
6. Harrison. Principios de Medicina Interna 14 ed. Compendio. Ed McGraw-
Hill
7. Jess Medina Asensia. Manual de Urgencias Mdico.. 2 ed. Ed. Daz de
Santos.
8. M. S. Moya Mir. Gua de Actuacin en Urgencias.. Ed. Mcgraw-Hill-
Interamericana.
9. J.C. Garca Monc. Manual del Mdico de Guardia. 4 ed. Ed. Diaz de los
Santos.
10. Manual DSM-IV American Phsychatric Assocition 129-162 1996
11. Martnez, V; Piqueras L. Hospital General de Elda-Alicant,2001.
12. Medina Asencio J. Manual de urgencias mdicas. Hospital 12 de
Octubre, Madrid 1998.












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CUESTIONARIO

1.- No es una causa de sndrome confusional agudo:
a) Traumatismo craneal.
b) Enfermedad de Alzheimer.
c) Infarto agudo de miocardio.
d) Absceso cerebral.
e) Migraa basilar.
2.- Son situaciones que predisponen a la aparicin de sndrome confusional agudo:
a) La edad avanzada.
b) Infecciones.
c) Alcoholismo.
d) Insuficiencia renal.
e) Todas son correctas.
3.- Seala los grupos de frmacos ms frecuentemente implicados en el Sndrome
confusional agudo:
a) Sedantes, hipnticos, antibiticos.
b) Antineoplsicos, antihipertensivos.
c) Sedantes, hipnticos, narcticos y anticolinrgicos.
d) Antidepresivos.
e) Todos los anteriores.
4.- Cul de estas afirmaciones es la verdadera?:
a) La conciencia nunca se altera en el sndrome confusional agudo.
b) La memoria que ms se afecta es la remota.
c) La atencin siempre se altera en el sndrome confusional agudo.
d) Las alucinaciones e ilusiones en este cuadro son raras e infrecuentes.
e) Ninguna de las anteriores es correcta.
5.- El diagnstico diferencial se debe realizar con:
a) Afasia de Wernicke.
b) Esquizofrenia.
c) Estado disociativo.
d) Psicosis reactiva.
e) Todas son correctas.

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6.- Dentro de la alteracin de la afectacin de la memoria es cierto que:
a) Nunca se afecta.
b) La que ms se afecta es la memoria reciente.
c) La que ms se afecta es la memoria remota.
d) Es lo nico que se afecta.
e) Ninguna es cierta.
7.- No es un punto bsico a explorar en el sndrome confusional agudo:
a) La conciencia.
b) La atencin.
c) La orientacin.
d) Las alteraciones del lenguaje (parafasias, neologismos..etc).
e) Todas son correctas.
8.- En el estudio inicial de un cuadro confusional agudo se debe realizar siempre.
a) Glucemia capilar.
b) Hemograma.
c) Bioqumica srica.
d) TAC.
e) A, b y c, son correctas.
9.- Seala lo correcto:
a) La puncin lumbar nunca hay que realizarla en un cuadro confusional.
b) La puncin lumbar se realiza ante una etiologa incierta y previa realizacin de
prueba de imagen.
c) Si no hay sospecha de infeccin no hay que realizar nunca la puncin lumbar.
d) b y c, son correctas.
e) a, b y c, son correctas.

10.- El estudio complementario que nos diferencia el cuadro confusional de la esquizofrenia y
otras patologas psiquitricas es:
a) La RMN.
b) El TAC con contraste.
c) El test de Cage.
d) El EEG.
e) Ninguna de las anteriores.

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11.- En el EEG el enlentecimiento global y aparicin de ondas trifsicas es tpico de:
a) Encefalitis herptica.
b) Esquizofrenia.
c) Enfermedad de Creutzfeldt-Jackob.
d) Metstasis cerebrales.
e) Enfermedad de Parkinson.
12.- Ante un paciente con sndrome confusional agudo la primera medida a tomar es:
a) Administrar Tiamina im.
b) Canalizar una va endovenosa.
c) Asegurar la permeabilidad de la va area.
d) Realizar una glucemia capilar.
e) Sedar al paciente si presenta agitacin.
13.- En presencia de agitacin del paciente en un cuadro confusional agudo con riesgo de
parada respiratoria el frmaco de eleccin es:
a) Clometizol.
b) Haloperidol.
c) Midazolam.
d) Tiaprizal.
e) Diazepam.
14.- La tiamina en el manejo del sndrome confusional agudo se utiliza para:
a) Frmaco sedante para controlar la agitacin.
b) Antagonista opiceo.
c) Evitar la deplecin de los depsitos de glucgeno.
d) Profilaxis de la encefalopata de Wernicke.
e) Todas son ciertas.

15.- Cundo se habla d delirium nos referimos a?:
a) Un estado confusional agitado que asocia hiperactividad simptica, como
temblor, hipertensin, sudoracin, midriasis o taquicardia.
b) Una fase de un cuadro demencial.
c) Un deterioro de las funciones intelectuales aprendidas.
d) No tiene relacin con los cuadros confusionales.
e) Ninguna de las anteriores es correcta.

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16.- Seala lo cierto:
a) El sndrome confusional tiene un comienzo insidioso.
b) En l la principal alteracin del lenguaje es la afasia.
c) Siempre se acompaa de un nivel de conciencia disminuido.
d) Cuando se acompaa alucinaciones son principalmente auditivas.
e) c y d son correctas.
17.- Un cuadro confusional acompaado de temblor aparece fundamentalmente en:
a) En el sd de deprivacin (alcohol, barbitricos, benzodiacepinas...) y algunos
txicos (antidepresivos tricclicos, teofilina...).
b) En las infecciones del SNC.
c) En el ocasionado por una Migraa basilar.
d) En el TEP.
e) Nunca se da ese cuadro.
18.- El uso de antagonistas de benzodiacepinas puede tener efecto beneficioso transitorio en:
a) La intoxicacin por aminofilina.
b) La encefalopata heptica.
c) La intoxicacin por etanol.
d) Solo se utiliza en los casos de sobredosis de BZD.
e) Todas son ciertas.
19.- Con respecto al alcohol en relacin al sndrome confusional agudo, es cierto que:
a) Es poco frecuentes como causa de sndrome confusional agudo.
b) La deprivacin nunca se acompaa de alucinaciones visuales.
c) Los pacientes no habituados a su consumo pueden tener sndrome confusional
con niveles de 200 mg/dl.
d) La bajada de niveles de etanol por debajo de 400 mg/dl en el alcohlico
crnico es insuficiente para causar delirium.
e) Ninguna es cierta.

20.- En causa endocrina de sndrome confusional agudo?:
a) Panhipopituitarismo.
b) Insulinoma.
c) Hipo e hipertiroidismo.
d) Sndrome de Cushing.
e) Todas las anteriores.
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21.- Cuando la causa de sndrome confusional es una hemorragia subaracnoidea, es cierto
que:
a) El TAC es siempre patolgico.
b) Hay que realizar puncin lumbar cuando el TAC es normal y existe sospecha
clnica.
c) El LCR presenta un color amarillento tras centrifugarlo (xantocroma).
d) a y c, son ciertas.
e) b y c son ciertas.
22.- En la intoxicacin por BZD en el sndrome confusional hay que tener en cuenta que:
a) El diazepam es una BZD de vida media larga.
b) Puede ocasionar disartria y ataxia.
c) El antdoto empleado es el Flumazenil a una dosis de 0,5 mg iv cada 3-5 min.
hasta alcanzar buen nivel de conciencia ( mximo 3 mg).
d) El lavado gstrico solo es eficaz si se realiza en las primeras 3-4 horas.
e) Todas son ciertas.
23.-Los microorganismos que ms frecuentemente causan meningitis en pacientes > de 50
aos son:
a) Meningococo y Neumococo.
b) Hemofilus influenzal y E.coli.
c) Streptococo tipo A y Enterobacterias.
d) Listerias.
e) Ninguno de los anteriores.
24:- Seala la respuesta falsa:
a) Una hiperglucemia puede ser causa de sndrome confusional.
b) Es recomendable la administracin de Haloperidol en el sdm confusional si hay
agitacin.
c) Los agentes ambientales (hipotermia, calor...), nunca son causa de sdm
confusional.
d) Su diagnostico es especialmente dificultoso cuando el enfermo padece
demencia.
e) Todas son falsas.



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25.- Cuando la causa del sndrome es una hipopotasemia:
a) Se suele acompaar de letargia, irritabilidad y sntomas psicticos.
b) Puede acompaarse de leo paraltico.
c) En el EKG aparece: Onda U > 1mm; aplanamiento de T y depresin de ST;
ensanchamiento de QRS; PR aumentado.
d) Ninguna es cierta.
e) a, b y c, son ciertas.

18
RESPUESTAS:

1. B
2. E
3. C
4. C
5. E
6. B
7. D
8. E
9. B
10. D
11. A
12. C
13. D
14. D
15. A
16. C
17. A
18. B
19. C
20. E
21. E
22. E
23. A
24. C
25. E