1. Datos del Empleador Declarante: 1.1 Nmero del Registro nico de Contribuyentes (RUC) 1.2 Nombre, denominacin o razn social 1. !icroem"resa (#ey N$ 2%&1') a) (ec)a de acogimiento en el !inisterio de *raba+o y ,romocin del -m"leo b) Nmero de acogimiento en el !inisterio de *raba+o y ,romocin del -m"leo 1.. /ndicador si tiene traba+adores sin r0gimen "ensionario 1.' R0gimen laboral 1.1 2dministracin ,blica 1.3 2gencia de em"leos 1.% -ntidad de /ntermediacin #aboral 1.4 5esarrolla acti6idades "or las 7ue a"orta al 8-N2*/ 1.1& Correo electrnico (1) 1.11 -m"leadores a 7uienes destac o des"laz "ersonal a) Nmero de RUC b) Nombre, denominacin o razn social c) 2cti6idad "or la 7ue destaco o des"lazo "ersonal (*abla 1) d) 5enominacin del establecimiento a donde destaco o des"lazo "ersonal e) /ndicador de Centro de Riesgo 9) *asa del 8eguro Com"lementario de *raba+o de Riesgo : 8C*R, cuando la cobertura de salud es "ro"orcionada "or el -s8alud. 1.12 -m"leadores 7ue le destacan o des"lazan "ersonal a) Nmero de RUC b) Nombre, denominacin o razn social c) 2cti6idad "or la 7ue le destacan o des"lazan "ersonal (*abla 1) 1.1 -stablecimientos "ro"ios a) *i"o del establecimiento (*abla 2) b) Cdigo del establecimiento segn su inscri"cin en el RUC c) 5enominacin del establecimiento d) /ndicador de Centro de Riesgo e) *asas de Centro de Riesgo : 8C*R, cuando la cobertura de 8alud es "ro"orcionada "or el -s8alud. 1.1. Con6enio de estabilidad tributaria y;o e<oneraciones a) *ributos y sus tasas res"ecti6as 2.Datos de trabajadores, pensionistas, prestadores de servicios cuarta categora, prestadores de servicios - modalidades formativas y personal de terceros: 2.1 Datos ersonales 2.1.1 *i"o de documento de identi9icacin (*abla ) 2.1.2 Nmero de documento 2.1. 2"ellidos y nombres 2.1.. 8e<o 2.1.' (ec)a de nacimiento (2) 2.1.1 Nacionalidad () (*abla .) 2.1.3 5omicilio (. )(*abla ', 1 y 3) 2.1.% *el09ono (1) 2.1.4 Correo electrnico (1) 2.1.1& /ndicador de a9iliacin a -s8alud= >?ida : 8eguro de 2ccidentes () 2.1.11 Condicin de domicilio segn el /m"uesto a la Renta 2.2 Datos del trabajador 2.2.1 *i"o de traba+ador (*abla %) 2.2.2 Categor@a ocu"acional del traba+ador (*abla 2.) 2.2. R0gimen laboral 2.2.. Ni6el educati6o (') (*abla 4) 2.2.' Acu"acin (') (*abla 1&) 2.2.1 5isca"acidad 2.2.3 R0gimen "ensionario (*abla 11) 2.2.% /ndicador de a9iliacin a AN,= 8eguro 2segura tu ,ensin (4) 2.2.4 (ec)a de inscri"cin al r0gimen "ensionario (1) 2.2.1& Cdigo nico del 8istema ,ri6ado de ,ensiones : CU8,, 2.2.11 8C*R : 8alud 2.2.12 8C*R : ,ensin 2.2.1 *i"o de contrato de traba+o (*abla 12) 2.2.1. 5atos re9eridos a la +ornada de traba+o= a) 8u+eto a r0gimen alternati6o, acumulati6o o at@"ico de +ornada de traba+o y descanso b) 8u+eto a +ornada de traba+o mB<ima c) 8u+eto a traba+o en )orario nocturno 2.2.1' /n9ormacin de otros ingresos de 7uinta categor@a= RUC y nombre, denominacin o razn social de otros em"leadores 2.2.11 8indicalizado 2.2.13 ,eriodicidad del ingreso (*abla 1) 2.2.1% ,restaciones de 8alud : -ntidad ,restadora de 8alud (-,8);8er6icios "ro"ios y cdigo de la -,8 (*abla 1.) 2.2.14 8ituacin del traba+ador (*abla 1') 2.2.2& /ndicador de rentas de 7uinta categor@a e<oneradas (inciso e) del 2rt@culo 14$ de la #ey del /m"uesto a la Renta) 2.2.21 8ituacin es"ecial del traba+ador a) *raba+ador de direccin b) *raba+ador de con9ianza c) Ninguna 2.2.22 *i"o de "ago (*abla 11) 2.2.2 ,er@odo a) (ec)a de inicio o reinicio b) (ec)a de 9in o cese c) !oti6o del 9in del "er@odo (*abla 13) 2.2.2. /ndicador de obtencin de rentas res"ecto de las cuales resultan de a"licacin los Con6enios "ara e6itar la 5oble *ributacin (*abla 2') 2.! Datos del pensionista 2..1 *i"o de "ensionista (*abla %) 2..2 R0gimen "ensionario (*abla 11) a) Cdigo del r0gimen "ensionario b) (ec)a a "artir de la cual se le reconoce la calidad de "ensionista en su r0gimen "ensionario c) Cdigo nico del 8istema ,ri6ado de ,ensiones : CU8,, (1) , cuando la "ensin es otorgada "or el 8istema ,ri6ado de ,ensiones 2.. 8ituacin del "ensionista (*abla 1') 2... *i"o de "ago (*abla 11) 2..' ,er@odo a) (ec)a de inicio o reinicio b) (ec)a del 9in o sus"ensin c)!oti6o del 9in del "er@odo (*abla 13) 2." Datos del prestador de servicios cuarta categora 2...1 Nmero de RUC 2...2 /ndicador de obtencin de rentas res"ecto de las cuales resultan de a"licacin los Con6enios "ara e6itar la 5oble *ributacin (*abla 2') 2.# Datos del prestador de servicios - modalidades formativas 2.'.1 8eguro !0dico 2.'.2 Ni6el educati6o (*abla 4) 2.'. Acu"acin en la cual se estB 9ormando (*abla 1&) 2.'.. !adre con res"onsabilidad 9amiliar 2.'.' 5isca"acidad 2.'.1 *i"o de Centro de (ormacin ,ro9esional 2.'.3 8u+eto a )orario nocturno 2.'.% ,er@odo a) *i"o de modalidad 9ormati6a (*abla 1%) b) (ec)a de inicio o reinicio c) (ec)a de 9in 2.$ Datos del personal de terceros %$& 2.1.1 RUC del -m"leador 7ue destaca o des"laza 2.1.2 8C*R : 8alud 2.1. 8C*R : ,ensin 2.' Datos del derec(o(abiente del trabajador o pensionista 2.3.1 *i"o de documento de identi9icacin (*abla ) 2.3.2 Nmero de documento 2.3. 2"ellidos y nombres 2.3.. (ec)a de nacimiento 2.3.' 8e<o 2.3.1 ?@nculo 9amiliar (*abla 14) 2.3.3 *i"o de documento 7ue acredita la "aternidad (slo "ara el 6@nculo 9amiliar gestante) (3)
2.3.% Nmero del documento 7ue acredita la "aternidad (1) 2.3.4 8ituacin del derec)o)abiente 2.3.1& (ec)a de alta 2.3.11 (ec)a de ba+a 2.3.12 !oti6o de ba+a (*abla 2&) 2.3.1 Nmero de la Resolucin 5irectoral (slo "ara el 6inculo 9amiliar )i+o mayor de edad siem"re 7ue sea inca"acitado) 2.3.1. /ndicador si 6i6e en el mismo domicilio del traba+ador o "ensionista 2.3.1' 5omicilio del derec)o)abiente (%) (*ablas ', 1 y 3) !.)nformaci*n mensual de los trabajadores, pensionistas, prestadores de servicios y personal de terceros !.1 De la informaci*n .1.1 ,er@odo al 7ue corres"onde la in9ormacin .1.2 *el09ono del -m"leador : 5eclarante (1) .1. /ndicador de declaracin sustitutoria o recti9icatoria !.2 Del trabajador .2.1 -stablecimientos "ro"ios y de terceros donde usualmente realiza su labor .2.2 *asa 8C*R cuando el establecimiento es un centro de riesgo y la cobertura de 8alud es "ro"orcionada "or el -s8alud .2. 5@as e9ecti6amente laborados .2.. 5@as subsidiados a) *i"o (*abla 21) b) Nmero del Certi9icado de /nca"acidad *em"oral "ara el *raba+o C C/** c) (ec)a de inicio d) (ec)a de 9in e) 5@as subsidiados en el mes 9) 5@as subsidiados con Certi9icado de /nca"acidad *em"oral "ara el *raba+o C C/** .2.' 5@as no laborados y no subsidiados a) *i"o (*abla 21) b) (ec)a de inicio c) (ec)a de 9in d) 5@as no laborados y no subsidiados en el mes .2.1 Doras ordinarias (1&)
.2.3 Doras en sobretiem"o (1&)
..1 !ontos de ingresos (Clasi9icados segn *abla 22) a) !onto de6engado b) !onto "agado ..2 !onto de descuentos (Clasi9icados segn *abla 22) .2.% Ease de cBlculo de los tributos y a"ortaciones .2.4 !onto de tributos 6inculados a remuneraciones y a"ortaciones (Clasi9icados segn *abla 22) !.! Del pensionista .. !ontos de ingresos (Clasi9icados segn *abla 22) a) !onto de6engado b) !onto "agado ... !onto de descuentos (Clasi9icados segn *abla 22) ..' Ease de cBlculo de tributos y a"ortaciones ..1 !onto de tributos 6inculados a remuneraciones;"ensiones y a"ortaciones (Clasi9icados segn *abla 22) !." Del prestador de servicios cuarta categora ...1 Com"robante emitido a) *i"o de com"robante (*abla 2) b) 8erie c) Nmero d) (ec)a de emisin e) (ec)a de "ago 9) !onto total de la retribucin del ser6icio g) /ndicador de retencin )) !onto retenido !.# Del prestador de servicios - +odalidades ,ormativas .'.1 -stablecimientos "ro"ios y de terceros donde usualmente realiza su labor .'.2 !onto "agado !.$ Del personal de terceros .1.1 Ease de cBlculo "ara el 8C*R cuando la cobertura de 8alud es "ro"orcionada "or el -s8alud .1.2 -stablecimiento (debe ser centro de riesgo) .1. *asa del 8C*R C -s8alud (asociada al establecimiento seleccionado anteriormente) -otas: (1) Opcional. (2) Obligatorio slo para el trabajador, pensionista, prestador de servicios - modalidades formativas y personal de terceros. (3) Obligatorio slo para el trabajador y pensionista. (4) Obligatorio slo para el trabajador, pensionista y personal de terceros, cando el docmento de identidad es diferente al !"#. ($) Obligatorio a partir del per%odo enero de 2&&'. (e declara la sitacin al 1 de enero de cada a)o. (*) Obligatorio slo en el caso +e el (,-. del personal de terceros sea asmido por el !eclarante. (/) 0scritra p1blica, testamento o sentencia de declaratoria de paternidad. (2) Obligatorio slo si tipo de docmento es diferente al !"# y no vive en el mismo domicilio del trabajador o pensionista. (') Obligatorio slo para el trabajador activo afiliado al !. 3ey 1'''&. (1&) #nclye fracciones de 4ora.