DR. JOSE L.

CARRANZA CASTILLO
CIRUJANO GENERAL ESPECIALISTA EN CIRUGIA
LAPAROSCOPICA
JEFE DEL SERVICIO DE CIRUGIA HOSPITAL II - CHOCOPE
ACTUALIZACION EN
EL MANEJO DE LA
COLECISTITIS AGUDA
COLECISTITIS AGUDA
Inflamacion de la Vesicula Biliar, resultado
de:

1. Obstruccion del conducto cistico por litos
(80 - 90% )
2. Alitiasica (10 - 20% )

EPIDEMIOLOGIA
Existe una mayor incidencia en mujeres que
en hombres, llegando en algunos pases en
10:1 mujeres: hombres
En la actualidad las edades con mayor
predominio son aquellas en etapas
productivas 20-40 aos.

Distensin de la vescula
Pared vesicular
edematosa
Conducto
cstico
Lito impactado en el
saco de Hartman
Distensin de la vescula
Secrecin de fluidos
Secrecin de
Prostaglandina I
2
y E
2
Aumento en
la presin
intraluminal
Obstruccin intermitente lleva a un
aumento en la presin intraluminal
y junto con bilis supersaturada de
colesterol estimulan respuesta
inflamatoria.
El trauma intraluminal provocado
por litos estimula sntesis de
prostaglandinas I
2
y E
2
que median
respuesta inflamatoria
Infeccin bacteriana secundaria
con organismos entricos ocurre
en 20% de los casos.
La vescula biliar muestra
congestin, el engrosamiento de la
pared por edema y ulceracin de la
mucosa

PATOGENESIS
CLASIFICACION PATOLOGICA
1. EDEMATOSA
2. NECROTICA
3. SUPURATIVA
4. ENFISEMATOSA
5. CRONICA
COLECISTITIS AGUDA ALITIASICA
Colecistitis aguda sin clculos biliares puede ocurrir en una variedad
de condiciones que pueden ser debido a:

Deshidratacin
Ayuno prolongado
Enfermedad sistmica
Sepsis generalizada
Trauma
Retorcimiento o fibrosis de la vescula biliar
La trombosis de la arteria cstica
Esfnter espasmo con la obstruccin de los conductos biliares y
pancreticos
Enfermedad del colgeno vascular, DM, inmunosuprimidos
Patognesis y factores de riesgo para
la colecistitis acalculosa
COLECISTITIS ACALCULOSA
Oclusin microvascular e hipercoagulabilidad
Deshidratacin
Choque
BMJ 2002;325:639-43
Sepsis
Transfusin masiva
Comorbilidad
(cncer, DM,
enfermedad
vascular)
HISTORIA CLINICA
Edad 30-60 aos
principalmente
Dolor sbito en HD, a menudo irradia a travs de la
parte posterior de la punta de la escpula
El dolor es continuo > 6 horas
Exacerbado por el movimiento y la respiracin
Orina oscura, picazn en la piel en caso de ictericia
obstructiva.
SIGNOS Y SINTOMAS
Signos y Sntomas Locales:

Dolor
Masa Dolorosa Palpable (1/3 pacientes)

Signos y Sntomas Sistmicos:

Nuseas y Vmitos
Fiebre Moderada (>38,5C)
Ictericia leve: Aparece en el 20% de los pacientes. Se la explica
por comprensin de la va biliar principal por la vescula
tumefacta.
Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000

Diagnostico de
Colecistitis
Aguda
Dolor constante CSD > 6
horas
Dolor CSD
(Con o sin
Murphys y con o
sin masa palpable)
Respuesta
inflamatoria
(indicada por fiebre,
leucocitosis, proteina
C reactiva elevada,
eritrosedimentacion
Ulcera Peptica Perforada
Infarto Miocardio
Pancreatitis
Hernia del Hiato
Neumonia Derecha
Apendicitis
Hepatitis
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ANALISIS DE LABORATORIO
Leucocitosis DI
Hiperbillirubinemia
AST, ALT, ALP
Moderado Lipase & Amilasa





DIAGNOSTICO POR IMAGENES
ECOGRAFIA

Vesicula Biluar distendida
Pared Vesicular de grosor aumentado por la
inflamacin aguda
Clculos o barro biliar en su interior.
Fluido perivesicular
Murphys ecografico ( + in 98% of pts)


ECOGRAFIA VESICULA
BILIAR.
A. Una vescula biliar normal,
sonolucente se caracteriza por
una pared delgada y una
ausencia de sombras acsticas.

B. En un paciente con clculos
biliares sintomticos, la vescula
biliar contiene objetos
pequeos ecognicas con
sombra acstica posterior, que
son tpicos de los clculos
biliares (flecha), con un espesor
de pared normal.

C. En un paciente con colecistitis
aguda litisica, espesante es
visible en la pared de la vescula
biliar (flecha), junto con un
clculo biliar de gran tamao
(punta de flecha).
RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN:

Aunque es necesaria en el
estudio del dolor
abdominal, rara vez
proporciona evidencias
especficas de colecistitis
aguda.
En el 20 % pueden verse
los clculos, si son
radioopacos.
En la colecistitis
enfisematosa se
delinear la silueta de la
vescula.

ESCANOGRAFA GAMAGRFICA
(HIDA,acido hidroximinodiacetico)

Es la investigacin estndar de oro
cuando el diagnstico est en duda
despus de la ecografa.

El paciente recibe una inyeccin
intravenosa de cido
hydroximinodiacetico radiomarcado y
luego el abdomen es escaneada; en
pacientes con colecistitis aguda, el
lumen de la vescula biliar no se
ocupar de cualquier istopo
radiactivo una a dos horas despus de
la inyeccin y por lo tanto la vescula
biliar no ser visible en el anlisis

COMPLICACIONES
Formacion de Fistula Colecistoenterica

Perforacin (puede causar abscesos localizados o peritonitis
generalizada despus de 3 das del inicio, formacin Bilioma)

Ilio Biliar

Empiema de la vescula biliar.

Gangrena






TRATAMIENTO
Momento de la colecistectoma

La terapia con antibiticos

Colecistostoma Percutanea

Momento de la Colecistectoma

Colecistectoma puede realizarse mediante
laparotoma o por laparoscopia, ya sea en el
momento del ataque inicial (tratamiento precoz) o
despus que ataque inicial se ha calmado (retraso en
el tratamiento).
"Temprano" ha sido definido como variable en
cualquier lugar desde 24 horas a 7 das despus de
que cualquiera de la aparicin de los sntomas o el
momento del diagnstico.
Si se retrasa, o "conservador", los pacientes son
tratados durante la fase aguda con antibiticos y
fluidos intravenosos y NPO.
.
La colecistectoma laparoscpica temprana se
considera el tratamiento de eleccin para la mayora
de los pacientes.

La tasa de conversin a colecistectoma abierta es
mayor cuando la colecistectoma laparoscpica se
realiza para la colecistitis aguda que la de la
colelitiasis no complicada.

Predictores de la necesidad de conversin incluyen

Leucocitos > 18000/mm3
Duracin de los sntomas de ms de un rango de 72 a 96
horas
Edad superior a 60 aos
TERAPIA ANTIBIOTICA
Las guas de la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de Estados Unidos recomiendan
que la terapia antimicrobiana debe ser
instituido si se sospecha una infeccin en la
base de datos de laboratorio y clnicos (WBC>
12500/mm3 o temperatura> 38,5 C) y los
hallazgos ecograficos o radiogrficos que
muestren afectacion de la VB.
Los antibiticos de cobertura es contra
microorganismos de la familia Enterobacteriaceae

Cefalosporina de 2da a 4ta generacin

Combinacin de una quinolona y
metronidazol);


Los antibiticos tambin se recomiendan para uso
rutinario en pacientes de edad avanzada o que
tienen diabetes o inmunodeficiencia y para la
profilaxis en los pacientes sometidos a
colecistectoma para reducir las complicaciones
spticas incluso cuando la infeccin no se sospecha.
COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA
Se utiliza a menudo cuando el paciente se
presenta con sepsis (colecistitis aguda grave,
de acuerdo con las directrices de Tokio) y en
los casos en que el tratamiento conservador
solo falla, especialmente en pacientes que no
son candidatos a ciruga..
Guidelines
1. COLECISTITIS AGUDA LEVE: La COLECISTECTOMA
LAPAROSCPICA temprana es recomendada.

2. COLECISTITIS AGUDA MODERADA: La colecistectoma
temprana o tarda pueden ser seleccionados pero que la
COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA TEMPRANA DEBE SER
REALIZADO SOLAMENTE POR UN CIRUJANO MUY
EXPERIMENTADO y rpidamente resuelto por la conversin
al abrir colecistostoma si las condiciones operativas hacer la
identificacin anatmica difcil.

3. COLECISTITIS AGUDA GRAVE: se recomienda
preferentemente el tratamiento inicial conservador con
antibiticos, en un entorno de alta agudeza, con el uso de la
COLECISTOSTOMA segn sea necesario, la ciruga se reserva
para pacientes en los que este tratamiento falla.
Evolucin clnica de las diversas patologas
biliares.
ALTERACION INICIAL ENTIDAD PATOLOGICA EVOLUCION CLINICA
Clico Biliar Resolucin en horas.
Episodios recidivantes
Evolucin a vescula
escleroatrfica?
Colecistitis Aguda Requiere hospitalizacin
Resolucin en 7-10 das
Complicaciones poco frecuentes
Tratamiento con colecistectoma
Colecistitis Pocas manifestaciones clnicas
aguda Cuadros graves
acalculosa Complicaciones frecuentes
Tratamiento : Colecistectoma
Colecistostoma?
Bloqueo del cstico o
cuello vesicular
(Litiasis)
Irritacion o Dao del
epitelio vesicular
(isquemia, toxicos,
grmenes)

Colecistitis aguda: enfoque fundamentalmente conservador o
quirrgico?
Gutt CN.
Chirurg. 2013 Mar 2

La colecistitis aguda es una de las ms comunes enfermedades quirrgicas
agudas. Hay consenso en que la colecistectoma laparoscpica se recomienda
como tratamiento de eleccin, sin embargo, existe una controversia sobre el
mejor momento para la ciruga. En contraste con la colecistectoma tarda
despus del tratamiento inicial con antibiticos, la colecistectoma temprana
o inmediata parece tener algunas ventajas. Recientes estudios y meta-anlisis
tiene varias limitaciones debido a la escasa cantidad de pacientes y falta de
homogeneidad en el diseo del tratamiento. Sin embargo, las directrices
internacionales tienden a recomendar la colecistectoma temprana pero el
concepto ms reciente de la colecistectoma inmediata dentro de 24 h despus
del diagnstico independiente de la aparicin de los sntomas, no se considera.
Una corriente multicntrico prospectivo, aleatorizado ensayo clnico controlado
en breve aportar ms claridad a este tema (ensayo ACDC).
Percutaneous Drainage versus Emergency Cholecystectomy for the Treatment of
Acute Cholecystitis in Critically Ill Patients: Does it Matter?
Authors: Melloul, E.
1
; Denys, A.
2
; Demartines, N.
3
; Calmes, J.-M.
1
; Schfer,
M.
1

Source: World Journal of Surgery, Volume 35, Number 4, April 2011 , pp. 826-
833(8)

El objetivo si este estudio fue comparar el drenaje percutneo (DP) de la vescula biliar a la colecistectoma de
emergencia (AE) en un grupo de pacientes bien definida con sepsis relacionada con la aguda litisica / colecistitis
alitisica (ACC / AAC).

Cuarenta y dos pacientes [edad media = 65,5 aos (rango = 32-94)] se incluyeron, el 45% se sometieron a CE (diez
laparoscpica, nueve abierto) y el 55% PD (n = 23). Ambos grupos de pacientes tenan similares caractersticas
preoperatorias. Drenaje percutneo y la CE tuvieron xito en el 91 y el 100% de los pacientes, respectivamente.
Disfunciones de rganos se han mejorado de manera similar por el tercer da postoperatorio / postdrainage. A
pesar de someterse PD, dos pacientes requirieron CE debido a colecistitis gangrenosa. La tasa de conversin
despus de la laparoscopia fue 20%. La morbilidad global fue del 8,7% despus de PD y el 47% despus de EC (p =
0,011). La morbilidad severa fue del 0% despus de PD y el 21% despus de EC (p = 0,034). La tasa de mortalidad
no fue diferente (13% despus de PD y el 16% tras la CE, P = 1,0) y la muerte estaban relacionados con la
enfermedad de los pacientes pre-existente. Estancias en el hospital y en la UCI no fueron diferentes. Los sntomas
recurrentes (17%) se produjo slo despus de ACC en el grupo PD.
En pacientes de alto riesgo, PD y la CE son eficientes en la resolucin de la sepsis colecistitis aguda. Sin embargo,
CE se asocia con una mayor morbilidad relacionada con el procedimiento y el mtodo laparoscpico no siempre es
posible. El drenaje percutneo representa una valiosa intervencin, pero la colecistectoma secundaria es
obligatoria en los casos de colecistitis litisica aguda.
Prediction of Patients with Acute Cholecystitis
Requiring Emergent Cholecystectomy: A Simple
Score
Wael N. Yacoub,1 Mikael Petrosyan,1 Indu Sehgal,2 Yanling Ma,2 Parakrama Chandrasoma,2 and Rodney J.
Mason1,3
Gastroenterology Research and Practice Volume 2010, 2010
El objetivo era desarrollar una puntuacin, para estratificar a los
pacientes con colecistitis aguda en probabilidad alta, media o baja de la
colecistitis gangrenosa. La probabilidad de colecistitis gangrenosa
(score) se calcular mediante la regresin logstica de un examen clnico
y patolgico de 245 pacientes sometidos a colecistectoma urgente.
Sesenta y ocho pacientes presentaron inflamacin gangrenosa aguda
132, y 45 sin inflamacin. La puntuacin compuesta de: edad> 45 aos (1
punto), frecuencia cardiaca> 90 latidos / min (1 punto), hombres (2
puntos), leucocitosis> 13.000 / mm3 (1,5 puntos), y el grosor de la pared
vesicular ultrasonido 4,5 mm (1 punto). La prevalencia de la colecistitis
gangrenosa fue del 13% en la probabilidad de bajo (0-2 puntos), el 33%
en la probabilidad intermedia (2-4,5 puntos), y el 87% en la categora
alta probabilidad (4,5 puntos). Un punto de corte de 2 identific 31 (69%)
de los pacientes sin inflamacin aguda (VPP 90%). Este sistema de
puntuacin puede dar prioridad a los pacientes para colecistectoma
emergente en funcin de su patologa esperado.