Editado por:

Licda. J udith Escalante de Muoz

Programa Nacional de Salud Mental (PNSM)
Licda. Mirna Elizabeth Flores Gonzlez
Programa Nacional de Salud Reproductiva (PNSR)
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social
Asesora Tcnica por OPS/OMS
Dra. Elsy Camey de Astorga
Diagramacin
Licda. Tanya S. Migoya-DRPAP-MSPAS
Licda. Nadyezhda Van Tuylen
La realizacin de esta publicacin fue posible gracias al apoyo financiero de Ayuda
Humanitaria de Unin Europea -ECHO- y Nueva Zelanda
D
R
P
A
P
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social
Direccin General de Regulacin Vigilancia y Control de la Salud.
Departamento de Regulacin de los Programas de
Atencin a las Personas -DRPAP-
Programa Nacional de Salud Mental
Programa Nacional de Salud Reproductiva
Guatemala, abril 2006.
Protoc olo d e Ate nc in a
VCTIMAS DE
VIOLENCIA
SEXUAL
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social
Ing. Marco Tulio Sosa
Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social
Dr. Salvador Lpez
Viceministro de Salud
Dr. J aime Gmez
Viceministro de Salud
Lic. Flix Mendizbal
Director General
Regulacin Vigilancia y Control de la Salud
Dr. Edgar Mndez Gordillo
J efe
Departamento de Regulacin de los
Programas de Atencin a las Personas -DRPAP-
Dr. Alejandro Silva Rodrguez
Coordinador
Programa Nacional de Salud Reproductiva
Licda. Mirna E. Flores Gonzlez
Programa Nacional de Salud Reproductiva
Licda. Aura Marina Lpez de Orellana
Coordinadora
Programa Nacional de Salud Mental
Licda. J udith Escalante de Muoz
Programa Nacional de Salud Mental
AUTORIDADES
El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, a travs de los Programas Nacionales
de Salud Reproductiva y de Salud Mental, conscientes de que la violencia sexual es
un problema ms de salud pblica ya que influye en la calidad de vida de las mujeres,
los hijos, familia y sociedad en general, lo que ha ido en aumento; surgiendo cada
vez nuevos casos de violencia sexual especialmente contra las mujeres y la niez,
resaltando su complejidad la diversidad tnica y la crisis econmica - social
generalizada.
El problema de la Violencia Sexual involucra y exige el compromiso de muchas
disciplinas y sectores para su deteccin y atencin integral, razn por la cual se hizo
necesario convocar a distintas instituciones gubernamentales y no gubernamentales;
para la atencin de las manifestaciones clnicas (fsicas y psicolgicas), implicaciones
legales y sociales entre otras.
En atencin a dicha problemtica, los Programas antes mencionados se proponen:
1. Establecer lineamientos tcnicos / normativos para la atencin a vctimas de
violencia sexual, que incluya los factores biopsicosociales.
2. Propiciar la atencin adecuada y oportuna para que las vctimas logren disminuir
las consecuencias negativas, a travs de la toma de decisiones conscientes y
responsables.
3. Incluir en la normativa el involucramiento a la familia, personas afines y otros
especialistas que contribuyan en el abordaje
Con lo anterior se espera haber brindado un aporte que sirva de apoyo a las y los
prestadores de servicios en pro de la prevencin, atencin y erradicacin de la
violencia sexual en nuestro pas; aprovechando este espacio para agradecer a las
y los profesionales de las instituciones participantes en los talleres realizados en los
meses de agosto 2,004 y febrero 2,005 para la revisin, fortalecimiento y validacin
del presente documento; as mismo a la Organizacin Panamericana de la Salud.
Ing. Marco Tulio Sosa
Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social
Guatemala, mayo de 2005
PRESENTACION
PRESENTACIN
INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
La violencia sexual es un fenmeno que se ha ido extendiendo a nivel mundial,
especialmente en la regin de Amrica Latina y el Caribe. A pesar de que los varones
adultos, adolescentesy menores- tambin son vctimas de este tipo de violencia, sta
recae principalmente en las mujeres y en las nias de todas las clases sociales. Para salud
pblica este es otro problema que debe atender porque influye en la calidad de vida de
las mujeres, de los hijos y familia en general.
Siendo la violencia fsica o sexual contra las mujeres un fenmeno importante de la salud
pblica, que tambin se le conoce como violencia domestica, maltrato de la pareja
y representa una faceta del problema global de la violencia Intrafamiliar; esta es el
resultado de un desequilibrio en el poder que tiene una persona hacia otra. La mayora
de las veces, la violencia est dirigida contra la mujer por parte del hombre. Sin embargo,
la violencia tambin puede ser generada de una mujer contra otra mujer o contra otros
miembros de la familia, y sta afecta a todos por igual.
La violencia sexual es un serio problema social que ha ido en aumento en los ltimos aos,
al mismo tiempo cada vez surgen nuevos tipos de violencia sexual dirigida principalmente
a las mujeres y a la niez, como son el trfico de mujeres, la pornografa infantil y el llamado
turismo sexual; la diversidad tnica vuelve este problema todava ms complejo. Se ha
comprobado que la situacin de las mujeres indgenas y garfunas es a veces ms dramtica
y a edades mas tempranas, a esto se aade la crisis econmica y social que se vive en
forma generalizada que influye en el incremento de la violencia en general.
A pesar de que existen agencias especializadas, grupos de mujeres y organizaciones no
gubernamentales dedicadas al abordaje de esta problemtica, resultan insuficientes para
la implementacin de programas de prevencin, atencin y rehabilitacin para las vctimas,
y en muchas ocasiones se observa que el personal de salud esta poco sensibilizado y
capacitado para la atencin de este tipo de casos .
El problema de la violencia sexual es algo que involucra y exige el compromiso de muchas
disciplinas y sectores para detectar y atender integralmente estos casos, dada la complejidad
del problema. Se hace necesario denunciar los casos de violencia, incluyendo a los
servidores pblicos, ya que de no hacerse, se cae en delito de omisin.
Es de tomarse en cuenta que el ataque sexual afecta a mujeres y hombres desde la
infancia y la adolescencia hasta la edad adulta. Los proveedores de salud enfrentan una
compleja variedad de aspectos mdicos, psicolgicos, sociales y legales entre otros,
cuando tratan a vctimas de ataque sexual. Estas incluyen:
Las manifestaciones clnicas variables, parciales y disfrazadas en los pacientes, que
dificultan una valoracin precisa.
La obligacin legal de los proveedores de salud de reportar el ataque ante algunas
instancias.
La responsabilidad de los proveedores de salud si no informan al paciente sobre
los riesgos para su salud y las opc iones mdic as a su alc anc e.
Debido a que se presentan muchos casos con problemas por violencia sexual, es necesario
que existan tratamientos mdicos, psicolgicos y sociales para vctimas de ataque sexual
que puedan responder a su problemtica y coincidir con las instancias involucradas para
propiciar una oportuna y adecuada atencin, de acuerdo a sus competencias en su
campo de accin.
CONTENIDO
CONTENIDO
PARTE 1
I Conceptualizacin
1
A. Violencia
B. Abuso deshonesto 1
C. Violencia Sexual 1
D. Otros Aspectos a considerar 2
1. La violencia sexual como un acto de agresin 2
2. El trabajo con los ofensores sexuales 2
3. Mitos sobre la violacin 3
PARTE 2
II Los prestadores de Servicios de Salud, ante la problemtica de la violencia
sexual y psicolgica
1 Papel de los prestadores de Servicios de Salud en la atencin a
vctimas de violencia sexual. 5
A. Principios Generales 6
B. Atencin a Vctimas de violencia sexual 6
C. Evaluacin y examen de vctimas de violencia sexual 7
D. Abuso sexual de Personas Menores de edad 8
E. Factores de Riesgo para la victimizacin 8
PARTE 3
III Abordaje clnico y psicolgico a vctimas de violencia sexual
A. Abordaje clnico 11
1. Consecuencias Fsicas 11
2. Historia Clnica 11
a. Aspectos a considerar en la Historia Clnica 12
b. Preguntas sobre la (el) paciente 12
c. Preguntas sobre el agresor 12
3. Examen fsico y de evidencia 13
a. Examen ginecolgico 13
b. Toma de evidencia 14
c. Exmenes de laboratorio de rutina 15
d. Otras evaluaciones 15
e. Identificacin de signos y sntomas de las (os) pacientes 15
f. Tratamiento preventivo con antirretrovirales (ARV) 16
B. Abordaje Psicolgico 19
1. Abordaje por personas no especializadas en Psicologa o Psiquiatra 19
2. Importancia de la atencin psicolgica posterior a la crisis 19
3. Consecuencias Psicolgicas 19
4. Sndrome de trauma por violacin 20
C. Consecuencias Sociales 22
Bibliografas 23
ANEXOS. 25
-Figura Humana para el examen fsico de pies a cabeza
-Examen genito-anal
-Reconocimiento a participantes
i
A. Violencia:
La organizacin Mundial de la Salud define la violencia como: El uso deliberado de la
fuerza fsica o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra
persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar
lesiones, muerte, dao psicolgico, trastornos del desarrollo o privaciones.
En nuestra sociedad a diario se observan situaciones de violencia en todas sus
manifestaciones, en el mbito individual, familiar, social y poltico, que afectan tanto a
hombres como a mujeres de todos los grupos etareos. Los tipos de violencia mas reconocidos
son:
Fsica: es la agresin por golpes, cortaduras, heridas y otras.
Sexual: c uando la persona es obligada a tener relac iones sexuales.
Psicolgica: cuando la persona es agredida emocionalmente (verbal, gestos, actitudes
u otros).
Patrimonial: cuando la persona es despojada de sus bienes materiales y econmicos.
B. Abuso Deshonesto:
Se puede definir como todo acto o intento no deseado de penetracin genital, anal u
oral con una parte del cuerpo o un objeto, utilizando la fuerza o sin el consentimiento de
la vctima, en el mbito privado o pblico que atenta contra la libertad sexual de las
personas.
C. Violencia Sexual:
Es todo comportamiento que atente contra la libertad sexual de las personas. La violencia
sexual constituye una manifestacin comn de la violencia basada en gnero, la violencia
sexual contra la mujer (nia, adolescente o adulta) consiste en cualquier acto de chantaje
o amenaza emocional o fsica para penetrar o tener algn contacto sexual.
Entre las formas de violencia sexual se identifican:
Esclavitud sexual
El abuso deshonesto
Explotacin sexual comercial y esclavitud sexual
Incesto
Violacin marital
Exposicin forzada a pornografa o a presenciar actos sexuales
Intento de lograr el acto sexal
Acoso sexual, cohersin
Mutilacin femenina
Trfico para fines de prostitucin forzada
Intermediarios en el Comercio sexual
Violacin sexual en tiempos de guerra
Matrimonio obligado
Pruebas de virginidad
CONCEPTUALIZACIN
P
a
r
t
e

1
CONCEPTUALIZACIN
1
D. Otros Aspectos a Considerar
1. La violencia sexual como un acto de agresin:
Los factores que influyen en muchos actos sexuales son el poder y el control; no precisamente
por el deseo sexual, raro es cuando se trata de un delito pasional, ms bien es un acto
violento, agresivo y hostil que se usa como un instrumento para degradar, dominar, humillar,
aterrorizar y controlar a las vctimas. La hostilidad, agresin y/ o sadismo que muestra el
violador tiene como intencin amenazar la identidad misma de la vctima. La violencia sexual
viola el sentido de privacidad, seguridad y bienestar de la vctima.
2. El trabajo con los ofensores sexuales:
Al confirmar que no es el deseo sexual lo que motiva a la violencia sexual, pero si la sexualidad
y la agresin forman parte de todas las formas de violencia sexual; El sexo es un medio para
expresar varios tipos de sentimientos que no son de ndole sexual tales como el enojo y la
hostilidad; as como la necesidad del control, dominio y afirmacin del poder. No todos los
violadores presentan las mismas motivaciones para cometer actos de violencia sexual, ni
tampoco se parecen las formas de violencia.
a. Dilucidar las razones por las que una persona decide cometer un acto de violencia sexual
es un asunto complejo
Algunas conclusiones comunes expresadas por algunos investigadores indican, por ejemplo,
que la violencia sexual sirve para compensar sentimientos de impotencia, para darle
seguridad al ofensor, para afirmar su identidad, mantener status, defenderse contra
ansiedades sexuales, lograr gratific ac in sexual y desc artar frustrac iones.
b. Orientacin y referencia de personas violentadoras
Cuando se atiende a las personas violentadoras es importante tomar en cuenta que se
pueden presentar poco tolerantes, incluso pueden ser agresivas, muchas veces quieren
justificar su conducta con situaciones difciles en su infancia, estrs o que no pueden
manejar su ira. Es importante recordar que la violencia se da por las construcciones
ideolgicas que colocan a los hombres en condiciones distintas a las mujeres, que muchas
veces pueden ser desiguales, destructivas y contrarias a un sano desarrollo personal.
c. Durante la atencin al violentador
Se debe:
Evitar que culpabilice, intimide o coloque en situacin de riesgo a su vctima.
Interrogar a la vctima (en entrevista individual, no con el violentador) si padece de
trastorno psquico, algn tipo de adiccin o historia criminal.
Reunir informacin sobre la familia (pareja, hijos u otras personas con quienes conviva).
Informar a los violentadores que la violencia es aprendida, que un proceso teraputico
le ayudar a que la violencia se detenga y que de ser posible, cambie su visin del
mundo y la manera de relacionarse con las dems personas.
2
3. Mitos Sobre la violacin
El personal que trabaja con personas que han sido violadas debe conocer las diferencias
entre mito y realidad. Las creencias y actitudes personales hacia la violacin deben ser
examinadas y cuestionadas. Es necesario que los prestadores de servicios de salud comprendan
la necesidad de mantener la imparcialidad y confidencialidad. No es su papel juzgar la
veracidad o no de los alegatos de la violacin, ni la inocencia o culpabilidad del supuesto
perpetrador. Esta decisin le compete al sector justicia.
Cada caso de violencia sexual es diferente para cada vctima, y a cada una le impacta
de diferente manera, dependiendo de su edad, sexo, cultura y circunstancias en que ocurra
la violacin o violencia sexual. Por dicha razn, no se debe encasillar o estereotipar las
reacciones de las vctimas, quienes pasarn por el sndrome postraumtico, presentando
fases de reaccin inmediata y otra de recuperacin que casi siempre son a mediano y largo
plazo. Influyendo en esto los factores culturales, sociales, religiosos y otros, determinando as
su conducta sexual y reproductiva.
La mayora de culturas ven a los hombres como sexualmente agresivos, mientras que se
espera que las mujeres sean sexualmente pasivas y no sean las que propicien la actividad
sexual, teniendo sexo solo dentro del matrimonio y que sean fieles a su esposo.
Ciertos patrones culturales y legales contribuyen a que la sociedad no considere la violacin
matrimonial y muchas veces tienden a culpar a las victimas en vez de considerar la
responsabilidad de los victimarios, hasta llegar a dudar de las sobrevivientes al no creerles
su problemtica, lo que en muchos casos ha contribuido a que ellas no busquen ayuda
para recuperarse y superar su experiencia.
En la m a y ora d e los c a sos d e viole nc ia se xua l, e l p e rp e tra d or e s a lg uie n q ue la
vc tim a c onoc e , y q ue ta l ve z la c onoc e b ie n, ta l c om o una p a re ja ntim a a c tua l
o a nte rior o a lg n fa m ilia r.
3
ALGUNOS MITOS Y REALIDADES RELACIONADOS A LA VIOLENCIA SEXUAL
MITOS VERDAD
La violacin est motivada por el
deseo sexual
Las mujeres hacen reportes falsos
de violacin.
La violacin requiere del uso de
mucha fuerza o violencia fsica o
de un arma
La violacin deja signos evidentes
de heridas
Cuando una mujer dice no al
sexo, quiere decir en realidad s
Las y los trabajadores del sexo no
pueden ser violadas(os)
Todas las vctimas de ataque
sexual son mujeres. Todos los
agresores son hombres
La violacin real solo ocurre
cuando un extrao ataca a una
mujer
Una mujer que realmente se resiste
no puede ser violada. Si no se
defendi es que seguramente lo
deseaba
Personas con retraso o trastorno
mental aceptan la violencia
sexual como algo normal.
La violacin es un acto impulsivo.
La violacin es un delito de violencia motivado por la ira y el deseo de
ejercer poder y control.
Se considera que nicamente un pequeo porcentaje de los casos
reportados son falsos.
La mayora de las violaciones no requieren de mucha fuerza ni violencia.
La mayora de las vctimas reportan haber tenido miedo de recibir heridas
de gravedad o de ser asesinadas, por lo que ofrecieron poca resistencia
al ataque. Esto explica por qu se puede someter a las vctimas, aun
cuando se use poca fuerza o se usen armas.
Debido a que la mayora de las violaciones no requiere el uso de mucha
fuerza, es posible que no haya heridas fsicas. Pero la ausencia de las
mismas no indica que la persona no haya sido violada. nicamente un
tercio de las vctimas aproximadamente tienen heridas fsicas visibles.
No significa no. Los deseos de una mujer al respecto deben ser respetados
siempre.
Cualquier persona, sin importar su involucramiento en la industria comercial
del sexo puede ser violada(o). Los estudios demuestran que un porcentaje
importante de los y las trabajadoras del sexo han sido violadas(os) por sus
clientes, la polica o sus parejas.
La mayora de los ataques sexuales en contra de hombres y mujeres son
perpetrados por hombres, siendo un delito relacionado con el uso del
poder y la fuerza fsica. Los hombres son atacados sexualmente por otros
hombres, y en ocasiones, las mujeres realizan ataques sexuales en contra
de hombres y de otras mujeres. El nmero de hombres que son atacados
sexualmente por otros hombres es un problema importante pero poco
reconocido, sobre todo en poblaciones carcelarias y homosexuales.
La mayora de las violaciones y los ataques sexuales son cometidos por
alguien que la vctima conoce.
La mayora de mujeres vctimas de violacin por personas conocidas no
se resisten porque no pueden creer que alguien que conocen y en quien
confan pudiera violarlas. Tampoco estn preparadas para protegerse y
se imaginan que el atacante va a recuperar la cordura. El miedo inhibe
su respuesta.
Personas con retraso o enfermedad mental son manipuladas para cometer
actos de violencia sexual o de ser vctimas.
La mayora de las violaciones son planeadas.
Cua nd o los mitos p re va le c ie nte s no son p ue stos e n d ud a , la viola c in e s justific a d a
y tole ra d a .
4
l Papel de los Prestadores de Servicios de Salud en la Atencin a Vctimas de Violencia
Sexual
Es importante que los prestadores de servicios de salud comprendan la dinmica del
problema de la violencia sexual para poder ofrecer atencin con calidad y calidez,
logrando empata y asegurando confidencialidad.
Los prestadores de servicios de salud son el equipo de profesionales que tienen ms
probabilidades de encontrarse con vctimas de violencia sexual, entre ellos: Mdicos,
Trabajadores Sociales, Psiclogos y Enfermeras. Las demandas de servicios pueden
presentarse en las salas de urgencias, clnicas mdicas y de consejera familiares,
servicios de gineco obstetricia y pediatra.
Generalmente, las vctimas de violencia sexual no buscan ayuda en las primeras 72
horas despus del ataque, por lo que esto deber promocionarse ampliamente al
igual que las campaas de prevencin que debern realizarse en los servicios de salud
y fuera de ellos. Los servicios de salud debern estar organizados de tal manera que
ofrezcan una respuesta inmediata y organizada.
La educacin preventiva requiere de un ambiente de privacidad y confidencialidad
en donde los aspectos sexuales de las(os) pacientes sean tratados con respeto e inters,
en particular para aquellos grupos de pacientes que son especialmente vulnerables
a la agresin incipiente o repetida.
El ataque sexual afecta a hombres y mujeres desde la infancia y la adolescencia hasta
la edad adulta.
Los prestadores de servicios de salud enfrentan una compleja variedad de aspectos
mdicos, sociales, psicolgicos y legales cuando tratan a sobrevivientes de violencia
sexual. Estos incluyen:
Las manifestaciones clnicas variables, parciales y disfrazadas en las(os) pacientes,
las cuales dificultan una valoracin precisa; por ello a veces solo se trata la lesin
fsica, descuidando las otras reas del ser humano.
La obligacin legal de los prestadores de servicios de salud de reportar el ataque
ante algunas instancias.
La responsabilidad de los prestadores de servicios de salud de informar a la o el
paciente sobre los riesgos para su salud y las opciones mdicas a su alcance.
La violencia sexual es un acto de agresin motivado por el deseo de poder y control.
Es muy frecuente que los prestadores de servicios de salud no estn preparados para
diagnosticar y ofrecer un tratamiento integral contra los efectos agudos de la violencia
sexual, pues no estn familiarizados con el tema y se sienten incmodos al tratar la
historia sexual de sus pacientes como parte de la atencin integral (mdico, psicolgico,
social y legal). Se considera necesario e importante que todo profesional de la salud
tenga conocimiento de cmo tratar a la vctima para no empeorar la situacin que
de por s ya es grave para la vida presente y futura de la persona agredida; as como
no revictimizarla dentro de los centros de atencin de salud, con falta de apoyo y
sensibilizacin hacia su problema.
LOS PRESTADORES DE SERVICIOS
DE SALUD ANTE LA PROBLEMTICA
DE LA VIOLENCIA SEXUAL Y
PSICOLOGICA
P
a
r
t
e

2
5
A. Principios Generales
La consulta por abuso sexual debe considerarse una urgencia. En cada servicio de
salud debe haber por lo menos una persona capacitada, responsable de acompaar
a las sobrevivientes de violencia sexual, verificando que les realicen todos los exmenes
necesarios para asegurar la atencin integral y lo menos traumtico posible, adems
de ofrecer apoyo e informacin adecuada en el seguimiento del caso. La primera
persona que se entere del hecho debe contactar inmediatamente al(a) responsable
de estos casos. Entre sus responsabilidades estn:
Evitar interrogaciones repetidas; tomar notas desde el inicio as la vctima no tiene
que contar su historia a cada persona que la asiste.
Asegurar que no peligre la vida de la paciente antes de continuar las intervenciones.
Asegurar la privacidad y confidencialidad
Ofrecer todo el apoyo posible desde la competencia como salubrista,
sin presionarla, orientndola e informndole que tambin puede renunciar a su
tratamiento, pero enfatizando el beneficio del mismo y los efectos negativos al
no aceptarlo.
B. Atencin a Vctimas de Violencia Sexual
Los profesionales y prestadores de servicios de salud deben estar adecuadamente
sensibilizados y capacitados para el manejo clnico y apoyo psicolgico y social a
las vctimas de violencia sexual. Se requiere disponibilidad, paciencia y experiencia.
Los estudios muestran que un porcentaje de vctimas de violencia sexual acude a las
salas de urgencia en busca de atencin mdica inmediata. El manejo para la
atencin de este tipo de consultas es totalmente distinto de aquellos casos que
demandan vacunacin, fiebres, gripes, entre otros, y no precisamente lo relacionado
a lo sexual.
Debe prestarse una atencin digna, respetuosa y acogedora, tomando en cuenta
lo siguiente:
Evaluar cuidadosamente los riesgos en cada caso.
Brindar informacin clara y completa a las vctimas de violencia respecto a
sus derechos sobre su salud sexual y reproductiva, as como de las posibles
consecuencias de la agresin.
Facilitar la expresin de sus sentimientos.
Proporcionar mensajes positivos.
Brindar informacin sobre las opciones disponibles para que la vctima tome
su decisin.
Informar oportunamente sobre las caractersticas del procedimiento y de lo
que suceder en cada fase de su atencin, respetando la decisin en cuanto
a la aceptacin o rechazo.
Pedir a la (el) paciente que le indique cuando iniciar el procedimiento.
Documentar las lesiones y el tratamiento mdico que pueda servir como
evidencia legal de la condicin de la vctima.
Al atender a las vctimas de violencia sexual,
la principal prioridad debe ser su salud y bienestar.
Para el prestador de servicios de salud, su prioridad debe ser
determinar el estado de salud de la (el) paciente.
El proveedor de salud debe crear un ambiente seguro que estabilice
suficientemente al paciente para:
Obtener consentimiento informado
Reunir la historia medica y sexual necesaria
Iniciar el examen fsico y de evidencia
6
Parte del rol del prestador de salud es valorar y tratar las necesidades mdicas
inmediatas de la persona. La estabilizacin mdica se debe poner en una balanza
junto con la necesidad de proteger una evidencia fsica que est en riesgo de
diluirse y puede servir para sustentar el hecho de que se trata un delito sexual.
Aunque es til para la vctima contar con el apoyo de un miembro de su familia,
un amigo o un consejero experto en casos de violacin, el prestador de salud debe
valorar esto en relacin a la necesidad de reunir evidencia mdica. En la mayora
de los casos no se recomienda retrasar mucho el examen fsico mientras se esperan
los servicios de apoyo.
Los prestadores de servicios de salud deben estar libres de sesgo o prejuicio personal
y deben mantener estndares ticos altos en la prestacin de estos servicios.
C. Evaluacin y Examen de Vctimas de Violencia Sexual
Es necesario recordar que el trauma del ataque sexual crea desorganizacin fsica
y psicolgica; las vctimas pueden comportarse de maneras muy diversas. Algunas
pueden estar sorprendentemente tranquilas y aparentar que estn en control de
sus emociones, mientras que otras pueden estar agitadas, perturbadas, aprehensivas
o llorosas. El prestador de servicios de salud puede asumir que cualquier manifestacin
extrema representa un intento de la vctima por recuperar el equilibrio mental y
fsico.
Se debe crear un ambiente seguro que estabilice lo suficientemente a la paciente
para:
Obtener el consentimiento informado para realizar la evaluacin fsica y las
muestras para el laboratorio, incluyendo para VIH/SIDA.
Reunir la historia mdic a, sexual y reproduc tiva nec esaria.
Iniciar el examen fsico y de evidencia.
El ambiente seguro implica:
Colocar a la paciente en un rea tranquila y privada.
No dejarle sola (o).
Hablarle en voz baja.
Moverse lentamente.
Pedirle permiso para llamar a un amigo, miembro de la familia o consejero
de un centro de apoyo a personas violadas.
La empata y el apoyo basado en el sentido comn son muy importantes. Cuando
el trauma producido por el ataque sexual satura los mecanismos reguladores y de
adaptacin de una persona, su capacidad para superar los estmulos internos y
externos se altera. Un ambiente seguro que sea tranquilo y protegido reduce los
factores externos que puedan alterar el sistema nervioso. Esta proteccin ayuda a
la (el) paciente a restablecer de manera parcial su barrera de estmulos.
Para obtener una historia general antes del interrogatorio directo sobre el ataque
o el examen fsico, se debe de ayudar a que la (el) paciente se sienta ms relajada(o)
y pueda establecer la comunicacin con el prestador de servicios de salud; entonces
se puede hacer una transicin gradual desde las preguntas personales hasta llegar
a revelar los detalles del ataque.
7
Es necesario preparar a la persona para el examen mdico, sobre todo para el examen
ginecolgico, explicndole el procedimiento y su importancia.
Es necesario examinar cuidadosamente la boca, la faringe y las partes genitales para
constatar la gravedad de las lesiones. Anotar si hay signos de uso de fuerza y de autodefensa
(seas de ligaduras, tentativas de estrangulacin, etc.); de ser posible utilizar los
traumagramas o pictogramas para ilustrar localizacin y extensin de las lesiones. Se debe
anotar el comportamiento y estado mental de la (el) paciente como: llanto, pnico,
ansiedad, agitacin, clera, confusin, apata, mutismo, depresin, negacin, etc.
D. Abuso Sexual de Personas Menores de Edad
Los nios y las nias rara vez revelan el abuso sexual inmediatamente despus de que les
ha ocurrido, pues muchas veces lo que ms reflejan es una dolencia fsica y cambios en
la conducta.
En estos casos se requieren habilidades y tcnicas especiales para tomar su relato. El
examen y la entrevista forense deben tomar en cuenta algunos aspectos especficos
relacionados con el consentimiento de ellos, as como de sus responsables, siempre
cuidando de que no sean ellos mismos los que le hayan provocado el dao. De ser posible,
debe consultarse con expertos en el tema.
Se debe decidir si se realizan pruebas de ITS, dependiendo de los signos y sntomas clnicos.
Las tcnicas para la toma de pruebas deben adecuarse a la edad de las(os) pacientes.
Generalmente se recomienda tratamiento presuntivo de ITS para nios o nias. Tambin
se recomienda enfticamente una consulta de seguimiento para evaluar cualquier
problema psicolgico que haya surgido y para que tambin juntamente con el adulto
responsable estn recibiendo la consejera adecuada considerando los aspectos legales
y biopsicosociales.
Es preocupante y por ello debe cobrar importancia el hecho de que en muchos de los
casos, el abuso sexual de menores generalmente ocurre con episodios repetitivos que
llegan a ser invasivos con el tiempo. El abuso intrafamiliar o incesto es causante de un
tercio de todos los casos de abuso sexual de menores.
E. Factores de Riesgo para la Victimizacin
Hay ciertos factores que hacen que algunos nios y nias sean vulnerables al abuso sexual,
por ejemplo:
Sexo femenino (aunque tambin los varones son vctimas).
Que permanezcan solos o solas.
Nios o nias en hogares temporales, adoptivos y/o hijastros.
Nios y nias que tengan una discapacidad fsica o mental.
Historial de abuso en el pasado.
Pobreza.
Conflicto armado o guerra.
Problemas psicolgicos.
Provenientes de hogares solamente con el padre, la madre o un hogar disfuncional.
Aislamiento social.
Padres con enfermedad mental, dependencia o adicciones a sustancias nocivas,
entre otros.
El prestador de servicios de salud debe:
Informar a la (el) paciente que es necesario hacer algunas preguntas
muy personales.
Documentar las lesiones y el tratamiento mdico que puedan servir
como evidencia legal de la condicin de la (el) paciente.
8
Reunir muestras de laboratorio necesarias e indicadas por la ley, de manera
competente, de acuerdo a los requisitos establecidos y que no obstaculicen
las opciones de la (el) paciente para presentar cargos criminales.
Asegurar que la cadena de evidencia legal de recoleccin de muestras
forenses permanezca intacta.
Utilizar lenguaje claro y sencillo.
Hacer preguntas sencillas, en voz baja, de manera amable y directa.
Hacer las preguntas de modo que se obtengan respuestas breves.
Asegurarle a la vctima que su informacin es estrictamente confidencial.
Todo caso detectado de abuso en menores de edad debe ser denunciado
(obligatoriedad legal y tica), segn la Ley para prevenir, sancionar y
erradicar la violencia intrafamiliar y su reglamento, Artculo 3, Presentacin
de las denuncias**
El prestador de servicios de salud no debe:
Mostrar juicio alguno mediante el tono de voz, expresiones o ademanes.
Realizar interpretaciones o acusaciones.
Emitir juicios de valor.
Responsabilizar a la vc tima por el abuso o por no detenerlo.
Influir en la decisin de la (el) paciente de presentar o no una denuncia
legal contra el(a) atacante.
Practicar exmenes sin el consentimiento de la vctima, ya sea menor o
adulto. Por este motivo se requiere completar un consentimiento informado.
**... d) Miembros de servicios de salud o educativos, mdicos que por razones de ocupacin tienen
contacto con la persona agraviada, para quienes la denuncia tendr carcter de obligatoria de acuerdo
al Artculo 298 del Decreto Nmero 51-92 del Congreso de la Repblica.
Artculo 298 (del Cdigo Procesal Penal). Denuncia obligatoria: Deben denunciar el conocimiento
que tienen sobre un delito de accin pblica, con excepcin de los que requieren: Instancia, denuncia
o autorizacin, para su persecucin, y sin demora alguna:
1. Los funcionarios y empleados pblicos que conozcan el hecho en ejercicio de sus funciones,
salvo el caso de que pese sobre ellos el deber de guardar secreto.
2. Quienes ejerzan el arte de curar y conozcan el hecho en ejercicio de su profesin, u oficio,
cuando se trate de delitos contra la vida o la integridad corporal de las personas, con la
excepcin especificada en el inciso anterior; y
3. Quienes por disposicin de la ley, de la autoridad o por un acto jurdico tuvieren a su cargo
el manejo, la administracin, el cuidado o control de bienes o intereses de una institucin,
entidad o persona, respecto de delitos cometidos en su perjuicio, o en perjuicio de la masa
o patrimonio puesto bajo su cargo o control, siempre que conozcan el hecho con motivo del
ejercicio de sus funciones. En todos estos casos la denuncia no ser obligatoria si
razonablemente arriesgare la persecucin penal propia, del cnyuge, o de ascendientes,
descendientes o hermanos o del conviviente de hecho. (Decreto Nmero 51-92, Cdigo
Procesal Penal).
Quien omitiere hacer esta denuncia ser sancionado segn lo establecido con el Artculo 457 del
Cdigo Penal.
Articulo 457 (Omisin de Denuncias). El funcionario o empleado pblico que, por razn de su cargo,
tuviere conocimiento de la comisin de un hecho calificado como delito de accin pblica y a sabiendas,
omitiere o retardare hacer la correspondiente denuncia a la autoridad judicial competente, ser
sancionado con multa de cien a un mil quetzales. En igual sancin incurrir el particular que, estando
legalmente obligado, dejare de denunciar (Cdigo Penal).
9
Un interrogatorio extenso tambin puede crear discrepancia entre lo que la (el) paciente
seala en el expediente mdico y sus declaraciones subsecuentes a la polica. Estas
discrepancias pueden disminuir la credibilidad del testimonio si se quieren presentar cargos
en contra del agresor.
No debe pedirse a la (el) paciente un relato detallado del ataque, ya que esto puede
traumatizarla(o) ms y causarle confusin. Slo deber obtenerse la informacin que
sirva para tomar decisiones mdicas.
Tal vez sea bien intencionado, pero errneo, suponer que si se alienta a la (el) paciente
a relatar los eventos y a elaborar el ataque se sentir mejor y ms tranquila(o). El ataque
sexual es un hecho de tal magnitud que durante la fase aguda no responde a una
liberacin emocional o catarsis.
Las creencias y actitudes personales hacia la violacin deben ser examinadas y
cuestionadas. Es esencial que los prestadores de servicios de salud comprendan la
necesidad de mantener la imparcialidad.
10
ABORDAJE CLNICO Y
PSICOLGICO A VCTIMAS DE
VIOLENCIA SEXUAL
P
a
r
t
e

3
A. ABORDAJE CLINICO
1. Consecuencias Fsicas
Las personas que han sido objeto de asalto sexual, pueden sufrir una gama de lesiones fsicas
incluyendo las genitales y en casos extremos la muerte, que puede resultar del acto de
violencia mismo o de actos de retribucin (asesinato por razones de honor o como castigo
por haber denunciado el delito) o por suicidio. Adems de estar expuestas a graves riesgos,
estas personas pueden sufrir:
Embarazos no deseados
Aborto en condiciones de riesgo
Enfermedades de transmisin sexual, incluyendo el SIDA
Disfunciones sexuales
Infertilidad
Dolor plvico y enfermedades plvicas inflamatorias
Infecciones del tracto urinario
Las lesiones genitales en mujeres se observan con ms probabilidad en el perin posterior,
los labios menores, el himen, la vagina y/o tero.
Los tipos de lesiones genitales ms comunes incluyen:
Equimosis (moretones)
Enrojecimiento e inflamacin
Laceraciones y/o erosiones
Las lesiones fsicas no-genitales generalmente incluyen:
Moretones
Laceraciones
Marcas de ligaduras en tobillos, muecas y cuello
Lesiones diversas (huellas de manos, marcas de dedos, marcas de fajas, marcas de
mordidas, etc.)
Trauma rectal o anal
2. Historia Clnica
La historia clnica se establece a travs del interrogatorio, el examen clnico y ginecolgico
que permita evaluar el tipo, extensin y gravedad del trauma para aplicar un tratamiento
adecuado, ofrecer prevencin de las complicaciones y recoger datos y pruebas necesarias
para un certificado medico-legal.
La recoleccin de evidencia y la denuncia es un derecho de la persona violentada.
El personal de salud est obligado a realizar la denuncia al Ministerio Pblico, Polica Nacional
u otra autoridad local competente (cada unidad debe establecer su red de referencia).
11
Se debe evaluar rpidamente a la vctima de abuso sexual para determinar si hay riesgo
vital (hemorragia, shock, trauma abdominal, etc.), que necesite una intervencin de
emergencia.
a. Aspectos a considerar en la Historia Clnica
Tiene la (el) paciente alguna enfermedad mdica?
Ha pasado por alguna ciruga reciente?
Est tomando actualmente algn medicamento?
Tiene alguna alergia a alimentos/medicamentos?
Cundo fue su ltima vacuna contra el ttano?
Est siendo tratada(o) o recientemente termin un tratamiento para combatir alguna
enfermedad de transmisin sexual?
Est utilizando algn mtodo anticonceptivo?
Cundo fue su experiencia sexual consensual ms reciente? Especficamente,
ocurri el coito dentro de los ltimos siete das?
Tom la (el) paciente en forma voluntaria alguna droga y/o alcohol antes del taque?
Si lo hizo, qu tom, cunto y cundo?
(Solo para mujeres en edad frtil) Ha estado embarazada alguna vez? Si lo ha
estado,Cuntas veces y cundo fue su ltimo parto? Podra haber estado
embarazada cuando fue atacada? Cundo fue la fecha de su ltima
menstruacin?
(Para propsitos de evidenc ia) Desde el ataque, la (el) pac iente:
Ha tomado alguna medicina que se le haya recetado, drogas compradas
en la calle o alcohol? En caso afirmativo qu ha tomado, cunto y cundo?
Ha orinado, defecado, se ha hecho un lavado vaginal o se ha puesto un
enema?
Se ha baado, se ha lavado las manos o la cara, se ha cepillado los dientes,
ha hecho grgaras o se ha cambiado de ropa?
Ha fumando, bebido lquido o comido algo?
En la atencin de casos de los Niveles de Atencin en Salud I y II, se deben prestar servicios
de orientacin, conservacin de muestras de evidencia y acompaamiento, as como
establecer la referencia al nivel de atencin que corresponda y que previamente haya sido
definido por los servicios de salud.
De manera amable informe a la (el) paciente que se le van a hacer preguntas especficas
sobre lo que el atacante hizo. Es importante reconocer que para la (el) paciente es difcil
hablar del ataque, por lo que las preguntas deben ser directas en forma que permita una
respuesta breve. El interrogatorio se deber interrumpir y continuar segn las condiciones
de la (el) paciente.
b. Preguntas sobre la (el) paciente:
En algn momento del ataque, perdi el conocimiento?
Cundo ocurri el ataque?
En dnde ocurri el ataque sexual?
Cuntos atacantes tuvieron contacto sexual con la vctima?
Incluy en el ataque cualquiera de los siguientes actos?
Caricias, besos
Intento o penetracin vaginal
Intento o penetracin anal
Intento o penetracin oral
Eyaculacin o derrame de secreciones vaginales. De ser as, en qu parte del
cuerpo?
c. Preguntas sobre el agresor:
Utiliz condn?
Utiliz algn lubricante o anticonceptivo? De ser afirmativo, qu tipo?
Utiliz algo para restringir los movimientos de la vc tima?
12
Utiliz violencia? De qu tipo?
Utiliz fuerza o amenaz con usar violencia?
Utiliz armas? De qu tipo?
Utiliz algn objeto para penetrar a la vctima? Qu y cmo lo utiliz?
Adems de facilitar la tarea de contestar preguntas que resultan vergonzosas, el uso de un
formato de preguntas sencillas ayuda a lograr un expediente mdico conciso. La precisin
disminuye las inconsistencias entre los registros mdicos y los legales, y por tanto previene
posibles riesgos respecto a la credibilidad de la vctima si se requiere hacer una denuncia
legal.
3. Examen Fsico y de Evidencia
Se llevar a cabo un examen fsico, el cual debe realizarse dentro de los tres das posteriores
al ataque sexual (72 horas) para que sea legalmente vlido. Sin embargo, el examen tiene
el doble propsito de valorar mdicamente el estado de salud de la (el) paciente y reunir
evidencia forense que pueda ser utilizada para probar cundo, cmo y quin atac a la
(el) paciente. No es responsabilidad del prestador de servicios de salud probar quin cometi
el delito. El expediente mdico puede brindar un apoyo crucial para incriminar al atacante,
por lo que el examen mdico de las vctimas de ataque sexual debe documentar:
Un traumagrama: o sea un diagrama de la figura desnuda donde el prestador de
servicios de salud marca la ubicacin de todas las lesiones visibles (ver anexo 1).
Una descripcin por escrito: del color, tamao y ubicacin de cada lesin, abrasin
y laceracin que la (el) paciente haya recibido; as como si se queja de dolor.
El expediente mdico no debe incluir ninguna declaracin sumaria, inferencia o conclusin
acerca de las circunstancias del ataque. En el expediente se debe anotar solamente lo
que la (el) paciente indica, utilizando las mismas palabras como fueron referidas, y
haciendo notar: la (el) paciente indica que....
a. Examen Ginecolgico
De ser posible es necesario realizarlo bajo analgesia o bajo anestesia; cada caso
debe tener una consideracin especfica al respecto.
Evaluar lesiones vulvo perineales, peri anales, peri uretrales y anales.
En caso de mujeres vrgenes, poner especial atencin a la condicin del himen.
Evaluar lesiones vaginales poniendo atencin en el fondo de saco y crvix.
Durante la evaluacin ginecolgica deben tomarse las muestras necesarias para
realizar frotes en fresco.
La regin anal debe ser examinada as como cualquier marca en muslos y glteos
Inspeccionar el Monte de Venus.
Vestbulo vaginal (labios mayores, labios menores, cltoris, himen o restos
del himen, horquilla posterior y perineo).
Si hay presencia de sangre brillante, debe ser retirada con suavidad con un palillo
de algodn para poder establecer su origen; si es vulvar o si viene de ms arriba
en la vagina.
Un examen con espculo permite al examinador inspeccionar las paredes de la
vagina en bsqueda de signos de lesiones, incluyendo abrasiones, laceraciones
y moretes.
Aunque se puede realizar un examen anal con la paciente estando todava en
la posicin de litotoma, es ms sencillo hacerlo si la paciente est en posicin
lateral.
Examen digital del recto si hay razones para sospechar que se insert un objeto
extrao en el canal anal, previo a realizar una proctoscopia o anoscopia.
Una proctoscopia solo es necesaria en casos de sangrado anal severo, dolor anal
postasalto o si se sospecha la presencia de un cuerpo extrao en el recto.
13
REGISTRO Y CLASIFICACIN DE LESIONES
Caractersticas Notas
Sitio
Tamao
Forma
Entorno
Color
Contenido
Edad
Bordes
Clasificacin
Profundidad
Registre la posicin anatmica de la(s) herida(s).
Las dimensiones de la herida deben ser medidas.
Describa la forma de la(s) herida(s) (lineal, curva, irregular).
Note la condicin de los tejidos adyacentes o cercanos (moretes,
inflamacin).
La observacin del color es particularmente relevante cuando se describen
moretes.
Note la presencia de cualquier materia fornea en la herida (sucio, vidrio).
Comente sobre cualquier evidencia de sanacin. Tome en cuenta que es
imposible calcular la edad exacta y que hay que ejercer gran precaucin
cuando se comenta sobre este aspecto.
Las caractersticas de los bordes de las heridas pueden proveer alguna
pista respecto al arma que se emple.
Utilice la terminologa aceptada siempre que sea posible.
Indique la profundidad de la(s) herida(s), lo que probablemente tendr
que ser un aproximado.
b. Toma de evidencia
El examen de evidencia rene informacin para establecer el momento y lugar del ataque
y determinar la identidad del atacante. El personal de salud que va a ser llamado para
examinar a vctimas de ataque sexual debe:
Documentar las lesiones y el tratamiento mdico que puedan servir como evidencia
legal de la condicin de la (el) paciente.
Reunir las muestras, entre ellas las de laboratorios indicados por la ley, de manera
competente, de acuerdo con los requisitos locales y que no obstaculicen las opciones
de la (el) paciente para presentar cargos criminales.
Asegurarse de que la cadena de evidencia legal respecto a la recoleccin de
muestras forenses permanezca intacta para que sea revisada por el personal del
Laboratorio del Ministerio Pblico.
El prestador de servicios de salud debe ceirse al Protocolo de Atencin a Vctimas de
Violencia Sexual. Se debe preparar e informar gradualmente a las(os) pacientes para los
procedimientos fsicos, llevando a cabo primero los menos invasivos, evitando repetir los
exmenes y la toma de muestras.
Equipo Necesario para la Toma de Muestras
Guantes estriles
Frascos para muestras sanguneas
Hisopos estriles
Tubo de ensayo para muestra en fresco, la cual debe ser llevada
inmediatamente al laboratorio
Solucin salina isotnica para las muestras sanguneas
Algodn y alcohol
Bolsas de papel para toma de muestras y para guardar la ropa de la vctima
14
Muestras a tomar
El objetivo de tomar una muestra es para recoger evidencia que le sirva al forense para el
descargo o probatoria de un vnculo entre individuos y/ o entre objetos o lugares.
Su recoleccin debe realizarse con sumo cuidado, evitando contaminacin y obtenerlos
idealmente antes de las 24 horas; de no ser posible, que no pase de las 72 horas del asalto.
Toma de muestra de vello pbico mediante peinado del perin (si hubiere secrecin
recoger la muestra, dejarla secar al aire y guardarla en bolsa de papel).
Muestra en fresco para determinar la presencia de espermatozoides y/o microorganismos
patgenos.
Ropa de la vctima, dejarla secar al aire y guardarla en bolsa de papel separada y
rotulada cada una de las prendas.
Consideraciones especiales
Si la vctima es virgen se debe tomar la muestra con hisopo a travs del orificio himenal,
sin profundizar y tratando de no daar el himen.
Dependiendo de la historia y hallazgos fsicos, considerar la posibilidad de toma de
muestras anales y orales para determinar si hay lesiones o alguna penetracin forzada.
En caso de lesiones graves con hemorragia activa que afecten genitales externos y/ o
internos, puede ser necesaria la evaluacin bajo analgesia o bajo anestesia.
Para la toma de muestras de laboratorio se recomienda usar guantes sin talco, para evitar
la contaminacin de las mismas.
c. Exmenes de Laboratorio de Rutina
Si el servicio de salud cuenta con los medios adecuados, debe ofrecerse exmenes de
serologa para sfilis, hepatitis B, VIH (no olvide la consejera pre y post prueba) y prueba de
embarazo, la cual es importante para hacer constar el estado de la sobreviviente durante
la violacin. Si se considera necesario realizar Rh, grupo sanguneo y hemoglobina.
Reunir las muestras de laboratorio indicadas por la ley de manera competente de acuerdo
con los requisitos locales y que no obstaculicen las opciones de la victima para presentar
cargos criminales:
Serologa del VIH, de hepatitis B (HBS Ag) y de sfilis (VDRL)
Test de embarazo en toda mujer en edad frtil que no est embarazada o con regla
Si se prev ARV: hemograma (o por lo menos determinacin de la hemoglobina)
d. Otras Evaluaciones
De acuerdo con las caractersticas de las lesiones fsicas pueden requerirse otras pruebas
diagnsticas como: ultrasonografa, rayos X, tomografa axial computarizada, etc.
e. Identificacin de signos y sntomas de las(os) pacientes
Las descripciones clnicas incluyen:
Pensamientos y movimientos acelerados o retardados; emociones intensificadas o bien
aletargadas, embotadas o incluso manifestaciones de tranquilidad y ausencia de
emociones; percepcin aumentada o adormecida y fantasas mentales; aumento en el
control de movimientos y pensamientos automticos, tipo robot; sensaciones de
extraeza/ irrealidad o sensaciones de familiaridad; memoria panormica o amnesia
parcial o total; incremento en la sensibilidad corporal o desapego fsico y respuesta
anestesiada.
15
Las(os) pacientes tambin pueden reportar experiencias preceptuales y de memoria que
pueden caer en la categora de alucinaciones o delirios, indicando posiblemente una
psicosis reactiva breve. stas incluyen: creer que algunas partes del cuerpo cambian de
tamao o de forma; los objetos parecen grandes y cercanos o pequeos y alejados;
experimentar los eventos de manera muy vvida, acompaados por la capacidad para
recordarlos con lujo de detalles; incredulidad acerca del incidente, acompaada de la
aseveracin de que los eventos tenan una cualidad de ensoacin o irrealidad.
Los sntomas somticos reportados en los centros de atencin primaria por victimas de
violencia sexual incluyen:
Aumento en la sensibilidad de las respuestas a movimientos involuntarios del cuerpo,
respuestas con tics a la luz, el sonido, tacto, temperatura, gusto y sentido de la percepcin
del cuerpo en el espacio; ritmo cardaco acelerado o interrumpido; mareos; dolor de
cabeza; tensin muscular en el cuello y la cabeza; sensacin de desvanecimiento;
necesidad o falta de aire; hiperventilacin; presin en el pecho; sensacin de asfixia o
ahogo, nudo en la garganta; cosquilleo o adormecimiento de las manos, cambios de
temperatura, bochornos o escalofros; temblor de manos y piernas; erupciones en la piel
a consecuencia de sudoracin excesiva; hiperventilacin resultante de bostezos y suspiros
repetidos.
f. Tratamiento Preventivo con Antirretrovirales (ARV)
Idealmente las vctimas de violencia sexual deben consultar en las primeras 24 horas tras
la exposicin y si se considera que el riesgo es medio o alto, la duracin de la profilaxis
debe ser por 28 das, citndola cada semana para controlar efectos secundarios y reforzar
clnica y psicolgicamente si fuera necesario. Los mismos principios se deben aplicar a la
profilaxis antibitica y a la anticoncepcin de emergencia. La valoracin del riesgo es
difcil, el Mdico debe tomar en cuenta todos los factores que aumentan o disminuyen el
riesgo de infecciones de transmisin sexual, incluyendo el VIH, lo que se agudiza an ms
cuando se provocan embarazos indeseados como producto de la violacin sexual. Por lo
que la decisin ms apropiada no solo depender del profesional que le atiende (Mdico/a),
sino mucho depender de la vctima.
Cuando la violacin se da entre parejas, no se recomienda dar frmacos profilcticos, ya
que la exposicin es permanente, pero s debe ofrecerse otro tipo de ayuda (social,
psicolgica o referirla para asistencia legal).
Otros casos que no necesitan profilaxis son: ansiedad despus del acto sexual sin proteccin
(no hay violacin), ruptura de preservativo (excepto si se conoce que la pareja es positiva,
dar ARV).
16

Persona Fuente
Desconocida
A
B
C
Pr of i l ax i s No I ndi c ada
Sexo Oral sin o con eyaculacin
Sexo con preservativo usado correctamente
Recepcin vaginal o anal sin eyaculacin
(slo aplicable a parejas cero discordantes)
Se r ec omi enda admi ni st r ar l a pr of i l ax i s c on 2
ARV dent r o de l as pr i mer as 72 hor as
Recepcin vaginal o anal con eyaculacin y sin
preservativo
Violencia Sexual
Se r ec omi enda apl i c ar l a pr of i l ax i s c on 2 a 3 ARV
dent r o de l as pr i mer as 72 hor as.
Mltiples agresores
Trauma fsico evidente (agresin brutal)
Presencia de ulceras u otras patologas
Nios/ Nias
Violencia Sexual
1 El ec c i n
(Dosi s ni c a)
2 El ec c i n
Alergia a la
Penicilina:
Ot r a
Posi bi l i dad
(excluir
embarazo):
Azitromicina 2g VO (4 cap de 500mg.) Gonorrea
Chlamydia
Penicilina Benzatina 2,4 MU, IM Sifilis
Azitromicina 2g VO (4 cap de 500mg. En una toma)
Gonorrea Chlamydia
Eritromicina 2 g/ da (4 X 500mg). 14 das Sifilis
Ceftriaxona 250mg IM Gonorrea
Doxiciclina200mg/ dia, Chlamydia
(2 X 100mg) VO, 14 das
Penicilina Benzatinica Sfilis
2,4 millones IM 1 sola dosis
Riesgo de Transmisin VIH y profilaxis antirretroviral
Profilaxis
A ntibitica
para ITSs
AZT o Zidovudina (100mg): 200 mg cada 8 horas
300mg cada 12 horas por 28 das.
3 TC o Lamivudina (150mg): 150 mg cada 12 horas por
28 das
Duovir o Combivir (AZT ms 3TC): 1 tableta cada 12
horas por 28 das
Esquema de A ntirretrovirales
17
En caso de que la consulta inicial sea despus de las 72 horas del asalto, no se deben de
administrar ni ARV, ni hormonas anticonceptivas, pero s la profilaxis antibitica.
Si existe la duda de que la (el) paciente sea alrgico a la penicilina, pedir o efectuar prueba
de sensibilidad antes de aplicar la inyeccin. En caso de alergia a la penicilina estimar la
posibilidad de no administrar la profilaxis contra sfilis, controlar el VDRL al mes y a los 3 meses,
y si es necesario aplicar la pauta de desensibilizacin. Para evitar el exceso de frmacos, no
se administre la profilaxis contra Tricomonas y Gardnerella. En el momento del control
ginecolgico, se tratar con metronidazol o tinidazol.
En caso de mujeres violentadas quienes adems de haberse expuesto a contraer una infeccin
de transmisin sexual, se tiene la sospecha de un embarazo; la vctima y su familia se ve
expuesta a otra gama de problemas adems de lo fisiolgico, como lo social, econmico y
otros; mismos que pueden trascender a otras generaciones (fruto de un embarazo indeseado)
desconociendo adems si ser un nuevo ser predispuesto a anomalas congnitas, entre otros.
En muchos de los casos las mujeres violentadas quisieran encontrar una solucin mgica
a su problemtica, lo cual escapa de las posibilidades de las y los prestadores de servicios,
en el que la CONSEJ ERIA es determinante para permitir a la victima realizar ejercicios de
anlisis y reflexin, que inclusive le permitan comunicarlo y confrontarlo con sus seres queridos
ms cercanos y de mayor confianza, si ella as lo prefiere, en pro de una decisin consciente
y responsable que le permita continuar un ritmo de vida satisfactorio.
Antes que nada es necesario que la consulta se realice antes de las 72 horas tras la agresin,
si es mujer en edad frtil y no presenta regla o embarazo, siempre realizar el examen clnico
y si es necesario realizar el test urinario o en sangre.
Existen algunas opciones preventivas y / o correctivas:
Si consulta
en las
primeras 72
horas tras la
agresin
Si no est con r egl a
o embar azo
(Examen clnico y si es
necesario test
urinario)
1 Eleccin:
Alternativa
Otra
Alternativa
Levonorgestrel (0.75mg)
Nor Levo (75 microgramos)
1 tableta inmediatamente y
1 tableta a las 12 horas
0,125- 0.25mg Levonorgestrel

0.5mg Norgestrel + 0.05mg
Etinilestradiol
Eugynon 50, Nordiol, Microgynon 50,
Nordette 50
2 tabletas inmediatamente y
2 tabletas a las 12 horas
0,15-0.25 mg Levonorgestrel

0.5m Norgestrel + 0.03 mg Etinilestradiol
Lo- Femenal, Nordette, Microgynon,
Iproday
4 tabletas inmediatamente y
4 tabletas a las 12 horas
18
B. Abordaje Psicolgico
La atencin especializada en salud mental ayuda a disminuir el dao psicolgico y le permite
a la vctima la bsqueda de solucin a su conflicto, por lo que se le debe referir al Servicio
de Salud Mental ms cercano al hogar o a la consulta externa del hospital, para ser
atendida(o) por un psiclogo o psiquiatra donde se debe brindar continuidad al tratamiento.
Si la persona presenta llantos, sollozos o risas descontroladas se recomienda que el psiclogo
o alguien del personal de salud establezca contacto con la persona afectada para:
Permitirle expresarse libremente (a travs del llanto o verbalmente).
Orientar a la vctima de las diferentes atenciones especializadas que se le estarn
brindando.
Orientar a la vctima de la importancia del examen mdico y los procedimientos a
seguir.
Ser la persona de enlace con las otras especialidades que intervienen en el momento
del abordaje.
Informar verbalmente y por escrito al equipo para evitar revictimizar a la persona.
Contar con un ambiente adecuado y que brinde privacidad.
Solicitar autorizacin para llamar a un familiar o a quin ella considere pertinente
para que le apoye.
Respetar a la persona si no quiere brindar detalles de la agresin.
Referir a la vctima a grupos de apoyo y autoayuda.
1. Abordaje por personas no especializadas en psicologa o psiquiatra
De no ser una persona especializada en el rea de psicologa o psiquiatra, se recomienda
que el personal encargado del abordaje tome en cuenta los parmetros anteriores y los
siguientes:
Que la persona que realiza el abordaje sea sensible a este tipo de atencin.
Disponer de suficiente tiempo para brindar la atencin.
No se debe mezc lar juic ios de valor personales durante el abordaje.
El personal debe prestar atencin digna y respetuosa.
El tono de voz debe ser suave y modulado.
Utilizar lenguaje claro y sencillo durante todo el abordaje.
No conducir el dilogo con morbosidad.
No culpar a la vctima de lo sucedido.
Respetar la decisin de la vctima de presentar o no denuncia legal contra el atacante.
2. Importancia de la atencin psicolgica posterior a la crisis
Para lograr los ms altos niveles de recuperacin es importante continuar con la atencin
psicolgica por personal especializado, ya que se debe crear el plan teraputico a seguir
donde se facilitar la catarsis, se disminuir la culpabilidad de lo sucedido y se localizar
el apoyo familiar que la persona necesita para superar el hecho e integrarse a una vida
normal y productiva.
3. Consecuencias psicolgicas
As como no hay una vctima tpica, tampoco hay una reaccin tpica a la violencia sexual.
Los efectos psicolgicos varan considerablemente de persona a persona. En trminos
generales el abuso sexual debe sospecharse en personas que presentan problemas de
salud, particularmente repetitivos tales como:
Sndrome del trauma de violacin
Desorden de estrs postraumtico
Fobias sociales (especialmente en vctimas de violencia marital o violacin
por citas amorosas)
19
Uso frecuente o abuso de drogas
Conductas suicidas
A mediano y largo plazo las vctimas pueden llegar a quejarse de lo siguiente:
Dolores crnicos de cabeza
Fatiga
Alteraciones del sueo (pesadillas o recuerdos del pasado)
Nauseas recurrentes
Desrdenes alimentarios
Dolor menstrual
Dificultades sexuales
En adultos que han sobrevivido al abuso sexual durante la niez, los sntomas son
frecuentemente una extensin de aquellos detectados en nios y podran incluir:
Depresin
Ansiedad
Desorden de estrs postraumtico
Distorsiones cognitivas
Sufrimiento emocional exteriorizado
Dificultades interpersonales
Dificultades sexuales
4. Sndrome de trauma por violacin
Muchas vctimas de abuso sexual sufren el sndrome del trauma postviolacin, definido como:
el modelo de respuesta de estrs de una persona que ha sido objeto de violencia sexual.
Este sndrome se puede manifestar mediante sntomas somticos, cognitivos, psicolgicos
y/o del comportamiento, y usualmente consiste en dos fases: la fase aguda y la fase a largo
plazo.
La fase aguda es un perodo de desorganizacin. Inicia inmediatamente despus de la
violacin y persiste durante dos a tres semanas aproximadamente. En esta fase la persona
generalmente experimenta emociones fuertes y puede presentar sntomas fsicos. Las
respuestas emocionales pueden ser expresadas o controladas. Ejemplo: llanto y sollozos,
sonrisa y risa, c almada y muy c ontrolada, respuesta afec tiva disminuida.
Las emociones pueden ser expresadas como ira, temor o ansiedad. Algunas personas pueden
expresar sentimientos de shock y adormecimiento; otros pueden enmascarar sus sentimientos
y actuar como si todo estuviera bien.
La reaccin aguda tiene sus races en el temor a heridas fsicas, mutilacin o muerte. Una
vez que las vctimas se sienten seguras de nuevo, pueden comenzar a experimentar:
Cambios de humor
Sentimientos de humillacin
Degradacin
Vergenza
Culpa
Sentimiento de indefensin
Desesperanza
Ira
Deseos de venganza
Temor a un nuevo asalto
20
En la fase a largo plazo lo siguiente es la reorganizacin y comnmente se inicia de dos a
tres semanas despus de ocurrido el evento. En este momento la persona comienza a
reorganizar su estilo de vida; que puede ser de adaptacin o inadaptacin. Las reacciones
en esta fase varan considerablemente de persona a persona, dependiendo de:
La edad de la o el sobreviviente
Su situacin de vida
Las circunstancias que rodearon la violacin
Caractersticas especficas de su personalidad
La respuesta de personas que le apoyan
Generalmente las(os) vctimas inician cambios en su estilo de vida, tales como mudarse de
residencia, cambiar el nmero de telfono, pedir no aparecer en las guas telefnicas y
algunas personas deciden irse al hogar de algn familiar o amigo en el interior o exterior de
la repblica.
Otras personas presentan dificultades en el desarrollo de sus labores en el hogar, estudios
y trabajo. Posiblemente presentan fobias, tales como: temor a las multitudes o a estar solos;
esto tambin depende del lugar en donde ocurri la violacin.
Otros problemas comunes que se presentan como secuelas son la disfuncin sexual o
cambios en la vida sexual de la persona. Frecuentemente la persona puede terminar una
relacin existente con una pareja ntima. Algunos de los problemas sexuales que las mujeres
pueden presentar despus de la agresin son:
Aversin sexual
Recordar lo vivido en la violacin durante su relacin sexual
Vaginismo
Disfuncin orgsmica
Toda(o) vctima de violacin sexual, sin importar su sexo sufre de una psicopatologa. Es
susceptible de descubrir que cualquier nueva victimizacin alterar su trauma y puede
complicar su recuperacin.
Es comn que las vctimas de violencia sexual desarrollen sntomas de desorden por estrs
postraumtico. El ms comn es el que padecen las personas que fueron amenazadas con
armas y/ o fuerza extrema fsica, en aquellas violadas por extraos o en casos donde se
ocasionaron heridas fsicas. Los sntomas se pueden manifestar como pensamientos invasivos
y evasin.
Los pensamientos invasivos (invaden) hacen revivir la experiencia e incluyen:
Recuerdos vividos
Pesadillas
Pensamientos recurrentes que permanecen en la mente
Los sntomas de evasin incluyen:
Sentimientos de adormecimiento
Aislamiento voluntario de la familia, amigos y conocidos
Intelectualizacin del incidente
Distracciones
Aumento del uso de drogas o alcohol
Involucrarse en conductas de alto riesgo
Evitar lugares, actividades o personas que les recuerden la agresin
21
Otros sntomas comunes incluyen:
Disociacin
Hipervigilancia
Irritabilidad
Arranques emocionales
C. Consecuencias Sociales
As como no hay una vctima tpica, desde el punto de vista social, tampoco hay una reaccin
tpica a la violencia sexual. Las consecuencias sociales pueden ser diversas; variando
considerablemente de persona a persona, limitando el desarrollo integral como persona,
familia y sociedad. En trminos generales el abuso sexual debe prevenirse y sospecharse en
personas que presentan problemas de salud y conductas negativas.
Los factores del ambiente social como las condiciones de educacin y analfabetismo; el
empleo y desempleo; la vivienda y callejizacin; jugador apostador; el uso y abuso de tabaco,
alcohol y otras drogas; condiciones econmicas; discriminacin tnica racial y los estilos de
vida; la inactividad o excesiva actividad fsica y mental, guardan relacin con las conductas
sexuales de alto riesgo.
MODELO DE ALGORITMO DE REFERENCIA Y RESPUESTA DENTRO Y FUERA DEL SERVICIO DE SALUD
Nota:
De ser posible se recomienda que en cada uno de los servicios de salud se establezca
una red de atencin a vctimas de violencia manteniendo comunicacin para
manejar con eficiencia las referencias y seguimiento de las pacientes. Y proporcionarles
las direcciones, nmeros de telfono y horarios de los servicios de atencin y
denuncia.
22
Vctima
Personal de Admisin
u otro personal de
salud, quien detecta
criterios de sospecha.
Los profesionales
realizan preguntas de
tamizaje, observa
criterios de sospecha
atiende y/o refiere
Referencia a la
persona
responsable del
Programa de
Atencin a Vctimas
(atiende y refiere)
Referencia dentro del
servicio a:
Psicologa
Trabajo Social
Ginecologa
Infecciosas
(ITS-VIH/SIDA)
Otros
Referencia a Instituciones
afines, fuera del Servicio
de Salud.
Ministerio Publico
Organismo
Judicial
Procuradura
General de la
Nacin
otros.
1. Claramunt, Mara Cecilia. (2003). Situacin de los servicios mdico-legales y de salud
para vctimas de violencia sexual en Centroamrica. Informe subregional Belice,
Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, y Nicaragua. San J os, Costa Rica:
Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud, Unidad
Gnero y Salud (Serie Gnero y Salud Pblica 14).
2. Federacin Internacional de Planificacin de la Familia, Rengln del Hemisferio
Occidental. (1995). Estrategias para el tratamiento y la prevencin de la violencia
sexual.
3. Ley para prevenir, sancionar y erradicar la violencia intrafamiliar. Decreto No. 97-96
del Congreso de la Repblica. Guatemala: Programa de Prevencin y Erradicacin
de la Violencia Intrafamiliar, Secretara de Obras Sociales de la Esposa del Presidente.
4. Organizacin Mundial de la Salud. (2003). Gua para la atencin mdico-legal de
vctimas de violencia sexual. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud.
5. Programa Nacional de Salud Mental del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia
Social. (s.f.). Protocolo de atencin integral a personas afectadas por violencia de
gnero. Guatemala: MSPAS/PNSM.
6. Sagot, Montserrat. (2000). La ruta crtica de las mujeres afectadas por la violencia
intrafamiliar en Amrica Latina: estudios de caso de diez pases. San J os, Costa
Rica: Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud,
Programa Mujer Salud y Desarrollo.
Otras fuentes consultadas:
1. Hospital Roosevelt, Clnica de Enfermedades Infecciosas. Afiche 17. Guatemala:
MSPAS/UNICEF.
2. Hospital Roosevelt, Clnica de Enfermedades Infecciosas. Atencin a las vctimas de
violencia sexual. Guatemala: Hospital Roosevelt/MSPAS (Dra. Virginia Gularte).
3. Ministerio Pblico. Formato para el registro de casos/reconocimiento mdico legal
a vctimas de abuso sexual femenino y por Lesiones.
4. Procedimiento de toma de muestras de laboratorio. Laboratorio de Medicina Forense
del Ministerio Pblico (Licda. Miriam de Monroy).
5. Protocolo de atencin a violencia sexual del Hospital General de Accidentes del
IGSS. (Proporcionado por el Dr. Mauro J erez).
6. Protocolos de manejo de casos en la oficina de atencin a la vctima en el Ministerio
Pblico de Guatemala. (Dra. Patricia Orellana).
23
BIBLIOGRAFA
BIBLIOGRAFA
25
ANEXOS
ANEXOS ANEXOS
ANEXOS
ANEXOS
Figura Humana para el examen fsico
de pies a cabeza
27
PASOS PARA EL EXAMEN FISICO DE PIES A CABEZA
A VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL
Para el examen fsico de victimas de violencia sexual se debe observar la apariencia y
comportamiento general de la paciente, empezando por las manos para darle seguridad, tomar
los signos vitales (pulso, presin sangunea, respiracin y temperatura). Se debe recolectar
cualquier evidencia biolgica con palillos de algodn hmedos (semen, saliva, sangre).
PASO 1
Inspeccione la palma y dorso de las manos en bsqueda de lesiones. Observe las muecas en
busca de marcas de ataduras. Se sugiere que se raspen las uas para obtener muestras.
PASO 2
Inspeccione los antebrazos. Las lesiones defensivas pueden ser moretes, laceraciones, o heridas
por inc isin. Tambin debe anotarse c ualquier signo de pinc hazo intravenoso.
PASO 3
Las axilas deben ser observadas con cuidado en bsqueda de signos de moretes o marcas de
ropa.
PASO 4
Un ojo negro puede ser sutil. Fjese en la nariz si hay signos de sangrado. Palpe los mrgenes de
la quijada o mrgenes orbitales para observar indicaciones de sensibilidad o moretes. Inspeccione
la boca y mucosa bucal y dientes.
PASO 5
Inspeccione los odos sin olvidar la parte de atrs de las orejas.
PASO 6
Observe el cuero cabelludo para identificar sensibilidad e hinchazn, lo que sugiere hematomas.
La perdida de cabello por haber sido halado durante el asalto puede ser que deje cabellos
sueltos.
PASO 7
El rea del cuello es de mucho inters forense en el que se puede identificar, moretes, asalto de
amenaza a la vida, huellas de artculos o moretes de tipo succin o mordedura en donde se
pueden obtener muestras de saliva.
PASO 8
Examinar pecho y tronco con dignidad y privacidad, comenzando por la espalda. Observar los
hombros y los senos.
PASO 9
Realizar examen abdominal para identificar moretes, abrasiones, laceraciones, y palpar el
abdomen para identificar traumas internos o detectar embarazo.
PASO 10
Examinar las piernas comenzando por la parte frontal hasta llegar a los pies. Los tobillos en
bsqueda de signos de detencin y ataduras.
PASO 11
Preferiblemente con la paciente de pie se debe observar la parte posterior de las piernas y los
glteos. De no ser posible, examine en posicin supina (boca arriba) pidindole que levante y
gire sus piernas.
28
Examen genito-anal
En el examen genito-anal observe:
Lesiones anales
Himen amoratado
Laceraciones en el perin exterior
29
Agradecemos la participacin en el proceso de revisin, fortalecimiento y validacin a:
Programa Nacional de Salud Reproductiva/MSPAS
Dr. Alejandro Silva Rodrguez
Licda. Mirna Elizabeth Flores Gonzlez
Dr. J ulio Garca Colindres
Dra. Hilda Rivas
Dr. Vinicio Del Valle
Dr. Arturo Ortiz Senz
Programa Nacional de Salud Mental/MSPAS
Licda. Aura Marina Lpez de Orellana
Licda. J udith Escalante de Muoz
Licda. Nadyezhda van Tuylen
Licda. Kyria Villatoro
Licda. Patricia Girn
E. P. Marline Paz
Programa Nacional de ITS VIH/MSPAS
Licda. Ilcia Garca
Departamento de Promocin y Educacin en Salud SIAS/MSPAS
Licda. Ins Camas
Licda. Diana Salguero de Amzquita
Licda. Elvia Monzn
Unidad de Provisin de Servicios, Nivel II
Dra. Virginia Umaa
Unidad de Provisin de Servicios, Nivel III
Dr. Rigoberto Rivera
Dr. Rolando Garca
Vigilancia Epidemiolgica
Dr. J orge Felipe Ovalle
Clnica de Enfermedades Infecciosas - Hospital Roosevelt
Dra. Virginia Gularte
Hospital General San Juan de Dios
Dra. Olga Lisseth Molina
Hospital Nacional de Salud Mental/MSPAS
Dr. Guillermo Barreto
Clnica Perifrica 1. De Julio
Licda. Raquel Alarcn
Centro de Salud, Colonia Centro Amrica
Licda. Trinidad Lpez
Centro de Salud, Colonia Bethania
Licda. Ada Estrada
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
Dra. Miriam Bethancourt de Najarro
Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud
Dra. Elsy Camey de Astorga
RECONOCIMIENTOS
RECONOCIMIENTOS
30
Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas
Dr. J ulio Csar Argueta
Asociacin Pro bienestar de la Familia
Licda. Irma Salazar de Reyes
Procuradura General de la Nacin
Licda. Patricia J imnez
Programa de Prevencin a la Violencia PROPEVI/SOSEP
Lic. Luis Fernando Mrida
Sala de la Niez Juzgado de la Niez y Adolescencia Organismo Judicial
Licda. Carmen Ellguter
Unidad de Psicologa de la Corte Suprema de Justicia
Licda. Zenaida Escobedo
Programa Hogares Comunitarios de la Secretara de Obras Sociales de la Esposa del Presidente
Licda. Nora de Salazar
Dra. Dora de Barrientos
Dra. Odalys Sarmiento
Ministerio Pblico
Licda. Maura Estrada Mancilla
Dra. Karen Orellana
Secretara Presidencial de la Mujer
Licda. Annabethsy Leonardo Soto
Asociacin de Gineclogos y Obstetras de Guatemala
Dr. Romeo Menndez
31