FOLLA DE RECLAMACIN

HOJA DE RECLAMACIN
N RECLAMACIN / DENUNCIA. : ../.../20....

( a cubrir pola Administracin )

1.-................................................................................
RECLAMANTE

.....
DNI/Pasaporte

......................................................................
Enderezo Domicilio ( Ra / praza Calle / plaza )

.......................
Cdigo Postal

.........................................
Localidade Localidad

..
Telfono

.
Correo electrnico

2.-..................................................................................................................................................
Lugar dos feitos, dia e hora Lugar de los hechos, dia y hora
3.- DESCRICIN DOS FEITOS E PEDIMENTO / DESCRIPCIN DE LOS HECHOS Y PETICIN:
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..................................................................................................................... ( contine no reverso / continue en el reverso)
4 - Conta da controversia / Cuanta de la controversia: ........................

mis de 300

menos de 300 .

5.-...........................................................
Xustificantes Justificantes
6 - Tramitacin solicitada :

arbitraxe

mediacin previa IGC

denuncia

7 - Autorizo asociacin de consumidores . para que realice as actuacins tendentes

resolucin extraxudicial da reclamacin presentada ( mediacin, ofrecemento de arbitraxe ) : SI / NON
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Nome da empresa / establecemento Nombre de la empresa / establecimiento

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CIF / NIF

...
Ra / praza Calle /plaza

..
Provincia Provincia

Telfono

.
Localidade localidad

Correo electrnico

En .................... a de de 20

Sinatura Firma : ............

Advertencia: De acordo coa Lei 15/1999, do 13 de decembro, de Proteccin de Datos de Carcter Persoal e a sa normativa de desenvolvemento, advrtese solicitante da existencia dun ficheiro automatizado do que a sa estructura e finalidade a prevista na Orde
do 17 de xaneiro de 2003 da Consellera de Industria e Comercio.
As mesmo, infrmase solicitante da posibilidade de exercitar os dereitos de acceso, rectificacin, cancelacin e oposicin; sendo
responsable do ficheiro o Instituto Galego de Consumo, con domicilio social na seguinte direccin:
Avda. Gonzalo Torrente Ballester 1-5. 15.707 - Santiago de Compostela.

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IMPORTANTE:
De solicitar a intervencin da Xunta Arbitral de Consumo, para a resolucin da declaracin plantexada, ( recadro primeiro do
apartado 5 do impreso ), deber cumprimentar os datos seguintes:
D. / Da .................................................................. ....................con D.N.I...

SOLICITA :
1 No caso de non prosperar a mediacin previa tramitada polo IGC, que se traslade a reclamacin plantexada dorso Xunta
Arbitral de Consumo de Galicia para a sa resolucin, comprometndome a cumpri-lo laudo que, no seu caso, se dite.
2 Acepto a designacin de rbitro nico para a sa resolucin : .. ( SI / NON )
3 Designa a efectos de notificacin, en virtude do artigo 5 apartado a da Lei 60/2003 de 23 de decembro, de Arbitraxe, o
seguinte enderezo de correo electrnico / nmero de fax :..
4 Subsidiariamente, e para o caso de que o reclamado non se someta arbitraxe de consumo solicitada, que se inicie o
correspondente procedemento sancionador se o caso, para correxir as irregularidades expostas.

En a ....

de . de 20..

Sinatura Firma:

Advertencia: De acordo coa Lei 15/1999, do 13 de decembro, de Proteccin de Datos de Carcter Persoal e a sa normativa de
desenvolvemento, advrtese solicitante da existencia dun ficheiro automatizado do que a sa estructura e finalidade a prevista
na Orde do 17 de xaneiro de 2003 da Consellera de Industria e Comercio.
As mesmo, infrmase solicitante da posibilidade de exercitar os dereitos de acceso, rectificacin, cancelacin e oposicin;
sendo responsable do ficheiro o Instituto Galego de Consumo, con domicilio social na seguinte direccin:
Avda. Gonzalo Torrente Ballester, 1-5 15707 Santiago de Compostela.