REPUBLICA BOLIVARIANA DE VEENZUELA

MINISTERIO DEL AMBIENTE Y DE LOS RECURSOS

NATURALES VICEMINISTERIO DE CONSERVACION AMBIENTAL
DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD AMBIENTAL
MARN
HOJA DE SEGUIMIENTO
1.- MANIFIESTO DE DESECHOS
PELIGROSO
2. N DE REGISTRO DEL GENERADOR 3. N DE MANIFIESTO
4, NOMBRE Y DIRECCION DE LA EMPRESA GENERADORA
. TELEFONO !. FA"#
$. TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPA%&A
'. TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPA%&A
'. REGISTRO MARNR N
REGISTRO MTC N
1(. REGISTRO MARNR N
REGISTRO MTC N
11. NOMBRE Y DIRECCION DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO#
12. N DE REGISTRO DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO#
13. DESCRIPCION DEL DESECHO PELIGROSO A TRANSPORTAR#
A. CLASE DE PELIGROSIDAD E"PLOSIVO INFLAMABLE REACTIVO O"IDANTE
PERO"IDO ORGANICO
TO"ICO SUSTANCIA INFECCIOSA CORROSIVO RADIOACTIVO
B. ESTADO FISICO# SOLIDO SEMISOLIDO LI)UIDO GASEOSO POLVO OTROS
C. OLOR# D. COLOR *DESCRIBA+#
E. P,#
14. DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA SU MANE-O
ACARREO#
1. CONTENEDORES
CANTIDAD TOTAL
PESO. VOL
NUMERO TIPO UNIDAD
/G
16, DECLARACION CERTIFICADA DEL GENERADOR
NOSOSTROS *YO+, DECLARAMOS *DECLARO )UE LOS DESECHOS PELIGROSOS, CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS
ANTERIORMENTE, TANTO SU NOMBRE, TRANSPORTE, CLASIFICACION, ETI)UETADO,LO CUAL ESTA EN CONCORDANCIA
CON LO ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES UNIDAS *ONU+
10.NOMBRE#
1$, C.I. 1', CARGO
2(. FIRMA 21. FECHA
FORMA-4!-(1$$*(!.'2+ I DGSCA *(!'2+
ORIGINAL: PARA EL GENERADOR DE LOS DESECHOS
MARN
HOJA DE SEGUIMIENTO
1.- MANIFIESTO DE DESECHOS 2. N DE REGISTRO DEL GENERADOR 3. N DE MANIFIESTO
4, NOMBRE Y DIRECCION DE LA EMPRESA GENERADORA
. TELEFONO !. FA"#
$. TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPA%&A
'. TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPA%&A
'. REGISTRO MARNR N
REGISTRO MTC N
1(. REGISTRO MARNR N
REGISTRO MTC N
11. NOMBRE Y DIRECCION DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO#
12. N DE REGISTRO DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO#
13. DESCRIPCION DEL DESECHO PELIGROSO A TRANSPORTAR#
A. CLASE DE PELIGROSIDAD E"PLOSIVO INFLAMABLE REACTIVO O"IDANTE
PERO"IDO ORGANICO
TO"ICO SUSTANCIA INFECCIOSA CORROSIVO RADIOACTIVO
B. ESTADO FISICO# SOLIDO SEMISOLIDO LI)UIDO GASEOSO POLVO OTROS
C. OLOR# D. COLOR *DESCRIBA+#
E. P,#
14. DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA SU MANE-O
ACARREO#
1. CONTENEDORES
CANTIDAD TOTAL
PESO. VOL
NUMERO TIPO UNIDAD
/G
16, DECLARACION CERTIFICADA DEL GENERADOR
NOSOSTROS *YO+, DECLARAMOS *DECLARO )UE LOS DESECHOS PELIGROSOS, CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS
ANTERIORMENTE, TANTO SU NOMBRE, TRANSPORTE, CLASIFICACION, ETI)UETADO,LO CUAL ESTA EN CONCORDANCIA
CON LO ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES UNIDAS *ONU+
10.NOMBRE#
1$, C.I. 1', CARGO
2(. FIRMA 21. FECHA
FORMA-4!-(1$$*(!.'2+ I DGSCA *(!'2+
COPIA N1: PARA EL TRANSPORTISTA
3. N DE MANIFIESTO 2. N DE REGISTRO DEL GENERADOR 1.- MANIFIESTO DE DESECHOS
HOJA DE SEGUIMIENTO
MARN
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VEENZUELA
MINISTERIO DEL AMBIENTE Y DE LOS RECURSOS
NATURALES VICEMINISTERIO DE CONSERVACION AMBIENTAL
DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD AMBIENTAL
4, NOMBRE Y DIRECCION DE LA EMPRESA GENERADORA
. TELEFONO !. FA"#
$. TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPA%&A
'. TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPA%&A
'. REGISTRO MARNR N
REGISTRO MTC N
1(. REGISTRO MARNR N
REGISTRO MTC N
11. NOMBRE Y DIRECCION DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO#
12. N DE REGISTRO DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO#
13. DESCRIPCION DEL DESECHO PELIGROSO A TRANSPORTAR#
A. CLASE DE PELIGROSIDAD E"PLOSIVO INFLAMABLE REACTIVO O"IDANTE
PERO"IDO ORGANICO
TO"ICO SUSTANCIA INFECCIOSA CORROSIVO RADIOACTIVO
B. ESTADO FISICO# SOLIDO SEMISOLIDO LI)UIDO GASEOSO POLVO OTROS
C. OLOR# D. COLOR *DESCRIBA+#
E. P,#
14. DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA SU MANE-O
ACARREO#
1. CONTENEDORES
CANTIDAD TOTAL
PESO. VOL
NUMERO TIPO UNIDAD
/G
16, DECLARACION CERTIFICADA DEL GENERADOR
NOSOSTROS *YO+, DECLARAMOS *DECLARO )UE LOS DESECHOS PELIGROSOS, CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS
ANTERIORMENTE, TANTO SU NOMBRE, TRANSPORTE, CLASIFICACION, ETI)UETADO,LO CUAL ESTA EN CONCORDANCIA
CON LO ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES UNIDAS *ONU+
10.NOMBRE#
1$, C.I. 1', CARGO
2(. FIRMA 21. FECHA
FORMA-4!-(1$$*(!.'2+ I DGSCA *(!'2+
COPIA N2: PARA EL CENTRO DE MANEJO (ALMACENAMIENTO, TRATAMIENTO O DISPOSICIN FINAL)
4, NOMBRE Y DIRECCION DE LA EMPRESA GENERADORA
. TELEFONO !. FA"#
$. TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPA%&A
'. TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPA%&A
'. REGISTRO MARNR N
REGISTRO MTC N
1(. REGISTRO MARNR N
REGISTRO MTC N
11. NOMBRE Y DIRECCION DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO#
12. N DE REGISTRO DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO#
13. DESCRIPCION DEL DESECHO PELIGROSO A TRANSPORTAR#
A. CLASE DE PELIGROSIDAD E"PLOSIVO INFLAMABLE REACTIVO O"IDANTE
PERO"IDO ORGANICO
TO"ICO SUSTANCIA INFECCIOSA CORROSIVO RADIOACTIVO
B. ESTADO FISICO# SOLIDO SEMISOLIDO LI)UIDO GASEOSO POLVO OTROS
C. OLOR# D. COLOR *DESCRIBA+#
E. P,#
14. DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA SU MANE-O
ACARREO#
1. CONTENEDORES
CANTIDAD TOTAL
PESO. VOL
NUMERO TIPO UNIDAD
/G
16, DECLARACION CERTIFICADA DEL GENERADOR
NOSOSTROS *YO+, DECLARAMOS *DECLARO )UE LOS DESECHOS PELIGROSOS, CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS
ANTERIORMENTE, TANTO SU NOMBRE, TRANSPORTE, CLASIFICACION, ETI)UETADO,LO CUAL ESTA EN CONCORDANCIA
CON LO ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES UNIDAS *ONU+
10.NOMBRE#
1$, C.I. 1', CARGO
2(. FIRMA 21. FECHA
FORMA-4!-(1$$*(!.'2+ I DGSCA *(!'2+
COPIA N3: PARA EL GENERADOR DE LOS DESECHOS UNA VEZ RECIIDOS POR EL DESTINATARIO
DEIDAMENTE CERTIFICADA POR EL CENTRO DE TRATAMIENTO
4, NOMBRE Y DIRECCION DE LA EMPRESA GENERADORA
. TELEFONO !. FA"#
$. TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPA%&A
'. TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPA%&A
'. REGISTRO MARNR N
REGISTRO MTC N
1(. REGISTRO MARNR N
REGISTRO MTC N
11. NOMBRE Y DIRECCION DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO#
12. N DE REGISTRO DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO#
13. DESCRIPCION DEL DESECHO PELIGROSO A TRANSPORTAR#
A. CLASE DE PELIGROSIDAD E"PLOSIVO INFLAMABLE REACTIVO O"IDANTE
PERO"IDO ORGANICO
TO"ICO SUSTANCIA INFECCIOSA CORROSIVO RADIOACTIVO
B. ESTADO FISICO# SOLIDO SEMISOLIDO LI)UIDO GASEOSO POLVO OTROS
C. OLOR# D. COLOR *DESCRIBA+#
E. P,#
14. DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA SU MANE-O
ACARREO#
1. CONTENEDORES
CANTIDAD TOTAL
PESO. VOL
NUMERO TIPO UNIDAD
/G
16, DECLARACION CERTIFICADA DEL GENERADOR
NOSOSTROS *YO+, DECLARAMOS *DECLARO )UE LOS DESECHOS PELIGROSOS, CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS
ANTERIORMENTE, TANTO SU NOMBRE, TRANSPORTE, CLASIFICACION, ETI)UETADO,LO CUAL ESTA EN CONCORDANCIA
CON LO ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES UNIDAS *ONU+
10.NOMBRE#
1$, C.I. 1', CARGO
2(. FIRMA 21. FECHA
FORMA-4!-(1$$*(!.'2+ I DGSCA *(!'2+
COPIA N!: PARA LA REGION DEL MINISTERIO DEL AMIENTE " DE LOS RECURSOS NATURALES RENOVALES, EN
CU"A JURISDICCIN ESTA UICADO EL CENTRO DE MANEJO DE DESECHOS TO#ICOS O PELIGROSOS
4, NOMBRE Y DIRECCION DE LA EMPRESA GENERADORA
. TELEFONO !. FA"#
$. TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPA%&A
'. TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPA%&A
'. REGISTRO MARNR N
REGISTRO MTC N
1(. REGISTRO MARNR N
REGISTRO MTC N
11. NOMBRE Y DIRECCION DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO#
12. N DE REGISTRO DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO#
13. DESCRIPCION DEL DESECHO PELIGROSO A TRANSPORTAR#
A. CLASE DE PELIGROSIDAD E"PLOSIVO INFLAMABLE REACTIVO O"IDANTE
PERO"IDO ORGANICO
TO"ICO SUSTANCIA INFECCIOSA CORROSIVO RADIOACTIVO
B. ESTADO FISICO# SOLIDO SEMISOLIDO LI)UIDO GASEOSO POLVO OTROS
C. OLOR# D. COLOR *DESCRIBA+#
E. P,#
14. DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA SU MANE-O
ACARREO#
1. CONTENEDORES
CANTIDAD TOTAL
PESO. VOL
NUMERO TIPO UNIDAD
/G
16, DECLARACION CERTIFICADA DEL GENERADOR
NOSOSTROS *YO+, DECLARAMOS *DECLARO )UE LOS DESECHOS PELIGROSOS, CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS
ANTERIORMENTE, TANTO SU NOMBRE, TRANSPORTE, CLASIFICACION, ETI)UETADO,LO CUAL ESTA EN CONCORDANCIA
CON LO ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES UNIDAS *ONU+
10.NOMBRE#
1$, C.I. 1', CARGO
2(. FIRMA 21. FECHA
FORMA-4!-(1$$*(!.'2+ I DGSCA *(!'2+
COPIA N$: PARA LA DIRECCION REGIONAL DEL MINISTERIO DEL AMIENTE " DE LOS RECURSOS NATURALES
RENOVALES, EN CU"A JURISDICCIN ESTE EL GENERADOR
4, NOMBRE Y DIRECCION DE LA EMPRESA GENERADORA
. TELEFONO !. FA"#
$. TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPA%&A
'. TRANSPORTE 2. NOMBRE DE LA COMPA%&A
'. REGISTRO MARNR N
REGISTRO MTC N
1(. REGISTRO MARNR N
REGISTRO MTC N
11. NOMBRE Y DIRECCION DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO#
12. N DE REGISTRO DE LA UNIDAD DE TRATAMIENTO#
13. DESCRIPCION DEL DESECHO PELIGROSO A TRANSPORTAR#
A. CLASE DE PELIGROSIDAD E"PLOSIVO INFLAMABLE REACTIVO O"IDANTE
PERO"IDO ORGANICO
TO"ICO SUSTANCIA INFECCIOSA CORROSIVO RADIOACTIVO
B. ESTADO FISICO# SOLIDO SEMISOLIDO LI)UIDO GASEOSO POLVO OTROS
C. OLOR# D. COLOR *DESCRIBA+#
E. P,#
14. DESCRIPCION ADICIONAL DE LOS DESECHOS PARA SU MANE-O
ACARREO#
1. CONTENEDORES
CANTIDAD TOTAL
PESO. VOL
NUMERO TIPO UNIDAD
/G
16, DECLARACION CERTIFICADA DEL GENERADOR
NOSOSTROS *YO+, DECLARAMOS *DECLARO )UE LOS DESECHOS PELIGROSOS, CORRESPONDEN A LOS DESCRITOS
ANTERIORMENTE, TANTO SU NOMBRE, TRANSPORTE, CLASIFICACION, ETI)UETADO,LO CUAL ESTA EN CONCORDANCIA
CON LO ESTABLECIDO EN LAS NORMAS INTERNACIONALES DE LAS NACIONES UNIDAS *ONU+
10.NOMBRE#
1$, C.I. 1', CARGO
2(. FIRMA 21. FECHA
FORMA-4!-(1$$*(!.'2+ I DGSCA *(!'2+
COPIA N6: PARA EL COMANDO DE LA GUARDIA NACIONAL %UE HAR& EL CHE%UEO DEL DESECHO EN TRANSITO