Fecha:

Date:
Remitente/Sender Destinatario/Consignee
Cantidad Descripcin de la mercanca Valor Medidas Peso
Item num. Description of the goods Value Dimensions Weight
Pas origen de la mercanca Countr! of origin "eguro Insurance
Pli#a Polic!
$om%re $ame Puesto Position

Firma ! sello "ignature
$om%re $ame
Direccin &ddress
Cdigo Postal Postal Code
CiudadCit!
Pas Countr!
$.I.F. V.&.'. $um.
'el(fono Phone num%er
$om%re $ame
Direccin &ddress
Cdigo Postal Postal Code
CiudadCit!
Pas Countr!
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'el(fono Phone num%er
F&C')*& P*+F+*M& P*+ F+*M& I$V+IC,
SIN VALOR COMERCIAL / NO COMMERCIAL VALUE
Valor declarado nicamente a efectos de aduana / Value for Customs only
Valor consignado a efectos estadsticos / Value for Customs purposes
Mercanca no destinada a la venta / Not for sale or resale
Sin cargo al destinatario / Without charge to consignee
Espaa / Spain