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Direccin General de
Recursos Humanos
CONSEJ ERA DE EDUCACIN,
J UVENTUD Y DEPORTE
Comunidad de Madrid

1. Datos del interesado
Apellidos
Nombre NIF/NIE
Funcionario: Suprimido/Desplazado/Otros/Interino
Direccin Tipo va Nombre va N
Provincia Localidad CP
Correo electrnico Telfono

2. Datos del representante
Apellidos
Nombre NIF/NIE
Direccin Tipo va Nombre va N
Provincia Localidad CP
Correo electrnico Telfono

3. Datos del centro de servicio en el curso o del ltimo destino definitivo en la Comunidad de
Madrid
Nombre del centro Localidad

4. Notificaciones SMS
S
Deseo recibir notificaciones por SMS cuando sea citado nominalmente para cubrir puestos docentes no universitarios.

No

5. Documentacin requerida (solo en caso de formulacin de esta solicitud por medio de representante)
TIPO DE DOCUMENTO Se aporta Autorizo consulta*
Copia DNI/NIE del representante.
Otorgamiento de la representacin.
(*) Autorizo a la Comunidad de Madrid a recabar los datos relativos a los documentos seleccionados, eximindome de la necesidad de aportarlos, de acuerdo con lo
establecido en el artculo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrnico de los ciudadanos a los Servicios Pblicos.

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estime oportuno. El responsable del fichero es la Direccin General de Calidad de los Servicios y Atencin al Ciudadano, ante este rgano podr ejercer los
derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica15/1999, de 13 de diciembre, de
Proteccin de Datos de Carcter Personal.
El abajo firmante declara que son ciertos los datos consignados en la solicitud y que rene los requisitos establecidos en el procedimiento correspondiente.
En ... , a ..... de . de 20 ..
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Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en el fichero GESTIN DE PERSONAL DOCENTE, cuya finalidad es la gestin del personal docente
dependiente del rgano responsable del fichero. Podrn ser cedidos conforme a lo previsto en la Orden 7798/2002, de 26 de diciembre, BOCM de 30/01/2003. El
rgano responsable del fichero es la Direccin General de Recursos Humanos, ante l podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin,
todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.
DESTINATARIO
Consejera de Educacin, Juventud y Deporte
Direccin General de Recursos Humanos. rea de Interinos
SOLICITUD PARA LA ASIGNACIN DE PUESTOS DE CARCTER ORDINARIO Y VOLUNTARIO.
FORMACIN DE LISTAS DE ASPIRANTES A INTERINIDAD PARA PUESTOS DE CARCTER VOLUNTARIO.
CUERPO DE MAESTROS. CURSO
Etiqueta del Registro
LOPEZ PEA
MARTA 0 0 4 2 2 9 9 2 6
PLAZA
INTERINO
SAN ANDRS 18
TOLEDO TALAVERA DE LA REINA 45600
marta.lopezp26@gmail.com 627053783
TALAVERA DE LA REINA, a martes 27 de mayo de 2014
2014/2015
2013/2014
84887
Modelo: 118F2 Pgina 2 de 2
NO SELLAR NI PEGAR ETIQUETAS DE REGISTRO EN ESTA PGINA
CUERPO DE MAESTROS. CURSO
SOLICITUD PARA LA ASIGNACIN DE PUESTOS DE CARCTER ORDINARIO Y VOLUNTARIO.
FORMACIN DE LISTAS DE ASPIRANTES A INTERINIDAD PARA PUESTOS DE CARCTER VOLUNTARIO
Cdigo del Centro
2 8
Acta con Representante
S No
19
2 8
20
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1
2 8
2
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3
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2 8
Cdigo de centro, distrito o localidad N Cdigo de centro, distrito o localidad N Cdigo de centro, distrito o localidad N Cdigo de centro, distrito o localidad N
Cuerpo
5 0 9 7
Otras especialidades (*) (*) Utilizar el cdigo literal segn Anexo III
Orden de preferencia de Territoriales (DAT), para los puestos voluntarios
N S E O C
Puestos de carcter voluntario que solicita: Utilizar los cdigos numricos segn Anexo III
Tipo
(Indique el tipo de colectivo al
que pertenece segn Anexo III)
4 3 2 1
Especialidad (*)
DNI (complete con ceros a la izquierda)
NIE(consigne el cdigo completo)
ANEXO
CONSIGNE LOS CDIGOS CON CLARIDAD, SIN ENMIENDAS NI TACHADURAS
Los cdigos de los centros se cumplimentarn sin la letra C, slo con caracteres numricos
Orden de preferencia de Territoriales (DAT)
N S E O C
Derecho Preferente
S No
Direccin General de
Recursos Humanos
CONSEJ ERA DE EDUCACIN,
J UVENTUD Y DEPORTE
Comunidad de Madrid
Confirmar Centro
S No



0 0 4 2 2 9 9 2 6 5 X
X 1 5 4 3 2
5 1 3 4 2 0 4 0 5 0 6
X
0 5 8 0 0 0 1 0 7 9 1 2 0 1 1 7 0 0 0 0 1
0 9 2 0 0 0 1 0 7 9 1 9 0 1 1 7 6 0 0 0 4
0 0 7 0 0 0 1 0 8 0 0 0 2 2 1 8 1 0 0 0 1
0 7 4 0 0 0 2 0 4 0 0 0 0 1 0 0 8 0 0 0 1
0 9 6 0 0 0 3 0 0 4 0 0 0 1 0 0 9 0 0 0 1
0 7 9 0 0 0 1 0 6 1 0 0 0 8 0 1 0 0 0 0 1
0 7 9 0 2 0 1 0 7 3 0 0 0 1 0 1 2 0 0 0 1
0 7 9 1 1 0 1 0 8 9 0 0 0 2 0 1 7 0 0 0 1
0 7 9 0 1 0 1 1 0 6 0 0 0 1 0 1 8 0 0 0 1
0 7 9 0 5 0 1 1 1 3 0 0 0 1 0 2 8 0 0 0 1
0 7 9 1 5 0 1 1 1 5 0 0 0 4 0 4 6 0 0 0 1
0 7 9 0 8 0 1 0 2 3 0 0 0 1 0 3 1 0 0 0 1
0 7 9 1 6 0 1 1 2 7 0 0 0 4 0 3 6 0 0 0 1
0 7 9 1 0 0 1 1 3 3 0 0 0 4 0 5 2 0 0 0 1
0 7 9 0 9 0 1 1 3 4 0 0 0 5 0 4 1 0 0 0 1
0 7 9 1 4 0 1 1 4 1 0 0 0 6 0 4 7 0 0 0 1
0 7 9 1 3 0 1 1 4 8 0 0 0 1 0 7 2 0 0 0 3
0 7 9 0 3 0 1 1 5 2 0 0 1 4 0 6 6 0 0 0 1
0 7 9 2 0 0 1 9 0 3 0 0 0 1 0 6 5 0 0 0 3
0 7 9 0 6 0 1 1 6 1 0 0 0 1 9 0 1 0 0 0 4
0 8 2 0 0 0 1
1 0 0 0 0 0 4
1 0 9 0 0 0 1
0 0 2 0 0 0 1
0 3 8 0 0 0 2
0 7 9 1 8 0 1
1 4 6 0 0 0 1
1 4 4 0 0 0 1
0 9 3 0 0 0 1
1 2 3 0 0 0 7
1 2 0 0 0 0 2
1 7 7 0 0 0 1
1 8 3 0 0 0 3
0 8 4 0 0 0 1
0 5 0 0 0 0 1
0 6 0 0 0 0 1
0 5 4 0 0 0 4
1 5 6 0 0 0 1
1 6 0 0 0 1 2
1 6 8 0 0 0 2
2014/2015
2013/2014
0 5 9 7
84887