FEDERACIO DE LLUITA OLIMPICA

Y DISCIPLINAS ASOCIADAS
DE LA
COMUNITAT VALENCIANA

FOTO

SOLICITUD LICENCIA AUTONMICA

AO_____
CLUB O ENTIDAD: ________________________________________________________________________
CATEGORA ______________________ DISCIPLINA ____________________________

NOMBRE: ___________________________ APELLIDOS: ___________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: ______________ D.N.I.: _______________________
LUGAR DE NACIMIENTO: _____________ NOMBRE DE LOS PADRES: _____________ Y ___________
CALLE: _________________________________________ POBLACIN: ____________ (______________)
CP: ________________TELEFONO:_______________EMAIL:_____________________________________
VALENCIA, ______ de _________________de _________
El __________________________
NOTA: ESTA SOLICITUD DEBE IR ACOMPAADA DE:
FOTOCOPIA DEL DNI
CERTIFICADO MDICO
JUSTIFICANTE DE INGRESO BANCARIO

LA LICENCIA ENTRAR EN VIGOR EL DA EN QUE SE RECIBA TODA LA DOCUMENTACIN

EXIJIDA POR ESTA FEDERACIN A TRAVS DE EMAIL
PERIODO DE LA LICENCIA CORRESPONDIENTTE AL EJERCICIO 2014/2015
DEL 1 DE OCTUBRE 2014 AL 30 DE SEPTIEMBRE DEL 2015

AUTORIZACIN Familiar Menores de Edad

D. _________________________________________Provisto de D.N.I. N
___________________________________ en su calidad de
___________ del
solicitante, cuyos datos personales figuran en el reverso de la presente Hoja-Solicitud,
AUTORIZA al mismo para la practica del Deporte Aficionado de la Lucha en las
diversas modalidades encuadradas en la FEDERACIN DE LLUITA OLIMPICA Y
DISCIPLINAS ASOCIADAS DE LA COMUNITAT VALENCIANA, que sern las
mismas que contempla la FEDERACIN ESPAOLA DE LUCHA.
Valencia, ___ de _____________de _____
Firma