ESTUDIO SOCIOECONOMICO

FECHA DE APLICACIN.____________________________________________

INSTRUCCIONES DE LLENADO

DEBE LLENARSE CON BOLIGRAFO DE TINTA NEGRA
OMITIR TACHONES BORRONES
NO DEJAR ESPACIOS EN BLANCO
APLICACIN POR EL T.S

DATOS GENERALES


NOMBRE(S)

PATERNO

MATERNO
AO MES DA


FECHA DE NACIMIENTO


M F


EDAD SEXO ESCOLARIDAD ESTADO CIVIL OCUPACIN

DOMICILIO



CALLE No. y/o MZ. Y LT. COLONIA.



C.P. MUNICIPIO Y/O DELEGACIN TELEFONO(S)



CUENTA CON SERVICIO MEDICO? SI

NO ESPECIFIQUE:




DEPENDIENTES ECONOMICOS


NOMBRE (S) Y APELLIDOS
PARENTESCO

(PADRE, MADRE, HIJO,
TO, ABUELO, ETC)



SEXO
MASCULINO (M)
FEMENINO (F)

EDAD
PESO ESTATURA
(KG) (MTS)



ENFERMEDAD
ESCOLARIDAD Y/O
DISCAPACIDAD

OTROS DEPENDIENTES ECONOMICOS








JORNADA DOMICILIO
T. I. F.
Mayores de

ENCUESTA 17 aos



Menores de

DOMICILIO 17 aos

INFORMACIN ECONMICA

INGRESO

VESTIDO,

AGUA Y

VITICOS

OTROS







NETO

ALIMENTACIN

RENTA

LUZ

TELEFONO

(GASOLINA,

DEDUCCIONES


CALZADO

PREDIO

INGRESOS


MENSUAL

PASAJES, ETC)




TIPO DE VIVIENDA

( ) PROPIA

( ) RENTADA ( ) PRESTADA
( ) OTRO


ESPECIFIQUE:



CONSTRUCCIN: ( ) MANPOSTERIA ( ) MADERA
( ) LMINA ASBESTO ( ) OTRO MATERIAL


O CARTN ESPECIFIQUE:



DISTRIBUCIN:

( ) UNA HABITACIN ( ) DOS O TRES HABITACIONES ( ) CUATRO O MS HABITACIONES



( ) SALA ( ) COMEDOR ( ) COCINA ( ) BAO

CUANTAS PERSONAS POR DORMITORIO:_______________________________



SERVICIOS PUBLICOS

( ) ALUMBRADO ( ) PAVIMENTACION ( ) DRENAJE ( ) AGUA POTABLE ( ) SERVICIO MDICO COMUNITARIO

ZONA: ( ) URBANA ( ) SUBURBANA

( ) RURAL


COMUNIDAD

QUE PROBLEMTICA EXISTE EN SU COMUNIDAD O MUNICIPIO?:

SABE USTED DE ALGN PROBLEMA RELACIONADO CON VIVIENDA EN SU COMUNIDAD?
SI NO
CUAL:



LE GUSTARA QUE La ORGANIZACIN NO GUBERNAMENTAL LE APOYARA EN VIVIENDA:
LLENADO SLO POR EL ENCUESTADOR

DIAGNSTICO











PRONOSTICO











PLAN DE ACCIN










OBSERVACIONES:









DOCUMENTOS ANEXOS:

( ) ACTA DE NACIMIENTO ( ) CREDENCIAL DE ELECTOR ( ) CURP ( ) COMPROBANTE DE ESTUDIOS

( ) CERTIFICADO MDICO ( ) CREDENCIAL INSEN OTRO(S)::








ENCUESTADOR
SOLICITANTE




H
U
E
L
L
A




NOMBRE Y FIRMA
NOMBRE Y FIRMA
BAJO PROTESTA D EDECIR VERDA, HAGO CONSTAR QUE
LOS DATOS PROPORCIONADOS SON VERIDICOS

GRADO Y NMERO DE CEDULA

FECHA DE LEVANTAMIENTO DAMES AO