Colocacin de un tubo de trax

INTRODUCCION
La colocacin de un tubo endotorcico es una
tcnica sencilla que todo mdico debe conocer.
Los riesgos de esta tcnica son mnimos siempre
que respetemos sus indicaciones y la realicemos
de una forma reglada, siguiendo unos pasos que
se describen a continuacin.
Preparacin del campo estril.
Paos estriles.
Guantes estriles.
Anestesia local.
Jeringa de 10 cc, estril.
Aguja intramuscular estril.
Lidocana al 1 2 %, 10 cc.
INDICACIONES
Neumotrax a tensin.
Neumotrax postraumtico y postquirrgico.
Neumotrax yatrognico secundario a canaliza-
cin de vas centrales.
Neumotrax en ventilacin mecnica.
Neumotrax espontneo mayor del 20% o situa-
cin clnica comprometida.
Hemotrax.
Derrame pleural no controlado.
Quilotrax.
Empiema, lquido pleural con pH menor de 7.0,
pus o infeccin.
CONTRAINDICACIONES
Coagulopata grave (deber ser corregida previa-
mente, excepto en situaciones de emergencia).
EQUIPO NECESARIO
Preparacin de la piel
Gasas estriles.
Solucin de Povidona yodada.
Equipo para la intervencin.
Bistur desechable del n 11.
Mosquito, pinza de Kelly o pinzas de diseccin
roma.
Pinza de Kocher para clampar el tubo.
Tubo de trax de diferentes calibres (Argyll),
segn el material que vayamos a drenar:
Aire: 16-20-24 French.
Lquido: 24-28-32.
Pus o sangre: 28-32-36 French.
Sistema de drenaje de una (Bleau) o tres cma-
ras (Pleur-evac, Drenotrax).
Seda atraumtica del n. 0.
Gasas estriles.
Apsito estril.
Preparacin del personal.
Lavado quirrgico de las manos.
Guantes estriles.
Preparacin del paciente.
Colocacin en decbito supino semiincorporado
(fig. 1). Si introducimos el tubo en la lnea axilar
media, adems, colocaremos al paciente ligera-
mente oblicuo (se puede ayudar con un pao
doblado debajo de la escpula ipsilateral) y con
la mano situada detrs de la cabeza (fig. 2).
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Figura 1.
Posicin para una sonda
apical anterior.
Figura 2.
Posicin para una sonda
basilar o apical lateral.
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TCNICA
Existen varios mtodos para introducir un tubo
de drenaje pleural, siendo los dos ms utilizados,
la tcnica de diseccin roma y la tcnica de Sel-
dinger. A continuacin describimos la tcnica de
diseccin roma.
1. Eleccin del sitio de insercin.
Para drenar un neumotrax introduciremos el
tubo a nivel del 29 espacio intercostal, lnea
mediovicular, aunque tambin puede hacerse
en el 52 espacio intercostal, lnea axilar
media. Para drenar fluidos insertaremos el
tubo a nivel del 5 espacio intercostal, lnea
axilar media.
Figura 3.
Infiltrar el anestsico
local, aspirar para
confirmar la presencia
de un neumotrax,
hemotrax o derrame
pleural.
2. Desinfeccin de la zona.
Limpieza de la zona con Povidona yodada.
3. Preparar y colocar el campo estril.
4. Utilizar guantes.
5. Anestesiar la zona (fig. 3).
Infiltrar con anestsico local la piel, tejido
celular subcutneo y posteriormente avanzar
hasta el periostio infiltrndolo igualmente.
Avanzar por encima del borde superior de la
costilla, siempre aspirando, hasta confirmar la
presencia de lquido pleural, sangre o aire,
segn sea el caso, y retirar lentamente. Cuan-
do deje de aspirar, inyectar un bolo de anest-
sico para anestesiar la pleura.
Pleura parietal
Pulmn
Infiltracin con lidocana
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6. Incisin de la piel y tejido subcutneo.
Realizar una incisin de aproximadamente 2
cm por debajo del espacio elegido, que per-
mitir el paso del dedo ndice (fig. 4).
7. Diseccin de los planos musculoaponeurticos.
Se proceder a la diseccin roma, mediante
mosquito o pinza de Kelly, de los msculos
intercostales, creando as una pequea tuneli-
Figura 4.
Incisin de la piel.
zacin (fig. 5). Esta diseccin se realizar
siempre junto al borde superior de la costilla
inferior, para evitar la lesin del paquete vas-
culonervioso intercostal.
8. Penetracin en el espacio pleural.
Empujar la pinza de Kelly hasta introducirla en
la cavidad pleural (saldr aire o lquido:. Tam-
bin puede hacerse con el trocar del tubo de
Figura 5.
Crear una tunelizacin.
Figura 6.
Perforar hacia dentro
del espacio pleural,
111
trax o con el dedo ndice (tcnica preferida
por la mayora de los autores) (fig. 6).
9. Exploracin del espacio pleural.
Introducir el dedo ndice para asegurar el trayec-
to e inspeccionar la cavidad pleural (fig. 7).
10. Colocacin del tubo endotorcico.
Clampar el tubo de trax en su extremo dis-
Figura 7.
Explorar el espacio
pleural.
Figura 8.
Introducir la sonda
endotorcica.
tal con la pinza de Kocher e introducirlo en
la cavidad pleura) (fig. 8) en direccin api-
cal, para drenar un neumotrax, o postero-
basal, para drenar un derrame o un hemot-
rax. En caso de empiema el tubo hay que
colocarlo en el centro de ste, guindose por
una radiografa en proyeccin posteroante-
rior y lateral, o mediante una ecografa tor-
cica.
112
11. Conexin al sistema de drenaje (fig. 9).
La colocacin adecuada del tubo se constata
por la obtencin de burbujeo o lquido y por
la oscilacin del sello de agua con la respira-
cin.
12. Fijacin del tubo de trax.
Una vez comprobado el buen funcionamien-
to del sistema se proceder a asegurar la
posicin del tubo con seda del n 0. Dejar
dado un punto de colchonero para la retira-
da del tubo (fig. 10).
13. Colocar apsito (fig. 11).
14. Realizar una radiografa de trax de control.
15. Retirar el tubo.
El tubo lgicamente debe retirarse cuando
cese el drenado. La retirada del tubo endoto-
rcico debe hacerse durante la espiracin for-
zada, mantenindolo pinzado o conectado a
aspiracin, y procurando hacer un pliegue en
la piel para evitar la entrada de aire. Una vez
que se ha sacado el tubo, se anudar rpida-
mente el punto de colchonero que aproxima
Figura 9.
Conectar el tubo de
trax a un sistema de
drenaje de tres cmaras
con sello de agua.
113
Figura 10.
Asegurar la
posicin del
tubo a la piel
con una sutura
de seda.
los bordes del orificio, se desinfecta con Povi-
dona yodada y se impregna la herida con
vaselina estril que hace una pelcula que
impide la entrada de aire. Realizar una radio-
grafa de trax de control.
No tiene sentido mantener pinzados los tubos
de drenaje 24 horas antes de retirarlos, salvo en
los casos en que hayan existido prdidas areas
mantenidas, lo cual es frecuente en pacientes
con neumotrax por enfisema bulloso.
OTROS SISTEMAS. En pacientes con neumotrax
idioptico juvenil o en los asociados a canaliza-
cin de vas centrales el calibre del tubo no es
necesario que sea mayor de 10-12 F, pudiendo
utilizar procedimientos menos invasivos mediante
tcnicas y percutneas, con insercin de pequeas
cnulas en el espacio pleural y con un sistema
exterior que posee una vlvula de Heimlich (Neu-
movent) para el drenaje del mismo, que se deja
normalmente a presin atmosfrica, aunque tam-
bin, si es necesario, se puede conectar a aspira-
cin.
Figura 11.
Colocar apsito.
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Tabla 1
Tcnica para la colocacin de un tubo de trax
1. Eleccin del sitio de insercin.
2. Desinfeccin de la zona.
3. Preparar y colocar el campo estril.
4. Utilizar guantes.
5. Anestesiar la zona.
6. Incisin de la piel y tejido subcutneo.
7. Diseccin de los planos musculoaponeurticos.
8. Penetracin en el espacio pleural.
9. Exploracin del espacio pleural.
10. Colocacin del tubo endotorcico.
11. Conexin al sistema de drenaje.
12. Fijacin del tubo de trax.
13. Colocar apsito.
14. Realizar radiografa de control.
SISTEMAS DE DRENAJE
Cmara nica. Es el sistema cerrado ms sencillo
del drenaje torcico, el tubo de drenaje se c^Dnecta
a una varilla rgida que penetra en una botella
estril de plstico o cristal, que sirve tanto de
cmara colectora como de sello de agua. Se. vierte
en la botella cantidad suficiente de suero fisiolgi-
co para que el extremo de la varilla quede sumer-
gido unos 2 cm. Este sistema generalmente se
conecta a aspiracin (-10, -20 cm H2O) a las 24
horas. Tiene el inconveniente de que no se puede
regular el grado de aspiracin con facilidad, y que
si se drena lquido, el sello de agua aumentar
progresivamente pudiendo provocar el efecto
tapn, esto es, al irse llenando la botella con el
material drenado la presin en el frasco puede
igualar a la presin intrapleural evitando la salida
de contenido.
Sistema de tres cmaras. Consta de una primera
cmara conectada al paciente y que sirve para
recoger el lquido drenado, una segunda cmara
conectada a la primera con el sello de agua de 2
Figura 12.
Sistema de drenaje
endotorcico de tres cmaras.
115
cm, y una tercera cmara conectada a la segunda,
al aparato de succin externo y con agua en su
interior, y que regula el grado de aspiracin en
funcin de la altura de la columna de agua (gene-
ralmente -10, -20 cm H20).
COMPLICACIONES
Hemorragia. Lesin del paquete vasculonervioso
intercostal, o de la arteria mamaria interna. Debe-
mos introducir el tubo inmediatamente por enci-
ma del borde superior de la costilla y alejado de la
lnea paraesternal.
Laceracin pulmonar. Secundaria a la insercin
brusca del tubo con trocar, produciendo hemot-
rax o neumotrax yatrognico. Por este motivo, es
preferible realizar la penetracin al espacio pleu-
ra) mediante el dedo ndice o la pinza de disec-
cin roma.
Colocacin intraabdominal , con lesin de hgado,
bazo, etctera, por eleccin de un espacio inter-
costal demasiado bajo. Por ello, no colocaremos
un tubo endotorcido por debajo del 62 espacio
intercostal.
Colocacin subcutnea. Introduccin del tubo
entre la fascia endotorcica y la pleura parietal.
Observaremos que no oscila. Siempre debemos
comprobar con el dedo ndice que hemos pene-
trado en la cavidad pleural.
Edema de pulmn ex-vacuo. Se produce en drena-
jes importantes evacuados de forma brusca. En
estos casos se proceder a drenar lentamente la
cavidad pleural mediante pinzamientos sucesivos
del tubo de trax.
Obstruccin del tubo. Generalmente por cogulos
o por material de drenaje espeso. En caso de pus o
sangre debemos elegir tubos de mayor calibre.
Enfisema subcutneo. Por fuga de aire, general-
mente porque no hemos introducido suficiente-
mente el tubo y alguno de los orificios queda
localizado en el tejido subcutneo. Debemos cer-
cioraremos de que todos los orificios del tubo han
sido introducidos en la cavidad pleural.
Celulitis de la piel alrededor del tubo, sobre todo
si lleva muchos das puesto. En gran medida se
podr evitar con una buena asepsia.
Tabla II
Complicaciones
Hemorragia.
Laceracin pulmonar.
Colocacin intraabdominal.
Colocacin subcutnea.
Edema de pulmn ex-vacuo.
Obstruccin del tubo.
Enfisema subcutneo.
Celulitis.
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