CONSENSO NACIONAL DE PSORIASIS

GUAS DE TRATAMIENTO


2010




















SOCIEDAD ARGENTINA DE DERMATOLOGA
I. INTRODUCCION
La Sociedad Argentina de Dermatologa atento a los cambios y a la importancia de la
actualizacin de los conocimientos en la investigacin clnica ha encomendado la revisin
del Consenso realizado en el ao 2005 sobre pautas de diagnstico y tratamiento de la
psoriasis, con el objeto de actualizar los criterios clnicos, diagnsticos y teraputicos de la
psoriasis.
La observacin de estas pautas promover una mejor asistencia de los pacientes y la
comprensin por parte de otros profesionales de la salud de la complejidad de esta
enfermedad.


II. DEFINICION
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crnica sistmica que afecta primordialmente
la piel, las semimucosas y las uas que tambin puede comprometer las articulaciones. Se
acompaa generalmente de otras morbilidades que afectan la calidad y sobrevida de los
pacientes.
Se considera que la psoriasis es una enfermedad predispuesta genticamente, mediada por
mecanismos inmunolgicos. La influencia de mltiples factores ambientales pueden
desencadenar agravar la evolucin de la misma.


III. EPIDEMIOLOGIA Y GENETICA
La prevalencia de la psoriasis en la poblacin de origen europeo es entre el 2% al 3%. En
otros grupos tnicos, es variable, siendo excepcional entre los indgenas del continente
americano. En nuestro pas no existen estadsticas de incidencia y prevalencia de esta
enfermedad.
Puede afectar a todos los grupos etarios y a ambos sexos por igual.
Desde el punto de vista gentico, es una enfermedad polignica y multifactorial que
condicionan la edad de comienzo y las manifestaciones clnicas de la psoriasis.
Se diferencian, de acuerdo al inicio de la enfermedad, dos tipos:

Psoriasis tipo I: comienzo antes de los 40 aos, incidencia de afeccin familiar y fuerte
asociacin con antgenos de histocompatibilidad HLA Cw*0602.
Psoriasis tipo II: comienzo posterior a los 40 aos, casos aislados o menor prevalencia
familiar y menor correlacin con antgenos de histocompatibilidad.

Se reconocen diferentes locus genticos, siendo stos los ms frecuentes: PSORS I, PSORS
II, PSORS III.
La probabilidad de que la descendencia padezca psoriasis es de:
Con un padre afectado: 14%
Ambos padres: > 40%
No existe posibilidad de dar un consejo gentico adecuado






IV. MORBIMORTALIDAD
La psoriasis eritrodrmica y pustulosa deben considerarse formas graves de la enfermedad;
en casos especiales pueden ser mortales debido a las complicaciones infecciosas,
cardiovasculares y pulmonares.
La afectacin psicolgica y la alteracin de la calidad de vida es muy importante,
pudindose detectar en ms del 5% de los pacientes con psoriasis moderada a severa
pensamientos suicidas que el dermatlogo debe detectar para su prevencin.
Los pacientes de psoriasis presentan con mayor frecuencia que la poblacin general
obesidad, tabaquismo, alcoholismo, enfermedades cardiovasculares , diabetes, dislipemias,
sndrome metablico, enfermedad inflamatoria intestinal asociadas a su enfermedad.
Adems en la evaluacin del paciente debe considerarse la presencia de patologas
secundarias a tratamientos previos de la enfermedad, entre ellas cncer de piel, hepatopatas
e insuficiencia renal o pulmonar.
Los pacientes con psoriasis moderada/severa, presentan un riesgo mayor de padecer infarto
de miocardio y la sobrevida disminuye de 3 aos para el hombre y 4 aos para la mujer
como consecuencia de eventos cardiovasculares.


V. DIAGNOSTICO
Las caractersticas clnicas de las lesiones cutneas y su localizacin son los criterios ms
relevantes para el diagnstico clnico de la enfermedad.


VI. CARACTERISTICAS CLINICAS
La psoriasis se caracteriza por la aparicin de placas eritemato-escamosas, bien delimitadas
y con una distribucin habitualmente simtrica, puede afectar piel, semimucosas, cuero
cabelludo y uas.
Puede generar sntomas subjetivos de prurito, ardor, dolor, conciencia de alteracin de la
piel.

a) Patrones clnicos de presentacin
Pueden combinarse en un mismo paciente distintas formas de presentacin de la psoriasis.
Psoriasis en placas: es la forma ms frecuente. Afecta el 90 % de los pacientes.
Pueden ser placas nicas o mltiples, de dimetro variable.
Psoriasis en gotas: Se presenta como pequeas ppulas eritematoescamosas que
predominan en tronco y extremidades.
Psoriasis invertida: Localiza en pliegues.
Psoriasis eritrodrmica: Enrojecimiento inflamatorio y descamacin generalizada de la
piel, de evolucin subaguda o crnica, con alteracin del estado general del paciente.
Psoriasis pustulosa: Forma poco comn de psoriasis caracterizada por la aparicin de
pstulas estriles de evolucin aguda, subaguda o crnica. Puede tener manifestaciones
sistmicas asociadas. Puede ser generalizada o localizada, preferentemente en palmas y
plantas.
Psoriasis palmoplantar: Forma clnica de compromiso nico de palmas y
plantas o asociado a otras localizaciones.
Sebopsoriasis o psoriasis de las reas seborreicas
Psoriasis del paal
Psoriasis ungueal
Artropata psorisica: Forma clnica que afecta las articulaciones.

b) Localizacin de las lesiones
Piel: Pueden aparecer lesiones en cualquier parte de la superficie cutnea.
Aunque es ms frecuente en tronco, cuero cabelludo, codos, rodillas, palmas, plantas,
pliegues y genitales.
Uas: La afectacin es ms frecuente en las uas de la mano que en las de los pies.
La expresin clnica de la psoriasis de la ua depende del o de los sitios de la unidad
ungular comprometidos. El reconocimiento de esos lugares es de gran valor para orientar el
tratamiento. El compromiso de: La matriz: se expresa por la aparicin de hoyuelos,
onicorrexis, surcos de Beau, leuconiquia , eritema en la lnula y engrosamiento de la
lmina.
El lecho ungueal: parches de color salmn o en "mancha de aceite", hiperqueratosis
subungular, onicolisis y hemorragias en astilla. El hiponiquio: hiperqueratosis subungular y
onicolisis.
Los pliegues laterales y proximales: psoriasis cutnea periungular.
El 50 y 80% de los pacientes con artritis psorisica tienen lesiones ungueales.
La onicopata en un paciente con psoriasis es un posible indicador (entre 50 y 80%) de
artropata psorisica
Cuero cabelludo: El cuero cabelludo puede ser la primera y/o nica localizacin de
psoriasis. Las caractersticas clnicas son similares a la de otras localizaciones, eritema y
escamas, pero stas suelen ser ms gruesas. Pueden ser localizadas o comprometer
difusamente todo el cuero cabelludo. Suele ser ms fija y persistir an cuando mejoran las
lesiones en el resto del cuerpo.

Articulaciones: Las manifestaciones inflamatorias pueden afectar las pequeas o grandes
articulaciones, nicas o mltiples, produciendo un amplio rango de cambios articulares y
deformidades.

Semimucosas: Preferentemente en el rea genital, raramente en labios.


c) Antecedentes familiares y personales
Aproximadamente el 30% de los pacientes tiene historia familiar de la enfermedad.
La falsa tia amiantcea y la dermatitis seborreica pueden preceder a la enfermedad.

d) Evaluacin del paciente

El diagnstico debe ser realizado por un mdico dermatlogo con especial dedicacin a esta
patologa.
Medida de la circunferencia abdominal
ndice de masa corporal
Biopsia de piel en caso de duda diagnstica o requerimiento mdico legal.
Hemograma completo y recuento de plaquetas
Funcin renal (creatininemia y clearence de creatinina)
Anlisis de orina completo
Hepatograma
Serologa para Hepatitis A, Hepatitis B y Hepatitis C
Serologa para HIV
Anticuerpos antinucleares y factor reumatoideo en caso de sospecha de artropata psorisica
Eritrosedimentacin
Protena C reactiva
Glucemia
Triglicridos
Coleterol HDL, LDL
Rx de torax
Intradermoreaccin de Mantoux/ PPD

e) Otros exmenes
Estudios radiolgicos de articulaciones sintomticas en caso de artritis psorisica.
Cultivos de fauces, nasal y perianal
ASTO
Examen micolgico de uas.
Ecografa abdominal en casos de antecedentes de patologa heptica, alcoholismo
u obesidad
Psicodiagnstico


VII. FORMAS CLINICAS Y TIPOS DE PSORIASIS DE INTERES PARTICULAR

a) Eritrodermia psorisica

Definicin: Rubicundez extendida o generalizada, de evolucin subaguda o crnica, con
alteracin del estado general. Es una forma grave de la enfermedad y puede comprometer la
vida.

Diagnstico: La eritrodermia es de diagnstico clnico. La psoriasis representa el 20 % de
las eritrodermias. El ndice de sospecha etiolgica de la psoriasis como causa de la
eritrodermia se fundamenta en:

Antecedentes personales y familiares de psoriasis.
Antecedentes de administracin de medicamentos sospechosos de agravar la psoriasis
(litio, antipaldicos, tratamientos con alquitrn de hulla).
Suspensin abrupta de corticosteroides, ciclosporina u otros tratamientos.
Areas de piel con lesiones compatibles con psoriasis.
Lesiones ungueales.
Exmenes complementarios.

Histopatologa: Biopsia de piel, no es patognomnica, es til para descartar otras causas
de eritrodermia (Ej. Linfoma cutneo de clulas T).

Laboratorio: Son necesarios estudios clnicos generales debido a que se trata de un proceso
sistmico, con posible alteracin del medio interno, hipovolemia, hipoproteinemia,
hiperuricemia, hipocalcemia, falla de regulacin de la temperatura corporal, entre otras.
b) Psoriasis pustulosa generalizada

La psoriasis pustulosa es una forma poco comn y grave de psoriasis en la cul una
erupcin de pstulas estriles ocurre en forma aguda, subaguda o crnica.
Los pacientes presentan pstulas de distribucin generalizada, que aparecen sobre una base
de piel eritematosa. Pueden presentar hipertermia, mal estado general, anorexia y dolor en
la piel exfoliada.
En algunos pacientes las pstulas pueden coexistir con una psoriasis eritrodrmica

1) Clasificacin:
Psoriasis pustulosa generalizada.
Psoriasis pustulosa del embarazo.
Psoriasis pustulosa circinada y anular.
Psoriasis pustulosa juvenil e infantil.
2) Complicaciones:
En ausencia de tratamiento efectivo, pueden presentarse complicaciones serias y
eventualmente la muerte, en los perodos agudos de la enfermedad.
Hipoalbuminemia
Hipocalcemia
Necrosis tubular aguda
Dao heptico
Trombosis en miembros inferiores y tromboembolismo pulmonar
Sobreinfeccin
Poliartritis inflamatoria.
Sindrome de malabsorcin.
3) Laboratorio: (Hallazgos mas frecuentes)
Linfopenia con leucocitosis.
Hipoalbuminemia con hipocalcemia.
Eritrosedimentacin acelerada
Creatininemia y urea elevada.

c) Psoriasis pustulosa palmoplantar
Puede ser la nica manifestacin o acompaar a un cuadro de psoriasis vulgar.
Es ms frecuente en adultos que en nios.
La localizaciones habituales son la eminencia tenar e hipotenar aunque puede haber
lesiones en toda la superficie palmar.
En los pies afecta la planta y las lesiones pueden desbordar los lmites de la misma.
El curso es prolongado, con remisiones y exacerbaciones. Suele ser refractaria a los
tratamientos locales.

d) Artropata Psorisica
La artritis psorisica es definida como una artropata inflamatoria asociada a psoriasis
cutnea, usualmente seronegativa para el factor reumatoideo. En la actualidad, se la incluye
entre las espondiloartropatas seronegativas

1) Prevalencia: Afecta del 10 al 40% de los pacientes. Suele ser una artritis severa, de
rpida evolucin y puede producir invalidez.

2) Manisfestaciones Clnicas: El 73% de los pacientes tienen psoriasis ctanea al momento
del diagnstico de la artropata y en un 12% la presentacin es simultnea. Dado que en
general el cuadro cutneo precede en la mayora de los casos a la primeras manifestaciones
de la artritis es responsabilidad del dermatlogo la deteccin temprana de la misma para
prevenir el dao articular.
En general el comienzo de las manifestaciones de la artritis psorisica es insidioso, pero
puede ser agudo en ocasiones.
Afecta el esqueleto axial (sacroiletis, espondilitis) y perifrico (artritis, dactilitis, entesitis),
en forma asimtrica, con predominio de miembros inferiores.

Las formas clnicas clsicamente reconocidas (clasificacin de Moll y Wright) son:
Oligoartritis asimtrica (forma ms frecuente de presentacin)
Poliartritis simtrica (smil artritis reumatoidea)
Espondiloartritis
Artritis mutilante
Compromiso de interfalngicas distales: presente en el 50% de los pacientes con AP en
algn momento de su evolucin. Se asocia con onicopata. Forma de inicio en el 5% de los
pacientes.

3) Diagnstico:
Laboratorio: no hay marcadores caractersticos. En el compromiso articular perifrico, se
evidencia aumento de 2 globulinas y anemia hipocrmica. El factor reumatoideo, los
anticuerpos antinucleares y antipptidos de citrulinas son negativos. La uricemia puede
estar aumentada por el compromiso celular cutneo. El examen de lquido sinovial revela
un carcter inflamatorio.
Radiologa: Aporta datos al diagnstico cuando la enfermedad ha evolucionado un tiempo
prolongado. Se deben solicitar: Rx manos y pies, pelvis en posicin de Ferguson, columna
cervical y dorsolumbar (frente) y de las articulaciones con compromiso inflamatorio. A
nivel perifrico se observa ausencia de osteopenia en banda, compromiso asimtrico de
metacarpo-falngicas e interfalngicas de manos y pies, compromiso de distales
interfalngicas, erosiones intrarticulares con proliferacin sea marginal, ostelisis
proximal de la falange con ensanchamiento de la base distal de la falange adyacente (lpiz
en copa), periostitis, proliferacin de las entesis y anquilosis. En el esqueleto axial,
predominan la sacroiletis asimtrica, sindesmofitos gruesos y asimtricos, preferentemente
en la columna cervical.
Centellograma con Tc99: de escasa especificidad, es til en la deteccin de sacroiletis
temprana.
Tomografa Computada: til para el estudio de estructuras axiales (columna, pelvis,
esternoclaviculares y caderas).
Ultrasonografa: refleja adecuadamente cambios inflamatorios tempranos y tardos de los
tejidos blandos perientsicos, es sensible y precoz para erosiones.
Resonancia nuclear magntica: adecuada sensibilidad en la deteccin de cambios erosivos
tempranos y en menor medida, modificaciones de los tejidos blandos.







e) Psoriasis y embarazo
La erupcin pustulosa generalizada o imptigo herpetiforme es la manifestacin clnica ms
severa de psoriasis durante el embarazo. Suele desencadenarse durante el sexto mes de
embarazo, en forma aguda. Puede prolongarse hasta el nacimiento y en el puerperio.
Cuanto ms grave es el cuadro mayor es la probabilidad de insuficiencia placentaria y de
anomalas fetales. Las dems formas clnicas de psoriasis pueden empeorar o mejorar
durante el embarazo. La manifestacin de psoriasis en placas en una paciente que se
embaraza puede tener un curso variable e impredecible. En algunos casos se puede
observar una remisin parcial o total de la enfermedad, puede producirse un
empeoramiento severo manteniendo las caractersticas clnicas iniciales o agregarse
manifestaciones pustulosas y/o eritrodrmicas. Debe tenerse en cuenta para el tratamiento
de estas lesiones las recomendaciones generales respecto a los riesgos de los distintos
tratamientos segn la etapa del embarazo.

f) Psoriasis en la infancia
Puede aparecer desde el nacimiento y existen estudios que revelan que 27% de los
pacientes desarrolla la enfermedad antes de los 15 aos; 10%, antes de los 10 aos; 6,5%
antes de los 5 aos; y 2% antes de los 2 aos.
Entre los factores que contribuyen a su desencadenamiento se destacan las infecciones
estreptocccicas o estafilocccicas agudas, los traumatismos, las emociones, la
hipocalcemia, y medicamentos.
La psoriasis en la infancia presenta, con algunas excepciones, las mismas caractersticas
clnicas que en la edad adulta.
Como variantes propias de la infancia se destacan:
Psoriasis congnita: muy rara, habitualmente generalizada, de aspecto eritrodrmico, cuyo
diagnstico diferencial con otras eritrodermias congnitas es muy difcil.
Psoriasis en el rea del paal: una variante de la psoriasis invertida en el lactante.
Psoriasis en gotas: la segunda en frecuencia en la infancia. Asociada a factores
desencadenantes, infecciones por estreptococo o por estafilococo dorado.


VIII.HISTOPATOLOGIA DE LA PSORIASIS

Los hallazgos histopatolgicos varan segn el tipo y tiempo evolutivo de la lesin
biopsiada, no son patognomnicos.
Las muestras deben obtenerse de lesiones completamente desarrolladas y libres de
tratamiento en lo posible.
Lesiones histopatolgicas:
Acantosis regular con ensanchamiento basal de crestas interpapilares epidrmicas.
Adelgazamiento suprapapilar de la epidermis.
Capa granulosa disminuida o ausente.
Paraqueratosis confluente.
Presencia de pstula espongiforme de Kogoj y microabscesos de Munro.
Elongacin y edema de la papila drmica.
Vasos capilares drmicos dilatados y tortuosos.
Infiltrados de polimorfonucleares neutrfilos, linfocitos T.


IX. COMORBILIDADES

La psoriasis se asocia con mayor frecuencia de la que se podra esperar de la poblacin
general a:
Obesidad
Tabaquismo
Alcoholismo
Diabetes
Dislipidemias
Enfermedad de Crohn
Depresin
Ideacin suicida
Enfermedad cardiovascular (hipertensin arterial, arterioesclerosis, infarto al miocardio)
En caso de artritis psorisica, discapacidad articular severa.


X. FACTORES DESENCADENANTES / AGRAVANTES

Trauma fsico y/o qumico
En lactantes y nios pequeos la friccin por los paales, en adolescentes y adultos la ropa
ajustada, laceraciones y escisiones pueden desencadenar el fenmeno de Koebner.
Tambin las quemaduras solares, radiaciones UVB o el PUVA y agentes qumicos
irritantes o custicos.

Infecciones
Bacterianas: Las 2/3 partes de los casos en nios se asocian a infecciones del tracto
respiratorio superior, faringitis estreptoccica y ocasionalmente dermatitis perianal. Se debe
efectuar un hisopado farngeo y anal en pesquisa del estreptococo.
Micticas: La cndida albicans en los pliegues y el pitiriosporum ovale en cuero cabelludo
pueden favorecer el agravamiento de la psoriasis.
Virales: La infeccin por HIV e inmunosupresin puede dar lugar a una psoriasis severa y
refractaria al tratamiento habitual.

Medicamentos
Corticoesteroides sistmicos y tpicos en grandes reas
Cloroquina e hidroxicloroquina
Antinflamatorios no esteroideos
Carbonato de litio
Terbinafina
Interfern
Beta bloqueantes
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
Progesterona
Sales de oro
Ioduro de potasio

Estrs


XI. CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LA PSORIASIS

Criterio holstico para la evaluacin de la severidad de la enfermedad:
* Se considera entre otras cosas, la extensin de la psoriasis, sntomas localizados,
alteracin de la calidad de vida, comorbilidades y enfermedades asociadas, respuestas
teraputicas previas, etc.
Psoriasis leve:
No altera la calidad de vida del paciente.
El paciente puede minimizar el impacto de la enfermedad y no requerir
tratamiento.
Los tratamientos no representan riesgos importantes (por ejemplo: esteroides
tpicos de baja potencia).
Habitualmente compromete menos del 5% de la superficie corporal.
Psoriasis moderada:
Altera la calidad de vida del paciente.
El paciente espera que la teraputica mejore su calidad de vida.
Las teraputicas empleadas pueden ser engorrosas, caras, insumen tiempo y
pueden no ser totalmente efectivas.
Compromete del 2 hasta el 20% de la superficie corporal.
Psoriasis severa:
Altera la calidad de vida del paciente significativamente
No responde satisfactoriamente a los tratamientos que tienen riesgos mnimos.
Los pacientes aceptan los efectos adversos de la medicacin para mejorar su
enfermedad.
Compromete ms del 10% de la superficie corporal.
Otros factores a considerar en la evaluacin de la severidad
Actitud del paciente respecto a la enfermedad.
Localizacin de la enfermedad (cara, manos, uas y genitales).
Sntomas (dolor, rigidez, sangrado, prurito intenso).
- Impacto psicosocial.


XII. CRITERIOS DE INTERNACION

1. Eritrodermia
2. Psoriasis pustulosa generalizada
3. Psoriasis y artritis psorisica que impide la movilizacin
4. Psoriasis vulgar severa.
5. Paciente con discapacidad fsica y social para realizar tratamiento domiciliario


XIII. TRATAMIENTO

a) Conceptos Generales

El objetivo ideal del tratamiento actual, es suprimir las manifestaciones clnicas
(desaparicin de las lesiones) e inducir una remisin prolongada una vez suspendida la
teraputica, sin causar toxicidad por las medicaciones utilizadas. Este objetivo no siempre
es alcanzable. Se logran mejoras parciales y las remisiones pueden durar poco tiempo, lo
que obliga frecuentemente, a administrar teraputica en forma permanente.
Las remisiones prolongadas ocurren en la minora de los casos.
El paradigma teraputico actual se basa en la eleccin del tratamiento ms eficaz y con el
mayor perfil de seguridad para cada paciente en particular, a fin de brindarle lo ms
rpidamente posible, una mejor calidad de vida.
Entre los factores que deben considerarse al elegir un tratamiento, se destacan:
Tipo de psoriasis
Su severidad y extensin
Sntomas
Compromiso de determinadas reas
Antecedentes de una evolucin estable o inestable
Sexo y edad del paciente
Presencia de artritis
Estado de salud general
Ingesta de medicamentos y otras drogas
Actividad laboral y consideraciones sobre calidad de vida
Antecedentes y respuesta a teraputicas previas
Dificultades para realizar los tratamientos
Accesibilidad al tratamiento
Experiencia del mdico tratante
Factores econmicos referidos al pago o co-pago por terceros

El tratamiento de la psoriasis infantil debe considerar medicaciones eficaces con la menor
incidencia de efectos adversos, ya que la enfermedad demandar reiterados ciclos de
tratamiento a lo largo de la vida. Se deben tener en cuenta la prevencin y el tratamiento de
los factores precipitantes de la enfermedad. Evaluar precozmente el perfil psicolgico del
paciente y su familia.

b) Expectativas Ideales para la Teraputica

Eficacia
1) Efecto curativo en su defecto, remisiones muy prolongadas.
2) Dirigida especficamente a los blancos o efectores fisiopatognicos de la enfermedad.
3) Respuesta clnica rpida.
4) Eficaz como monoterapia.
5) Sin taquifilaxia: permite la administracin por tiempos prolongados.

Seguridad
1) Debe permitir una teraputica de uso crnico prcticamente ilimitada.
2) Pocos requerimientos de monitoreo clnico dermatolgico.
3) Adecuacin a diferentes requerimientos y necesidades (nios- adultos mujeres en edad
frtil ancianos).
4) Pocas o ninguna interaccin medicamentosa.
5) Pocas o ninguna contraindicacin absoluta.


Conveniencia / Aceptabilidad
1) Fcil administracin.
2) Buena aceptabilidad por parte de los pacientes.
3) Costos directos e indirectos lo ms bajos posibles, privilegiando siempre eficacia y
seguridad.

c) Modalidades Teraputicas
1) Monoterapia: se usa un slo agente teraputico.
2) Combinacin: puede aumentar la eficacia en casos determinados; permite reducir las
dosis de cada agente, reduciendo su toxicidad. Se aconseja considerar las relaciones costo /
beneficio y eficacia / seguridad.
3) Rotacional: se utiliza una teraputica por un tiempo determinado (uno a dos aos) para
luego rotar a otra alternativa. Esta estrategia se indica para reducir la toxicidad por uso
prolongado y para disminuir una posible resistencia al tratamiento.
4) Secuencial: se basa en el uso inicial de medicaciones muy eficaces para inducir
remisiones pero tambin ms txicas, para luego reemplazarlas por teraputicas menos
eficaces y pero con una significativa menor toxicidad.
5) Intermitente: en algunos pacientes que tienen remisiones prolongadas sin medicacin.
Pueden suspender la medicacin por perodos prolongados.
6) Terapia continua: dado que la psoriasis es una enfermedad inflamatoria crnica, con
baja probabilidad de remisin espontnea y en la cual la mayora de los pacientes
mantienen activa su enfermedad durante muchos aos, es conveniente mantener una
teraputica continua que permita controlar y si es posible suprimir las manifestaciones
clnicas de la enfermedad con un criterio similar al que se emplea en otras enfermedades
crnicas como la diabetes la hipertensin o las dislipemias.

Debe considerarse adems, la interconsulta con otras especialidades: clnica mdica,
reumatologa, nefrologa, hepatologa, psicologa, tisiologa y otras que puedan ser
necesarias a fin de cubrir todos los aspectos de la salud del paciente.

Algoritmo modificado: Alan Menter and col. Guidelines of care for the management of
psoriasis and psoriatic arthritis. Section 1. Overview of psoriasis and guidelines of care for
the treatment of psoriasis with biologics. (J Am Acad Dermatol 2008;58: 826-50.)
Decisin de tratamiento

Anti-TNF +/- MTX

S
PSORIASIS CON O SIN
ARTRITIS PSORISICA
LEVE TPICOS-FOTOTERAPIA FALTA DE
No LOCALIZADA EFICACIA


UVB/PUVA

MODERADA/SEVERA TERAPUTICA
SISTMICA

BIOLGICOS
d) Teraputica Tpica/Local

En general, el tratamiento tpico est indicado como terapia nica en la psoriasis vulgar
leve y como complemento de otros tratamientos en psoriasis mas extensas o severas.
Los tratamientos tpicos pueden combinarse entre s.
Es necesario tener en cuenta la relacin costo/beneficio, la aceptabilidad y practicidad del
tratamiento. Tablas I y II.


TABLA I:
Teraputica tpica de primera eleccin
Eficacia teraputica comprobada

TIPO
DROGAS
PRINCIPALES
Dosis y
Frecuencia
de
Aplicacin
FORMA
FARMACEUTICA
EFICACIA
TERAPEUTICA
EFECTOS
COLATERALES
OBSERVA-
CIONES
CORTICOSTEROIDES



Potencia baja
Hidrocortisona,
Desonide 0,05%
Dos veces
por da
Cremas
+/++ +
Pliegues,
cara,
genitales
Potencia moderada
Mometasona F.,
Desonide, V. de
Betametasona y
otros
Una vez
por da con
control
mdico
mensual
Cremas, pomadas,
lociones capilares
+++ ++ Efecto
supresivo
Taquifilaxia.
Potencia elevada y muy elevada
Clobetasol
Betametasona
dipropionato y
otros
Una vez
por da con
control
mdico
mensual
Cremas, pomadas,
lociones, espumas y
champes
+++/++++ +++ Efecto
supresivo
Taquifilaxia.
Intralesionales Triamcinolona
Acetonida
Cada tres
semanas
das, 0.2 ml
por
infiltracin,
dosis
Fcos. ampollas
+++
++++ Bursitis de
codo
Atrofia,
efectos
sistmicos
mxima
por sesin
1ml (6 mg)

INMUNOMODULADORES Tacrolimus
0.1%
Dos veces
por da
Ungento ++ ? Uso en
pliegues,
cara,
semimucosas
y conducto
auditivo
externo
Pimecrolimus
1%
Dos veces
por da Cremas
+
? Uso en
pliegues,
cara,
semimucosas
y conducto
auditivo
externo
ALQUITRANES: Coaltar
Gel, Champes,
locin, cremas y
aditivos para baos.
++ ++
Escasa
aceptacin
cosmtica
ANTRACENOS Antralina Crema, Ungento,
pasta, locin
++ ++
Escasa
aceptacin
cosmtica
DERIVADOS VIT. D
Tacalcitol
Calcipotriol
Ungento, locin ++/ +++ + Efecto
remisivo
ASOCIACIN
CALCIPOTRIOL
DIPROPIONATO DE
BETAMETASONA

Asociacin
calcipotriol
dipropionato de
betametasona

Ungento de alta
estabilidad para la
combinacin
teraputica
+++/++++ +/++ Eficacia y
seguridad
demostradas
hasta 52
semanas.
Tto.
Continuo: 1
vez /d

TABLA II

Teraputica tpica complementaria
(Mejora el confort del paciente, favorece la accin teraputica y reduce los efectos
secundarios de otros medicamentos, poca eficacia por s mismos)

TIPO
DROGAS
PRINCIPALES
Dosis y
Frecuencia
de
Aplicacin
FORMA
FARMACEUTICA
EFICACIA
TERAPEUTICA
EFECTOS
COLATERALES
OBSERVA-
CIONES
EMOLIENTES Vaselina y otros
Cremas Ungentos + - -
QUERATOLITICOS Ac. Saliclico


Urea
Locin, crema,
pomadas, champ

Cremas, pomadas

+


+



+


-

+

-


-



BALNEOTERAPIA,
TERMALISMO
Aceites, sales,
barros, avena

+ - -

e) Teraputica Sistmica

Aproximadamente el 25% de los pacientes con psoriasis moderada a severa requiere
fototerapia o teraputicas sistmicas. A pesar de las numerosas opciones de tratamiento, el
control de la enfermedad suele complicarse por la rgano - toxicidad de los diferentes
tratamientos.
El tratamiento sistmico en la infancia se considera en las formas graves, psoriasis
eritrodrmica, pustulosa, artroptica, o aquellas formas moderadas que no responden a la
teraputica local y comprometen la calidad de vida del paciente, siempre con controles
adecuados y evaluando la relacin riesgo/beneficio.
Se recomienda para la indicacin y eleccin del tratamiento sistmico mdicos
dermatlogos capacitados, con experiencia en el manejo de medicacin y la evolucin de la
enfermedad.

f) Indicaciones:

1) Psoriasis moderada o severa.
2) Falta de respuesta a la teraputica tpica
3) Intolerancia y/o falta de adherencia al tratamiento tpico
4) Formas clnicas: artropata psorisica
psoriasis pustulosa localizada / generalizada
eritrodermia psorisica
localizaciones discapacitantes (manos, pies, cara)
5) Actividad laboral, factores psico-emocionales, discapacidad.


g) Consideraciones para la indicacin de drogas inmunosupresoras y biolgicas en
pacientes con TBC activa o latente
Antes de iniciar el tratamiento sistmico en los pacientes se deben considerar la correcta
evaluacin con respecto a la posibilidad de TBC latente para lo cual se recomienda:
1. Evaluar posible TBC activa, mediante una cuidadosa historia clnica que
incluya antecedentes personales de TBC o posible contacto con enfermos
antes de iniciar el tratamiento.
2. Realizar radiografa de trax.
3. Test cutneo para TBC: PPD (intradermoreaccin de Mantoux). Se
considera PPD positiva, mayor o igual e 5 mm, con 48 hs para obtener el
resultado de la lectura. Si existiera TBC activa, debera aplazarse el
tratamiento anti-TNF para despus de curada la TBC.
4. Descartar posible TBC latente a travs de antecedentes y contactos con
enfermos, realizar radiografa de trax y PPD o test en sangre de IFN-,
antes de iniciar el tratamiento anti-TNF. En caso de sospecha de TBC
latente, se deber administrar quimioprofilaxis por 6 meses con isoniazida
oral hasta 300 mg/da, al mismo tiempo que se inicia el tratamiento anti-
TNF.





















TERAPUTICAS RADIANTES Y SISTMICAS NO BIOLGICAS

Tipo Eficacia Riesgos Contraindicaciones Caractersticas
TERAPEUTICAS RADIANTES (ANEXO I)
Helioterapia Hay grandes
variaciones
individuales
Eficacia: > 70%
Quemaduras (+++)
Fotodao
Erupciones lumnicas
Fotoenvejecimiento
Carcinognesis: muy
bajo riesgo
Absolutas:
Fotosensibilidad UVB -
UVA Melanoma
Relativas:
Drogas
fotosensibilizantes
Fotodao severo sin/con
cncer no melanoma
Monoterapia: si
Puede combinarse


Riesgo a largo plazo:
bajo
UVB banda
ancha
290-320nm
Induce remisiones
en el 70 - 80% de
pacientes



Prcticamente en
desuso en nuestro
medio
Quemaduras (+++)
Fotodao
Erupciones lumnicas
Fotoenvejecimiento
Carcinognesis: bajo
riesgo
Absolutas:
Fotosensibilidad UVB
Melanoma
Relativas:
Drogas
fotosensibilizantes
Fotodao severo sin/con
cncer no melanoma
Tratamientos semanales


Monoterapia: si
Puede combinarse

Riesgo a largo plazo:
bajo

UVB banda
angosta
310-315nm









Exmero
308 nm.
(lser o
emisin de
luz)

Induce remisiones
en el 80% de
pacientes.

Primera eleccin
en jvenes y
embarazadas

Tiende a
reemplazar a UVB
banda ancha


Tratamientos
cortos, focalizados
y en reas de difcil
acceso a la luz.
Alta eficacia



Quemaduras (+ )
Fotodao Erupciones
lumnicas
Fotoenvejecimiento
Carcinognesis: muy bajo
riesgo







Quemaduras
Absolutas:
Fotosensibilidad UVB
Melanoma
Relativas:
Drogas
fotosensibilizantes
Fotodao severo sin/con
cncer no melanoma





Fotosensibilidad

Tratamientos semanales

Monoterapia: si
Puede combinarse

Riesgo a largo plazo:
bajo






Poco desarrollado en
nuestro medio. Puede
combinarse. Riesgo a
largo plazo: no
determinado
PUVA














Induce remisiones
en el 70 al 90% de
pacientes

Remisiones
promedio ms
prolongadas que
con UVB







Fotodao
Erupciones lumnicas
Dao ocular muy bajo
riesgo
Fotoenvejecimiento
Prurito; Nuseas

Riesgo carcinognesis:
Mayor que UVB-UBba
>200 tratamientos
> 2000 J/cm
2





Absoluta:
Fotosensibilidad UVA
Embarazo - lactancia
Melanoma
Relativa:
Drogas
fotosensibilizantes
Fotodao severo sin/con
cncer no melanoma
Hepatopata
Intolerancia 8 MOP
Menores de 12 aos



Tratamientos semanales

Monoterapia: si
Se combina
frecuentemente

Controles a largo plazo:
melanoma y cncer
no melanoma






PUVA bath







PUVA tpico
(psoraleno
tpico)
Induce remisiones
en el 70 al 90% de
pacientes.





Slo en lesiones
aisladas.

Aumenta los riesgos por
quemadura
No hay estudios sobre
carcinognesis.



Alto riesgo de quemadura
Hiperpigmentacin
intensa incluso
perilesional
Igual PUVA excepto:
No afecta hepatopatas
Se ha usado en < 12 aos.





Absoluta:
Fotosensibilidad
Relativa: en cara
Poco difundido en
nuestro medio. Exige
una estructura acorde





Puede utilizarse con
sol.
TERAPUTICAS SISTMICAS NO BIOLGICAS (ANEXO II)
Metotrexato Estndar
comparativo de
eficacia teraputica
Reduce PASI 75
en el 60% de los
casos.

Reduce severidad
un
50% por lo menos
en 75% de los
casos

Dosis = PO, IM
semanal 7,5 a 30
mg sem Pediatra:
0,2-0,4 mg/
Kg/sem
Embriopata

Mielosupresin

Hepatotoxicidad:
Aguda: Infrecuente
Crnica: exige control

Fibrosis pulmonar

Alt. G.Intest. Fatiga

Infecciones - linfomas
Absolutas:
Embarazo lactancia -
Cirrosis Hepatitis e
infecciones activas
Insuficiencia heptica en
actividad

Relativas:
Insuficiencia heptica y
renal Alteraciones
Hematolgicas
Inmunodeficiencias
Alcoholismo
Drogas hepatotxicas
Diabetes mellitus
Ingesta previa de arsnico
Ingesta oral semanal

Monoterapia: si
Puede combinarse

Exige controles de
laboratorio e
imgenes.

Eventual biopsia
heptica.

Interaccin con
drogas

cido flico 1mg/da
5 dias o 5mg x
semana 48hs ingesta
de metotrexate
Ciclosporina
Reduce PASI 75
en el 70% de los
casos
Hipertensin
Nefrotoxicidad
Absolutas Hipertensin no
controlada
Uso intermitente: 1 a
2 aos (nefrotoxicidad
Inmunosupresin Alteraciones renales irreversible)
Muy eficaz para
inducir
Antecedentes malignidad
remisiones, incluso
de formas clnicas
severas
Riesgo de: Infecciones
Relativas
Monoterapia: si Puede
combinarse
Linfomas <18 y > 64 aos.
Dosis: 2,5 a 5
mg/Kg/d
Cncer no melanoma Hipertensin controlada
Hepatopata viral u otras Control de T. Art.
Hipertrofia gingival Embarazo Lactancia Controles de
laboratorio
Hipertricosis Infeccin activa
Alcoholismo
Inmunodeficiencia
peridicos
Medicacin nefro-
hepatotxica Vacunacin
virus atenuados embarazo

Acitetrin
Eficacia leve a
moderada como
monoterapia.
Anormalidades fetales
Muerte fetal
Absolutas Embarazo hasta
tres (3) aos
Uso prolongado
de suspendida la droga Monoterpia:
excepcional.
Toxicidad muco-cutnea Lactancia Uso en combinacin:
Comenzar dosis
bajas:
Alopecia difusa
Relativas
tpicos, fototerapia y
0,3 mg/Kg/d.
Aumentar
Hiperlipidemia medicacin p.o.
dosis segn
respuesta
Hiperlipidemia Hepatopata
Alt. enzimas hepticas Alcoholismo Controles de
laboratorio
Osteoporosis Leucopenia
Pancreatitis
peridicos
Pediatra: controles del
esqueleto en tratam.
crnicos

DROGAS DE SEGUNDA ELECCION
Micofenolato
Mofetil
Eficacia no
comprobada en
estudios
prospectivos doble
ciego
Alt. Gastrointestinales
Mielosupresin
Absolutas Alteraciones
hematolgicas Hepatopata
Prodroga del cido
micofenlico
Alergias a la droga Embarazo Lactancia Los niveles
sanguneos
Rpida accin: < 3
sem
Infecciones Alergia al Micofenolato o
al
de micofenolato no se
cido micofenlico vinculan con eficacia
Dosis de 1g a 2 gr:
PASI 50 + 75 en
>50% casos
Malignidad: Linfomas
Relativas
teraputica

Cncer no melanoma
Infeccin activa Hay experiencia de
hasta
Inmunodeficiencia 9 meses de
tratamiento
Vacunacin virus
atenuados
con mejoras
Hidroxiurea* Eficacia variable:
45 al 70% de los
casos No hay
estudios
prospectivos doble
ciego que eficacia
con PASI y/o
calidad de vida
Dosis bajas
iniciales: 500mg.
Aumentar hasta 2
gramos
Teratogenicidad
Mielosupresin Alt.
Gastrointestinales
Disfuncin renal Ulceras
orales y en piernas
Pigmentacin muco-
cutnea
Absolutas Embarazo
Lactancia Mielosupresin
Relativas Alt. Renales
severas Colagenopatas
Infecciones en actividad
No se recomienda
para uso prolongado
Uso muy restringido
en nuestro medio *De
indicacin
excepcional. Slo
para profesionales
que conocen bien la
droga
Antibiticos Eficacia: variable.
Para psoriasis
guttata
Depende del antibitico
elegido
Las contraindicaciones
dependen del antibitico
elegido
Tratamientos
prolongados

+ Mnima, ++ Leve, +++ Moderada, ++++ Alta

*TERAPEUTICAS BIOLGICAS

TERAPETICAS BIOLGICAS
Droga Dosis Recomendada Eficacia Seguridad tolerancia o
efectos adversos y
contraindicaciones
Interacciones
con drogas
Monitoreo Eficaz como
Monoterapia
Uso continuo
Otros datos
Etanercept


Dosis de inicio 25
50mg SC 2 v/semana
hasta 3 meses. Dosis
de mantenimiento 50
mg/semana


En pacientes a partir
de 8 aos dosis de
0.8 mg/kg (hasta un
mximo de
50mg/dosis 1
v/semana hasta 24
meses. Deber
suspenderse el
tratamiento en
pacientes que no
respondan despus de
12 semanas.



Embarazo
medicacin categora
B
Eficacia : +++

Duracin remisin : ++

Seguridad : +++
PASI 75
Semana 12: 49% (100 mg/semana)
Semana 24: 54% (50 mg/semana)


Mejora de la calidad de vida : +++
Infecciones: infrecuentes
Incluye TBC micosis
profundas

Eventos neurolgicos
(infrecuentes) : esclerosis
mltiple, mielitis
transversa, neuritis ptica.
Relacin causal en estudio.

Pancitopenia

Malignidad:
Infrecuente

Relaciones locales en el
sitio de la inyeccion.
Infecciones vias aereas
superiores.
Agravamiento de insuf.
Cardiaca Congestiva en
estudio.
Se desaconseja
la vacunacin
con agentes
vivos.

La
famacocintica
del Etanercept
no se altera con
la
administracin
concomitante
de metrotexate.
PPD inicial, repetir anualmente
RX de trax, anual
Hemograma cada 2 meses.
Control clnico, cada mes
Si Mejora
sustentable con
tratamiento. Al
suspender la
medicacin no
produce rebote de
la enfermedad.
Mantiene igual
eficacia si se
reinicia el
tratamiento.


Infliximab


5 mg/kg en infusin
IV (durante 2hrs.) en
las semanas 0,2 y 6.
Mantenimiento: cada
6-8 semanas
Dosis e intervalos se
ajustan segn
necesidades clnicas



Embarazo
Eficacia: ++++

Duracin remisin : ++

Seguridad : ++

PASI 75
Semana 10 : 80%
Semana 24 : 50%
Semana 50 : 61%
Reacciones a la infusin
20%
Infecciones serias
Incluye TBC- micosis
profundas
18% eventos adversos.

Malignidad: procesos
linfoproliferativos.

Enfermedad cardiaca
severa
Se desaconseja
la vacunacin
con agentes
vivos y la
administracin
en pacientes
con
insuficiencia
cardiaca severa
PPD inicial/anual
Rx trax, anual
Control clnico, cada mes
Hepatograma
Se desaconseja uso domicialiario.
Si Si, terapia
intermitente.

Rpida respuesta.

Remisiones de
hasta 6 meses
post-ciclo inicial.
Mantiene igual
eficacia si se
reinicia el
tratamiento.
medicacin categora
B
Enfermedad demielizante
Serologa VHB
TBC latente.
Genera
anticuerpos
neutralizantes.
Reinicio del
tratamiento luego
de un perodo
prolongado
aumenta la
frecuencia de
reacciones
adversas
secundarias a la
infusin.
Adalimumab

La dosis
recomendada
para pacientes
adultos es una
dosis inicial de
80 mg
administrada por
va subcutnea,
seguida de 40
mg semana por
medio, siempre
por va
subcutnea,
comenzando una
semana despus
de la dosis
inicial
Embarazo
medicacin categora
B
Eficacia : +++
Seguridad: ++ no hay datos
suficientes
PASI 75
Semana 12 : 71-80%
Semana 60 : 68 %
Duracin remisin : no hay datos

Reacciones sitio de
inyeccin 20% leves
TBC latente (8 meses)
Malignidad: procesos
linfoproliferativos
Lupus sistmico inducido
por drogas sin
complicacin renal o SNC
Seguridad
limitada
Tolerancia:
enfermedades
nasofarngeas,
resfros,
cefaleas.
Se desaconseja
vacunacin
virus vivos
atenuados
PPD inicial, anual
Rx trax , anual
Anticuerpos antinucleares
Control clnico, cada mes

Si Mejora
significativa de la
calidad de vida.
El tratamiento
puede perder
eficacia en
algunos casos.

*Basada en pautas publicadas por los laboratorios; informacin para pacientes adjunta al producto; estudios publicados Se incluyen los
productos biolgicos usados ms frecuentemente, c/ aprobacin FDA y/o ANMAT para A. Reumatoide y/o Psoriasis
+ Mnima, ++ Leve, +++Moderada, ++++ Alta


Agentes Biolgicos

Instancias donde deben considerase los Agentes Biolgicos

Relacionadas al Paciente
1. Teraputica tpica inefectiva o ineficaz por incumplimiento del paciente.
2. Pacientes con Psoriasis Vulgar candidatos a medicacin sistmica.
3. Fracaso o intolerancia de medicaciones sistmicas.
4. Pacientes con contraindicaciones absolutas a otras teraputicas.
5. Imposibilidad de cumplimiento de tratamientos propuestos (ej.: PUVA traslado
dificultoso).
6. Psoriasis recalcitrante.
7. Calidad de vida significativamente alterada / limitaciones fsicas o psquicas.
8. Pacientes incapacitados fsicamente (ancianos) para usar medicacin tpica.

Relacionadas con el mdico tratante

1. Necesidad de una opcin monoterapia para un determinado paciente.
2. Necesidad de encarar un tratamiento muy prolongado.
3. Preocupaciones por la seguridad del tratamiento.
4. Uso en combinacin con otras teraputicas, o en transiciones entre diferentes
medicaciones.

h) Combinaciones Teraputicas Sinergias medicamentosas

Retinoides + UVB Metotrexato + retinoides
Retinodes + PUVA (REPUVA) Metotrexato + UVB
Derivados Vit. D tpicos + UVB o UVA Ciclosporina + retinoides

Corticoesteroides: de indicacin excepcional, por cortos perodos y usualmente asociados a
otras teraputicas. En general, se desaconseja formalmente el uso de corticoesteroides por
suefecto rebote.

Otros (incluye combinaciones con Agentes Biolgicos)


XIV. ASPECTOS LABORALES, ECONOMICOS Y SOCIALES
La psoriasis es una dermatosis de curso crnico que presenta en su evolucin algunos
factores que inciden en el desarrollo psicosocial de los que la padecen. Algunos como la
edad de aparicin antes de los 40 aos casi en el 60% de los casos, el compromiso en zonas
expuestas, localizaciones palmoplantares o participacin articular, la necesidad de cuidados
muchas veces permanentes pueden poner al paciente en la condicin de discapacitado
social, impactando en su vida de relacin , emocional, laboral y econmica.

a) Laboral:
Se debern considerar tres aspectos:

1) Visin de las otras personas sobre el enfermo (estigmatizacin, discriminacin, prdida
de oportunidades laborales).
2) Impacto laboral (ausentismo relacionado con la enfermedad).
3) Implicancias legales ( Incapacidad laboral, jubilacin anticipada, despido injustificado).

b) Aspectos clnicoeconmicos:
Los tipos de costos a considerar ante un paciente con Psoriasis son los directos (mdicos y
no mdicos), indirectos e intangibles.
Los costos mdicos son aquellos que se desprenden directamente de la enfermedad y su
atencin (pago de honorarios mdicos, pruebas diagnsticas, laboratorio, medicamentos,
etc.).
Los no mdicos son aquellos que se originan en relacin con los primeros, (transporte,
vestimenta, modificaciones en la vivienda para necesidades del paciente, etc.).
Los costos indirectos son los que se refieren a la morbilidad y mortalidad (ausencias
laborales, disrupciones familiares, etc.).
Los intangibles son los asociados a los aspectos psicoemocionales del paciente y su
medio social.

Es por ello, que en el caso de la Psoriasis, la evaluacin o el anlisis farmacoeconmico
debe tomar en cuenta el anlisis de costo-utilidad, siendo la utilidad ponderada una medida
de resumen de las preferencias de los pacientes por su estado de salud o de los eventos bio-
psico-sociales que son generados por la enfermedad y/o tratamiento. Esta unidad de
resumen se define como calidad de vida.

c) Aspectos psicoemocionales y sociales:
El paciente con psoriasis suele presentar dificultades con el tratamiento de su enfermedad,
que en ocasiones el mdico dermatlogo no puede resolver.
Muchas veces, los resultados obtenidos por lo tratamientos terminan siendo insatisfactorios
no slo por las caractersticas de la enfermedad, sino por las caractersticas psicolgicas de
los pacientes. Se observa con gran frecuencia la falta de adherencia al mdico y al
tratamiento bajo la forma de conductas perjudiciales, tales como la deambulacin de
mdico en mdico, la utilizacin de remedios caseros, la consulta a curanderos, la auto
administracin simultnea de medicacin habituales y preparados de medicinas alternativas
y teraputicas de dudosa credibilidad y seriedad.
Cada paciente individual tolera los brotes de su enfermedad de un modo completamente
diferente. Como consecuencia, la validez de las guas de manejo de la psoriasis basada
solamente en la severidad de los sntomas, sin la informacin de los pacientes acerca de
cmo ellos valan sus sntomas es muy relativa.

Factores psicoemocionales que influyen en el proceso teraputico
Son aquellos relacionados con:
La personalidad de base del paciente y su cuadro psicopatolgico.
Los antecedentes hereditarios de la psoriasis cuando se articulan con los modelos
de identificacin familiar.
La relacin que se establece entre la ocupacin del paciente y la localizacin de las
lesiones.
La interaccin del paciente con su medio laboral, social y con su familia.
La relacin mdico-paciente.
Las caractersticas del esquema corporal del paciente y las enfermedades
concomitantes que lo afectan (como por ejemplo la obesidad).
La situacin socioeconmica del paciente.
La tendencia a ponerse en el rol de victima.
El conocimiento de la enfermedad y la fe en mitos y falsas creencias relacionadas
con ella.
Crculo vicioso ilusin/ desilusin.
Baja tolerancia a la frustracin.
Comodidad/ resignacin

Calidad de vida en la psoriasis en la infancia

La afectacin de la calidad de vida en los nios, puede manifestarse en su
desarrollo cognitivo, madurativo, afectivo y/o social.
Para decidir un tratamiento en la Psoriasis, deber tomarse en cuenta el grado de
esta afectacin.
Dado que el nio es un sujeto en formacin, ser necesario incluir al entorno
familiar dentro del enfoque teraputico.


d) Psoriasis y discapacidad:
Tanto el compromiso cutneo como articular de la Psoriasis, pueden afectar la movilidad y
el estado de nimo de los pacientes, pudiendo entorpecer el desarrollo educativo, laboral y
social hasta el punto de producir un estado de discapacidad transitoria o permanente.
(ANEXO III).



XV. RECOMENDACIONES A LAS AUTORIDADES SANITARIAS

1. Recomendar a las autoridades sanitarias nacionales, provinciales y municipales y a las
entidades prestadoras de salud que provean para estos pacientes, un banco de drogas anti-
psorisicas (drogas sistmicas y agentes biolgicos) con coberturas diferenciadas, en forma
similar a las existentes para pacientes con otras enfermedades crnicas (oncolgicas y
hematolgicas, DBT, cardiovasculares).

2. Recomendar al sistema pblico y privado la habilitacin de infraestructuras de centros y
hospitales de da para facilitar la internacin diurna de este tipo de pacientes que requieren
cuidados especiales mdicos y de enfermera.

3. Fomentar y apoyar mediante promociones impositivas u otros medios, la organizacin de
Asociaciones de Pacientes con Psoriasis en nuestro pas.




ANEXO I Teraputicas radiantes

Fototerapia y Fotoquimioterapia Ultravioleta

Se basa en el uso de radiacin electromagntica no ionizante para generar efectos
fototxicos y/o fotoqumicos en la piel con objetivos teraputicos.

Cuando pensar en fototerapia ultravioleta

Superficie corporal comprometida > 10 - 20 %.
Distribucin de lesiones generalizada.
Limitaciones o falta de respuesta a la terapia tpica.
Impacto emocional / alteracin de la calidad de vida / discapacidad.

PUVA: utiliza la longitud de onda comprendida entre 320 y 400 nm. Se emplea asociado a
fotosensibilizantes (Psoraleno + UVA ).

8- Metoxipsoraleno: V.O. 0.4 - 0.6 mg/Kg 1 a 2 horas antes de la aplicacin. Proteccin
ocular hasta ocho horas despus de ingerir el fotosensibilizante.
Tpico: PUVA bao crema ungento - locin
Frecuencia: 2-3 veces por semana
Promedio. 20-30 sesiones

Efectos adversos potenciales de PUVA

Inmediatos
Asociados a psoralenos y/o dosis UVA de aplicacin
Intolerancia Gastrointestinal
Cefalea
Mareos
Prurito
fotofobia
Eritema/quemadura

Mediatos
Asociados a dosis UVA acumulada
Fotodao crnico
Oftalmolgicos
Carcinognesis no Melanoma. (superando las 250 aplicaciones)
Melanoma (?)

Consideraciones para una utilizacin ms segura del PUVA
Tener en cuenta las variables de indicacin, del psoraleno (sistmico / tpico) y de la
irradiacin (localizada / generalizada).



Esquemas combinados tpicos o sistmicos: Emolientes, compuestos salicilados,
tazarotene, derivados de vitamina D3, corticoides, coaltar, retinoides, metotrexato,
ciclosporina (cortos perodos), agentes biolgicos sin evidencia todava.

Rotacin teraputica

Retrasar lo ms posible la edad de inicio.

Fotoeducacin (Prevencin Primaria)

Seguimiento de los pacientes con dosis UV acumulada elevada (Prevencin Secundaria)
Siempre exponer la menor superficie corporal posible

Embarazo: no utilizar psoraleno sistmico antes del tercer trimestre

Valorar los antecedentes de riesgo carcinognico (hbitos solares; radioterapia; ingestin
de arsnico; antecedentes familiares; etc.).

Estudios previos: evaluacin oftalmolgica, anticuerpos antinucleares y otros a
consideracin del profesional.

UVB: banda ancha o UVB total. Radiacin ultravioleta comprendida entre 290 y 320 nm.
de longitud de onda. Terapia tradicional, til y eficaz.
Tiende a ser reemplazada por UVB banda angosta.

UVB de banda angosta: banda de 310 a 315 nm.

Se utiliza por tener:
Optima actividad antipsoritica
Menor efecto eritematgenico que UVB total (banda ancha)
Menor efecto carcinognico que PUVA (?)

Cuando se prefiere UVB a PUVA

Pacientes jvenes
Cuadros recientes
Lesiones delgadas
Embarazadas
Perodo de lactancia
Antecedentes oftalmolgicos
Insuficiencia Heptica o Renal severas
Intolerancia a Psoralenos
Buena respuesta al sol




Cuando se prefiere UVB banda angosta a UVB total o PUVA

Idem anterior. Adems:
Fotodao moderado - severo
Pieles I y II
Antecedentes de exposicin a otros agentes carcinognicos

Efectos adversos Potenciales de UVB

Inmediatos (dosis de aplicacin): prurito eritema quemadura
A largo plazo (dosis acumulada): fotodao crnico carcinognesis

Consideraciones para una utilizacin ms segura de UVB

Esquemas combinados tpicos o sistmicos
Emolientes, compuestos salicilados, tazarotene, derivados de vitamina D3, corticoides,
coaltar (mtodo Goeckerman), antralina (mtodo Ingram), PUVA, retinoides metotrexato,
ciclosporina (cortos perodos), agentes biolgicos.
Rotacin teraputica
Fotoeducacin (Prevencin Primaria)
Retrasar lo ms posible la edad de inicio.
Seguimiento de los pacientes con dosis UV acumulativa elevadas (Prevencin
Secundaria)
Siempre exponer la menor superficie corporal posible
Valorar los antecedentes de riesgo carcinognico (hbito solar elevado, radioterapia,
arsnico, etc.).

Nuevas modalidades de fototerapia en desarrollo

Laser Excimer:

Para placas localizadas y resistentes a terapias tpicas habituales (no grandes superficies)
Entre 6 y 10 aplicaciones

UVB banda angosta potenciada

Pulsos de altas dosis de corta duracin
Tambin para placas localizadas y resistentes

Terapia fotodinmica

En desarrollo. No aprobada an para psoriasis.





ANEXO II

Gua para el manejo de pacientes con psoriasis y enfermedad heptica

Durante muchos aos la etiologa de la enfermedad heptica en pacientes con Psoriasis fue
atribuda al alcohol y/o a drogas utilizadas para el tratamiento de esta enfermedad. Desde la
aparicin de mtodos serolgicos para la deteccin de los virus de las hepatitis B (HBV) y
C (HCV) se ha visto que estos pacientes presentan adems, una elevada prevalencia de
estos marcadores serolgicos. En la actualidad el espectro de agentes involucrados en la
etiologa de la enfermedad heptica incluye drogas hepatotxicas tales como Metotrexate
(MTX), Retinoides y Psoralenos, el alcohol y los virus de las hepatitis B y C.

Hepatotoxicidad por metotrexato

Aumento transitorio y reversible de transaminasas (lo ms frecuente)
Fibrosis y/o Cirrosis
Rara vez falla heptica fulminante y hepatocarcinoma (casos aislados probablemente
asociado a infeccin por HBV o HCV

La mayora de los estudios sobre tratamiento con MTX en pacientes con Psoriasis son
retrospectivos e inconclusos, fueron efectuados con anterioridad al descubrimiento de
marcadores serolgicos del HCV (1989) y por lo tanto muchas de las cirrosis atribudas al
MTX pudieron ser debidas al HCV que frecuentemente se asocia a enfermedad heptica
crnica y cirrosis.

Deteccin de enfermedad heptica pre-tratamiento con MTX

Consideraciones:
La historia clnica, el exmen fsico, el laboratorio y los mtodos de diagnstico por
imgenes permiten en la mayora de los casos detectar pacientes con enfermedad heptica
subyacente (hepatitis crnica o cirrosis por HCV, HBV, alcohol, etc) No obstante la biopsia
heptica (PBH) es de importancia para detectarla y estadificarla en muchos casos.
Clsicamente la PBH era efectuada durante el seguimiento de pacientes en tratamiento con
MTX en forma sistemtica para la deteccin temprana de lesin heptica (inflamacin,
fibrosis, esteatosis etc) Sin embargo, diversos estudios han sugerido que el riesgo de dao
heptico severo en pacientes cuidadosamente monitoreados, que reciban baja dosis de
MTX una vez por semana era muy bajo. Por lo tanto, costo/efectividad y la morbilidad
(aunque baja) de la PBH no parecera justificarse en relacin con la baja incidencia de
enfermedad heptica severa inducida por MTX.
Recomendaciones
Laboratorio basal pre-tratamiento
Alaninoaminotransferasa (TGP)
Aspartatoaminotransferasa (TGO)
Gamaglutamiltranspeptidasa (GGT)
Fosfatasa alcalina (FAL)
Bilirrubina
Proteinograma electrofortico
Marcadores virales:

Hepatitis B: AntiHBc y HbsAg:Debido a la mayor prevalencia de infeccin en este grupo
de pacientes como estrategia prevacunacin por ser la poblacin con poriasis una poblacin
de riesgo para la infeccin por HBV. Los pacientes Anti-HBc negativo deben ser
vacunados.
Hepatitis C: AntiHCV Debido a la mayor prevalencia de infeccin en este grupo de
pacientes.

Biopsia heptica pre-tratamiento
Se sugiere efectuar una PBH en presencia de enfermedad heptica subyacente conocida o a
pacientes con factores de riesgo de enfermedad heptica tales como alcoholismo, diabetes y
obesidad que el hepatlogo considere necesario.

Laboratorio durante el seguimiento
Un hepatograma debe realizarse al iniciar el tratamiento, a los 30 das. Luego 1 vez cada
1,2 o 3 meses, segn la evolucin de cada paciente.

Biopsia heptica durante el seguimiento
La hepatotoxicidad por MTX parecera estar relacionada con la dosis acumulativa. La
incidencia de cirrosis estara alrededor del 3% con una dosis acumulativa de 1,5gr, y con
4gr esta incidencia sera ms elevada. No obstante, en ausencia de alteraciones bioqumicas
y debido a la ausencia de estudios prospectivos definitivos, la decisin de efectuar una PBH
en estos pacientes es individual.
Si hubiera una alteracin significativa de las transaminasas durante el tratamiento, deber
reducirse la dosis de MTX al 50% o suspenderla y evaluar la necesidad de efectuar una
PBH, segn los hallazgos histolgicos continuar o suspender la terapetica.

Psoriasis y hepatitis por virus B y C

Consideraciones
La prevalencia de infeccin por HBV y HCV es ms elevada en los pacientes con Psoriasis
y se atribuye a vas de trasmisin parenteral inaparente a travs de las lesiones cutaneas.
Recomendaciones
Pacientes con Psoriasis con marcadores serolgicos de HCV o HBV deben ser examinados
con el hepatlogo para evaluar en forma conjunta la metodologa diagnstica y teraputica
a seguir.

Retinoides

Consideraciones
Frecuentemente producen aumento transitorio de transaminasas y slo ocasionalmente
hepatitis aguda por hipersensibilidad o por efecto txico directo, en especial cuando se
combina con MTX.

Recomendaciones
Ante la sospecha de hepatotoxicidad por alteracin del hepatograma se sugiere disminuir la
dosis al 50% y realizar un nuevo control a los 15 das. De persistir estas alteraciones
suspender la terapetica.

ANEXO III

Criterios de derivacin a psicoterapia y/o psiquiatra

Absolutos

Comorbilidad psiquitrica: psicosis, neurosis severas, adicciones, impulsividad,
desrdenes severos de la personalidad.
Efectos psicolgicos de la enfermedad de extrema gravedad, como por ejemplo depresin
con ideas suicidas.
Conductas autodestructivas: lesiones autoinfligidas, excoriaciones o manipulaciones de la
piel o de las lesiones que no se justifican por el cuadro clnico.
Automedicacin psicofarmacolgica

Relativos

a) Mayores
Sntomas psicolgicos o psiquitricos vinculados o no a la psoriasis: insomnio,
tabaquismo o alcoholismo, sntomas neurticos, problemas vinculares familiares, laborales
o de pareja.
Afectacin de la calidad de vida en una magnitud tal que no se justifique por las
caractersticas o la localizacin de la enfermedad.
Factores psicolgicos o hechos vitales que funcionan evidentemente como disparadores o
desencadenantes del comienzo de la enfermedad o de los brotes subsiguientes.
Eritrodermias y localizaciones que afecten al paciente de un modo tal que le resulte
inmanejable (localizacin genital o palmas y plantas).

b) Menores
Pacientes que no responden satisfactoriamente a terapias habituales.
Pacientes que tienen dificultades en mantener satisfactoriamente una relacin teraputica
con el mdico, a causa de angustia injustificada, litigios infundados o problemas
interpersonales.
Pacientes que por su personalidad inestable, deambulan por los consultorios
dermatolgicos, sin mantener la continuidad necesaria en los tratamientos.
Pacientes que adems de sufrir psoriasis, padecen otras enfermedades psicosomticas u
otros trastornos en los que el stress y la ansiedad o la depresin juegan un papel
fundamental interfiriendo en la evolucin o el tratamiento de la Psoriasis (obesidad,
enfermedades autoinmunes, pacientes oncolgicos, infarto de miocardio, artropata
deformante, etc.).






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