REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
NCLEO CARACAS

FOTO

PLANILLA DE DATOS PERSONALES

NOMBRES: ___________________________________________________________
APELLIDOS: ___________________________________________________________
CARRERA: ____________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _______________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO ________________________________________________
V______ E ______ CDULA DE IDENTIDAD ________________________________
SEXO: (F) _______ (M) _______

ETNIA ________________________________________

TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD: NO ____ SI ___ INDIQUE ________________________

CONDICIN: CIVIL ______ MILITAR _______ GRADO _________________________

NMEROS DE TELFONOS:

HAB.

_________________________________

TRAB.

_________________________________

CELULAR

________________________________

OTRO CONTACTO _______________________________

CORREO ELECTRNICO: ______________________________________________________

DIRECCIN DE HABITACIN: __________________________________________________
______________________________________________________________________________
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