1.

HISTORIA, FUNDAMENTOS y
REQUISITOS DE LA AUDITORIA


Dr. Ricardo A.J. Rezznico

ORIGEN Y DESARROLLO DE LA
AUDITORIA
ORIGEN Y DESARROLLO DE LA AUDITORIA
1910 Informe Flexner.

1912 Clinical Congress of Surgeons

1914 Godman

1916 Se inicia la evaluacin de los Hospitales de EEUU y Canad, por la
accin conjunta de estas instituciones y el apoyo de la Fundacin Carnegie. El
programa aceptado comprende tres items :
Estndar mnimo.
Cooperacin de los hospitales
Publicar peridicamente la lista que cumplieran un estndar mnimo.

ORIGEN Y DESARROLLO DE LA AUDITORIA
Browman, llev a cabo la primera evaluacin sobre 692 hospitales

1927- Ward

1928 Ponton.

1950 Myers (American College of Surgeons) y Slee (Director del P.A.S. o
Profesional Activity Study ) crean el sistema del M.A.P. (Medical Audit
Program) que aplica la computarizacin y aprovecha sus beneficios en la
auditoria tcnico administrativa, mediante un programa de bioestadstica que
abarcaba centenares de Hospitales.
ORIGEN Y DESARROLLO DE LA AUDITORIA
1952 Myers y Slee definen la auditoria de la atencin mdica como la
evaluacin de la calidad de la atencin mdica, realizada por profesionales
mdicos, a travs de la historia clnica.

1955 Primer informe preliminar del M.A.P.

1972 Legislacin que implanta la organizacin para la revisin de
estndares profesionales (PSRO o Profesional Standard Review
Organization)

En Amrica del Sur, la primera experiencia se hizo en Chile (1952) en el
Hospital General de Buin.

GARANTIA DE CALIDAD

Es asegurar la calidad de un servicio de modo que se gane la confianza
del cliente y su completa satisfaccin.

La calidad de un bien

La calidad de un servicio

El aseguramiento de la calidad

El aseguramiento es un medio, la causa, y la calidad un fin, el efecto.

SISTEMA DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD

Sistema de aseguramiento de la calidad.

Programa de aseguramiento de calidad.

Garantizar la plena satisfaccin del cliente.

El control total de la calidad.
SISTEMA DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD

Manual de calidad.

El mejoramiento de la calidad.

La evaluacin de calidad.

El control previene el error, la evaluacin mide los resultados.


ATRIBUTOS PARA UN SISTEMA DE
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD


Accesibilidad.
Oportunidad.

Seguridad.
Suficiencia.
Idoneidad y competencia profesional.

Satisfaccin del usuario.
Racionalidad tcnico cientfica.
AUDITORIA MEDICA

Cuando se refiere especficamente al control de calidad en salud, sin referirse
al conocido como control interno de gestin, se habla de auditoria mdica,
que representa un esquema de vigilancia permanente de las normas en
todas las reas de la institucin, pero adems previene posibles fallas, alerta
sobre debilidades, hace recomendaciones para mejorar ciertos pasos del
proceso general y como organismo asesor permanente mira todos los pasos,
todos los aspectos, todos los componentes destinados a la meta nica del
programa que es la satisfaccin del cliente.

En las instituciones para salud, el organismo mximo para el control de
calidad es la Auditoria mdica.

AUDITORIA MEDICA
Entre otras tareas se ocupa de:

Registros diarios.
Utilizacin de los recursos.
Recomendaciones necesarias.
Convocatoria de responsables
Su accin se extiende ms all, hasta comprobar que esos correctivos se
aplicaron de manera efectiva y se evit o corrigi el error.
La auditoria mdica mantiene vivo en la institucin, el concepto de que el error
es lo ms costoso que puede ocurrirle.




RESPONSABILIDAD DE LA AUDITORIA MEDICA

La auditoria mdica, es el organismo responsable de:

Controlar el cumplimiento de todas las normas.
Vigilar el manejo de los recursos.
Prevenir posibles fallas.
Advertir debilidades en el proceso.
Formular recomendaciones.
Evaluar constantemente.

REALIZACIN DE UNA AUDITORIA MEDICA

La realizacin de una auditora mdica comprende:

Las distintas etapas de cuya articulacin depender la progresin y
xito del proceso evaluador.

La seleccin de la actividad, que debe tener en cuenta los siguientes
criterios:
Frecuencia y gravedad del problema.
Consecuencias econmicas eventuales.
Posibilidad de obtener una mejora.

ELECCIN DEL SUJETO DE AUDITORIA

El mtodo de Williamson para objetivar la eleccin del sujeto de
auditoria se basa en:
La evidencia de un beneficio probable.
Una deficiencia demostrable y medible.
Una mejora acorde con el esfuerzo realizado.

El estudio puede ser:
Prospectivo.
Concurrente.
Retrospectivo.

LOS DERECHOS DEL PACIENTE


Escoger libremente su mdico.
Tratamiento amable y respetuoso.
No ser discriminado .
Respeto de su privacidad.
Confidencialidad de toda la informacin vinculada a su estado.
No interrumpir el sueo y el reposo.
Informacin de manera regular y permanente de su estado, evolucin y
pronstico, por parte del mdico tratante.

LOS DERECHOS DEL PACIENTE


Ajustar su estancia hospitalaria al tiempo estrictamente necesario.
Recibir (el paciente y su familia) informacin permanente sobre los costos.
Aceptar la decisin de no tomar medidas teraputicas extremas.
Recibir esmerada atencin, para el alivio de sus molestias.
Ser informado de los riesgos inherentes de los procedimientos a que debe
ser sometido y otorgar o negar la autorizacin para su realizacin.
Recibir apoyo espiritual conforme a su credo religioso, o rechazarlo.
Decidir libre y voluntariamente sobre su participacin en actividades
docentes y sobre su eventual donacin de rganos.


ACEPTABILIDAD PARA LOS PACIENTES

Accesibilidad.

Relacin mdico paciente.

Amenidades (confortabilidad).

Preferencias de los pacientes relacionados con los efectos de la AM.

Preferencias de los pacientes relacionados con los costos de la AM.

Consideracin de justicia y equidad segn la ptica de los pacientes.




LA RELACIN MDICO - PACIENTE COMO
COMPONENTE DE LA CALIDAD

Es el vehculo a travs del cual se abren y adquieren los aspectos tcnicos
de la atencin mdica.

Sus atributos son tomados por los pacientes como imagen de la calidad
tcnica de la AM.

Su bondad es una contribucin importante a la satisfaccin del paciente,
dado que contribuye a una colaboracin mas efectiva.

Puede ser el indicador mas sensitivo de deficiencias persistentes en la
calidad a pesar de los esfuerzos por su igualacin.


PROBLEMAS AL EVALUAR LA CALIDAD A TRAVS
DE LOS ATRIBUTOS DE LA RELACIN MDICO
PACIENTE


Puede haber una consideracin variable en las preferencias de los
pacientes, algunas veces por razones legitimas y otras no.

Los criterios y estndares del proceso son difciles de formular, y la
satisfaccin del paciente (resultado relevante) no es siempre un indicador
totalmente vlido.

El costo del tiempo necesario para cultivar una buena relacin debe ser
comparado con los beneficios, inmediatos y remotos.


ALGUNOS ATRIBUTOS DE UNA BUENA RELACIN
MDICO - PACIENTE
Congruencia entre las expectativas del mdico y del cliente.

Adaptacin y flexibilidad del mdico.

Ganancia tanto para el cliente como para el mdico.

La mayor autonoma posible para el cliente, libertad de accin y movimiento.

El mayor grado posible de paridad en la relacin mdico paciente.

El mximo grado posible de participacin activa del cliente.
EVALUACION DE TECNOLOGIAS
SANITARIAS
EVALUACION DE TECNOLOGIAS SANITARIAS
Las variables de valoracin seleccionadas (end points) deben ser
relevantes, representativas del beneficio y permitir medir los efectos en un
tiempo determinado. Ejemplos:

Vidas salvadas.
Aos de vida ganados.
Das de dolor, complicaciones y das de internacin evitados.
Nmero de casos prevenidos.
Porcentaje de xitos.
Casos correctamente diagnosticados.
Aos de vida ajustados por calidad (AVAC).
Tiempo sin sntomas.

EVALUACION DE TECNOLOGIAS SANITARIAS
El resultado se puede medir por alguna de las siguientes clases:

Longevidad (vivo muerto).
Actividad (funcional impedido).
Comodidad (cmodo incmodo).
Satisfaccin (satisfecho insatisfecho).
Enfermedad (exento, con enfermedad asintomtica
detectable).
Logro (logro fracaso).
Resistencia (resistente vulnerable).

EVALUACION ECONOMICA DE TECNOLOGIAS
SANITARIAS
Forma parte del esquema general de la evaluacin econmica, con
fundamentos tericos en la economa del bienestar.

Intenta medir el costo de oportunidad y las repercusiones sobre el
bienestar, no solo de nuevas tecnologas sino de las ya existentes.

Requiere otras evaluaciones previas:
Eficacia capacidad potencial.
Efectividad.
Administrativa (consecuencias jurdicas y presupuestarias).
Poltica (costos y opciones).

EVALUACION ECONOMICA DE TECNOLOGIAS
SANITARIAS
Los pasos estn bien definidos:
Medir los costos y los efectos de las opciones que quieren compararse.
Elegir el tipo de anlisis ms adecuado.
Aplicar el anlisis incremental (compara la costo-efectividad de dos
procedimientos con diferentes posibilidades de ocurrencia) y de sensibilidad
para llegar a obtener determinados resultados.

La perspectiva de una evaluacin econmica puede variar segn el
objetivo del estudio:
Perspectiva de la sociedad, con independencia de quin soporta los gastos
recibe los beneficios.
Perspectiva de los financiadores.
Perspectiva de los prestadores.
EVALUACION ECONOMICA DE TECNOLOGIAS
SANITARIAS
Las fases a seguir para un anlisis riguroso, son:

Especificar el problema, definiendo objetivos:
Cul es el problema.
Cul es el momento de la asistencia.
Cul es el lugar.
A quin va dirigida.
Describir todas las alternativas en competencia.
Medir los costos, los efectos y los beneficios en unidades fsicas.
Presentar los resultados, incluyendo la discusin de los problemas
suscitados.

EVALUACION ECONOMICA DE TECNOLOGIAS
SANITARIAS
Elegir el tipo de anlisis econmico ms adecuado:

Costos: siempre se miden en unidades monetarias.

Efectos: la forma distinta de medirlos determina el tipo de anlisis.

Los tipos de anlisis son:

Costo beneficio.

Costo efectividad.
EVALUACION ECONOMICA DE TECNOLOGIAS
SANITARIAS (Tipos)

Costo utilidad.

Minimizacin de costos.

Costo de la enfermedad (no tratada).

Calidad de vida.

TECNOLOGIA APROPIADA
Qu es apropiado?

Lo que es acomodado y proporcionado para el fin a que se destina
(proporcin de riesgos y beneficios) y aplicado a las circunstancias
y moralidad del caso de que se trata (elementos ticos).

Es un enfoque que tiene en cuenta:
El momento dado del tiempo.
La naturaleza y magnitud del problema.
El estado del conocimiento.
La disponibilidad de recursos.
Los propsitos de la intervencin.


TECNOLOGIA APLICADA a SALUD


Innecesaria (Hay otros medios).

Intil (No da la respuesta esperada).

Insegura (Las complicaciones superan a los beneficios).

Inclemente (La calidad de vida obtenida es peor que la enfermedad).

Insensata (Los recursos empleados son mayores a los disponibles).

AUDITORIA OPERATIVA

Dr. Ricardo A.J. Rezznico



LA EVALUACION DE LA CALIDAD

MISIN DE LA AUDITORIA


Proporcionar un servicio constructivo a toda la organizacin,
sometiendo a la auditoria todas las operaciones que potencialmente
puedan beneficiarse con la revisin que efecta. El producto final es
confirmar a la direccin y al consejo directivo que las actividades se estn
llevando a cabo con eficacia, eficiencia y efectividad o, al menos, ofrecer
un consejo documentado de cmo conseguir que los sean.


EL MTODO DE LOS TRAZADORES PARA EVALUAR
CALIDAD DE LA ATENCIN

Un trazador es una condicin, problema o enfermedad, identificable,
fcil de diagnosticar, relevante y de alta prevalencia en la poblacin
examinada, que est significativamente relacionada con la capacidad
funcional y bienestar de las personas.

Para utilizar un problema como trazador se requiere:
Procedimientos claros para el tratamiento del problema.
El tratamiento debe contribuir a mejorar la condicin del enfermo.
Deben existir normas sobre procedimientos establecidos para la prevencin,
diagnstico, tratamiento y / o rehabilitacin.
Son ejemplo de trazadores: la hipertensin arterial, la diabetes mellitus, la
insuficiencia cardiaca congestiva, la infeccin urinaria y la fractura de
cadera entre otros.

LA TOMA DE DECISIONES

LA DECISIN CLINICA

La decisin clnica, diagnstica o teraputica, ocupa el centro
del escenario sanitario.
La decisin clnica, como cualquier decisin, puede
descomponerse en cuatro fases diferentes:
1) Inteligencia o recogida de informacin sobre alternativas; 2)
Eleccin de alternativa;
3) Implantacin de la decisin;
4) Monitorizacin del impacto de la decisin.

CONTEXTO DE LA DECISIN CLNICA

En dnde se toma la decisin
Institucin acadmica.
Instituciones con regulaciones sobre el control de costos.

Quin toma la decisin
El mdico, en su mayor parte, basado en su poder, conocimientos y confianza
en l depositada.
Respeto por la participacin del paciente y su familia.

Para quin se toma la decisin
Se encuentra en condiciones de participar el paciente.
Se decide por l cuando no est en condiciones de hacerlo.
CONTEXTO DE LA DECISIN CLNICA
Quin califica la decisin
Medicina basada en la evidencia.
Relaciones de tipo administrativo (Costo beneficio y AVAC).
Indicaciones, recomendaciones o solicitudes a partir de sistemas
informatizados.

Cul es el futuro de la decisin
Tomada por un equipo.
Participacin del gobierno en caso que se prevean repercusiones.
Los Comits de tica sern los promotores de promover estos equipos.

La decisin del paciente


TOMA DE DECISIONES

Se requiere informacin acerca de:

El nivel de la eficacia real de las tecnologas.

El impacto econmico y social.

Los cambios en la estructura de la organizacin.

Las necesidades de recursos humanos.

Los resultados previstos.

EL ANALISIS DECISIONAL
No asegura resultados sino la mejor opinin
Es el estudio matemtico de la sensibilidad y especificidad
Piensa en las enfermedades prevalentes.
Responde a los interrogantes de si:
El resultado que se busca es imprescindible para modificar conductas.
Se puede llegar a condicin similar por procedimientos ms econmicos.
El procedimiento ms costoso se justifica por seguridad y rapidez.
La asociacin de dos procedimientos agrega valor o se superponen.
Elabora algoritmos rgimen de prioridades para:
Obtener beneficios en la precisin
Evaluar riesgo o dao al paciente
Disminuir el costo de la prestacin

LA PRESTACION IDEAL
La ms sensible.

La ms especfica.

La de menor riesgo.

La de menor costo.

La que ofrece mejor informacin.

La que ofrece mejor resultado.

GUIAS PARA LA DECISIN CLINICA
Guas concretas para la decisin clnica
Indicaciones clnicas.
Preferencias del paciente.
Calidad de vida esperada con la aplicacin de las dos anteriores.
Potenciales repercusiones sobre la familia y la sociedad.

Situacin real y perspectivas
La utilizacin de las pruebas diagnsticas con un criterio defensivo.
La utilizacin de un nmero cada vez mayor de pruebas diagnsticas.
El apoyo informtico para realizar las estimaciones de probabilidad, as
como algoritmos.
La estructura de la educacin mdica.
LA GESTION SANITARIA
GESTION SANITARIA
La gestin sanitaria, entendida en un sentido amplio abarca :
La macrogestin o estrategias de poltica sanitaria.
La mesogestin o modelos organizativos y de prestacin de servicios.
La microgestin o gestin clnica.
Giro desde la gestin clnica a la gestin de lo esencial, en virtud de:
La variabilidad de la practica clnica.
La necesidad de fundamentar cientficamente las decisiones (MBE como la
aplicacin del conocimiento cientfico a un caso concreto).
La gestin clnica esta ampliamente influida por:
Estilos de prctica, valores y preferencias del mdico.
Factores culturales, de accesibilidad y disponibilidad de tecnologas y de
incentivos econmicos.

VARIACIONES EN LA PRCTICA MDICA (VPM)
Las variaciones en la prctica mdica (VPM) son las variaciones
sistemticas (no aleatorias) en las tasas estandarizadas para determinados
tratamientos o diagnsticos, a un nivel determinado de agregacin de la
poblacin.

Algunas preguntas que pretende responderse la Auditora a travs de las
revisiones, son:
Qu asistencia se ha prestado? Se hizo lo que el paciente necesitaba?
Cunta asistencia se prest? Fue en el momento adecuado?
Cunta atencin, en trminos de duracin y frecuencia se prest?
Dnde se prest la atencin? Fue en el nivel adecuado?

VARIACIONES EN LA PRCTICA MDICA (VPM)

La variabilidad clnica indica:

Problemas de subutilizacin.
Problemas de sobreutilizacin
Problemas de inadecuada utilizacin, de los recursos
disponibles
Actuaciones subptimas
Limitaciones de la eficiencia
Prdidas de bienestar individual y colectivo.

LA GESTIN DE LO ESENCIAL

La gestin de lo esencial es una reingeniera en el funcionamiento de los
servicios de salud, que:
Requiere una nueva alianza con los profesionales.
Crea unidades funcionales con autonoma de gestin.
Crea un contexto de incentivos para modificar los cambios.
Integra la dinmica de la protocolizacin y la mejora de la calidad..
Orienta la revisin de la efectividad del conjunto de intervenciones.
El disease management intenta optimizar las intervenciones de salud.



PROGRAMA DE GESTIN DE ENFERMEDADES
(PGE)

El PGE coordina la prestacin de servicios sanitarios de alta calidad, para
condiciones especficas, utilizando los recursos adecuados.
Estn construidos sobre los conceptos de cuidados integrados y
continuidad asistencial e incluyen los siguientes componentes:
Identificacin sistemtica de la poblacin de riesgo.
Guas de prctica clnica basadas en la evidencia.
Modelo de prctica integrada y colaborativa.
Estratificacin para determinar el nivel de intervencin.
Educacin de los pacientes para su autocuidado.
Informacin y retroinformacin clara y consistente.
Sistema de informacin acerca de datos demogrficos, consultas, laboratorio
y prescripcin de medicamentos, entre otros.
Indicadores de actividad (de proceso o resultado).

INDICADORES DE ACTIVIDAD Y RENDIMIENTO

Evaluar es emitir un juicio de valor sobre un recurso, una actividad o un
resultado, basndose en criterios y normas explcitas, con el objetivo de
corregir o mejorar algn aspecto de la actividad sanitaria.

Incluye la investigacin evaluativa, que utiliza mtodos cientficos para
conocer cmo y en qu medida las tecnologas, las intervenciones o las
organizaciones son eficaces, efectivas y eficientes.

Criterios son las variables que se utilizan para medir el grado de
consecucin del objetivo perseguido.

Estndares (o normas) corresponden al valor de referencia del criterio que
permite emitir juicio de valor.

ESTRUCTURA, PROCESO Y RESULTADO
Donabedian (1966) conceptualiz los ejercicios de evaluacin en atencin
sanitaria en la trada:
Estructura, que incluye los soportes fsicos, econmicos, humanos,
organizativos, instrumentales y de conocimiento. No se consideran
adecuados como indicadores de funcionamiento.

Proceso, que refiere a lo que los profesionales hacen a, por y para los
pacientes, y cmo los pacientes buscan la atencin mdica y responden a las
pautas teraputicas recomendadas.

Resultado o desenlace (outcomes), como expresin del cambio,
favorable o no, en el estado de salud actual o potencial de individuos, grupos
o poblaciones, que pueden ser atribuidos a la atencin sanitaria, previa o
actual.

TIPOS DE ANLISIS


Productividad (eficiencia tcnica) relaciona los recursos expresados en
unidades fsicas y procesos que se usan como productos intermedios
Eficiencia relaciona los recursos medidos en trminos monetarios y
resultados de eficacia o efectividad
Eficacia (condiciones experimentales) y efectividad (condiciones reales)
relacionan procesos y resultados finales.
Resultados finales (endpoints) son aquellos que tienen relevancia clnica y
los que realmente se desean obtener.
Resultados intermedios (surrogate endpoints) evidencian el xito del
proceso de cuidados, pero son importantes solo cuando existe una clara
alineacin con los resultados finales.

EVALUACION DE RESULTADOS
Los resultados pueden ser evaluados en trminos de:

Supervivencia o mortalidad (intrahospitalaria, en UCI, a n aos del
diagnstico, a n das del ingreso).
Otros sucesos adversos (reinternaciones, infecciones nosocomiales,
patologas iatrognicas, reacciones adversas a frmacos, complicaciones
posquirrgicas, reintervenciones, recidivas).
Estabilidad de los sistemas fisiolgicos.
Funcionamiento psicosocial.
Estado funcional.
Calidad de vida.
Satisfaccin.

CRITERIOS PARA EVALUAR LA ATENCIN MDICA
Los criterios de evaluacin responden a:

Normas estadsticas que se derivan de la prctica observada en un
determinado conjunto, habitualmente definido como base de datos, fijando
estndares de buena prctica para las comparaciones con el promedio. El
benchmarking incluye la identificacin de las mejores prcticas mdicas
para visualizar los beneficios que podran alcanzar las instituciones.

Normas basadas en la evidencia clnica, ms complejas, tienen como
limitaciones su aceptabiidad, la necesidad de constante actualizacin, la
adaptacin a cada caso individual y los mayores requerimientos de
informacin.

GUAS DE PRCTICA CLNICA (GPC)
La informacin est transformando el modo en que se presta la atencin,
y comienza a afectar el costo, la calidad y la accesibilidad de la asistencia
Algunas innovaciones son:
Registros de pacientes informatizados.
Sistemas de informacin hospitalaria.
Herramientas computarizadas de ayuda a la decisin.
Redes comunitarias de informacin.
Telemedicina.
Ejemplo de ello son las Guas de Prctica Clnica (GPC) que son
Recomendaciones desarrolladas sistemticamente para informar a
profesionales y pacientes sobre las decisiones adecuadas que se deberan
adoptar en circunstancias clnicas definidas.