SOLICITUD PARA LA INCORPORACION DE ESTUDIANTES AL

SEGURO FACULTATIVO DEL REGIMEN DEL SEGURO SOCIAL

NOTA IMPORTANTE:

Este documento slo se tramita una vez durante toda tu carrera y al inicio de cada
semestre.

No se dar de alta a ningn alumno despus de las fechas de inscripciones y re-
inscripciones.

Si nunca te has dado alta y estas por cursar la Residencia Profesional, es necesario
y de preferencia, que lo tramites un semestre antes de que te vayas a la misma.







NOMBRE: ________________________________________________________________________
(Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre (s))

FECHA DE NACIMIENTO:_____________________________________________________________
(Da, Mes, Ao)

LUGAR DE NACIMIENTO: _____________________________ CODIGO POSTAL: _____________
(Ciudad y Estado) (Actual)

SEXO: MASCULINO:___________________ FEMENINO:__________________________

CURP OBLIGATORIO: ______________________________________________________________