u n k n o w n u n t i l s u d d e n l y t h e p a t i e n t s a t u p a n d ,

p o i n t i n g a t t h e m o u s e , s h o u t e d t r i u m p h a n t l y , ' T h e r e i t
i s ! ' O r d e r h a v i n g b e e n r e s t o r e d b y c a t c h i n g t h e m o u s e ,
t h e s u r g e o n a d v a n c e d o n c e m o r e t o w a r d s t h e o p e r a t i n g
t a b l e . I n d o i n g s o h e s t r u c k h i s h e a d v i o l e n t l y a g a i n s t
t h e r i m o f t h e o p e r a t i n g l a m p , n o t n o t i c i n g t h a t i t h a d
b e e n p l a c e d s o m e w h a t l o w e r t h a n u s u a l . He c o l l a p s e d
o n t o t h e f l o o r , b r i e f l y c o n c u s s e d , a n d t h e p a t i e n t s a t u p
a g a i n , g a z i n g i n b e w i l d e r m e n t a t t h e d e a d m o u s e a n d
t h e u n c o n s c i o u s s u r g e o n ! "
P o s t o p e r a t i v e r i s k s
An o r t h o p a e d i c s u r g e o n c a n n o t a f f o r d t o d r o p h i s
g u a r d e v e n w h e n t h e o p e r a t i o n i s o v e r . T h e r e a r e
n u m e r o u s r e p o r t s o f b u c k e t s o f p l a s t e r a n d t r a c t i o n
w e i g h t s c r u s h i n g a s u r g e o n ' s f o o t . T u r n i n g a w a y f r o m
t h e o p e r a t i n g t a b l e , o n e u n f o r t u n a t e s u r g e o n s t u m b l e d
o n g r e e n t o w e l s t h a t h a d b e e n d i s c a r d e d o n t h e f l o o r
a n d r u p t u r e d h i s Ac h i l l e s t e n d o n . An o t h e r s u r g e o n
t r i p p e d o n t h e s t a i r s a n d s u s t a i n e d a p e r t r o c h a n t e r i c
f r a c t u r e .
E v e n t h e h o m e d o e s n o t p r o v i d e s a n c t u a r y . S o m e
k e e n d o i t y o u r s e l f o r t h o p a e d i c s u r g e o n s c o n t i n u e t o
i n j u r e t h e m s e l v e s . Ma n y a h a n d h a s b e e n s k e w e r e d
w i t h a s c r e w d r i v e r o r s l i c e d w i t h a S t a n l e y k n i f e . O n e
s u r g e o n s u s t a i n e d a m a l l e t f i n g e r w h i l e r e s c u i n g h i s
" p s y c h o p a t h i c " d o g f r o m a f i g h t . An o t h e t o r t h o p a e d i c
s u r g e o n e v e n f o u n d t h a t g e t t i n g a w a y f r o m i t a l l d i d n o t
e n s u r e s a f e t y . W h i l e s a i l i n g i n t h e W e s t I n d i e s h i s w i f e
l a n d e d a b a r r a c u d a o v e r 1 m l o n g . He w a s s t i l l t r y i n g t o
k i l l i t w i t h a b l u n t i n s t r u m e n t w h e n i t b i t h i m o n t h e
. s :, . .. A
. \ - * ? < ' ' '
f i n g e r , , s e v e r i n g t h e e x t e n s o r t e n d o n o f h i s r i g h t r i n g
f i n g e r
W e c o n c l u d e t h a t t h e r e a r e t h r e e w a y s f o r o r t h o -
p a e d i c s u r g e o n s t o a v o i d i n j u r y . F i r s t y , t h e y c o u l d
f o l l o w t h e e x a m p l e o f o n e s u r g e o n , w h o a f t e r r e p e a t e d
m i n o r i n j u r i e s b o u g h t h i m n s e l f a p a i r o f g l a s s e s .
S e c o n d l y , t h e y c o u l d a c t - o n t h e a d v i c e o f a n e m i n e n t
s p i n a l s u r g e o n f r o m S t o k e o n T r e n t , w h o s u g g e s t s t h a t
t h e y g e t t h e i r a s s i s t a n t t o d o t h e d a n g e r o u s w o r k .
F i n a l l y , i f a l l e l s e f a i l s , t h e y c o u l d b e c o m e a n a e s t h e t i s t s :
t h e r e a r e n o r e p o r t s o f i n j u r i e s t o d o c t o r s w h i l e d o i n g
T h e T i m e s c r o s s w o r d p u z z l e .
1 B r e n k e l I i , P e a r c e M, G r e g g P j . A c r a c k i n g c o m p l i c a t i o n o f h e m i a r t h r o p l a s t y o f
t h e h i p . B r Me d J 1 9 8 6 ; 2 9 3 :1 6 4 8 .
R o y a l B e r k s h i r e Ho s p i t a l ,
R e a d i n g , B e r k s h i r e
R G 1 5AN
D S B a r r e t t , P R c s , r e g i s t r a r i n
o r t h o p a e d i c s u r g e r y
Ar e o r t h o p a e d i c s u r g e o n s
g o r i l i a s ?
D S B a r r e t t
L o n g h e l d t r a d i t i o n s d i e h a r d i n t h e s p e c i a l t y o f g e n e r a l
s u r g e r y , a n d t h e i m a g e o f t h e o r t h o p a e d i c s u r g e o n a s a
m a n o f e n o r m o u s b u i l d a n d g r e a t s t r e n g t h , i f p e r h a p s a
l i t t l e s l o w , i s s t i l l p o p u l a r . I a s s e s s e d w h e t h e r w h a t w a s
o n c e a n u n d o u b t e d f a c t i s t r u e t o d a y .
Me t h o d s a n d r e s u l t s
Ha n d s i z e i s c l o s e l y r e l a t e d t o b o d y s i z e a n d b u l k . ' I
e s t a b l i s h e d t h e s i z e o f g l o v e s w o r n b y a s a m p l e o f
o r t h o p a e d i c a n d g e n e r a l s u r g e o n s b y s e n d i n g q u e s t i o n -
n a i r e s t o t h e t h e a t r e s i s t e r s o f t h e d e p a r t m e n t s
o f o r t h o p a e d i c s a n d g e n e r a l s u r g e r y i n 3 0 h o s p i t a l s
s e l e c t e d a t r a n d o m t h r o u g h o u t t h e U n i t e d K i n g d o m .
T w e n t y t w o o f t h e 3 0 s i s t e r s ( 7 4 % ) r e s p o n d e d , g i v i n g
t h e g l o v e s i z e s o f 1 6 6 g e n e r a l s u r g e o n s a n d 1 50
o r t h o p a e d i c s u r g e o n s . W h e n t h e s u r g e o n s w o r e t w o
p a i r s o f g l o v e s o n l y t h e s i z e o f t h e i n n e r g l o v e w a s u s e d .
T h e m e a n s i z e o f g l o v e w o r n b y o r t h o p a e d i c s u r -
g e o n s w a s 7 T 6 ( S D 0 4 ) w h i l e t h e m e a n s i z e o f g l o v e s
w o r n b y g e n e r a l s u r g e o n s w a s 7 - 4 ( 0 4 ) . T h e d i f f e r e n c e
b e t w e e n t h e t w o g r o u p s w a s h i g h l y s i g n i f i c a n t
( p < O ) 0 0 1 , S t u d e n t ' s t t e s t ) . T h e r a n g e i n s i z e f o r b o t h
g r o u p s w a s 8 5 t o 6 - 0 . S t a n d a r d t e c h n i q u e s f o r a s s e s s -
i n g h e i g h t f r o m h a n d s i z e ' s h o w e d t h a t t h e o r t h o p a e d i c
s u r g e o n s w e r e s l i g h t l y t a l l e r t h a n t h e i r g e n e r a l s u r g i c a l
c o l l e a g u e s ( b y 2 3 c m ) .
Co m m e n t
T h i s m e t h o d o f m e a s u r i n g h a n d s i z e h a s m a n y
d i s a d v a n t a g e s a s t h e t i g h t n e s s o f t h e g l o v e v a r i e s
a m o n g s u r g e o n s a n d t h e g l o v e s e l e c t e d d o e s n o t s h o w
t h e r e l a t i v e p r o p o r t i o n s o f t h e h a n d , w h i c h r e p r e s e n t a
m o r e s e n s i t i v e a n t h r o p o l o g i c a l i n d i c a t o r . I n a d d i t i o n ,
g l o v e s i z e i s n o t a c o n t i n u o u s v a r i a b l e a s i t i n c r e a s e s i n
f i x e d h a l f s i z e s , a n d t h i s l i m i t s t h e a c c u r a c y o f t h e
a s s e s s m e n t . W i t h a s u f f i c i e n t l y l a r g e s a m p l e , h o w e v e r ,
t h i s m e t h o d g i v e s a n o v e r v i e w o f t h e d i f f e r e n c e i n h a n d
s i z e b e t w e e n t h e t w o g r o u p s .
1 6 3 8 B MJ V O L U ME 2 9 7 2 4 - 3 1 DE CE MB E R 1 9 8 8
I C
R e d u c t i o n i n p r o g r e s s . ( F r o m t h e L i f e o f ~ Hu g h O w e n T h o m a s b v Da v i d L e l t a )
Di s c u s s i o n
B e f o r e t h e a d v e n t o f m o d e r n o r t h o p a e d i c s f r a c t u r e s
a n d d i s l o c a t i o n s w e r e t h e d o m a i n o f t h e b o n e s e t t e r . I n
t h e a b s e n c e o f a n a e s t h e t i c s c l o s e d r e d u c t i o n s r e q u i r e d
c o n s i d e r a b l e s t r e n g t h t o o v e r c o m e m u s c l e s p a s m , a n d
t h u s b o n e s e t t e r s w e r e o f t e n l a r g e m e n , t r a d i t i o n a l l y
b l a c k s m i t h s a n d f a r m e r s . Hu g h O w e n T h o m a s , t h o u g h
s m a l l h i m s e l f , c a m e f r o m f o u r g e n e r a t i o n s o f f a r m e r
b o n e s e t t e r s n o t e d f o r t h e i r s i z e . I n 1 8 8 7 h e r e c o r d e d
t h e n e e d f o r " t e n l a r g e a n d h e a v y m e n ( c a r t e r s ) t o
r e d u c e t h e s h o u l d e r d i s l o c a t i o n . " 3 O t h e r e m i n e n t
o r t h o p a e d i c s u r g e o n s o f t h e t i m e w e r e l a r g e . Ab r a h a m
Co l l e s w a s d e s c r i b e d a s a m a n o f a b o v e m i d d l e s i z e 4 a n d
R o b e r t Jo n e s a s a " b u l k y f i g u r e . " '
T h e i m a g e o f t h e o r t h o p a e d i c s u r g e o n a s a m a n o f
m a s s i v e b u l k a n d s t r e n g t h w i t h a l o w h a i r l i n e w h o
c o m m u n i c a t e s w i t h h i s c o l l e a g u e s i n a s e r i e s o f g r u n t s
w h i l e p r o c e e d i n g a l o n g t h e h o s p i t a l c o r r i d o r i n a
s u c c e s s i o n o f a p e l i k e b o u n d s i s u n f a i r . I t i s a c o m p l e t e
f a l s e h o o d t h a t a s t h e y w a l k t h e i r f i n g e r s t r a i l i n t h e
d u s t . T h e s e v i e w s o f o r t h o p a e d i c s u r g e o n s d e r i v e f r o m
t h e e a r l y b o n e s e t t e r s w i t h t h e i r l o w l y o r i g i n s a s p e r -
c e i v e d b y a n i n c r e a s i n g l y j e a l o u s m e d i c a l p r o f e s s i o n .
At t h e t i m e o f E v a n T h o m a s , t h e f a t h e r o f Hu g h O w e n
T h o m a s , m e d i c a l l y u n q u a l i f i e d b o n e s e t t e r s w e r e
m a k i n g d e e p i n r o a d s w i t h t h e i r s u c c e s s i n t o a m o r e
o r g a n i s e d m e d i c a l p r o f e s s i o n . I n a n e f f o r t t o a r r e s t t h e
p u b l i c a w e w i t h w h i c h t h e s e m e n w e r e r e g a r d e d a
s e r i e s o f l i b e l l o u s l e t t e r s a p p e a r e d i n n e w s p a p e r s
d e n i g r a t i n g t h e i r s k i l l a n d a b i l i t y . I n L i v e r p o o l d o c t o r s
b r o u g h t s e v e r a l t r u m p e d u p c a s e s o f m a l p r a c t i c e
a g a i n s t E v a n T h o m a s w h i c h w e r e t h r o w n o u t b y a n
i n c r e a s i n g l y i r r i t a t e d j u d i c i a r y . '
I n t e r e s t i n g l y , d e s p i t e t h e c h a n g e i n o r t h o p a e d i c s ,
w h i c h n o w i n c l u d e s s u c h d e l i c a t e w o r k a s n e r v e a n d
t e n d o n g r a f t i n g , o r t h o p a e d i c s u r g e o n s a r e s t i l l l a r g e r
t h a n t h e i r c o u n t e r p a r t s i n g e n e r a l s u r g e r v . P e r h a p s
o r t h o p a e d i c s i s s t i l l p e r c e i v e d a s a m a c h o s p e c i a l t y
a m o n g t h o s e w h o p a l e a t t h e t h o u g h t o f p h y s i c a l l y
m a n i p u l a t i n g l i m b s a n d j o i n t s , s o t h a t o n l y t h e l a r g e s t
t r a i n e e s a r e e n c o u r a g e d t o a p p l y . T h i s i m a g e i s o f
c o u r s e h u r t f u l t o o r t h o p a e d i c s u r g e o n s , w h o u n d e r
t h e i r l a r g e r e x t e r i o r a r e d e e p l y s e n s i t i v e p e o p l e w h o a r e
k i n d t o a n i m a l s a n d h e l p o l d l a d i e s t o c r o s s t h e s t r e e t .
Af t e r a l l , o r t h o p a e d i c s u r g e o n s o p e r a t e n o t i n a p o o l o f
p u s a n d b o w e l c o n t e n t s a s d o g e n e r a l s u r g e o n s b u t i n
u l t r a c l e a n l a m i n a r f l o w t h e a t r e s w i t h a e s t h e t i c a l l y
p l e a s i n g s h i n y j o i n t r e p l a c e m e n t s .
O r t h o p a e d i c s u r g e o n s a r e i n d e e d l a r g e , b u t , a s S i r
Da v i d At t e n b o r o u g h h a s p o i n t e d o u t , g o r i l l a s a r e
a m o n g t h e m o s t c i v i l i s e d a n d i n t e g r a t e d s p e c i e s a b o u t . >
I K r o g m a n W I M. ' I h h e h u m a n s k e l e t o n i n f o r e n s i c m e d i c i t i e . S p r i n g f i e l d , I l l i n o i s :
Ch a r l e s C T h o m a s , 1 9 7 8 .
2 S a x e r n a S K . A s t u d y o f c o r r e l a t i o n s a n d e s t i t i a t i o r i o f s t a t u r e f r o m h a n i d l c t i g t h ,
h a n i d b r e a d t h a i l d s o l e l e n g t h . , I n t h r o p o ! , An z 1 9 8 4 ; 4 2 :2 7 1 - 6 .
3 L e V a v D. ' I T h e 1 f e o f - Hu g h O w 7 e n T h o m a s . L o n d o n :L i s i n g s t o n e , 1 9 52 .
4 F a l l o n M. Ab r a h a m Co l l e s . L o n d o n :He i n e m a n , 1 9 7 2 .
5 At t e n b o r o u g h 1 ) . l z e o n e a r t h . L o n d o n :Co l l i n s , 1 9 7 9 .
R o y a l Na v a l Ho s p i t a l ,
P l y m o u t h , De v o n P L I 3 JY
Jo h n Mi e l l , MB , r e g i s t r a r i n
m e d i c i n e
P l y m o u t h G e n e r a l
Ho s p i t a l , P l y m o u t h , De v o n
P L 4 8 NN
Ma r k P a p o u c h a d o , MR CP ,
l o c u m s e n i o r r e g i s t r a r i n
m e d i c i n e
An d r e w J Ma r s h a l l , F R CP ,
c o n s u l t a n t i n c a r d i o l o g y
Co r r e s p o r i d e n c e a n d
r e q u e s t s f o r r e p r i n t s t o :Dr
Ma r s h a l l .
An a p h y l a c t i c r e a c t i o n a f t e r
e a t i n g a m a n g o
Jo h n Mi e l l , Ma r k P a p o u c h a d o ,
An d r e w J Ma r s h a l l
W e d e s c r i b e a c a s e o f i m m e d i a t e h y p e r s e n s i t i v i t y a f t e r
i n g e s t i o n o f a m a n g o t h a t p r e s e n t e d a s a n a c u t e
a n a p h y l a c t i c t y p e r e a c t i o n . F e w s u c h c a s e s h a v e b e e n
d e s c r i b e d , a n d n o n e h a v e b e e n i n v e s t i g a t e d i n d e t a i l .
Ca s e r e p o r t
A 3 2 y e a r o l d f r u i t e r e r p r e s e n t e d w i t h p e r i o r b i t a l
o e d e m a , f a c i a l e r y t h e m a , w i d e s p r e a d u r t i c a r i a , a n d
d y s p n o e a 2 0 m i n u t e s a f t e r e a t i n g a f r e s h m a n g o .
De s p i t e h i s p r o f e s s i o n t h i s w a s t h e f i r s t t i m e h e h a d
e a t e n a m a n g o , a n d h e h a d h a n d l e d m a n g o e s o n l y o n c e
b e f o r e . He h a d a h i s t o r y o f a t o p y :h e h a d h a d e c z e m a
a n d h a y f e v e r a s a c h i l d , h a d b e e n a s t h m a t i c s i n c e t h e
a g e o f 2 ( w i t h a l l e r g i e s t o h o u s e d u s t m i t e a n d a n i m a l
f u r ) , a n d w a s a l l e r g i c t o p e n i c i l l i n . Hi s b r o t h e r a n d h i s
e l d e s t c h i l d w e r e a l s o a s t h m a t i c .
O n e x a m i n a t i o n h e h a d c o n s i d e r a b l e p e r i o r b i t a l
o e d e m a , a s w o l l e n t o n g u e , a n u r t i c a r i a l r a s h o v e r
t h e a r m s a n d t r u n k , a n d t a c h y p n o e a . Hi s p u l s e
w a s 1 0 0 b e a t s / m i n u t e , a n d h i s b l o o d p r e s s u r e w a s
1 0 4 / 7 2 m m Hg . Mi n o r e x p i r a t o r y w h e e z e s w e r e h e a r d
i n h i s c h e s t . Hi s a b d o m e n a n d c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m
w e r e n o r m a l . An a p h y l a x i s w a s d i a g n o s e d ; h e w a s
t r e a t e d w i t h i n t r a v e n o u s h y d r o c o r t i s o n e a n d c h l o r -
p h e n i r a m i n e m a l e a t e a n d m a d e a n u n e v e n t f u l r e c o v e r y
o v e r t h e n e x t f e w h o u r s .
P r i c k t e s t i n g w i t h m a n g o j u i c e , m e l o n j u i c e ( w h i c h
h e h a d h a d b e f o r e w i t h o u t p r o b l e m s ) , a n d p h y s i o l o g i c a l
s a l i n e ( a s a c o n t r o l ) w a s p e r f o r m e d 4 8 h o u r s a f t e r
p r e s e n t a t i o n . T h e j u i c e w a s e x t r a c t e d b y s y r i n g e f r o m
f r e s h f r u i t . Ma n g o j u i c e ( 0 1 m l ) , m e l o n j u i c e ( 0 1 m l ) ,
m a n g o j u i c e d i l u t e d o n e i n 1 0 i n p h y s i o l o g i c a l s a l i n e ,
a n d a s a l i n e c o n t r o l w e r e p l a c e d o n t h e v o l a r a s p e c t o f
h i s f o r e a r m a n d p r i c k e d i n t o t h e s k i n , t a k i n g c a r e t o
a v o i d b l e e d i n g . T h e f o u r s i t e s w e r e r e a d a f t e r 2 0
m i n u t e s . T e n v o l u n t e e r c o n t r o l s u b j e c t s w i t h o u t a
h i s t o r y o f a t o p y a n d s i x w i t h a h i s t o r y o f a s t h m a o r
e c z e m a , o r b o t h , w e r e t e s t e d i n t h e s a m e w a y t o
e x c l u d e a f a l s e p o s i t i v e r e a c t i o n d u e t o r e l e a s e o f
h i s t a m i n e . ' T o t a l I g E t i t r e i n t h e p a t i e n t w a s m e a s u r e d
b y r a d i o i m m u n o a s s a y w i t h p a p e r d i s c s a s t h e s o l i d
p h a s e a n d w a s 0 - 3 3 I U / l ( n o r m a l r a n g e 0 0 2 - 0 - 1 0 I U / 1 ) .
S p e c i f i c I g E a n t i b o d i e s t o m a n g o w e r e m e a s u r e d b y
r a d i o a l l e r g o s o r b e n t t e s t i n g . T h e r e s u l t s s h o w e d s c o r e s
o f 0 f o r m a n g o , 2 f o r t i m o t h y g r a s s , a n d 4 f o r
h o u s e d u s t m i t e . T h e t a b l e s h o w s t h e r e s u l t o f p r i c k
t e s t i n g t h e p a t i e n t a t t h e f o u r s i t e s a t 2 0 m i n u t e s . T h e
m a n g o j u i c e p r o d u c e d a w h e a l w i t h s u r r o u n d i n g
e r y t h e m a a n d l o c a l i s e d i t c h i n g w i t h i n f i v e m i n u t e s .
No n e o f t h e c o n t r o l s r e a c t e d .
B MJ V O L U ME 2 9 7 2 4 - 3 1 DE CE MB E R 1 9 8 8 1 6 3 9