FORMULARIO NICO DE TRAMITES (FUT)

RM N 0445-2012-ED
DISTRIBUCIN GRATUITA
I.- RESUMEN DE SU PEDIDO:



II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE :
III.- DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural
Apellido Paterno: Apellido Materno : Nombres:
Persona Jurdica
Razn Social :
Tipo de Documento:
DNI : RUC : C.E.
IV.- DIRECCIN:
TIPO DE VIA: Avenida: Jirn: Calle: Pasaje : Carretera : Prolongacin:
Nombre de la va:
Nde Inmueble: Block: Interior : Piso: Mz: Lote: Km: Sector:
Tipo de Zona :
Urbanizacin: Pueblo Joven: Unidad Vecinal : Conjunto Habitacional: Asentamiento Humano:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado : Caserio :
Asociacin: Grupo: Fundo: Otros (especificar) :
Nombre de zona:
Referencia:
Departamento: Provincia: Distrito:
Autorizo se me notifique
Telfonos:
al

siguiente

correo

electrnico

:

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carcter de DECLARACIN JURADA
V.- FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO :

















VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:







LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO
Para consultas sobre su trmite llame al: 459-8490 / 459-1135 N de Anexos en www.ugel05.edu.pe