HISTORIA CLNICA

FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO:

AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRE (S)

EDAD: SEXO: ESTADO CIVIL:
OCUPACIN: ESCOLARIDAD:
DIRECCIN:
TELFONO 1:
E-MAIL: TELFONO 2:
RELIGIN: TIPO SANGUNEO:
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
ABUELO PATERNO: OTROS:
ABUELA PATERNA:
ABUELO MATERNO:
ABUELA MATERNA:
PADRE:
MADRE:
HERMANOS:
HIJOS:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
ORIGINARIO DE: SERVICIOS EN EL HOGAR:
HA VIVIDO EN: AGUA
VIVE ACTUALMENTE EN: LUZ
VIAJES RECIENTES: DRENAJE
MASCOTAS: RECOL. DE BASURA
MATERIALES PAVIMENTO
VACUNACIN: TECHO: CORREO
FALTANTES: PISOS: GAS POR TUBERA
PAREDES: # DE HABITANTES
HOBBIES O PASATIEMPOS: PATIO: # DE VENTANAS
FOCOS CONTAMINANTES # DE PUERTAS
# HABITACIONES
ACTIVIDAD FISICA: SALA
FAUNA NOCIVA COCINA
COMEDOR
ALIMENTACIN
DESAYUNO: CONSUMO POR SEMANA DE:
COMIDA: CARNES ROJAS
CENA: CARNES BLANCAS
COMIDAS AL DIA: DIETAS EN EL LTIMO AO: PAN DULCE
FRUTAS AL DIA: MOTIVO: SODA/REFRESCO
VEGETALES AL DIA: RESULTADO: JUGO ENVASADO
HIGIENE PERSONAL:
BAOS AL DIA: ASEO DENTAL: CAMBIOS DE ROPA AL DIA:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:

ENFERMEDADES CRNICAS:

ALRGICOS:

QUIRRGICOS:

TRANSFUSIONALES:

TRAUMTICOS:

HOSPITALIZACIONES:

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
MENARCA TELARCA PUBARCA
FUM RITMO IVSA NPS
MAC DOCMA
DOCCU
NMERO DE HIJOS VIVOS:
G: P: C: A:
EMBARAZO ACTUAL?