BIOMARCADORES RUTINARIOS

En la actualidad, la presencia de mutaciones de EGFR puede considerarse crucial en un subgrupo de

pacientes con cncer de pulmn no microctico. Cuando estas mutaciones EGFR estn presentes, el
comportamiento clnico del tumor y, sobre todo, la respuesta teraputica a los inhibidores tirosincina-
sa de EGFR, dan lugar a una supervivencia que sobrepasa los dos aos de mediana frente a menos
de doce meses del cncer de pulmn convencional.
En casos seleccionados.
(1)
Otros factores pronsticos seleccionados: tipos histolgicos.
RUTINARIO
Determinacin de mutaciones
de EGFR
RECOMENDABLE
Determinacin de EML4-ALK
EVIDENCIA
INSUFICIENTE
Receptores de factores
de crecimiento y sus sistemas
de sealizacin intracelular:
- Otras metodologas
de determinacin de la expresin
de EGFR (IHQ, FISH)
- Mutaciones de K-Ras
- Alteraciones en otras vas
PI3K/AKT, RAF, etc.
Farmacogenmica:
- ERCC1, RRM1 y 2, BRCA1
- MKP-1, CHOK, EPOR
Marcadores de angiognesis
VEGF, molculas de adhesin
(ICAM)
Otros marcadores:
- p53, factor angiognico VIII,
CD44, pRb, bcl-2, glutatin-
S-transferasa, hMLH1 y 2
Perfiles de expresin gnica
microarray
Perfiles de expresin de protenas
Biomarcadores moleculares y genmica
en el cncer de pulmn
Javier de Castro Carpeo
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Determinacin de mutaciones de EGFR
EGFR es uno de los miembros de la familia de receptores de membrana con actividad tirosincinasa cono-
cidos de forma global como ErbB. La activacin de este receptor supone tanto un beneficio de prolifera-
cin como un importante freno a la apoptosis, pues implica rutas oncognicas, tales como MAPK y
PI3K/Akt/PTEN/mTOR. Por ello, no es de extraar que sea una de las principales dianas para su bloqueo
farmacolgico. Este bloqueo depender del modelo de activacin del receptor, ya sea por exceso de li-
gando, por exceso del propio receptor o por activacin constitutiva debido a mutaciones del dominio in-
tracelular que permiten la sealizacin en ausencia de ligando o de pareja de dimerizacin. En ese senti-
do, la sobreexpresin y las mutaciones del receptor (1) son los modelos de activacin que mayor inters
diagnstico han despertado en los pacientes con carcinoma no microctico de pulmn (CPNM). Este inte-
rs se ha suscitado tanto por la disponibilidad de frmacos frente a esta diana como por la controversia
generada para garantizar la mxima fiabilidad en su identificacin.
As, numerosos estudios han evaluado el valor de diferentes tcnicas, como la inmunohistoqumica, la re-
accin en cadena de la polimerasa (PCR) o la hibridacin fluorescente in situ (FISH) para la identificacin
de EGFR. La validez y aplicabilidad de estos procedimientos ha sido controvertida, ya que muchos estu-
dios han sido retrospectivos y sin un grupo control para comparar. La estimacin del valor predictivo po-
sitivo de la inmunohistoqumica, PCR y FISH ha sido del 6,5%al 82%, del 7%al 100%y del 11%al 89%,
respectivamente. A pesar de este inmenso rango, se ha publicado un metaanlisis que incluye a ms de
5.000 pacientes, en el que se considera que los tres mtodos pueden predecir una respuesta a gefitinib
(1). Por el contrario, tan slo se dispone de un estudio que compare entre s todos estos mtodos para
predecir una respuesta, y se fundamenta en el tratamiento con erlotinib. En cualquier caso, la principal li-
mitacin de estas tecnologas es la hiptesis de partida, ya que la presencia de EGFR no supone, al me-
nos a priori, una dependencia proliferativa de la clula que lo expresa. Adems, cada una de estas tecno-
logas da informacin muy distinta sobre la diana, por lo que la conjugacin de todas ellas limita en gran
medida la plausibilidad biolgica que debera subyacer a cualquier metaanlisis de calidad.
A continuacin se comentan las dos tecnologas con mayor valor terico.
La FISH permite identificar, de forma simple y reproducible, el nmero de copias de un gen. As, se ha en-
contrado una posible correlacin entre el aumento del nmero de copias del gen EGFR contabilizadas
por FISH y la eficacia de los inhibidores de la tirosincinasa (1) a pesar de que est pendiente de demos-
trar in vivo que el aumento en el nmero de copias de EGFR implica un incremento en la sealizacin in-
dependiente de ligando, sobre todo con mtodos enzimticos.
La secuenciacin de ADN, a travs de variantes ms o menos sofisticadas de la PCR, podra considerar-
se como el estndar en la identificacin de secuencias predictoras de respuesta o resistencia a un frma-
co. En este sentido, la eficacia de los inhibidores de la actividad tirosincinasa de EGFR se ha asociado
con la posibilidad de bloqueo de la va de sealizacin aberrante que se pone en marcha por mutaciones
del receptor (2, 3, 4). La correlacin entre la presencia de mutaciones de EGFR y la respuesta a gefitinib y
erlotinib ha quedado patente en estudios retrospectivos, con respuestas superiores al 65% y medianas
de supervivencia de 20 a 30 meses (5). Adems, estudios prospectivos, que han empleado estos inhibi-
dores en primera lnea en pacientes con mutacin, han confirmado estos resultados (6). En la actualidad,
el estudio espaol EURTAC est evaluando si el tratamiento con erlotinib produce un beneficio en la su-
pervivencia libre de progresin frente a la quimioterapia, como tratamiento de primera lnea, en pacientes
portadores de la mutacin.
El estudio IPASS, realizado en pacientes asiticos con un perfil clnico tpico de adenocarcinoma y no fu-
mador, ha demostrado que en los pacientes con mutacin de EGFR, la administracin de gefitinib es su-
perior que la quimioterapia como tratamiento de primera lnea en trminos de supervivencia libre de pro-
gresin (7). Adems, ha mostrado la mayor supervivencia de este subgrupo de enfermos portadores de
Marcadores moleculares y Genmica en Oncologa
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INFORMACIN POR TUMORES
BIOMARCADORES MOLECULARES Y GENMICA EN EL CNCER DE PULMN
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mutacin EGFR. Este estudio ha permitido la indicacin de gefitinib por la European Medicines Agency
(EMEA) para su administracin en pacientes portadores de mutacin EGFR.
De igual modo, el grupo espaol ha presentado el perfil clnico y evolutivo de ms de 2.000 pacientes con
mutacin EGFR (8). Se confirma el mejor pronstico de los enfermos cuyos tumores tienen mutacin y, a
pesar de que este tipo de pacientes suele entrar dentro del grupo de mujeres, con adenocarcinoma y no
fumadoras, hay un grupo significativo de pacientes que presenta otras caractersticas, por lo que los cri-
terios clnicos no pueden reemplazar a la determinacin de mutaciones.
Sin embargo, hoy se sabe que las mutaciones del exn 19 (pequeas deleciones) y del 21 (mutaciones
puntuales que suponen una modificacin en la secuencia proteica L858R) muestran una sensibilidad
diferente a los inhibidores de la tirosincinasa y que hay mutaciones en el exn 20 (T790M/L858R,
G719A y L861Q) que ofrecen una resistencia de novo o adquirida a los mismos. Adems, el mtodo
ms comn para detectar las mutaciones precisa de purificar el ADN de la muestra tumoral completa,
amplificar por PCR y secuenciar, con la limitacin del tamao dela muestra, habitualmente pequea en
el CPNM. Por ello, se estn desarrollando nuevos procedimientos que permitan una deteccin ms
exacta, incluso con un material muy escaso, como el procedente de citologas por puncin, esputo o
de lquido pleural (9). En este sentido, merece mencin especial la deteccin de mutaciones en clulas
tumorales circulantes, que permite monitorizar la respuesta al tratamiento y predecir la progresin (10).
Dos estudios asiticos que han comparado la administracin de quimioterapia frente a inhibidores tirosin-
quinasa, en concreto gelitunib, como terapia de primera lnea en pacientes con tumores EGFR mutados
han demostrado recientemente el impacto positivo en la supervivencia libre de progresin cuando se ad-
ministra el inhibidor en primer lugar (11, 12). De igual modo, el estudio SATURN ha confirmado el benefi-
cio con erlotinib como terapia de mantenimiento en la poblacin EGFR mutada (13).
Recientemente, se ha publicado el resultado del tercer estudio realizado en la poblacin asitica que ha
comparado la administracin de quimioterapia frente a erlotinib en pacientes con tumores con mutacio-
nes EGFR, confirmndose el beneficio en supervivencia libre de progresin del grupo tratado con erloti-
nib (14). Los resultados del estudio EURTAC, con un diseo similar al anterior, quimioterapia frente a erlo-
tinib en pacientes con tumores portadores de mutaciones EGFR, han sido comunicados en ASCO de
2011 y estn pendientes de publicacin. De nuevo, existe un beneficio estadstico en supervivencia libre
de progresin cuando los enfermos son tratados con erlotinib frente a los que reciben inicialmente qui-
mioterapia.
En resumen, los inhibidores de la actividad tirosincinasa de EGFR, como erlotinib (Tarceva

, OSI/Genen-
tech, Boulder, CO/South San Francisco, California, EE. UU.) y gefitinib (Iressa

, AstraZeneca, Maccles-
field, Reino Unido), pueden interferir la citada actividad y logran una tasa de respuesta objetiva del 10% al
27% en los pacientes con CPNM tras la progresin a quimioterapia. Este beneficio parece ser mximo en
los pacientes cuyas neoplasias son portadoras de mutaciones en los exones 19 y 21.
Mtodos de medicin
El estudio de mutaciones de EGFR deber ser realizado en laboratorios que tengan una tcnica homolo-
gada y reproducible para este procedimiento. Con el fin de obtener la mxima rentabilidad, dado el esca-
so material disponible, se deben aplicar las tcnicas ms sensibles para una mejor determinacin de la
mutacin de EGFR. En este sentido, existen diversas fases que son crticas para la excelencia en la de-
terminacin de las citadas mutaciones. En primer lugar, el material sobre el que se purificar el ADN tu-
moral debe ser evaluado por un patlogo experto que delimite la zona sobre la que se realizar la micro-
diseccin por lser, si est disponible, o la macrodiseccin sobre el portaobjetos donde est depositado
el corte de la pieza original. Si existe material suficiente, se debe realizar una tincin con hematoxilina-eo-
sina en los cortes situados en los extremos del material para extraccin, garantizando as que existe una
concentracin similar en los cortes delimitados por ellos. En una segunda fase, debe garantizarse que la
Marcadores moleculares y Genmica en Oncologa
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purificacin del ADN es de suficiente calidad a travs de los mtodos estndares, evitando la secuencia-
cin de smears o de ADN muy fragmentados, lo cual podra reducir la sensibilidad de la tcnica. Adems,
es necesaria la presencia de controles internos de calidad, as como grupos controles que garanticen la
existencia de la reaccin. En relacin con la metodologa de PCR que se ha de emplear, es crtico el he-
cho de que se realice en centros con amplia experiencia en secuenciacin automtica, as como con di-
latada experiencia en prestar servicio de secuenciacin a centros externos. Por ello, se recomienda el
contacto directo con los distintos parques cientficos nacionales o con los grupos con calidad contrasta-
da en secuenciacin automtica, ms all de la seleccin aleatoria o fundamentada en la extrapolacin
de prestigio desde campos ajenos a la misma. Adems, se hace especial hincapi en la necesidad de la
extraccin automatizada del ADN. Por ltimo, tanto la PCR para hibridacin de la secuencia problema,
como la necesaria para la secuenciacin colorimtrica, deberan realizarse en el mismo centro, con lo que
se evitaran manipulaciones adicionales del material.
Actualmente se estn desarrollando diversos anticuerpos monoclonales para la identificacin de la muta-
cin por tcnicas de inmunohistoqumica. Los resultados preliminares confirman un buen rendimiento de
este procedimiento que, de confirmarse, permitir facilitar la identificacin de este tipo de pacientes.
BIOMARCADORES RECOMENDABLES
Determinacin de EML4-ALK
El oncogen de fusin EML4-ALK fue descrito inicialmente en 2007 (15, 16) cuando se encontr una peque-
a inversin dentro de una regin del brazo corto del cromosoma 2 que daba lugar a una protena quim-
rica con actividad tirosinquinasa y actividad oncognica in vitro e in vivo. Esta protena combinaba una par-
te del extremo N-terminal de la protena echinoderm microtubule-associated protein-like 4 (EML4) con el
dominio quinasa intracelular de la protena quinasa de linfoma anaplsico (ALK) (17).
Adems de EML44, ALK puede reordenarse con otras protenas situadas en esa regin del brazo corto
del cromosoma 2.
El reordenamiento de EML4-ALK es detectado mediante un procedimiento de FISH a travs de una sonda
break apart.
Pronto se vio cmo EML4-ALK estaba presente en una pequea proporcin de pacientes con carcinoma
no microctico de pulmn. En el primer estudio, 5 de 75 tumores de pulmn presentaban expresin de es-
ta protena, lo que supona un 6,7% de incidencia. Estudios posteriores realizados mayoritariamente en
poblacin asitica, con tumores potencialmente resecables y en estadios iniciales, detectaron el reordena-
miento en una frecuencia inferior, del 1 al 4,9% (18, 19). Dado que en estos estudios se apuntaba un posi-
ble perfil clnico parecido al de los portadores de mutacin EGFR, es decir, histologa de adenocarcinoma
o ausencia de hbito tabquico, se ha realizado el mayor estudio de deteccin sobre 141 pacientes que
deban reunir al menos dos de las caractersticas clnicas de adenocarcinoma, gnero femenino, historia
de ausencia de tabaquismo y raza asitica. En l, la frecuencia de mutacin de EML4-ALK ha sido del
RECOMENDACIN
Dados los ltimos resultados, el anlisis de mutaciones de EGFR se debera hacer en el mayor
nmero de pacientes posible. Ya que el problema en cncer de pulmn es la presencia
de muestra tisular tumoral suficiente para la realizacin de la mutacin, y aunque no hay un
consenso totalmente establecido, se recomienda la realizacin del anlisis de mutaciones de
EGFR de forma sistematizada en los pacientes en los que se presume una mayor probabilidad de
encontrar dichas mutaciones, como son los enfermos que nunca han fumado o cuyos tumores
tienen una histologa de carcinoma no escamoso o el gnero femenino.
13%, mientras que la de EGFR era del 22%. El perfil del paciente con mutacin de EML4-ALK era de un
enfermo varn, ms joven que los portadores de mutacin EGFR y con ausencia de hbito tabquico.
Adems, 18 de los 19 pacientes con reordenamiento de EML4-ALK tenan un adenocarcinoma, con pre-
dominio del subtipo de clulas en anillo de sello. Por otra parte, no haba diferencias en la respuesta a la
quimioterapia basada en platino si se comparaba con la poblacin general (20). Adems, se ha visto que
la presencia de mutacin de ALK es mutuamente excluyente con la de EGFR o la de K-ras y que los pa-
cientes portadores de mutacin de ALK son resistentes a inhibidores tirosinquinasa de EGFR. Estos datos
clnicos son acordes con las observaciones preclnicas que mostraron mutacin EML-ALK, en la lnea ce-
lular H3122, resistente a erlotinib (18).
La importancia de la determinacin de ALK radica en dos hechos: por una parte, en que estamos ante un
subgrupo de enfermos con cncer de pulmn diferente en cuanto a origen y evolucin tumoral. Por otra
parte, porque podran ser tratados de una forma individualizada mediante inhibidores especficos de ALK.
PF-02341066 (actualmente denominado Crizotinib

, Pfizer) es un agente oral con capacidad de inhibicin

dual de la actividad tirosinquinasa de ALK y del receptor MET/HGF que inicialmente demostr actividad
antitumoral en un ensayo fase I (21).
En octubre de 2010 se publicaron los primeros resultados con la experiencia de crizotinib en 82 pacientes
identificados con presencia de reordenamientos de ALK despus de analizar muestras de,
aproximadamente, 1.500 pacientes (22). Se alcanz una tasa de respuesta del 57% y un control de la
enfermedad en el 90%. Aunque sin datos de supervivencia, el 72% de los enfermos no haba progresado
a los seis. Todos estos datos invitan a pensar en una gran eficacia teraputica en estos grupos
seleccionados de enfermos. Por eso, actualmente se estn realizando diferentes estudios en poblacin
ALK positiva, uno comparativo frente a quimioterapia de segunda lnea y otro en pacientes que ya han
progresado a las lneas habituales de tratamiento.
Mtodos de medicin
Para identificar los reordenamientos de ALK se realiza una tcnica de FISH en muestras tumora-
les conservadas en parafina a travs de una sonda break apart (Vysis LSI ALK Dual Color, Break
Apart Rearrangement Probe; Abbott Molecular, Abbott Park, IL).
Para definir una muestra como positiva, tiene que existir ms de un 15% de clulas tumorales
con seales divididas, en una muestra de al menos 60 clulas.
Mediante inmunohistoqumica se pueden confirmar los resultados (anticuerpo monoclonal de ra-
tn contra ALK [clone ALK1;DAKOUSA, Carpinteria, CA]).
INFORMACIN POR TUMORES
BIOMARCADORES MOLECULARES Y GENMICA EN EL CNCER DE PULMN
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RECOMENDACIN
Dados los interesantes resultados obtenidos, se recomienda la realizacin de la determinacin
de reordenamientos de EML4-ALK en aquellos pacientes en los que se sospeche su existencia para
que puedan ser incluidos en los estudios actualmente en marcha con el agente inhibidor crizotinib.
Aunque la experiencia no es muy amplia por el momento, se recomienda realizar el estudio del
reordenamiento de ALK en pacientes con perfil clnico sugestivo, como enfermos no fumadores,
jvenes o con histologa de adenocarcinoma. Adems, parece que las mutaciones de EGFR y de
KRAS son mutuamente excluyentes con las de ALK, por lo que en grupos en los que se ha
identificado una alteracin molecular, el anlisis de ALK no sera prioritario. Si se tiene en cuenta que
hasta el momento el estudio del reordenamiento de ALK se ha realizado en su mayor parte por
tcnica de FISH y en tejido tumoral pero no en citologa, se recomienda la mxima optimizacin de la
habitualmente escasa muestra tumoral a la hora de indicar anlisis moleculares.
BIOMARCADORES CON EVIDENCIA INSUFICIENTE
Receptores de factores de crecimiento y sus sistemas de sealizacin intracelular
Otras metodologas de determinacin de la expresin de EGFR (IHQ, FISH).
Mutaciones de K-Ras.
Alteraciones en otras vas PI3K/AKT, RAF, etc.
A pesar de la gran cantidad de estudios que han analizado diferentes receptores y vas de sealiza-
cin oncognica activadas, de todos ellos merece mencin especial el valor predictivo y pronstico
que puede aportar la determinacin de la expresin de EGFR mediante la tcnica de FISH.
En el anlisis del subgrupo del ensayo BR.21, fue la expresin medida por FISH y no las mutaciones
de EGFR, la que predeca a la respuesta anti-EGFR (25).
Se han publicado datos que avalan el papel del FISH para predecir la respuesta a cetuximab, un anti-
cuerpo monoclonal anti-EGFR (26). Ms recientemente, se ha establecido un baremo de expresin in-
munohistoqumica de EGFR con una correlacin entre altos niveles de expresin y respuesta a cetuxi-
mab. Este procedimiento puede determinar en un futuro prximo la indicacin de cetuximab en el
subgrupo de enfermos cuyos tumores tengan una alta expresin de EGFR (23).
Mtodos de medicin
Los estudios de FISH tienen el inconveniente de que no estn disponibles en muchos centros y de
que precisan de sistemas de estandarizacin que marquen el nmero de copias del gen y el tipo
de anomalas genticas. Aun as, es una tecnologa muy reproducible y fcilmente implantable en la
mayora de los centros. El entrenamiento que precisan los tcnicos de Atencin Primaria y los mdi-
cos especialistas en Anatoma Patolgica, es muy inferior al necesario para la implantacin de otras
tecnologas.
La tcnica de inmunohistoqumica es de fcil realizacin y muy utilizada en patologa, aunque el em-
pleo de baremos o scores de expresin exige un entrenamiento mayor.
Mutaciones de K-Ras
La activacin de la va mediada por Ras, especialmente a travs de KRas, ocurre en un 30% de ade-
nocarcinomas y en un 5% de carcinomas epidermoides (24). Adems, la mutacin que provoca la in-
activacin de NF1 RasGAP se describe en un 7% de CPCNP. Esta inactivacin de NF1 RasGAP es
mutuamente excluyente con la de EGFR y provoca una estimulacin de todas las isoformas de RAS,
aunque no se sabe si produce un efecto similar a los KRAS mutados o acta ms como mecanismo
de resistencia a los anti-EGFR.
Las mutaciones de KRAS en CPNM ocurren en los codones 12 y 13, y estn asociadas al hbito tab-
quico. Un metaanlisis con 28 estudios que evaluaron el papel de la mutacin de KRas en CPNM de-
mostraron un papel pronstico negativo para todos los estudios (HR 1.30, P=.01) y de 1.52 (P=.02)
para los especficamente enfocados en el adenocarcinoma. A pesar de ello, muchos de estos trabajos
son retrospectivos, y el autntico valor de las mutaciones de KRas como factor pronstico y factor
predictivo de respuesta a la quimioterapia no ha podido ser completamente confirmado. Por el con-
Marcadores moleculares y Genmica en Oncologa
6
RECOMENDACIN
Actualmente, no se recomienda la determinacin de otras tcnicas para la expresin de EGFR en
sustitucin de las mutaciones de EGFR a la hora de predecir la respuesta a inhibidores de la activi-
dad tirosincinasa de EGFR.
trario, la presencia de mutaciones de KRas s se relaciona significativamente con la ausencia de muta-
ciones de EGFR y con la resistencia a los inhibidores tirosincinasa de EGFR.
Alteraciones en otras vas PI3K/AKT, RAF, etc.
A pesar de los avances realizados, actualmente solo se han podido identificar alteraciones molecula-
res en menos de un 50% de los CPNM. A excepcin de la mutacin de KRAS, la mayora de mutacio-
nes se han encontrado en una incidencia muy baja, inferior al 5%, y casi todas suelen ser mutuamen-
te excluyentes.
Amplificacin de MET
MET es el gen que codifica para el receptor del factor de crecimiento hepatocitario (HGFR) situado en
el cromosoma 7q21-q31. En series de pacientes no tratados con inhibidores EGFR, la presencia de
amplificacin de MET se ha descrito entre el 1.4 y el 21% de CPNM. Esta variabilidad se debe a los
diferentes mtodos de deteccin empleados. La amplificacin de MET se ha descrito tanto en adeno-
carcinomas como en epidermoides, es independiente de la presencia de mutaciones de KRAS o de
amplificaciones de EGFR y puede ser oncognica por s misma. Tambin, la amplificacin de MET se
ha descrito en un 20% de los pacientes cuyos tumores tienen resistencia adquirida a los anti-EGFR.
Por el contrario, las mutaciones de MET son raras en CPNM.
Se estn investigando diferentes inhibidores de MET, desde inhibidores de su actividad cinasa como
PF-02341066, GSK1363089 a anticuerpos como AMG 102. Algunos de ellos estn mostrando resulta-
dos muy interesantes en enfermos con tumores con mutacin EGFR que progresan a inhibidores de
EGFR por amplificacin de MET.
Mutaciones de HER-2
HER-2 est sobreexpresado en un 20% de CPNM, pero la amplificacin del gen solo ocurre en un 2%
de los casos. Las mutaciones se presentan en un 2% y suelen consistir en inserciones en el exn 20,
especialmente afectando a la secuencia Tir-Val-Met-Ala en el codon 776. Esta mutacin aparece so-
bre todo en mujeres, nunca fumadores, adenocarcinomas y poblacin asitica. Adems, no estn pre-
sentes en tumores que contengan mutaciones de EGFR o de KRas. Estas inserciones provocan una
activacin constitutiva del receptor y las clulas tumorales que la contienen son sensibles a inhibido-
res tirosincinasa duales contra EGFR y HER-2 como lapatinib o BIBW 2292, pero no a inhibidores ex-
clusivos de EGFR.
Mutaciones de BRAF
En CPNM, la incidencia de mutaciones de BRAF se sita entre el 1 y 3%, no se localizan en la misma
posicin clsica del melanoma y son mutuamente excluyentes con las de KRas y EGFR. Las mutacio-
nes de BRAF producirn un aumento de la actividad cinasa que conducir a una activacin constituti-
va de MAPK2 y MAPK3 implicada en el desarrollo del CPCNP.
INFORMACIN POR TUMORES
BIOMARCADORES MOLECULARES Y GENMICA EN EL CNCER DE PULMN
7
RECOMENDACIN
Hasta el momento, la bsqueda de inhibidores especficos eficaces de KRas ha resultado infruc-
tuosa. Por eso, aunque la deteccin de mutaciones de KRas puede excluir razonablemente la exis-
tencia de mutaciones de EGFR o de ALK, su determinacin no sera prioritaria, dada la escasez de
la muestra en CPCNP y la ausencia de un tratamiento especfico eficaz.
Marcadores moleculares y Genmica en Oncologa
8
Se estn desarrollando inhibidores especficos de BRAF como PLX4032 que ha demostrado su efica-
cia en melanomas con mutacin de BRAF.
Mutaciones de MAPK2
En CPCNP se han descrito mutaciones somticas de MAP2K1 en un 1% de casos, sobre todo en
adenocarcinomas. Estas mutaciones son mutuamente excluyentes con EGFR, KRAS, HER2, PIK3CA
y BRAF. Las mutaciones situadas en las posiciones Lys57Asn y Gln56Pro conducen a una ganancia
de funcin, y las clulas que las portan demuestran sensibilidad a inhibidores que no compiten con el
dominio de ATP como AZD6244 aunque algunas mutaciones son resistentes a este agente.
Mutaciones de la va de PI3K
Las mutaciones en el gen PI3KCA son muy poco frecuentes en CPNM, donde su incidencia se sita en el
2%. Las mutaciones se localizan en el exn 9, en los residuos Glu542 y Glu545 que codifican para la su-
bunidad cataltica. Suelen ser tan frecuentes en la variante epidermoide como en el adenocarcinoma y
pueden estar presentes incluso en pacientes con mutacin de EGFR. Estas mutaciones producen una
ganancia de la funcin enzimtica in vitro y activan la va sealizada por la proteincinasa B. Por otra parte,
la amplificacin de PI3KCA tambin se ha visto en CPNM, sobre todo en carcinomas epidermoides, hom-
bres y fumadores, y no necesariamente asociadas a la presencia de mutaciones.
Pequeas molculas inhibidoras que tienen como diana PI3K y mTOR han mostrado actividad antitu-
moral en modelos animales, pero en la etapa de desarrollo clnico precoz dan una modesta actividad.
Mutaciones de AKT
El gen que codifica para la proteincinasa B, AKT1 puede sufrir mutaciones en menos del 1% de CPCNP,
y se han identificado solo en poblacin occidental y en la variante de carcinoma epidermoide. La princi-
pal mutacin en AKT1 tiene lugar en la posicin Glu171Lis, y provoca un escape al control de PI3K.
Farmacogenmica
ERCC1, RRM1 y 2, BRCA1.
MKP-1, CHOK, EPOR.
ERCC1
ERCC1 (excision repair cross complementation group 1) es una protena implicada en la reparacin
del ADN que se ha relacionado con la resistencia al platino y con la evolucin de la enfermedad.
ERCC1 es un componente del complejo de reparacin de nucletidos (NER) y resulta crucial para la
reparacin del ADN daado por el platino y otros genotxicos. ERRC1 se expresa principalmente en
el ncleo de la clula y sus niveles de expresin varan considerablemente.
La determinacin de ERCC1 se ha realizado mediante tcnicas semicuantitativas, as como los niveles de
ARNm ERCC1, o por anlisis cuantitativo en tiempo real en tejidos en fresco o parafinados. Una sobreex-
presin de ERCC1 se ha relacionado con una supervivencia menor en casos avanzados (27) y con una
RECOMENDACIN
En el momento actual, el estudio de diversas vas de sealizacin y de sus protenas asociadas
debe considerarse eminentemente experimental, aunque resultados en MET y BRAF parecen
prometedores y alguno podra incorporarse en un futuro no muy lejano.
menor respuesta a la quimioterapia (28). Asimismo, la quimioterapia adyuvante basada en cisplatino se
ha mostrado eficaz slo en los pacientes cuyos tumores tienen una baja expresin de ERCC1, medida
por inmunohistoqumica (hazard ratio ajustada para muerte, 0,65; IC del 95%: 0,50-0,86; p = 0,002) (29).
Subunidad M1 de la ribonucletido reductasa (RRM1)
La subunidad M1 de la ribonucletido reductasa (RRM1) es un componente regulador del complejo ri-
bonucletido reductasa, que tiene una funcin bsica en la conversin de nucletidos en desoxinu-
cletidos, esencial en la sntesis de ADN. RRM1 se expresa principalmente en el ncleo y sus niveles
de expresin son variables.
RRM1 se ha relacionado con la resistencia a la gemcitabina (30). Niveles elevados de RRM1 produci-
ran resistencia, mientras que niveles bajos se asociaran con sensibilidad a la gemcitabina de forma
dosis-dependiente (31).
Adems, la alta expresin de RRM1 se ha relacionado con un peor pronstico en los pacientes trata-
dos con gemcitabina y cisplatino con medianas de supervivencia de 3,6 meses frente a 13,7 de los
pacientes con niveles bajos de RRM1 (32). La adicin de un alcaloide de la vinca pareca eliminar el
efecto de la expresin de RRM1 sobre la supervivencia. De hecho, los niveles de RRM1 no parecen
afectar la citotoxicidad mediada por docetaxel, vinorelbina o etopsido, pero s la de los antifolatos,
como el metotrexato o el pemetrexed.
Timidilato sintetasa
La timidilato sintetasa (TS) es una enzima involucrada en la sntesis de ADN, responsable de la pro-
duccin de timidina. La TS se expresa en el citoplasma y en el ncleo celular de forma variable.
La TS es fundamental para mantener el depsito de timidina y sus niveles son predictores de res-
puesta al 5-fluorouracilo en los tumores digestivos. El inters de la TS en el CPNM se ha suscitado al
ser relacionada con la resistencia al antimetabolito pemetrexed.
Parece ser que los niveles de expresin de la protena y su ARNm son mayores en el carcinoma epi-
dermoide que en el adenocarcinoma (33). Unos niveles elevados de TS se han relacionado con un
peor pronstico en el CPNM (34). Por el contrario, unos niveles bajos de TS podran predecir una ma-
yor respuesta a los inhibidores de TS, como pemetrexed y, por tanto, una mejor evolucin. Hay diver-
sos estudios en marcha que estn confirmando la relacin de la TS con la eficacia a pemetrexed. Los
resultados preliminares sugieren que los niveles de esta enzima pueden informar sobre la sensibilidad
a pemetrexed.
BRCA1
El gen BRCA1 fue descrito en 1994 como gen de susceptibilidad al cncer de mama y de ovario.
BRCA1 tiene como funcin la reparacin del ADN daado. La expresin de BRCA1 est controlada
por varios mecanismos, por lo que puede alterarse por mutaciones del gen o modifcaciones epigen-
ticas de su expresin. Se ha observado que las lneas celulares defcientes de BRCA se muestran re-
sistentes a los taxanos, aunque seran ms sensibles a la accin de los platinos (35). No obstante, es-
te hecho no se repite en todos los tipos de lneas celulares tumorales y su mecanismo de accin
todava debe ser defnido.
Estudios del Grupo Espaol de Cncer de Pulmn (GECP) han mostrado que los pacientes con nive-
les bajos de BRCA1 tenan una mejor supervivencia que aquellos con niveles altos. Adems, la tasa
de respuesta era superior (67% frente al 58%) en los pacientes con tumores que expresaban niveles
bajos de BRCA1 (36). Este trabajo se realiz con PCR en tiempo real en muestras parafinadas, pero
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otro estudio, realizado mediante inmunohistoqumica, no encontr asociacin entre la expresin de
BRCA1 y la respuesta al tratamiento (37).
Mtodos de medicin
El estudio de las diferentes dianas relacionadas con la sensibilidad o la resistencia a diferentes qui-
mioterpicos se ha empleado en diversos procedimientos: inmunohistoqumica, determinacin de
ARNm o de la protena. Adems, estos mtodos se han realizado sobre tejido fresco o sobre tejido
conservado en parafina. Por todo ello, se necesita una estandarizacin de los mtodos de medicin,
como primera medida, antes de confirmar los resultados obtenidos en estudios de investigacin.
Marcadores de angiognesis VEGF, molculas de adhesin (ICAM)
El estudio pivotal ECOG 4599 sent la indicacin de bevacizumab en asociacin con quimioterapia
para el tratamiento de primera lnea de tumores no epidermoides (39). En los primeros 160 pacientes
incluidos en el estudio, se analizaron de forma prospectiva los niveles plasmticos de VEGF, bFGF, la
soluble intercellular adhesion molecule (ICAM) y la E-selectina (40). A pesar de que los niveles de
VEGF se asociaron con la respuesta al bevacizumab, slo los niveles bajos de ICAM se relacionaron
con un beneficio del bevacizumab en la supervivencia libre de progresin. No obstante, estos resulta-
dos deben ser confirmados en estudios posteriores.
Mtodos de medicin
Dado que no hay ningn factor identificado de respuesta a antiangiognicos, se debe continuar la in-
vestigacin tanto en la muestra del tumor como en la sangre.
Perfiles de expresion gnica; microarrays de cADN o de oligonucletidos
La aplicacin de tcnicas de alto rendimiento ha permitido realizar el estudio de perfiles de expresin gni-
ca que han buscado una relacin pronstica del CPNM (41), una clasificacin ms objetiva que la funda-
mentada en la anatoma patolgica (42) o una bsqueda de prediccin de la respuesta al tratamiento (43).
Marcadores moleculares y Genmica en Oncologa
10
RECOMENDACIN
En la actualidad, el estudio farmacogenmico en el CPNM sigue estando situado en el campo
de la investigacin. Hay datos que apuntan su posible aplicacin en la prctica clnica.
En un estudio prospectivo, donde se pudo seleccionar el tipo de quimioterapia en funcin
de los niveles de ERCC1 y RRM1 mediante PCR cuantitativa en tiempo real, se obtuvo una mayor
tasa de respuesta y un incremento en la supervivencia (38).
Si los estudios actualmente en marcha obtienen datos congruentes con los previos, podra
valorarse en un futuro prximo su incorporacin a la prctica asistencial.
RECOMENDACIN
En la actualidad, no hay ningn factor capaz de determinar la respuesta a los antiangiognicos,
ni tampoco ningn factor relacionado con el desarrollo de toxicidad. Por todo ello, se debe
continuar desarrollando una labor investigadora en este campo.
Se recomienda incluir estudios de biomarcadores relacionados con la angiognesis
en los ensayos a realizar.
Mtodos de medicin
Los estudios de perfiles de expresin gnica necesitan perfeccionar varios aspectos, como la tcnica de
realizacin, la homogeneizacin de los grupos evaluados y la mejora de los sistemas informticos
de anlisis de datos. De forma global, podra indicarse que existen dos conceptos de plataformas muy
diferentes: por un lado, las plataformas fundamentadas en oligonucletidos y, por otro, aqullas funda-
mentadas en cADN. Ambos tipos se basan en la hibridacin de secuencias por caractersticas de com-
plementariedad entre las bases de la muestra problema y las depositadas en los soportes slidos de ca-
da plataforma. Adems de la variabilidad intrnseca de ambas plataformas, existen distintos modelos
comerciales cuyas caractersticas concretas dependen de la inclusin de un mayor o menor nmero de
copias de regiones de expresin conocidas, as como de la presencia de regiones denominadas EST. In-
cluso, la actualizacin de las secuencias incluidas es esencial para garantizar la fiabilidad de los datos
procedentes de estas plataformas de distintas casas comerciales. En resumen, hay muchas variantes y
poca estandarizacin, lo cual ha llegado al lmite de permitir distintos perfiles de expresin para predecir
iguales resultados.
Perfiles de expresin de protenas
Aunque resulta muy atrayente el hecho de determinar un perfil de protenas que pueda predecir la
evolucin de la enfermedad o la respuesta al tratamiento, por el momento, pocos estudios han sido
realizados en el CPNM, por lo que se trata de un rea en fase de experimentacin (44).
OTROS FACTORES PRONSTICOS BIOLGICOS
Diferenciacin de los diversos tipos histolgicos de cncer de pulmn
En la actualidad, la definicin del cncer de pulmn de acuerdo a los tipos histolgicos es muy impor-
tante, ya que permite establecer la estrategia teraputica a considerar y concretar el tipo de trata-
miento.
Los principales tipos histolgicos del CPNM son el adenocarcinoma, el carcinoma epidermoide y el
carcinoma de clula grande, segn ha definido la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (45). La in-
cidencia de estos tres tipos ha cambiado en los ltimos aos, de forma que se ha incrementado el
adenocarcinoma al tiempo que se va reduciendo el carcinoma epidermoide (46).
Carcinoma epidermoide
Este carcinoma suele originarse en los bronquios proximales y tiende a estar localizado. El diagnsti-
co histolgico se basa en la presencia de reas de queratinizacin, ya que la existencia de puentes in-
tercelulares es un rasgo menos objetivo. Con frecuencia se asocia con fenmenos inflamatorios, es-
pecialmente cuando hay cavitacin y necrosis. Sin embargo, si no hay queratinizacin y las clulas
son muy indiferenciadas, el diagnstico es ms complicado. Estas clulas ms indiferenciadas suelen
INFORMACIN POR TUMORES
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11
RECOMENDACIN
En el momento actual, el estudio de perfiles de expresin proteica es un procedimiento
experimental
RECOMENDACIN
En el momento actual, el estudio de perfiles de expresin gnica es un procedimiento
experimental sin ningn tipo de aplicacin clnica estndar.
proceder de las capas basales del epitelio escamoso y pueden dar lugar a variantes, como el carcino-
ma basaloide o el de clula grande, que tienen una evolucin peor al tener un comportamiento ms
agresivo (47). Para diagnosticar correctamente estas formas ms indiferenciadas, ser preciso realizar
inmunohistoqumica con el objeto de determinar la presencia de las citoqueratinas 7 y 20 y la expre-
sin de p63. Adems, ser preciso realizar el diagnstico diferencial con el carcinoma de clula pe-
quea, por lo que habr que llevar a cabo la inmunohistoqumica de marcadores neuroendocrinos,
como sinaptofisina, cromogranina o enolasa neuronal especfica.
Adenocarcinoma
El adenocarcinoma suele tener una gran variabilidad de formas histolgicas y el 80% son mixtos (48). Se
origina en la superficie del epitelio alveolar o en las glndulas mucosas de los bronquios, por lo que tien-
de a localizarse en las zonas perifricas. A pesar de ello, en el momento del diagnstico es frecuente la
afectacin metastsica incluso en ausencia de sntomas clnicos. Tiene una asociacin con el tabaquis-
mo, aunque un subgrupo de adenocarcinomas aparecer en los pacientes no fumadores, especialmente
en mujeres. El aspecto histolgico se caracteriza por la presencia de glndulas y mucina o estructuras
papilares. Tambin puede presentar un patrn slido que habr que diferenciar del carcinoma epidermoi-
de. En este caso, la determinacin de TTF-1 permitir el diagnstico de adenocarcinoma.
Mencin especial merece el carcinoma bronquioloalveolar (BAC). Se trata de una variante de adeno-
carcinoma de crecimiento ms lento, con un comportamiento clnico diferente y una mejor evolucin.
Desde el punto de vista histolgico, los criterios diagnsticos se han restringido en los ltimos aos y
se limitan a la presencia de un crecimiento lipdico a lo largo de los septos en ausencia de invasin del
parnquima. Adems, los BAC pueden desarrollar dos tipos, el mucinoso y el no mucinoso. Por tanto,
aplicando estos criterios estrictos, su incidencia es reducida, ya que las formas mixtas deben ser con-
sideradas como variantes convencionales de adenocarcinoma (49).
Carcinoma de clula grande
Este carcinoma es el menos frecuente de los CPNM y su incidencia va paulatinamente en descenso.
Esto se debe a que se trata de un diagnstico de exclusin, ya que muchos de ellos son realmente
formas poco diferenciadas del carcinoma epidermoide o del adenocarcinoma. Por tanto, a medida
que se definen mejor los dos tipos principales de CPNM, el diagnstico de carcinoma de clula gran-
de se reduce. Sin embargo, la clasificacin de la OMS sigue admitiendo el grupo de carcinoma indife-
renciado de clula grande para tumores sin rasgos que permitan decantarse hacia uno u otro tipo.
Prueba de la dificultad que conlleva el diagnstico de este tipo de cncer de pulmn es que los estu-
dios que analizan la variabilidad secundaria al observador han objetivado que las mayores diferencias
se presentan en el grupo de carcinomas indiferenciados (50).
Adems, la clasificacin de la OMS ha hecho una distincin del grupo considerado sarcomatoide con
inclusin de variedades muy raras, como el rabdoide, el linfoepitelial o el de clulas claras.
Por otra parte, es preciso diferenciar el subtipo de carcinoma neuroendocrino de clula grande, que
ser identificado mediante marcadores neuroendocrinos (51). Se trata de una entidad con un compor-
tamiento clnico diferente al carcinoma de clula pequea y a otras formas de CPNM, por lo que de-
ber ser considerado como un grupo diferente en la prctica clnica.
Utilidad clnica: valor predictivo y valor pronstico
La importancia de los subtipos histolgicos en el CPNM puede justificarse por diversas razones:
cada tipo de carcinoma procede de clulas con diferente origen embriolgico y surge de distintas
Marcadores moleculares y Genmica en Oncologa
12
localizaciones anatmicas (va central o perifrica), con lo que las funciones de las mismas sern di-
ferentes y, por tanto, la respuesta al tratamiento o la evolucin pueden discurrir en funcin de estos
factores. En segundo lugar, algunas mutaciones son ms frecuentes en ciertos tipos histolgicos
como, por ejemplo, las de KRAS (52) o EGFR (53), que se asocian ms frecuentemente con adeno-
carcinomas. Por ello, un tratamiento especfico contra una diana podra depender, tambin, del tipo
histolgico donde esa diana es ms relevante en el desarrollo de la neoplasia. De igual modo, los
distintos quimioterpicos actan sobre ciertas vas celulares cuya funcin puede variar segn el ti-
po histolgico del tumor. En este sentido, los niveles de timidilato sintetasa o de ERCC1, relaciona-
dos con la resistencia a pemetrexed y platino, respectivamente, pueden ser ms elevados en los
carcinomas epidermoides.
El tipo histolgico como factor predictivo
Datos de dos estudios aleatorizados en fase III de quimioterapia, un anlisis retrospectivo del estudio
pivotal de pemetrexed frente a docetaxel en segunda lnea (54, 55) y un anlisis prospectivo del ensa-
yo que compar cisplatino y gemcitabina frente a cisplatino y pemetrexed en primera lnea de trata-
miento (56) han atribuido un valor significativo al subtipo histolgico en relacin con la respuesta al
tratamiento. De este modo, los pacientes con carcinoma no epidermoide tuvieron ms supervivencia
cuando fueron tratados con pemetrexed, mientras que los del carcinoma epidermoide tuvieron peor
evolucin con pemetrexed. Un tercer estudio, que compar dos dosis de pemetrexed en segunda y
tercera lnea, mostr el mismo resultado (57).
Para confirmar el autntico valor predictivo que la histologa puede tener sobre el tratamiento oncol-
gico, los estudios a realizar deberan incluir un test de interaccin que analizara esta posible relacin
(58, 59). Dado que para este tipo de anlisis se necesitaran estudios de mucho mayor tamao mues-
tral, muchas veces inviables de realizar, la mayora de los trabajos carecen del poder necesario para
detectar esta interaccin (60). Por tanto, muchos ensayos siguen estableciendo anlisis de subgrupo
predeterminados o realizados de forma retrospectiva.
Relacin del tipo histolgico con el tratamiento con bevacizumab
En el estudio aleatorizado en fase II que objetiv el beneficio de la adicin de bevacizumab a la qui-
mioterapia basada en carboplatino y paclitaxel (61) se observ que la mayor respuesta se produca
en el grupo de pacientes con tumores no epidermoides. Adems, se produjeron varios casos de he-
morragia pulmonar mortal relacionada con el bevacizumab en enfermos con carcinoma epidermoide.
No obstante, no se sabe si este incremento de la incidencia de hemorragia est directamente rela-
cionado con el subtipo histolgico epidermoide o con un mayor riesgo de sangrado de los tumores
centrales y cavitados, que en su mayora son del tipo epidermoide. Por todo ello, los dos ensayos en
fase III realizados para confirmar la eficacia de bevacizumab en el CPNM slo incluyeron tumores no
epidermoides.
Relacin del tipo histolgico con el tratamiento con inhibidores de la tirosincinasa
del EGFR
A pesar de que el carcinoma epidermoide es que el tiene una mayor expresin del EGFR, la mejor res-
puesta a los inhibidores de la tirosincinasa del EGFR se ha observado en los pacientes cuyos tumores
tienen mutaciones activadoras del receptor, aunque todava no se conoce el mecanismo exacto de
actuacin de estos agentes. Dado que la mayora de las mutaciones suelen observarse en los adeno-
carcinomas, el tipo histolgico podra ser orientativo a la hora de estimar la existencia de mutaciones
que predicen la respuesta a este tratamiento. No obstante, se ha observado tambin un beneficio a
INFORMACIN POR TUMORES
BIOMARCADORES MOLECULARES Y GENMICA EN EL CNCER DE PULMN
13
los inhibidores de la tirosinquinasa en los pacientes con carcinomas epidermoides. De hecho, el estu-
dio BR.21, que dio la indicacin de emplear erlotinib como tratamiento de segunda o tercera lnea del
CPNM, concluy que el tipo histolgico per se podra ser ms un factor pronstico de la enfermedad
que un factor predictivo de respuesta al frmaco (62).
El tipo histolgico como factor pronstico
En una revisin de 408 publicaciones, realizadas entre 1982 y 2007, que exploraban el valor pronsti-
co o predictivo de la histologa en el CPNM, slo se identificaron unas 30 que aportaban una relacin
concluyente (63). Once de ellas encontraron asociacin con la evolucin pronstica y siete sugeran
una prediccin de la respuesta a la quimioterapia. Adems, 14 publicaciones identificaron un valor
pronstico o predictivo cuando se empleaban inhibidores del EGFR.
La ausencia de resultados concluyentes se ha debido a la falta de una metodologa homognea, con
un material histolgico insuficiente y con una variacin en la clasificacin de subgrupos. A pesar de
estas dificultades, se sugiere que la histologa podra ofrecer una informacin pronstica y predictiva
relevante, por lo que los futuros estudios debern ser diseados teniendo en cuenta el anlisis de los
subtipos histolgicos.
Mtodos de medicin
Diferencias entre biopsia y citologa
La citologa da una informacin limitada de la celularidad tumoral y no permite obtener datos sobre
la arquitectura del tumor. Por ello, en la actualidad se recomienda la obtencin del diagnstico de
neoplasia mediante biopsia por fibrobroncoscopia. Es evidente que el tamao de la muestra, que
se consigue por va endoscpica, es muy reducido, pero suele ser suficiente para realizar un diag-
nstico apropiado del tipo histolgico. En un estudio comparativo entre biopsias bronquiales y
biopsias obtenidas por toracotoma, hubo buena correlacin entre ambos mtodos (= 0,70) (64).
Las principales discrepancias en el diagnstico histolgico se dieron cuando exista necrosis ex-
tensa o ausencia de diferenciacin, y es que se estima que puede haber una heterogeneidad tu-
moral importante en cerca de un 45% de los carcinomas estudiados (65).
Una vez conseguido el material adecuado, se debe realizar un diagnstico anatomopatolgico del
cncer de pulmn que diferencie los tipos histolgicos de forma precisa. Para ello, ser necesario
aplicar la tcnica de inmunohistoqumica comentada previamente: citoqueratinas 7 y 20, determi-
nacin de marcadores neuroendocrinos, queratina, TTF-1 y p63.
Marcadores moleculares y Genmica en Oncologa
14
RECOMENDACIN
El diagnstico de CPNM debe definir el tipo histolgico concreto, haciendo la distincin
entre epidermoide y no epidermoide, lo que permitir decidir si el paciente es candidato
a tratamiento con bevacizumab o pemetrexed.
Adems, el tipo histolgico podra sugerir la realizacin de un estudio de mutaciones en EGFR
para el tratamiento con inhibidores de la tirosincinasa. De hecho, el adenocarcinoma es
el que se asocia con mayor frecuencia a las mutaciones. Por ello, ante un paciente que rena
un perfil clnico sugestivo de ser portador de una mutacin EGFR, es decir, no tener hbito
tabquico previo, ser del sexo femenino o de raza asitica, debera asegurarse la presencia
de un diagnstico anatomopatolgico de carcinoma no epidermoide, sin ser aceptable
el diagnstico aislado de carcinoma no microctico de pulmn.
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