PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS

KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN KLINIK KELUARGA BERENCANA
Nama Mahasiswa : Ismunandar
Tanggal : 21 Mei 2003
I. Identitas
1. Initial klien : Ny. R
2. Umur : 41 tahun
3. Suku : ugis Makassar
4. !endidikan : S"T!
#. $lamat : %l. Sukama&u n' ##.
II. (ata i'l'gis :
1. I)u datang ke *'liklinik + untuk meng'ntr'l IU(
2. I)u datang sendiri karena suami sedang )eker&a
3. Riwayat Re*r'duksi
Mena,he Usia : 14 tahun
Siklus : 2-.30 hari/ teratur
"ama : # 0 1 hari
Tidak ada nyeri saat haid
2!2T : 1-.0#.2003
Tekanan (arah : 1203-0 mm24
erat adan : 50 kg
4. riwayat 6)stetri
44 7# $0
%umlah anak # 'rang : " : 2 'rang/ ! : 3 'rang
Usia anak terakhir : 1# tahun
#. Riwayat !enyakit
!erdarahan : tidak ada
+e*utihan : kadang
+anker !ayudara : tidak ada
+anker Rahim : tidak ada
5. $kti8itas 3 ke)utuhan dasar :
Nutrisi :
- !'la menu : Nasi/ Sayur/ Ikan/ Telur/ kadang )uah dan
susu
- 9rekuwensi : 3 kali sehari
- %enis Minuman : $ir !utih/ teh/ kadang susu :; 2000 ,,3hari<
=liminasi :
- 9rekwensi $+ : 3 0 4 kali3hari
- +esulitan $+ : tidak ada
- 9rekwensi $ : 1 kali3hari
- +esulitan $ : tidak ada
- +'nsistensi : lem)ek ter)entuk
+e)ersihan (iri :
- Mandi : 2 kali3hari
- 4's'k 4igi : 2 kali3hari
- >u,i ram)ut : 3 0 4 kali3mnggu
- !akaian )ersih dan ra*ih
Istirahat dan tidur :
- Tidur Malam : 22.00 0 0#.30
- Tidur Siang : 14.00 0 15.00
III. !emeriksaan 9isik :
+esadaran : ,'m*'smentis
+e*ala : ram)ut )ersih/ tidak mudah ter,a)ut
Muka : tidak ada udema/ wa&ah nam*ak tenang
Mulut : muk'sa )i)ir lem)a)
"eher : tidak ada *em)esaran kelen&ar tir'id
+aki : tidak ada ?arises
I7. +eluarga eren,ana :
Tidak *ernah menggunakan + lain se)elumnya.
>ara + yang digunakan : IU( dari tahun 1@-- sam*ai sekarang
7. !sik'l'gis
I)u tidak mer'k'k
Tidak mengk'nsumsi minuman )eralk'h'l
=k*resi wa&ah tenang
7I. Rangkuman :
!erumusan Masalah :
I)u datang ke *'liklinik untuk meng'ntr'l IU( karena i)u merasa gatal/
i)u mengatakan kadang ke*utihan setelah haid )iasanya 2.3 hari setelah
haid.
Ren,ana Tindakan :
- +'ntr'l *'sisi IU(
- %elaskan ke*ada i)u tentang hasil *emeriksaan
7II. +lasi8ikasi (ata :
(ata Su)yekti8 :
- I)u mengatakan gatal *ada genitalia )agian dalam
(ata 6)yekti8 :
- (ilakukan *emeriksaan IU( yang ter*asang
- I)u mengangkat )'k'ng saat s*e,ulum ,u,ur )e)ek dimasukkan
7III.$nalisa (ata

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
(S :
I)u mengatakan gatal
*ada &alan lahir
(6 :
Nam*ak s*e,ulum
,u,ur )e)ek
dimasukkan
wa&ah i)u nam*ak
meringis.
!r'sedur tindakan
Memasukkan s*e,ulum
,u,ur )e)ek ke dalam
?agina
Resik' In8eksi
Resik' In8eksi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
21.0#.03 Resik' in8ekasi sehu)ungan
*r'sedur tindakan ,'ntr'l IU(
Tidak ter&adi in8eksi
dengan ,riteria :
-
Tidak ditemukan
adanya tanda.
tanda in8eksi
-
1. >u,i tangan se)elum
dan sesudah tindakan
2. $n&urkan i)u untuk
)uang air ke,il dan
me,u,i ?ul?a sam*ai
)ersih dengan
menggunakan larutan
!+ se)elum tindakan
3. 4unakan teknik ase*ti,
selama *emeriksaan
4. "akukan tindakan
sesuai *r'sedur tan*a
mem)uat trauma &alan
lahir.
#. %elaskan *ada i)u agar
men&aga ke)ersihan
alat kelamin sesudah
tindakan.
5. %elaskan *ada i)u hasil
1. Memutuskan hu)ungan 3
rantai kuman3)akteri.
2. men,egah *ertum)uhan
kuman3)akteri
3. mem)antuh men,egah
*ertum)uhan )akteri/
mem)atasi k'ntaminasi
dari *en,a*aian ke ?agina
4. trauma &alan lahir da*at
menye)a)kan &e&as &alan
)aru yang men&adi media
untuk kuman )erkem)ang
)iak.
#. meningkatkan
*engetahuan i)u dan
menge8ekti8kan tindakan
*emeriksaan yang
dida*at
1. +'la)'rasi medik
dalam *em)erian ')at
:a)'thil<
yang akan dilakukan.
5. Meningkatkan
*engetahuan i)u/
mengurangi ke,emasan.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TANGGAL NO DX J A M TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL
21.0#.03 1. 0@.1#
0@.2#
0@.30
0@.3#
0@.40
0@.#0
1. Mengan&urkan i)u )uang air ke,il dan
men,u,i ?ul?a sam*ai )ersih dengan
menggunakan larutan !+
2asil : I)u ke kamar mandi )uang air ke,il
2. Men,u,i tangan se)elum dan sesudah
tindakan.
2asil : )idan men,u,i tangan se)elum
)ertindak.
3. Menggunakan tehnik ase*ti, se)elum dan
selama *emeriksaan.
2asil : memakai sarung tangan/ men&aga alat
agar teta* steril
4. Melakukan tindakan sesuai *r'sedur tan*a
mem)uat trauma &alan.
2asil : S*e,ullum ,u,ur )e)ek dimasukkan
sesuai lekukan &alan lahir
#. Men&elaskan ke*ada i)u tentang hasil
*emeriksaan yang dida*at.
2asil : IU( ter*asang dalam keadaan dan
*'sisi yang )aik/ nam*ak ke*utihan/ i)u
nama*k legah mengetahui keadaan IU(
yang ter*asang )aik
5. Mem'ti?asi i)u untuk men&aga ke)ersihan
alat kelamin sesudah tindakan.
2asil : i)u mengatakan )ersedia mengikuti
an&uran yang di&elaskan *adanya.
CATATAN PERKEMBANGAN
T$N44$" N6 (A $M =7$"U$SI 3 S6$!
21.0#.03 10.00 (S :
I)u mengatakan legah setelah mengetahui
keadaan IU(
I)u mengatakan akan )erusaha mengikuti semua
an&uran yang disam*aikan

(6 :
I)u nam*ak tenang
IU( nam*at ter*asang dengan *'sisi )aik
Nam*ak ke*utihan dalam liang ?agina
S*e,ulum ,u,ur )e)ek dimasukkan sesuai
lekukan &alan lahir.
(aerah sekitar ?agina nam*ak )ersih
$ : Tanda.tanda in8eksi )elum da*at die?aluasi
! : "an&utkan inter?ensi sesuai kese*akatan.