El Maltrato

RETOS EN LA SALUD MENTAL DEL SIGLO XXI EN ATENCIN PRIMARIA
Coordinadores:
Vctor Manuel Gonzlez Rodrguez
Coordinador Nacional del Grupo de Trabajo de Neurologa
de SEMERGEN
Ramn Gonzlez Correales
Coordinador Nacional del Grupo de Trabajo de Salud Mental
de SEMERGEN
Autores:
Mercedes Martn Prieto
Mdico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria
Subregio de Sade da Guarda, Portugal
Miguel ngel Gonzlez Rodrguez
Trabajador Social
Experto en Insercin Social
Profesor de I.E.S. Mateo Hernndez de Salamanca
Natividad Vicente Muelas
Mdico Especialista en Psiquiatra
Jefa de los Servicios de Salud Mental de Torrejn de Ardoz, Madrid
El Maltrato
La presente obra es una idea original
del Dr. Vctor Manuel Gonzlez Rodrguez
IM&C, S.A.
International Marketing & Communication, S.A.
Alberto Alcocer, 13, 1. D
28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73
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Queda prohibida la reproduccin, total o parcial, por cualquier mtodo,
del contenido de esta obra sin permiso por escrito del titular del copyright.
ISBN: 84-689-0872-X
Dep. Legal: M-6869-2005
Miedo de la mujer a la violencia del hombre,
miedo del hombre a la mujer sin miedo.
E. Galeano
El Maltrato
ndice
1. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2. La violencia de gnero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.1. Marco y situacin actual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.2. Concepto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.3. Causas de la violencia de gnero. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.4. La historia natural de los episodios de violencia
de gnero. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.5. Cules son las opciones de la mujer maltratada? Por
qu no hace nada para defenderse?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.6. Las consecuencias para la mujer. Sntomas orientativos
de la violencia de gnero. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.7. Las consecuencias de la violencia de gnero en el entorno
familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.8. Cul debe ser el papel del mdico de familia ante la
violencia de gnero?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.8.1. Por qu las mujeres no nos hablan de su
situacin de maltrato? Por qu tenemos
los mdicos que leer entre lneas? . . . . . . . . . . . . . 18
2.8.2. Por qu los mdicos no llegamos a ellas?
Por qu no detectamos? No lo sospechamos?
Lo sospechamos y lo ignoramos? No lo
queremos ver? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.8.3. Ser que, tal y como hacemos para el
diagnstico de aquellas patologas crnicas,
debemos hacer cribado? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.8.4. Nuestra opinin acerca del cribado rutinario . . . . . 23
2.8.5. Y si tenemos sospechas o hay alguna evidencia
de maltrato en la mujer que tenemos en nuestra
consulta? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.8.6. Modelo de atencin a la VG, ejemplos ilustrativos 27
2.9. El informe de malos tratos o el parte de lesiones. . . . . . . . . 28
2.10. Informando a la mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3. Embarazo y maltrato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4. El maltrato a los inmigrantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
5. Quin y cmo es el maltratador?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
6. La ley y el maltrato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
6.1. Qu es lo que tiene esta ley de novedoso y exclusivo?
Por qu el Consejo General del Poder Judicial se
manifest en contra del proyecto de ley? . . . . . . . . . . . . . . . 40
7. El maltrato infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
7.1. Concepto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
7.2. Situacin actual del maltrato en la infancia . . . . . . . . . . . . . . 46
7.3. Niveles de prevencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
7.4. Factores de riesgo del maltrato infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
7.5. Sntomas o indicadores del maltrato a los menores . . . . . . 50
7.6. Cmo actuar desde nuestro Centro de Salud? . . . . . . . . . 51
8. El maltrato en las personas mayores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
8.1. Marco y situacin actual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
8.2. Concepto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
8.3. Epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
8.4. Motivos del maltrato. Causas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
8.5. Falta de deteccin. Por qu? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
8.6. Cmo podemos aumentar la deteccin? . . . . . . . . . . . . . . 58
8.7. Intervencin ante el maltrato a las personas mayores. . . . . 60
8.8. Maltrato a las personas mayores institucionalizadas . . . . . . 61
9. Anexos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
10. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
RETOS EN LA SALUD MENTAL
DEL SIGLO XXI EN ATENCIN PRIMARIA
1. Introduccin
El siglo XXI comienza su andadura tristemente ensombrecido por el rastro
que, tras de s, van dejando la larga cadena de rostros sufrientes: nios mal-
tratados por las personas que deban protegerlos, mujeres heridas, humilla-
das o asesinadas por parejas violentas; ancianos abandonados u olvidados
por familiares o cuidadores...; vctimas todos de una cultura de violencia
que se enraza en nuestra sociedad y que pone en evidencia el lamentable
estado de salud de sta. Hablar de violencia, hablar de malos tratos, es el
equivalente a hablar de violacin de los derechos de la persona.
Resulta evidente la magnitud y complejidad del problema social al que nos
enfrentamos y la gravedad de las consecuencias que entraa, as como la
necesidad de abordarlo desde una perspectiva integral y holstica. Pero qui-
zs, antes de que pase por el filtro del concepto lo que hoy en da viene pre-
sentndose como una lacra social, sea bueno dejarse afectar y cuestionar
por ella. Es ms, sera necesario tratar de adentrarse en esa sombra alarga-
da que proyecta sobre nuestra realidad cotidiana, pero sin tocarla, por as
decirlo, sin intentar apoderarse de ella.
Y desde ese lugar, tratar de poner nombre, de conocer, de reconocer este mal
endmico que se extiende por la sociedad a una velocidad vertiginosa y dejar-
nos afectar por l. Tal vez, entonces, sea cuando podamos nombrar a la violen-
cia como un problema social y un problema de salud. Entonces y slo enton-
ces empezaremos a comprender que existen unos rostros invisibles, que cada
vez con ms frecuencia emergen hasta la superficie de ese ocano de sufri-
miento en el que viven inmersos y podremos preguntarnos si esto es legtimo.
ste es, sin duda, uno de los objetivos que pretendemos alcanzar con este
trabajo. Considerar el maltrato o la violencia no como un problema nuevo;
lo relativamente nuevo es el hecho de que haya dejado de considerarse un
asunto privado y hoy empiece a reconocerse como un problema de
salud, que provoca un deterioro fsico, psicolgico y social en quien lo
padece, y que como tal debe ser objeto de un cuidado prioritario desde los
servicios de Atencin Primaria. Del mismo modo desarrollar la sensibilizacin
y concienciacin de todos los profesionales (mdicos, psiclogos, psiquia-
tras, enfermeros, trabajadores sociales, jueces, etc.) que trabajan en este
mbito, en cuanto que constituyen un eslabn importantsimo en la preven-
cin, la deteccin precoz, el tratamiento y la orientacin de este problema,
en el que es imprescindible un abordaje coordinado y complementario, si
queremos que la intervencin sea efectiva.
El Maltrato
7
Los interrogantes que surgen desde el punto de vista sanitario ante esta rea-
lidad son muchos: qu puede hacer el mdico para abordar una situacin
de violencia de gnero (VG)?; cmo puede llegar de una manera ms rpi-
da y eficaz al diagnstico?; cul debe ser la actitud del mdico ante el mal-
tratador?; se le ha de considerar slo como un criminal, o como el verda-
dero enfermo-problema?; qu est pasando, para que no exista un
compromiso ms real, por parte de los profesionales de salud ante este pro-
blema?; qu obstculos impiden al sistema sanitario y sus profesionales
lograr un compromiso ms verdadero? Puede resultar demasiado preten-
cioso por nuestra parte tratar de dar respuesta a stas y otras muchas pre-
guntas que casi a diario surgen en el ejercicio de nuestra profesin. Lejos de
eso, pretendemos ser un instrumento ms, que posibilite una intervencin
ms eficaz a muchos profesionales, que todava hoy nos cuesta asumir la
VG como un problema ms de salud, como pueden ser la diabetes o la
depresin, y de este modo ayude a desterrar los posibles sentimientos de
inseguridad que surjan en el abordaje de estas situaciones en nuestro que-
hacer diario.
Es la hora de buscar todos juntos, hasta hallarlos o inventarlos los nue-
vos caminos de futuro, de resucitar la fe en la especie humana y en sus
facultades distintivas, para superar los obstculos que ponen quienes sie-
gan vidas y actan con amenazas y violencias. Es la hora de orientar nues-
tro trabajo y reflexin para fortalecer las hebras multicolores que integran el
tejido social de la humanidad en su conjunto, y lograr al menos, el cumpli-
miento del artculo 1. de la Declaracin Universal de los Derechos Huma-
nos: Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y
derechos y, dotados como estn de razn y conciencia, deben com-
portarse fraternalmente los unos con los otros. Es la hora, y cada minu-
to, cada hora, cada da que pasa representa, inexorablemente sea cual sea
nuestra edad, un da menos para construir un mundo ms acorde con la
dignidad humana y para lograr que se respete el ejercicio del derecho fun-
damental: el derecho a la vida. Nos queda un da menos para actuar segn
nuestra conciencia, por eso es lgico que nuestra voz tenga un especial
apremio, con la nica esperanza de contribuir a escribir, cada uno, un futu-
ro diferente, luminoso y libre, donde no tenga cabida ninguna forma de vio-
lencia y maltrato.
8
2. La violencia de gnero
2.1. Marco y situacin actual
Resuena en nuestra sociedad, cada vez con mayor intensidad, el eco de
mujeres, vctimas todas ellas de un problema comn, el maltrato, que a
pesar del desarrollo de un clima social de denuncia e intolerancia, la magni-
tud de esta realidad sigue siendo al da de hoy desconocida. Segn Larrin
Zugasti, las mujeres tienen 6 veces ms probabilidades de ser agredidas por
un familiar que por un desconocido. Tal vez, sera necesario recurrir para
explicar la actual situacin de una forma grfica a la teora del iceberg: la rea-
lidad que se percibe es slo la punta del iceberg, la mayor parte del proble-
ma permanece oculto a los ojos.
La violencia fsica coexiste con la psquica y la sexual, aunque de estas
dos ltimas existen pocos trabajos por la dificultad inherente a la hora de
medir o cuantificar. Sin embargo, en los estudios realizados se concluye
que el maltrato psquico o la degradacin son tanto o ms intolerables, y
con consecuencias en la salud y el bienestar similares a las de la violen-
cia fsica.
Los datos a nivel mundial resultan sencillamente escalofriantes:
Cada ao mueren en el mundo 4.000.000 de mujeres vctimas de la vio-
lencia.
La prevalencia de mujeres sometidas a violencia fsica por sus parejas en
algn momento de sus vidas es del 10 al 69% a nivel mundial, y del 18 al
58% en pases europeos. Constituyendo sta la principal causa de muer-
te o invalidez en el grupo de mujeres de entre 16 y 44 aos de edad,
segn un informe sobre la violencia domstica en los hogares europeos
adoptado por la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa (APCE)
el 27-09-02.
En Espaa son pocos los estudios sobre prevalencia de la VG. Nos
tenemos que referir a la encuesta llevada a cabo por el Instituto de la
Mujer en el ao 1999, a mujeres mayores de 18 aos. En ella podemos
observar:
Sobre una muestra de 20.552 mujeres mayores de 18 aos, cmo el
12,4% de las mismas estn en situacin objetiva de violencia en el
entorno familiar (segn los criterios de maltrato utilizados a travs de
indicadores). Estos datos, proyectados a la poblacin espaola, signifi-
9
El Maltrato
can que 2.090.767 mujeres estaran en situacin objetiva de violencia
familiar (segn lo que la encuesta presenta como tcnicamente mal-
tratadas). Sin embargo, tan slo una de cada cinco se consideraba
como tal.
Un 4,2% de las mujeres encuestadas tenan una percepcin subjetiva del
maltrato, presentando una mayor gravedad en sus formas.
La principal diferencia entre las mujeres objetivamente maltratadas y las
que se consideraban a s mismas maltratadas radica en que para muchas
mujeres el hecho de estar sometidas a humillacin, desprecio, abuso
sexual y control de sus vidas por parte de sus parejas forma parte del con-
junto de sus relaciones, sin tener conciencia de la dignidad y la igualdad a
la que tienen derecho y sin evidenciar que estn inmersas en relaciones
destructivas.
La profesora Rosaura Gonzlez apunta, en un proyecto que concluir en
2006, para detectar los patrones que pronostican la violencia de gnero
entre los jvenes, que el maltrato de gnero, que afecta a un 10% de este
colectivo entre 16 y 18 aos, arranca en el noviazgo y crece a medida que
el compromiso es mayor. Empieza con agresiones verbales, psquicas y fsi-
cas ms o menos sutiles. En ese mismo trabajo resulta curioso observar
cmo las chicas suelen interpretar esas agresiones benvolamente: o no les
dan importancia o las niegan para evitar la ruptura. Ellas no se consideran
agredidas, dicen que el maltrato les pasa a las casadas.
La violencia se convierte tanto para las vctimas como para los agresores en
un mal endmico que no distingue estatus social, econmico y cultural, y
acontece tanto en el mbito urbano como en el mbito rural. Del mismo
modo podemos observar que no existe tampoco lmite de edad, aunque
como apunta la macroencuesta es entre los 44 y los 64 aos donde las
cifras son ms elevadas. Que se articula sobre la base de una organizacin
social construida desde el desequilibrio, la asimetra, el dominio y la desi-
gualdad de los hombres frente a las mujeres, que encuentran en la violencia
un modo de resolver los conflictos.
Ante esta realidad, resulta interesante observar cmo en los ltimos cinco
aos se ha producido un incremento considerable de las denuncias, que
puede no corresponder a un aumento real de malos tratos, sino a una mejor
informacin de la mujer, a una mejora en el desarrollo de la red de recursos
y el apoyo social a la mujer maltratada, as como a una mayor sensibilidad
social ante el problema (figura 2.1).
10
2.2. Concepto
El concepto y tipos de violencia de gnero se podra sintetizar en la siguien-
te tabla resumen (tabla 2.1).
2.3. Causas de la violencia de gnero
El inters por conocer las causas de VG ha llevado a muchos investigado-
res a profundizar en el estudio de las caractersticas de las personas que la
sufren o la ejercen. Entre los rasgos definitorios que nos ayudaran a extraer
el perfil de mujer con un mayor riesgo de ser maltratada podemos subrayar:
una relacin de dependencia y sumisin, baja autoestima, la vivencia de VG
en su familia de origen, el bajo nivel cultural y socioeconmico, el aislamien-
to psicolgico y social, el consumo de alcohol o drogas y el desequilibrio de
poder en la pareja. Tambin es preciso subrayar que el embarazo es para
algunas mujeres el inicio de la violencia por ser una situacin de mayor vul-
nerabilidad. Algunos hombres viven el embarazo de su pareja como una
amenaza para su dominio. Pero las dificultades del estudio de la causalidad
no acaban ah, dado que los factores personales son slo un eslabn de la
cadena que incluye adems otro tipo de factores sociales y culturales.
En un estudio reciente (Jewkes, 2002) se refiere a la existencia de dos cau-
sas, en el sentido epidemiolgico de la palabra, para que exista la VG: una
11
El Maltrato
60.000
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
0
Denuncias de malos tratos a manos de su pareja
19.535
21.680
22.397
24.158
43.313
50.088
34.626
32.266
18.175
16.173
15.077
13.989 14.145
3.343
5.546
6.603 6.224 5.983
11.047
15.462
8.861
1.232
8.216
984
Hasta 2002 no se contaban los
ex cnyuges, compaeros o ex
compaeros sentimentales,
novios o ex novios. Hasta esta
fecha tampoco hay datos del Pas
Vasco, Girona y Lleida
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Mujeres
Total
Faltas
Delitos
Hombres
Total
Delitos
17.488
Figura 2.1. Evolucin de las denuncias por violencia de gnero en Espaa
Nota: No hay datos de denuncias masculinas antes de 2002
Fuente: Instituto de la mujer
posicin desigual de la mujer en la sociedad y la utilizacin normalizada de
la violencia en la resolucin de conflictos. Sin la existencia de alguno de
estos dos factores, la VG no existira. Estos factores, a su vez, actan con
el resto de factores complementarios (figura 2.2). Tales como la pobreza, el
alcohol o la experiencia de maltrato en la infancia.
2.4. La historia natural de los episodios de violencia
de gnero
Es habitual que comience por agresiones verbales y no verbales que se repi-
ten, acoso, reclusin, privacin de recursos fsicos, financieros, personales.
12
... Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o
pueda tener como resultado un dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico para la
mujer, as como las amenazas de tales actos, la coaccin o la privacin arbitraria de la
libertad, tanto si se producen en la vida pblica como en la vida privada (ONU, 1995).
CONCEPTO
En el ao 1995 en Beijing, las Naciones Unidas, al referirse a la violencia contra las
mujeres, declara: es una manifestacin de las relaciones de poder histricamente
desiguales entre hombres y mujeres, que han conducido a la dominacin de la mujer
por el hombre, la discriminacin contra la mujer y a la interposicin de obstculos contra
su pleno desarrollo. La violencia contra la mujer a lo largo de su ciclo vital dimana
especialmente de pautas culturales, en particular de los efectos perjudiciales de algunas
prcticas tradicionales o consuetudinarias y de todos los actos de extremismo
relacionados con la raza, el sexo, el idioma o la religin que perpetan la condicin
inferior que se le asigna a la mujer en la familia, el lugar de trabajo, la comunidad y la
sociedad (ONU, 1995).
Tipos
Violencia fsica Violencia psquica Violencia sexual
Es cualquier contacto sexual
practicado contra la voluntad de la
mujer. Se trata de un atentado
contra la libertad sexual de la mujer
por el que se le obliga a soportar,
bajo coaccin, actos de naturaleza
sexual o a realizarlos.
Las vas ms comunes de presin
son tres: la amenaza implcita o
explcita de agredir o forzar a la
mujer si no accede a los deseos de
su pareja; la coercin social por la
cual se presiona a la mujer para
que cumpla las expectativas de su
rol de gnero, y la coercin
personal como las amenazas de
infidelidad, control del dinero,
abandono, etc. Una prctica muy
habitual entre los maltratadores es
utilizar las relaciones sexuales como
muestra de reconciliacin o como
muestra de castigo.
La violencia psquica es toda
conducta orientada a la
desvalorizacin de la otra persona.
Los malos tratos psquicos causan
sufrimiento y son tan dainos o
ms que los malos tratos fsicos en
cuanto al deterioro de la salud
fsica y mental de la vctima.
Manipulaciones emocionales en
forma de desprecio, humillacin o
culpabilizacin; indiferencia ante las
necesidades, opiniones, trabajos o
actividades realizadas por la mujer.
Control de actividades, relaciones,
trabajo y medios de subsistencia...
Todas estas conductas van
encaminadas a reducir y erosionar
la autoestima y la seguridad en s
misma de la mujer, as como limitar
al mximo su autonoma personal y
la iniciativa propia, convirtindola
en un ser pasivo y dcil.
Es toda accin
voluntariamente realizada
que provoque o pueda
provocar dao o lesiones
fsicas a la mujer.
En la evaluacin de
lesiones y severidad de las
mismas se pueden
destacar unos criterios
bsicos, como la conducta
lesiva y su intencionalidad,
los efectos de la lesin, los
medios utilizados para
lesionar y los elementos
que la acompaan, como
las amenazas. Sin
embargo, no slo importa
la severidad de las lesiones
resultantes, sino tambin la
severidad del acto
cometido.
Tabla 2.1. Concepto de violencia de gnero y tipos
Luego, agresiones sociales, relegndola al aislamiento social y a la depen-
dencia, minando la seguridad y la confianza de la mujer que lo padece.
Entretanto, el maltrato sexual ha ido apareciendo, y si el agresor no va
logrando los objetivos de obediencia y sumisin por parte de la mujer, se
pasa al maltrato fsico. Es decir, la violencia contra la mujer no es un hecho
puntual, sino que se va cronificando, y la violencia fsica es la punta del ice-
berg de la vivencia de la violencia incrustada. La mujer es consciente de su
sufrimiento, pero, con el tiempo, deja de ser consciente de que no merece
ese sufrimiento. De alguna manera, la conciencia de la injusticia es la voz de
alarma que empuja a la lucha contra esa situacin. Por eso, cuando el mal-
trato se prolonga es porque ella consiente, porque aprendi el rol que le
ensearon y el que l marca, se siente culpable y responsable de lo que
pasa, llegando a pensar que no se somete lo suficiente, e intenta portarse
mejor para que l no se vuelva a enfadar. La esperanza de que l cambie,
aunque mezclada con las dudas, va haciendo que caiga en una tela de
13
El Maltrato
IDEOLOGA MANIFESTACIONES PROCESOS
FACTORES
INFLUYENTES
VIOLENCIA DE GNERO
SUPERIORIDAD
DEL VARN
Roles y jerarqua
diferenciados por gnero
Derechos sexuales
del varn
Bajo valor social y poder
de la mujer
Ideas sobre ser hombre
ligadas al control sobre la
mujer
Forzamiento
de jerarqua y
castigo de
transgresiones
Bajos niveles de
educacin en las
mujeres
Crisis de
masculinidad y
resolucin de
crisis
Conflicto de
relaciones
Falta de roles
pblicos para las
mujeres
Falta de poder
econmico en
las mujeres
Falta de apoyo
familiar, social y
legal para la
mujer
Alcoholismo
Ver y sufrir
violencia en la
infancia
Utilizacin de violencia en
resolucin de conflictos
CULTURA DE LA
VIOLENCIA
{
Figura 2.2. Causas de la violencia de gnero
Tomado de Jewkes R. Lancet 2002; 359: 1423-29.
araa de la que no intenta salir porque piensa que es ah donde debe estar.
Niegan la realidad autoengandose, autoinculpndose y usando estos
mecanismos como mecanismos de proteccin, reduciendo as su nivel de
ansiedad, pero tambin su capacidad de salir de esta situacin. Sin embar-
go, no olvidemos que no se necesita ningn tipo de accin o reaccin por
parte de la vctima para que se produzca el maltrato, ya que el objetivo de
ste es el sometimiento.
Walker defini el Ciclo de la violencia en tres fases, intentando explicar
la agresin continuada asumida:
Primera fase: tensin. Es el principio de la escalada, causada por conflic-
tos cotidianos que provocan en el agresor cambios de humor exagerados y
sin razn aparente. La mujer aprende que la nica forma de evitar o retrasar
el maltrato, es ceder a las exigencias del agresor, y se muestra sumisa.
Segunda fase: agresin. Surge como explosin de la tensin acumulada,
con daos, no slo psquicos, sino fsicos para la mujer, incluso la muerte.
Tercera fase: calma o remisin. El agresor se muestra arrepentido y busca
la reconciliacin con palabras cariosas y promesas, lo que origina en la mujer
un sentimiento de esperanza, convencindose de que todo va a cambiar.
Como decamos, cuando los signos fsicos se hacen evidentes es porque
hay mucho sufrimiento vivido previo y violencia silenciosa. De hecho, se ha
visto en varios estudios mediante encuestas, uno de ellos en un Centro de
Salud de Granada, en 2002, que la forma ms frecuente de maltrato es el
emocional (22,3%), seguido del fsico (9,8%) y el sexual (5,1%), y que los
diferentes tipos coexisten en una proporcin elevada de mujeres.
2.5. Cules son las opciones de la mujer
maltratada? Por qu no hace nada para
defenderse?
Podramos decir que, en el momento actual, las mujeres maltratadas tienen
tres opciones, y no todas muy alentadoras para ellas. Veamos:
1. Enfrentarse a la agresin, para lo cual se requiere fuerza y habilidad fsi-
ca, algo difcil en muchas mujeres.
2. Abandono o separacin, con lo que se plantea un problema econmi-
co-familiar, adems de que es cuando la mujer experimenta una agudi-
zacin de maltrato, ya que el agresor siente que pierde una serie de ser-
vicios y obligaciones, que ella le debe por el simple hecho de ser su
14
mujer. Marcharse no aparece como una verdadera opcin para muchas
mujeres, tan influidas como sus cnyuges por esta forma patriarcal de
entender las relaciones de pareja, en las que se hace difcil pensar en una
misma. La conciencia de superioridad del hombre sobre la mujer, el sen-
tido de la propiedad y de dominio que tiene el hombre, hacen muy difcil
aceptar la libertad de la mujer para romper la relacin. As, existe el lla-
mado Sndrome de dependencia afectiva, que se define como el nexo
emocional que impide a su vctima romper con su agresor, y cuya causa
fundamental es el aislamiento al que el agresor le hace llegar, hacindo-
la pensar que l es todo su mundo y que le ama, perdonando y justifi-
cndole siempre.
3. Denuncia o peticin de ayuda, solucin sta que, a lo largo de las lti-
mas dcadas, se ha desarrollado como la ms importante gracias a la
accin de las asociaciones de mujeres, feministas y organizaciones, casi
siempre voluntarias, y, por fin ltimamente, gracias a medidas legales y
gubernamentales. Tambin est siendo decisiva, aunque con paso lento,
el proceso de concienciacin social. Est claro que es sta, la sociedad,
la que castiga, la que da ms o menos importancia a cada hecho y a
cada punicin. No es posible, aunque s real, que un 46% de los eu-
ropeos sealen como causa de la violencia de gnero el comporta-
miento provocativo de las mujeres o un 64% estar genticamente pre-
dispuesto al comportamiento violento. Cuanto mayor sea la conciencia
social de los problemas, ms denuncia social existir, y, en este caso,
ms libres se sentirn las mujeres maltratadas para denunciar sus pro-
pios horrores, sin miedo a la vergenza de sus familiares ni de sus ami-
gos ni de sus propios mdicos.
La violencia de gnero tiende a ser repetida con una media de 6 incidentes
por ao. El primer episodio ocurre en el primer ao de matrimonio en casi la
mitad de los casos y, en muchos de ellos, en el primer embarazo. Pasan
entre 5 y 10 aos desde el inicio del maltrato hasta que el hecho es denun-
ciado.
Una de las razones que ms inhibe a las mujeres de presentar una denun-
cia por malos tratos es que las penas que se imponen a su agresor, hasta
ahora esperemos que con la Ley Integral contra los malos tratos esta
situacin pueda variar, suelen repercutir negativamente sobre ella y su
familia, sufriendo un descenso de su nivel de vida. No tienen dnde ir, pue-
den tener hijos pequeos, lo que provoca problemas socioeconmicos aso-
ciados al estrs psicolgico y fsico del maltrato.
15
El Maltrato
La necesidad de aportar pruebas del maltrato para denunciar, as como la
lentitud de los procesos que es otra de las cosas que promete cambiar la
Ley Integral, pueden hacer que estas mujeres sufran daos aadidos ori-
ginados, o al menos derivados, de la lentitud o ineficacia del propio sistema
judicial, el sistema sanitario, o cualquier otro de los sistemas pblicos,
pudiendo dar lugar a la llamada victimizacin secundaria.
Los motivos de denuncia son, en primer lugar, por malos tratos fsicos y ps-
quicos; en segundo lugar, los psquicos solamente, y en tercer lugar, slo los
fsicos.
Las denuncias pueden ponerse en cualquier comisara de Polica, cuartel de
la Guarda Civil o en el Juzgado de Instruccin que est de guardia. Existen
protocolos en cada uno de estos lugares para tratar cada situacin. Existe
el SAM, Servicio de Atencin a la Mujer, cuerpo especializado en atencin a
las mujeres vctimas de violencia, integrado por mujeres inspectoras que se
personan en las comisaras, informan y asesoran a las vctimas, instruyen la
denuncia y ayudan a realizar las declaraciones. Los servicios EMUMES, Uni-
dad de Mujeres y Menores de la Guardia Civil atienden tambin a las vcti-
mas de malos tratos.
2.6. Las consecuencias para la mujer. Sntomas
orientativos de la violencia de gnero
Es obvio que vivir bajo la presin de cada instante de humillacin, paliza, vio-
lacin y bajo la espera de la prxima, destroza la vida de la mujer maltrata-
da. Van apareciendo seales o sntomas que pueden hablar de alguna
forma de todo lo que est sucediendo, unas veces fsicos, otras psquicos,
unos ms evidentes que otros, y otras veces, ni una ni otra, ni tan eviden-
tes. Claro que los que vemos estn ah y no podemos ignorarlos, pero... y
los que no vemos? Ser que tenemos que preguntar a todas las muje-
res en la consulta?
Los sntomas que aparecen en estas mujeres los podemos clasificar, de
forma didctica, en sntomas fsicos y psquicos, y se presentan de forma
resumida en la tabla 2.2.
No se trata solamente de un gravsimo problema de salud para las personas
que lo padecen. Es, adems, un problema sociosanitario con unas repercu-
siones econmicas difciles de calcular. Est comprobado que las mujeres
vctimas de VG acuden ms a los servicios sanitarios que las dems, se
someten a ms ciruga, prolongan ms su estancia hospitalaria y consumen
16
ms frmacos. Con esto podemos imaginar que, adems de las conse-
cuencias para el estado de salud de la mujer, el gasto sanitario se incre-
menta.
2.7. Las consecuencias de la violencia de gnero
en el entorno familiar
La VG afecta tanto a la vida de la mujer, como a la de los hijos y a la del resto
del entorno familiar, tanto a nivel fsico y psicolgico como a nivel cultural por
lo que de carga de cdigo patriarcal lleva consigo, contribuyendo a per-
petuar la violencia en los hijos e hijas. Se trata, por tanto, de un problema
que se proyecta a nivel horizontal (hacia la mujer y su entorno) y a nivel ver-
tical (hijos).
Algunas de las consecuencias sobre los hijos son las siguientes:
Riesgo de alteracin de su desarrollo integral.
Sentimientos de amenaza.
Dificultades de aprendizaje.
Dificultades en la socializacin.
Comportamientos violentos con compaeros.
Enfermedades psicosomticas.
Vctimas de maltrato.
Alta tolerancia a las situaciones de violencia.
17
El Maltrato
FSICOS Traumatismos, sobre todo, en cuello, espalda, pecho y brazos, habitualmente bilaterales.
Heridas y traumatismos maxilofaciales, dentales, rotura de tmpano, desgarro del lbulo de
la oreja por arrancamiento del pendiente.
Quemaduras.
Hematomas en diferentes estadios evolutivos.
Cefalea crnica, dolores lumbares crnicos, sntomas gastrointestinales, colon irritable,
problemas dermatolgicos, palpitaciones, astenia, fibromialgia, muerte.
E.T.S., embarazos de riesgo, embarazos no deseados, abortos, dolores plvicos crnicos,
dispareunia, infecciones urinarias de repeticin.
PSQUICOS Trastornos por estrs postraumtico.
Baja autoestima, ansiedad, depresin, hipocondra, fobias, crisis de pnico.
Abuso de drogas, psicofrmacos, alcohol.
Trastornos de alimentacin (bulimia, anorexia).
Trastorno por somatizacin.
Intentos de suicidio.
SOCIALES Aislamiento social.
Absentismo laboral.
Prdida de empleo.
Tabla 2.2. Sntomas fsicos y psquicos ms frecuentes en las mujeres maltratadas
Por tanto, si se ha detectado violencia en la mujer y sta tiene hijos, se reco-
mienda contactar con el pediatra e informarle de esta situacin, para preve-
nir las repercusiones en los menores.
Es frecuente encontrar diferencias de gnero en los mecanismos de adap-
tacin, de modo que suele ocurrir que los nios aprenden que la violencia
es un recurso eficaz y aceptable para hacer frente a las frustraciones del
hogar, y las nias que, hasta cierto punto, deben aceptarlo y convivir con
ello. Tanto unos como otras encuentran en la violencia una forma eficaz en
la resolucin de los conflictos.
2.8. Cul debe ser el papel del mdico de familia
ante la violencia de gnero?
Como vemos, hay ya sobre la mesa varios o muchos puntos que nos
hacen reflexionar sobre las consecuencias de esta plaga y enfermedad
sociofamiliar. El maltratador sufre en su baja autoestima e inseguridad,
impidindose ser feliz; la mujer, anulada, sintindose fracasada, y, lo que
es peor, sin la posibilidad de la visin de un futuro diferente, los hijos,
viviendo y aprendiendo conductas violentas para resolver pequeos con-
flictos cotidianos. Y los mdicos? Los mdicos, muchas veces nicas
personas con potencial para acceder a sus vidas, sin llegar a imaginar que
detrs de la mujer que tenemos al otro lado de la mesa o en la camilla de
exploracin, hay una enorme presin y desesperanza que, si no le ha lle-
vado directamente a la consulta ese da, s le ha llevado anteriormente, o
en un futuro lo har.
2.8.1. Por qu las mujeres no nos hablan de su situacin
de maltrato? Por qu tenemos los mdicos que
leer entre lneas?
La respuesta es ms simple de lo que imaginamos, y es que no hablan por-
que no les preguntamos. Caben ms respuestas, que tambin pueden ser-
vir para justificar nuestra inocencia:
Porque sienten vergenza.
Porque sienten miedo.
Porque no confan en nuestra complicidad.
Porque no esperan una solucin rpida y eficaz.
Porque no estn bien informadas.
Porque no estamos bien informados.
18
2.8.2. Por qu los mdicos no llegamos a ellas?
Por qu no detectamos? No lo sospechamos?
Lo sospechamos y lo ignoramos? No lo
queremos ver?
Hay para estas preguntas muchas respuestas, algunas aplicables a la generali-
dad de los profesionales, y otras, a algunos en particular, pudiendo ser stas,
estrictamente profesionales, y otras, personales. Las resumimos en la tabla 2.3.
Cada uno de nosotros, al leer esta tabla, ya nos habremos asignado alguna
de estas respuestas para asegurarnos nuestra inocencia en la falta de
deteccin. Pero ninguna de las anteriores respuestas son lo suficientemen-
te fuertes como para dejarnos sin pensamientos, sin sentimientos y sin voz.
No todos los cuadros explicativos sirven para encuadrarnos en algunas de
sus parcelas, sino, a veces, para hacernos ver la necesidad de salir de ellos.
Salir del anterior cuadro es tan importante a nivel profesional como salir de
cualquiera que intente explicar la falta de deteccin de los casos de HTA o
de DM o de cncer; es decir, de cualquier enfermedad crnica que pueda
suponer un menoscabo en la salud de nuestros pacientes y una respuesta
positiva en nuestro trabajo diario.
Nosotros, los mdicos, somos las nicas personas que tenemos ms acce-
so a sus sentimientos y sus vidas. Para ellas, ser maltratadas es una ver-
genza. A la vez, el miedo de que su pareja sepa que ella habla de su situa-
cin de vctima, hace que ste sea un tema estrictamente privado, no
compartido, escondido.
19
El Maltrato
Generales:
Falta de consenso para cribado a las mujeres.
Falta de tiempo en la consulta.
Falta de formacin.
Falta de informacin.
Particulares:
Profesionales:
Formacin.
Acceso a los servicios sociales.
Informe mdico-legal-juicio.
Caractersticas de la poblacin.
Personales:
No creer en el relato de la mujer.
Incapacidad para enfrentar el tema.
Temor a no poder controlar el comportamiento de la vctima.
Machismo.
Verse reflejado en el maltratador o en la vctima.
Conformarse con el diagnstico de histrica o neurtica, sin profundizar.
Mitos o interpretaciones errneas (alcohol, desempleo, hormonas), como causa del maltrato.
Tabla 2.3. Obstculos para una correcta atencin a las mujeres maltratadas
Sin embargo, a veces van hablando con sus sntomas, y aparecen en la
consulta si no es porque est cansada, es por un catarro, y si no, por una
infeccin urinaria, o por insomnio, o por tristeza, o por lumbalgia, o por
dolor abdominal, o por lumbalgia otra vez, o lo que es peor, llegan direc-
tamente a urgencias por una tentativa de suicidio o por traumatismos
varios, o lo que es ya irremediable, llegan al tanatorio por suicidio, que
dej de ser una tentativa, o quemada, o acuchillada, o asfixiada... por su
pareja.
Y dnde estamos nosotros en medio de tanta consulta? o de tan poca,
porque, ni siempre son hiperfrecuentadoras, ni siempre se consideran vcti-
mas de maltrato (tan slo un 20-30%).
2.8.3. Ser que, tal y como hacemos para el diagnstico
de aquellas patologas crnicas, debemos hacer
cribado?
Pero, a quin? A todas las mujeres? Y a los hombres? Escrito o pre-
guntado verbalmente? En la sala de espera o en la consulta? En la con-
sulta de Medicina o en la de Enfermera?
Son, otra vez, muchas preguntas, aunque stas no estn tan claras como
las anteriores. Cada da ms, los actos y las decisiones mdicas llevan una
carga de estudios y evidencias que los supravaloran, o, por el contrario, los
hacen intiles. Como sabemos, estas evidencias estn basadas en estudios
que relacionan las consecuencias clnicas del problema con la gravedad, la
extensin a la poblacin, la facilidad, gastos... para llevarlos a cabo. Ni
siquiera estn perfectamente definidos aquellos que se refieren a las patolo-
gas ms estudiadas hasta ahora, cuanto menos, a las que van aparecien-
do como nuevos, o a los que, como el maltrato, se comienzan a considerar
problemas de salud. Por eso, no hay consenso a nivel nacional ni interna-
cional sobre la implantacin del cribado a la poblacin.
Aqu simplificamos algunas recomendaciones y conclusiones de algu-
nas zonas donde ha sido estudiado el problema:
1. El Department of Health in England recomienda que los profesionales
de salud consideren preguntas rutinarias para alguna o todas las
pacientes mujeres en cuanto a VG (Ramsay et al., 2002).
2. American Medical Associations Council on Scientific Affairs and the
American Academy of Family Physicans (Rodees & Levinson. 2003)
recomiendan el cribado rutinario.
20
3. Sullivan, Bybee and Sullivan (2002) presentan un argumento tpico a
favor del cribado universal en los servicios de salud: La temprana
identificacin del abuso es esencial para eliminar la violencia y los pos-
teriores problemas de salud en la vida de las mujeres. El cribado uni-
versal debe ser el camino ms efectivo para identificar a las mujeres
maltratadas. Los signos de abuso no son siempre visibles, y si los mdi-
cos confan en la presencia de lesiones sospechosas para preguntar a
la mujer sobre violencia, estn dejando pasar la oportunidad para pro-
porcionar una asistencia valiosa; aunque peor puede ser el infradiag-
nstico de las causas subyacentes de los problemas de salud, o pro-
porcionar tratamientos que arriesguen el estado de alerta de la mujer,
como prescribir tranquilizantes.
4. Campbell et al. (2002) hablan de la importancia del cribado no slo
para identificar a las mujeres que requieren asistencia por los abusos
actuales, sino para encontrar mujeres que tambin fueron agredidas o
maltratadas en el pasado, en las que existe un aumento de problemas
ginecolgicos y psiquitricos que persisten en el tiempo y que ellas no
los relacionan con aquel maltrato.
5. Taft (2002) no se decanta a favor del cribado hasta que cada sistema
de salud sea capaz de responder apropiadamente a las revelaciones
sobre el maltrato en la mujer, ya que pobres respuestas pueden arries-
gar la seguridad de la mujer y conducir a la victimizacin secundaria,
estigmatizacin o sentimientos de desesperanza.
6. The Canadian Task Force on Preventative Health Care (2001, cited in
Rhodes & Levinson 2003) han adoptado que no hay evidencia sufi-
ciente a favor o en contra del cribado. Recomiendan que los mdicos
estn alerta ante los signos que puedan aparecer.
7. Nadine Wathen y Harriet MacMillans estn en contra del cribado por el
hecho de que falta evidencia sobre las consecuencias para la mujer en
trminos de reducir la violencia o mejorar su calidad de vida slo por el
hecho de ser identificadas.
8. The Alaska Network on Domestic Violence & Sexual Assault se decla-
ra a favor del cribado, basndose en el marco de las estrategias de la
prevencin:
a) Para la prevencin primaria (pacientes sin historia de abuso), el cri-
bado tiene como objetivo preservar la salud, informando que la vio-
lencia es un importante asunto sanitario.
21
El Maltrato
b) En cuanto a la prevencin secundaria, el cribado ayudara a
detectar el riesgo tan rpido como posible para reducir la prevalen-
cia de la enfermedad. Tambin puede ayudar a la vctima a salir
antes de que aumente la violencia, a que comprenda que el maltra-
to influye en la salud de sus hijos y a ofrecerles alternativas.
c) Identificar a las mujeres maltratadas es fundamental en la preven-
cin terciaria, porque proporciona la oportunidad para revelar el
maltrato en un ambiente de seguridad y confidencialidad, adems
de servir de soporte en las respuestas mdicas apropiadas, valorar
el riesgo fsico, psicolgico y social, informar, e intervenir con otros
profesionales.
9. Healthy People 2000 y la Joint Comission on Acreditation of Health
Care Organizations recomiendan a los servicios de urgencias el uso de
protocolos para deteccin y tratamiento de las vctimas en Estados
Unidos.
10. En Nueva York, Suffolk County Department of Social Services, existe
un formulario que pregunta sobre los tres tipos de violencia de gnero
para que lo rellene la mujer que desee, y en caso de ser positivo para
violencia, ser requerida ms adelante para firmar una declaracin jura-
da, confirmando la veracidad de la informacin para continuar el pro-
ceso de ayuda.
11. Ohio Domestic Violence Network (2003) est a favor del cribado uni-
versal, incluidos hombres (siempre y cuando puedan estar tomadas
precauciones adicionales para proteger a la pareja de aquel que decla-
re haber sido maltratado, tal es el recelo de que la maltratada pueda
ser ella y no l), por el simple hecho de que habitualmente los pacien-
tes no se presentan con signos obvios de violencia. Aboga por pre-
guntar a los pacientes en todas las salas de urgencias, en las prime-
ras visitas y anuales en las consultas, en cada paciente admitido en el
hospital y en cada trimestre del embarazo. En privado, con preguntas
no amenazantes, informando del sentido del cribado, con honestidad
y preguntando por las tres esferas.
12. En Espaa, el Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de
la Salud (PAPPS) recomienda a los profesionales de Atencin Primaria
lo siguiente:
Identificar las personas en riesgo.
Identificar situaciones de riesgo y mayor vulnerabilidad.
22
Estar alerta ante demandas que pueden ser una peticin de ayuda
no expresa.
Una vez detectado el maltrato, poner en marcha estrategias de
actuacin con la vctima, con los hijos y con el agresor.
Identificar trastornos psicopatolgicos en la vctima y en el agresor.
Coordinar nuestra actuacin con el trabajador social, los servicios
especializados y el pediatra, si fuera preciso, e informar sobre la red
social disponible.
Realizar el informe mdico-legal si procede.
Registrar los hechos en la historia y en la hoja de problemas.
El PAPPS recomienda tambin a la administracin sanitaria:
Facilitar a los profesionales actividades de formacin para mejorar el
abordaje profesional de la violencia de gnero.
Garantizar las condiciones estructurales y organizativas (tiempo,
nmero de pacientes, confidencialidad, etc.) que facilite el abordaje
del problema a travs de la entrevista.
Incluir en los currculos de pregrado y de los programas postgrado
de los profesionales sanitarios la enseanza de la violencia de gne-
ro como problema de salud.
Implantar un sistema de registro de casos de violencia de gnero en
los servicios sanitarios.
Es importante decir que, en los estudios realizados, la mayora de las muje-
res aceptaron ser preguntadas, fueran o no maltratadas. Incluso las mujeres
que decidieron no declararse vctimas de maltrato aun sindolo, el hecho de
haber sido preguntadas hace que sepan que sern escuchadas si alguna
vez quieren hablar sobre su problema. Las que no respondieron a las pre-
guntas fue por falta de privacidad, tiempo limitado para contestar, malestar
por ser preguntadas por problemas personales e indecisin sobre cmo
responder a la revelacin del abuso.
2.8.4. Nuestra opinin acerca del cribado rutinario
Continuando con la discusin de la idoneidad o no del cribado, pensamos
que debemos reflexionar que el hecho de no haber consenso no nos puede
eximir de valorar por nosotros mismos cul es la manera de detectar ms
casos y qu hacer con ellos.
Vayamos por partes:
La VG afecta a un 12% de las mujeres espaolas.
23
El Maltrato
El 90% de las que sufrieron violencia de gnero haban visitado a su mdi-
co en el ao siguiente a la agresin.
Slo un 35% de ellas se considera vctima de maltrato.
Menos de 25% de los casos son reconocidos por los profesionales de
salud.
El 57% de ellas nunca ha hablado con nadie de su situacin.
A la mayor parte de las mujeres a las que se les aplic el cribado en cual-
quiera de los estudios, no les incomod ser preguntadas.
Aumento del coste sanitario ante sntomas inespecficos, tanto a nivel de
exmenes complementarios como de tratamientos instaurados.
Infradiagnsticos.
Consecuencias graves para la mujer y resto del entorno familiar, funda-
mentalmente hijos.
Ser entonces que no tiene que depender la deteccin del maltrato, algo
tan subjetivo para la mujer, de nuestro ojo clnico o de nuestra situacin per-
sonal o profesional?
Ser que tiene que existir un cribado para no dejar ninguna de estas situa-
ciones fuera de sospecha?
Nosotros pensamos que S. A quin y de qu manera creemos que debe
ir dirigido el cribado?
Debe ser realizado fundamentalmente por los mdicos de familia, que
tenemos ms acceso y un mejor conocimiento de nuestros pacientes.
Es importantsimo realizarlo dentro de la consulta, sin ningn acompa-
ante.
Preguntando verbalmente.
A todas las mujeres a partir de los 16 aos en adelante, sin lmite superior
de edad.
Las preguntas tienen que abarcar los tres tipos de violencia, psquica,
sexual y fsica.
Antes de comenzar a indagar, tenemos que explicar a la mujer que nues-
tro propsito es preguntar por la violencia de gnero y declarar que las
preguntas se las realizamos a todas las pacientes debido a la alta preva-
lencia y al dao que este tipo de violencia puede ocasionar.
Ser honestos y mantener una actitud emptica y seria durante las pre-
guntas.
Las preguntas pueden ser elaboradas de diversas maneras. Presentamos
un ejemplo de cribado en la tabla 2.4.
24
2.8.5. Y si tenemos sospechas o hay alguna evidencia de
maltrato en la mujer que tenemos en nuestra
consulta?
Es decir, y si existe alguno de los factores de riesgo, tanto para el hombre
como para la mujer o alguno de los sntomas o signos que vimos al inicio?
En ese caso, usar las preguntas anteriores destinadas al cribado, tornara
fra la comunicacin. Es mejor en estos casos usar una serie de preguntas
facilitadoras del tipo de las que presentamos en la tabla 2.5.
Al igual que resaltbamos la importancia de la honestidad en torno a este
tema cuando hemos hablado del cribado, con ms razn ha de estar pre-
sente cuando sospechamos maltrato.
stas son algunas normas para que la conversacin con la mujer con sos-
pecha de maltrato sea lo ms cuidada posible:
1. Ver a la mujer a solas, asegurando la confidencialidad.
2. Utilizar el tiempo necesario para la entrevista.
25
El Maltrato
1. Se siente en peligro con alguien que viva con usted?
2. En el ltimo ao ha habido alguien que:
Le haya herido, empujado, abofeteado, le haya dado patadas?
Le haya controlado lo que ha hecho, como haber quedado con alguien, haber hablado con alguien,
haber ido a algn sitio o el haber vestido algn tipo de ropa en concreto?
Le haya forzado a hacer algo que usted no quera hacer?
Le haya controlado los accesos a sus cuentas?
Le haya impedido tener acceso a sus documentos personales y legales?
Le haya amenazado?
Le haya intimidado?
Le haya aislado de sus amigos o familia?
Le haya criticado constantemente o llamado por nombres o desvalorizado?
Si es inmigrante: haya usado o amenazado con usar su estatuto de inmigrante contra usted o sus
hijos?
3. En el ltimo ao, ha sido forzada alguna vez a tener relaciones cuando no quera?
4. Le tiene miedo a su pareja, antigua pareja o a la persona con quien convive?
5. Antes de este ltimo ao, ya sufri algunas de estas situaciones que le he planteado?
La veo preocupada.
Cmo van las cosas en casa?
Tiene algn problema con su marido o sus hijos?
Sienten que no le tratan bien en casa?
Ha sufrido alguna vez malos tratos?
Se siente segura?
Ha sentido o siente miedo de alguien?
Tiene armas su marido o pareja en casa?
Tabla 2.5. Preguntas facilitadotas para la entrevista clnica ante la sospecha de situaciones de VG
Tabla 2.4. Modelo de entrevista clnica para el cribado de VG
3. Observar las actitudes y el estado emocional (a travs del lenguaje ver-
bal y no verbal).
4. Facilitar la expresin de sentimientos.
5. Mantener una actitud emptica, facilitadora de la comunicacin, con
una escucha activa.
6. Hacerle sentir que no es culpable de la violencia sufrida.
7. Expresar claramente que nunca est justificada la violencia en las rela-
ciones humanas.
8. Abordar directamente el tema de la violencia, con intervenciones facili-
tadoras.
9. Creer a la mujer, tomarla en serio, sin poner en duda su interpretacin
de los hechos, sin emitir juicios, intentando quitar el miedo a la revela-
cin del abuso.
10. Alertar a la mujer sobre los peligros que corre.
11. Respetar a la mujer y aceptar su ritmo de eleccin.
12. Ayudarle a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones.
13. Registrar estos hechos con precisin en las historias.
Y qu es lo que NUNCA debemos decir o hacer?
Suponer que la violencia contra la mujer no ocurre entre la poblacin que
atendemos.
Justificar y excusar al agresor.
Recomendar una entrevista con el agresor o terapia familiar.
Aconsejar que ponga fin a la relacin (debe decidir ella misma).
Hacer afirmaciones o preguntas en tono sarcstico.
Cuando la mujer habla del maltrato, debemos hacer preguntas abiertas y
cerradas, pero nunca que quieran sugerir o que quieran manipular la res-
puesta. Por ejemplo, podemos hacer este tipo de preguntas:
Cmo se desencadenan los hechos cada vez que le agrede?
Cunto tiempo hace que esto est sucediendo?
Pero no podemos hacer stas:
No le dijo que parara de pegarle?
Cmo es posible que no le haya abandonado despus de lo que le ha
hecho?
Subestimar el riesgo que corre la mujer.
26
Es importante recalcar el hecho de que las mujeres maltratadas no nos
piden a los mdicos siempre que actuemos o que tomemos el control de la
situacin. Ellas quieren estar informadas, que no nos precipitemos en nues-
tros actos, que no las juzguemos, que las escuchemos y que exista, por
encima de todo, la CONFIDENCIALIDAD.
Necesitamos redefinir el xito mdico de la revelacin del maltrato por
parte de la mujer, en trminos de aumentar el conocimiento de su situa-
cin, de la educacin sobre las implicaciones de los abusos en su salud y
la de sus hijos, informarla sobre los recursos y, por encima de todo, realzar
su seguridad.
Hasta aqu, hemos intentado establecer una serie de pautas que nos pue-
den ayudar a comprender mejor el problema y la manera de abordarlo. Pero
todos sabemos que en nuestra consulta no podemos ni puede que deba-
mos ser rgidos con la manera de echar mano de normas y protocolos.
Nuestros pacientes nos cuentan muchas cosas, nos descolocan con sus
dudas y afirmaciones, a veces nos agreden con sus miradas desconfiadas,
nos exigen resolver inmediatamente sus problemas como si fusemos los
causantes de ellos, tienen miedo de tener siempre algo grave o de las prue-
bas que van a realizar, otros no quieren saber de sus enfermedades...; en
fin, es un mundo complejo donde ni somos ni podemos ser cuadriculados,
sino que vamos siempre buscando la mejor manera de solucionar los pro-
blemas de cada paciente en particular.
2.8.6. Modelo de atencin a la VG, ejemplos ilustrativos
En primer lugar, preguntar a la mujer por el motivo de consulta para intentar
solucionarlo. Si para resolverlo, por las caractersticas de los sntomas o las
peculiaridades de la paciente, o por lo que conocemos de ella, considera-
mos que es el momento de utilizar las preguntas facilitadoras, entonces
ser eso lo que hagamos. Si, por el contrario, no hay nada que nos pueda
hacer sospechar de un posible maltrato, utilizaremos, al final de la resolucin
del motivo de consulta, las preguntas del cribado, con los cuidados previos
que ya hemos comentado.
Veamos algunos ejemplos ilustrativos de lo que estamos comentando:
Mujer de 53 aos, hiperfrecuentadora, a menudo con sntomas vagos, con
la que ya hemos intentado en consultas anteriores que fuese capaz de reco-
nocer que su problema no tiene por qu estar relacionado con patologas
fsicas graves, sino de fondo psicolgico. Con ella podramos usar las pre-
27
El Maltrato
guntas facilitadoras o incluso las preguntas rutinarias que le puedan dar a
entender la importancia de sus respuestas.
Mujer de 25 aos que acude a la consulta por una rinitis alrgica. Es obvio
que si queremos saber si es vctima de maltrato, tendramos que aplicar las
preguntas del cribado.
Mujer de 68 aos que no frecuenta demasiado la consulta y habitualmente
cuando acude es por patologa aguda. Hoy viene por dolor costal mecni-
co y cuando la exploramos observamos un gran hematoma en la regin
dolorosa. Cuando le preguntamos por la causa de ese hematoma, comien-
za a llorar sin conseguir hablar. Es evidente que no vamos a utilizar las pre-
guntas del cribado, sino que la ayudaremos con las preguntas facilitadoras.
A partir de las respuestas de la paciente y nuestras sospechas, definiremos
nuestra decisin en la consulta. Hemos elaborado un cuadro que pretende
ayudar a los mdicos de familia en su consulta, teniendo en cuenta la deci-
sin de la mujer (vase Anexo. Documento 1).
Ante la sospecha o confirmacin de maltrato, la Family Violence Prevention
Fund and Educational Programs Associates ha elaborado un informe tipo
para que sea archivado en la historia para saber en cada momento el tipo de
intervencin que se ha realizado. (vase Anexo. Documento 2).
2.9. El informe de malos tratos o el parte de lesiones
Segn la Ley de Enjuiciamiento Criminal, artculo 262, los que por razones
de su profesin, cargo y oficio tuvieren noticia de algn delito, estn obliga-
dos a denunciarlo inmediatamente al Ministerio Fiscal, juez instructor. Nom-
brar especialmente si la omisin en dar parte fuese de un profesor en Medi-
cina, Ciruga, en el ejercicio de su profesin.
En el Cdigo Civil, artculo 576, se hace alusin a la obligatoriedad de dar
parte judicial ante este tipo de delitos.
Es decir, nos vemos obligados, desde el punto de vista legal, a dar parte al
juez en cualquier tipo de agresin, incluidas las de la violencia de gnero. Es
importante recalcar que siempre que llega un parte de lesiones al juez, y con
independencia de que la vctima quiera o no denunciar, el fiscal ordenar a
las fuerzas policiales que comience la investigacin, para despus el juez
tomar las medidas oportunas, tanto con la vctima como con el agresor. Se
intenta, con las ltimas medidas legales y judiciales de los ltimos aos, que
se celebren juicios rpidos, en menos de una semana, y que entretanto, las
28
medidas cautelares y provisionales, si se han de tomar para la seguridad de
la vctima, sean lo ms rpidas y eficaces. Esto es importante, ya que los
mdicos no nos veremos entre la espada y la pared a la hora de realizar y
emitir un parte de lesiones cuando vemos que ha existido maltrato denun-
ciable y la vctima nos pide que no actuemos. De cualquier forma, ste es
un tema de discusin donde caben muchas opiniones. Se pide simplemen-
te celeridad en el proceso judicial.
Dentro de nuestra actuacin es muy importante, ya que es lo que el juez va
a considerar, la buena cumplimentacin de este informe de malos tratos,
que realizaremos en caso de constatacin en la mujer, de maltrato fsico y/o
psquico.
En el protocolo o informe de malos tratos hacia la mujer como consecuen-
cia de violencia de gnero se incluir lo siguiente:
1. Datos de filiacin de la vctima: nombre, edad, direccin, telfono,
estado civil, sexo...
2. Exposicin de los hechos que motivan la asistencia: fecha, hora, lugar
de la agresin, tipo de maltrato y, si ella quiere, la identidad del presunto
agresor. Registrar textualmente el testimonio aportado por la paciente.
3. Antecedentes personales de inters en relacin con las lesiones.
4. Exploracin fsica: descripcin de las lesiones, sin olvidar data aproxi-
mada. Debe hacerse mencin al posible instrumento de la agresin
(armas de fuego, armas blancas), as como las partes del cuerpo con las
que se arremete (pies, manos, codos, rodillas...). Importantes tambin
estos puntos:
a) Naturaleza: contusin, erosin, excoriacin.
b) Localizacin anatmica.
c) Forma: lineal, redondeada, circular.
d) Disposicin: diagonal, longitudinal.
e) Longitud relativa.
f) Aspecto, color: cicatrizado, sangrante, costra, sucia, limpia.
En caso de agresin sexual, judicialmente slo tienen valor pericial las
actuaciones realizadas por el mdico forense, el cual nombra como
perito al gineclogo, con quien realiza la exploracin. Si no hubiera
forense, el gineclogo deber ser autorizado por el juez de guardia
para actuar solo. En los centros de salud y ante una agresin sexual,
es imperativo remitir a la paciente al hospital.
29
El Maltrato
5. Estado emocional actual: llorosa, ansiosa, triste, nerviosa, abatida, ata-
que de pnico, inquieta, abstrada, mirada huidiza, temerosa, sensacin
de vergenza, confusa, contradictoria...
6. Pruebas diagnsticas complementarias.
7. Diagnstico: importante resaltar que los mdicos no tenemos la funcin
de determinar que las lesiones que hemos observado son consecuencia
de VG o de otro tipo de violencia. Es el juez quien lo debe de decidir. Por
eso, no tenemos que escribir: Lesiones por agresin debidas a violen-
cia de gnero.
8. Tratamiento.
9. Plan de actuaciones y observaciones: alta, derivacin al hospital de
referencia, fallecimiento.
El informe tiene que llevar la identificacin, con el nombre, nmero de cole-
giado, centro y lugar de trabajo del mdico que lo realiza.
Consta de tres copias, la primera para la interesada, la segunda para el juz-
gado y la tercera para el facultativo.
Podemos dejar en la historia clnica o archivada la que le correspondera a
ella si su seguridad se viese comprometida en caso de que la descubriera el
agresor.
2.10. Informando a la mujer
Si hemos de establecer un plan de seguridad con ella, podemos basarnos
en tres situaciones:
Durante el propio incidente
Que sepa dnde ir cuando se marche de casa.
Hablar previamente con algn vecino de confianza para llamar a la polica
en caso de or ruidos de golpes o voces.
Saber dnde deja el bolso con los documentos importantes que tenga a
su alcance. Es importante recordarle stos: tarjetas, DNI de ella y de sus
hijos, dinero, Libro de Familia, nmina de la persona con la que convive o
copia de la declaracin del Impuesto de la Renta de las Personas Fsicas
(IRPF), facturas y documentos que acrediten los gastos del mantenimien-
to familiar...
30
Cuando se prepara para marcharse
Hacer copias de documentos importantes.
Abrir alguna cuenta que luego pueda usar, para aumentar su indepen-
dencia.
Cambiar el nmero de su telfono mvil.
No decirle al agresor previamente que est pensando en irse de casa.
Cuando ya est en su propia casa
Cambiar las cerraduras de las puertas y ventanas tan pronto como sea
posible.
Cambiar puertas de madera por puertas de metal.
Instalar cerraduras adicionales, barras en las ventanas, sistemas de alarma...
Informar a las personas que cuidan de los hijos que su marido no tiene
permiso para irles a recoger.
Informar a los vecinos que su marido no reside con ella y que llamen a la
polica si le ven cerca de su residencia.
Incentivarla a estar informada sobre el derecho de posesin de armas de
su marido y otras medidas penales referentes al agresor.
La Red de Asistencia es el conjunto de recursos que ofrecen atencin inte-
gral a las mujeres que han sufrido maltrato, as como a los menores que ten-
gan a su cargo. (vase Anexo. Documento 3).
Se articula a travs de dos vas, una general y otra especializada.
La atencin general se presta durante 24 horas y desde centros con rgi-
men de alojamiento en los que se ofrecen servicios para la cobertura bsica
de las necesidades fsicas, psquicas y sociales, y son:
Centros de emergencia, que ofrecen acogida y proteccin. Si una mujer
acude a la Guardia Civil, o a la Polica Nacional o Local, o al Servicio Territo-
rial de Sanidad y Bienestar Social, o al Juzgado de Guardia, o a los Servi-
cios de Urgencias hospitalarios y de Centros de Salud, en una situacin de
riesgo, es invitada a que permanezca un breve tiempo (mximo 12 das) en
este centro de emergencia, hasta quedar aclarado si debe ir a otro centro y
mientras se tramita su admisin en el mismo. Dan apoyo psicolgico en
situaciones de crisis.
31
El Maltrato
Casas de acogida, que ofrecen adems:
Atencin a las necesidades educativas.
Apoyo a la autonoma funcional de la mujer e integracin sociocomuni-
taria.
Apoyo emocional.
Insercin sociolaboral.
La permanencia mxima en estas casas es de 6 meses, con prrroga de
3 meses excepcionalmente.
La solicitud tiene que ser por la interesada y presentada a travs de corpo-
raciones locales, que ser valorada por una Comisin Tcnica Interinstitu-
cional.
Pisos tutelados, que ofrecen alojamiento y atencin temporal a mujeres que
no disponen de vivienda propia. Sera la transicin desde la casa de acogi-
da a la vida normal. En estos pisos, las mujeres comienzan a hacer su vida
con toda libertad y autonoma.
La atencin especializada se presta con carcter diurno, desde centros de
da especficos y programas que ofrecen servicios especializados de tipo
psicolgico, jurdico o social u otros que fomenten la autonoma personal y
la plena integracin de la mujer.
32
3. Embarazo y maltrato
Durante el embarazo, y cada trimestre, habra que preguntar a la mujer sobre
VG, ya que es cuando comienza el maltrato o aumenta de intensidad. Exis-
te una correlacin entre la morbilidad materna y la exposicin a la violencia
durante el embarazo, habindose descrito tambin un aumento del riesgo
de enfermedades de transmisin sexual, infecciones renales, depresin,
ansiedad y abuso de sustancias.
El estrs del padre o compaero aumenta con el embarazo, manifestndo-
se como una frustracin que dirige a la madre o a su hijo no nacido, funda-
mentalmente si la mujer tiene entre 13 y 17 aos y es un embarazo no desea-
do, lo que puede hacer pensar que el propio embarazo puede ser resultado
de la VG, ya sea por abuso sexual, violacin marital o no querer usar mto-
dos anticonceptivos.
Organizaciones mdicas, como la American Medical Association and Ame-
rican College of Obstetricians, recomiendan preguntar por la violencia duran-
te este momento del ciclo vital.
En Battering and Pregnancy, Midwifery Today 19:1998, se cita que la violen-
cia es una complicacin del embarazo con mayor frecuencia que la HTA, la
DM o cualquier otra complicacin seria.
33
El Maltrato
4. El maltrato a los inmigrantes
Los inmigrantes llegan de cualquier parte del mundo, trayendo sus motivos,
su cultura e idiomas. La propia cultura puede llevar implcita una manera
peculiar de la lectura e interpretacin del sentido de la vida y, por qu no, de
la violencia, por lo que tenemos que tener especial cuidado en el abordaje
de este tema con las mujeres inmigrantes.
Hay, de nuevo, un punto esencial que nos gustara recalcar, y es la necesi-
dad de que el intrprete, si ste fuera necesario para ayudarnos a enten-
dernos con la paciente, no sea ni la pareja ni un familiar. La confidencialidad
es siempre el arma crucial de nuestro trabajo.
Debemos intentar entender aquello que nos quieren decir, puesto que no
existir solamente la barrera del idioma; nos referimos a la percepcin de los
problemas ante la diferencia de culturas. Tenemos que intentar comprender
y saber su interpretacin ante las distintas situaciones. Ejemplo: ante una
consulta, o cuando detectamos una posible situacin de maltrato, debera-
mos explorar el significado que esa actuacin tiene para la persona que la
est padeciendo, en este caso de diferente cultura a la nuestra:
Qu significado tiene para usted que l le haga o diga eso?
Dice que lo que hace su pareja con usted es parte de su cultura. Puede
explicarme qu quiere decir con eso?
Nos parecen interesantes los grficos elaborados por la Family Violence
Prevention Fund, referidos al poder y control del maltratador sobre la inmi-
34
Entorno que no
Miedo al personal de
Factores que complican el
favorece hablar
seguridad y a presin Miedo a las
diagnstico de la violencia
del maltrato
del sistema de autoridades legales
de gnero
soporte de la vctima
Falta de cribado rutinario. A provocar vergenza Miedo a la polica. La vctima desconoce que los
en su familia y perder abusos no fsicos constituyen
su soporte. violencia.
Falta de privacidad. Al ostracismo por su A las autoridades La vctima cree que los abusos
comunidad. de inmigrantes. son una parte aceptable de su
cultura o vida marital.
Falta de traductor. De las madres a que Si consume drogas o es VIH
les puedan retirar prefiere no hablar de maltrato
de sus hijos. para no complicar su existencia.
Falta de evaluacin ms
all del dao fsico.
Tabla 4.1. Obstculos para la deteccin de las situaciones de maltrato en la poblacin inmigrante
grante y la manera de fortalecer a estas mujeres (vase Anexo. Documen-
tos 4 y 5).
No olvidemos que los inmigrantes tienen problemas asociados, ya tratados
en el anterior volumen de esta coleccin Retos en Salud Mental del Siglo
XXI, que pueden dificultar la deteccin del maltrato (tabla 4).
Deberamos, sobre todo, aportar un clima confortable de seguridad y confi-
dencialidad, sin que esto implique, como dijimos antes, que el hecho de que
la paciente desvele que ha sido vctima de malos tratos, suponga intervenir,
llamar a la polica...
35
El Maltrato
5. Quin y cmo es el
maltratador?
Como hemos visto al inicio, el maltratador puede aparecer en cualquier con-
texto, clase social o nivel cultural, y aunque es evidente que existen deter-
minados factores de riesgo, su conducta no tiene necesariamente que estar
ligada a esos factores.
En un 80% de los casos, la conducta agresora no est ligada al consumo
de alcohol o drogas, que, en todo caso, lo que haran no es marcar una
pauta de comportamiento agresivo, sino desinhibir sus impulsos en un
momento determinado. Un maltratador alcohlico tiene dos problemas, y
cada uno con un abordaje diferente.
Es evidente que el hecho de estar desempleado o pasar por dificultades
econmicas no implica por s mismo un comportamiento violento.
As como el maltratador no es una persona agresiva de forma habitual, sino que
ejerce la violencia slo contra su mujer, de una manera selectiva; es decir, tiene
una doble cara: una feroz, dedicada a su mujer, y otra, distinta, impecable, fuera
del entorno familiar. Su capacidad de simulacin es tal que, al menos en un
principio, suele engaar a familiares, vecinos, policas, mdicos, hacindoles
creer que su mujer es una histrica. En la consulta, cuando acompaa a su
mujer (para controlarla), se suele mostrar excesivamente preocupado y
solcito o excesivamente despreocupado, despectivo y/o irnico. Es decir,
el maltratador sabe muy bien lo que hace. Se cree en el derecho natural de
someter y degradar a su pareja. Es celoso, posesivo y controlador.
Una caracterstica del maltrato es la negacin de esta conducta por parte
del maltratador, fundamentalmente usadas para eludir la responsabilidad
(tabla 5.1).
Tambin, y en contra de lo que pueda parecer, la mayor parte de los agre-
sores no son enfermos mentales; stos representan tan slo un 20%, segn
Enrique Echebura, pionero en Espaa en la aplicacin de terapias a hom-
36
Estrategia empleada Ejemplo de excusas
Utilitarismo. Slo de esa manera hace lo que deseo.
Justificacin. Fue ella la que me provoc; es ella la que tiene que cambiar.
Arrebato. No me di cuenta en ese momento de lo que haca.
Olvido. Ni me acuerdo de lo que hice.
Tabla 5.1. Negacin del maltrato (adaptada de Echebura y Corral)
bres maltratados; sin embargo, en todos los casos aparecen alteraciones
psicolgicas en el mbito del control de la ira, la empata y la expresin de
emociones, as como en las cogniciones sobre la mujer y la relacin de pare-
ja, y la habilidad de comunicacin y de solucin de problemas.
En un estudio de Fernndez Montalvo y Echebura, el 45% de los maltratado-
res estudiados presentaba una historia psiquitrica anterior por encima de la
poblacin general (15-20%); esta historia comprenda: el abuso de alcohol, la
ansiedad, la depresin y los celos patolgicos, lo cual no suponen causas, sino
desencadenantes unos y otros, consecuencia de la propia violencia de gnero.
Los celos patolgicos son un tema importante, porque habitualmente
desencadenan la mayor parte de los homicidios; pueden ser: pasionales,
surgidos de la inseguridad de perder a la pareja, o delirantes, surgidos de
la certeza absoluta que tiene el sujeto de que es engaado, siendo falso obje-
tivamente. Tanto unos como otros, en sujetos que no tienen habilidad para la
comunicacin, y que tienen una baja autoestima, son suficientes para, en un
momento de gran tensin emocional, desencadenar la ira. Por eso, aparecen
ms frecuentemente cuando la mujer se separa o intenta rehacer su vida.
Los trastornos de personalidad que se implican con ms frecuencia en la
violencia de gnero son:
Trastorno antisocial de la personalidad o psicopata, caracterizado
por una conducta con tendencia a saltarse las normas sociales, desho-
nestidad, despreocupacin por los sentimientos de los dems, falta de
capacidad de empata, incapacidad para sentir culpa, ausencia de remor-
dimientos y predisposicin a culpar a los dems.
Trastorno borderline de la personalidad, caracterizado por un comporta-
miento impulsivo, con inestabilidad emocional, sentimientos de vaco, con-
ductas encaminadas a evitar el abandono real o imaginario de los dems, y
haciendo de sus relaciones interpersonales una fuente de conflicto.
Trastorno paranoide de la personalidad, caracterizado por unas con-
ductas en las que priman la desconfianza y el recelo a los dems, con una
sensibilidad excesiva ante los desaires y contratiempos.
Trastorno narcisista de la personalidad, cuyo comportamiento est
marcado por la arrogancia, grandiosidad, exigencia de admiracin exce-
siva, preocupacin por fantasas de xito y con carencia de empata hacia
los dems.
Ya que no podemos clasificar a los maltratadores basndonos en caracte-
rsticas homogneas, debido a los ingredientes que hemos visto antes, s los
37
El Maltrato
podemos clasificar segn la extensin de la violencia y segn el perfil psico-
patolgico (tabla 5.2).
Para afrontar el tratamiento del maltratador es importante establecer una
serie de clasificaciones para seguir una pauta; as no caemos en el error de
dar por intratable o inmodificable a un sujeto que va siendo cada vez ms
rechazado por la sociedad, y que se va a seguir relacionando con otras per-
sonas y otras parejas en un futuro.
Hasta el momento, las posibilidades de recuperar a un agresor no son muy
alentadoras, y la causa fundamental es que, en ste, no existe sentimiento
de culpa, atribuye la responsabilidad a la vctima, a la familia, al estrs labo-
ral, al alcohol, etc. Por esto, habitualmente no son ellos los que buscan
ayuda, sino que son obligados a ir por su mujer ante la amenaza de la sepa-
racin, o son remitidos por los juzgados; estos ltimos son los que menos
posibilidades tienen de rehabilitarse, ya que no tienen motivacin. La tera-
pia, por otra parte, no debera ser una manera con la que el sujeto preten-
da reducir penas o persiga conseguir algn otro objetivo que no sea su pro-
pia integracin, y la resolucin de su problema.
Las sesiones de terapia no deben centrarse exclusivamente en controlar la
clera, ya que ellos la controlan muy bien cuando no maltratan a su mujer;
ni en la infancia traumtica, por lo menos en un principio (les retirara la res-
ponsabilidad que tienen en sus actos); ni en el alcohol, que apenas sera un
problema aadido; sino en la correccin de la creencia de superioridad del
hombre frente a la mujer, que sean conscientes de los fallos del modelo de
masculinidad que aprendieron y desarrollaron durante tanto tiempo. Esto es,
cambiar la esencia del sujeto.
38
Ejercen la violencia slo en casa.
Violentos slo
Desencadenantes de la violencia:
en el hogar.
74% Abuso de alcohol.
Extensin Celos patolgicos.
de la violencia Frustraciones fuera del hogar.
Violentos en
Ejercen la violencia en casa y en la calle.
general.
26% Maltratados en la infancia.
Ideas distorsionadas sobre la violencia.
Con dficit en Carencias en el proceso de socializacin.
habilidades 55% Ejercen violencia como estrategia de afrontamiento.
interpersonales.
Perfil
Episodios bruscos e inesperados de descontrol con la
psicopatolgico
Sin control de los
violencia.
impulsos.
45% Poseen mejores habilidades interpersonales.
Conciencia de la inadecuacin de la violencia como
estrategia de afrontamiento.
Tabla 5.2. Clasificacin de los maltratadotes (adaptado de Fernndez-Montalvo y Echebura)
Como vemos, son personas complicadas a la hora de ser tratadas. Por eso,
las experiencias existentes hasta el momento han demostrado que son
necesarios por lo menos unos 7 aos para poder hablar de una verdadera
terapia del maltratador.
En el Reino Unido, el Ministerio del Interior dej de financiar los recursos para
la terapia de los hombres culpados de VG, y comenz a usarlos para inver-
tir en casas de acogida y el marcado electrnico de los sujetos, debido a la
escasa respuesta positiva en estos casos. Sin embargo, s encontraron bue-
nas respuestas en las terapias para drogadictos, criminales, violentos en
general y agresores sexuales.
Tambin ellos sufren las consecuencias de su propio cdigo patriarcal, que son:
Incapacidad para vivir una intimidad gratificante con su pareja.
Riesgo de prdida de esposa e hijos.
Riesgo de detencin y condena.
Aislamiento y prdida de reconocimiento social.
Sentimientos de fracaso, frustracin y resentimiento.
Rechazo familiar y social.
Dificultad para tomar conciencia del problema y, por tanto, para pedir
ayuda.
Es evidente que la seguridad de la mujer y la confidencialidad es lo ms
importante una vez revelado el maltrato. No tenemos que llamar al maltrata-
dor a casa o aprovechar otras consultas para hablar con l sobre el tema o
intentar que cambie, ya que aumentara el riesgo de la mujer.
Pero, probablemente, algn da la conversacin se tenga que llevar a cabo
y, en ese caso, y aunque la entrevista clnica con l no es nada fcil, pode-
mos seguir estas normas:
Hablar en tono calmado, seguro y sin juzgar.
Identificar comportamientos inaceptables y no dejarse intimidar.
Abordar el problema hablando francamente.
Permitirle reconocer sus comportamientos violentos y hacerse responsa-
ble de sus actos.
Ofrecer tratamiento si tiene problemas de alcoholismo.
Si tiene problemas psicolgicos, toxicomanas o problemas psiquitricos,
ofertar servicios especializados.
No presumir una rehabilitacin espontnea.
Nunca dar las direcciones de la casa de acogida o de otros lugares donde
pueda estar su mujer (aunque se confiese avergonzado y arrepentido).
39
El Maltrato
6. La ley y el maltrato
En los ltimos aos se haban venido promulgando importantes reformas
referentes a la VG, intentando lograr un acercamiento a las soluciones
demandadas por las vctimas, con especial inters en mejorar la rapidez y
eficacia de las mismas, fundamentalmente en lo que respecta a las medidas
de seguridad y proteccin de la vctima (Ley 27/2003).
A pesar de los esfuerzos legislativos y de la aplicacin de esas medidas,
stas no parecan ser suficientes, o no estar bien aplicadas, no tanto a nivel
preventivo, cuya efectividad real requiere una evaluacin tras una serie de
aos de implantacin de las medidas, como desde el punto de vista pro-
piamente legal, con denuncias y procesos judiciales con una duracin media
de 4 meses en la resolucin de los casos de faltas; 14 meses en casos de
delitos y 2 aos para delitos ms graves, que han de ser juzgados en
Audiencias Provinciales, en ocasiones con jueces con prejuicios, medidas
cautelares que no se cumplen, etc.
En este contexto pareca justificada una Ley Integral contra la violencia de
gnero, cuyo proyecto ya ha sido elaborado y aprobado recientemente por
el Parlamento.
6.1. Qu es lo que tiene esta ley de novedoso
y exclusivo? Por qu el Consejo
General del Poder Judicial se manifest
en contra del proyecto de ley?
La respuesta es el objetivo de la propia ley, que dice as: La presente ley
tiene como objeto actuar contra la violencia que, como manifestacin de la
discriminacin, la situacin de desigualdad y las relaciones de poder de los
hombres sobre las mujeres, se ejerce sobre stas por parte de quienes sean
o hayan sido sus cnyuges o de quienes estn o hayan estado ligados a
ellas por relaciones similares de afectividad, aun sin convivencia.
De forma resumida, el legislador trata de articular iniciativas basadas en el
sexo de la vctima y en la intencionalidad del agresor es, por tanto, una ley
que conlleva una serie de medidas de discriminacin positiva. Esta circuns-
tancia ha hecho que se plantee que el texto, redactado de la presente mane-
ra, puede ser inconstitucional y ticamente inmoral, si no tuviramos ante
nosotros un problema de la magnitud y consecuencias a las que nos hemos
referido durante el captulo. Y es que el origen del problema est realmente
basado en el sexo de la vctima y en la intencionalidad del agresor. Parece
40
evidente que slo por este motivo es necesaria esta Ley Integral, por lo
menos hasta que a travs de todos los organismos y en futuras generacio-
nes se logre una sociedad que no discrimine a la mujer, en el sentido de
minorizarla y maltratarla slo por el hecho de serlo.
El Tribunal Constitucional, en la sentencia 150/1991, declar que la Cons-
titucin consagra, sin duda, el principio de culpabilidad como principio
estructural bsico del Derecho Penal, de manera que no sera constitucio-
nalmente legtimo un derecho penal de autor que determinar las penas en
atencin a la personalidad del reo y no segn la culpabilidad de ste en la
comisin de los hechos.
Si partimos de este texto, obvio por otra parte, podemos estar de acuerdo
en que esta Ley Integral de la violencia de gnero en un pas moderno como
el nuestro, es retrgrada, ya que se crea una jurisdiccin especial, privativa
de las mujeres y basada en la intencionalidad del agresor, no en un hecho
concreto.
Pues s, es retrgrada y sexista tan retrgrada y sexista como lo es el pro-
blema, lo que no quiere decir, desde nuestro punto de vista, que sea inne-
cesaria. Ser que la Constitucin ha avanzado ms rpido que la sociedad
y ahora tenemos que volver atrs y comenzar a explicar que para que los
ciudadanos seamos iguales ante la ley debemos primero aprender a respe-
tar a la mujer slo por serlo? Ser que s.
Los puntos ms destacados de la ley son los siguientes:
En el artculo 17 (derechos laborales y de Seguridad Social), captu-
lo II (derechos laborales y prestaciones de la Seguridad Social), del
ttulo II (derechos de las mujeres vctimas de violencia), se engloban
4 apartados:
1. La trabajadora vctima de la violencia de gnero tendr derecho a la
reduccin o reordenacin de su tiempo de trabajo, a la movilidad geo-
grfica, a la suspensin de la relacin laboral con reserva del puesto de
trabajo y a la extincin del contrato de trabajo.
2. La suspensin y extincin del puesto de trabajo previstas en el apartado
anterior, darn lugar a situacin legal de desempleo. El tiempo de sus-
pensin se considerar como perodo de cotizacin efectiva a efectos de
las prestaciones de Seguridad Social y de desempleo.
3. Las empresas que formalicen contratos de interinidad para sustituir a las
trabajadoras vctimas de violencia de gnero que hayan suspendido su
41
El Maltrato
contrato de trabajo, tendrn derecho a una bonificacin del 100% de las
cuotas empresariales a la Seguridad Social por contingencias comunes,
durante todo el perodo de suspensin de la trabajadora sustituida. Cuan-
do se produzca la reincorporacin, sta se realizar en las mismas condi-
ciones existentes en el momento de la suspensin del contrato de trabajo.
4. Las ausencias o faltas de puntualidad motivadas por la situacin fsica o
psicolgica derivada de la violencia sobre la mujer se considerarn justifi-
cadas, cuando as lo determinen los servicios sociales de atencin o servi-
cios de salud, segn proceda, sin perjuicio de que dichas ausencias sean
comunicadas por la trabajadora a la empresa con la mayor brevedad.
El artculo 23 (ayudas sociales), captulo IV (derechos econmi-
cos), del ttulo II (derechos de las mujeres vctimas de violencia)
tambin engloba 4 apartados:
1. Cuando las vctimas de violencia de gnero mayores de 55 aos care-
ciesen de rentas superiores, en cmputo mensual, al 75% del salario
mnimo interprofesional, excluida la parte proporcional de dos pagas
extraordinarias, recibirn una ayuda de pago nico, siempre que se pre-
suma que debido a falta de preparacin general o especializada y cir-
cunstancias sociales, la vctima tendr especiales dificultades para obte-
ner un empleo, y por dicha circunstancia no participar en los programas
de empleo establecidos para su insercin profesional.
2. El importe de esta ayuda ser equivalente al de 6 meses de subsidio por
desempleo.
3. Estas ayudas sern concedidas por las Administraciones competentes
en materia de servicios sociales.
4. En el caso de que la vctima tenga responsabilidades familiares, el requi-
sito de edad se rebajar a los 50 aos, y su importe podr alcanzar el de
un perodo equivalente al de 18 meses de subsidio, en los trminos que
establezcan las disposiciones de desarrollo de la presente ley.
5. Estas ayudas sern compatibles con cualquiera de las previstas en la Ley
35/1995, de 11 de diciembre, de Ayudas y asistencia a las vctimas de
delitos violentos y contra la libertad sexual.
El artculo 24 (acceso a la vivienda y residencias pblicas para mayo-
res), captulo IV del ttulo II, define que:
Las mujeres vctimas de violencia de gnero sern consideradas colectivos prio-
ritarios en el acceso a viviendas protegidas y residencias pblicas para mayores.
42
El ttulo IV se refiere a la tutela penal y declara en sus artculos la nueva
disposicin del Cdigo Penal para la proteccin contra las lesiones, malos
tratos, amenazas, coacciones, quebrantamiento de condena, proteccin
contra las vejaciones leves y administracin penitenciaria.
Destacar aqu la novedad de que se eleva a la categora de delito las ame-
nazas y las coacciones leves cuando el sujeto pasivo fuere o hubiere sido
esposa o mujer ligada al autor por una anloga relacin de afectividad, y se
castiga con la pena de prisin de 6 meses a un ao o de trabajos en bene-
ficio de la comunidad de 31 a 80 das.
Se privar del permiso de armas por un plazo de 1 ao y un da a 3 aos.
El juez podr inhabilitar hasta 5 aos al agresor para el ejercicio de la patria
y potestad o la guarda en caso de amenaza o coaccin leve.
El ttulo V se refiere a la tutela judicial, con la novedad de la creacin de
los Juzgados de Violencia sobre la Mujer, como especializacin dentro del
orden penal.
Para que nos hagamos una idea de la composicin del sistema judicial y que
sepamos de lo qu hablamos, sirve el siguiente esquema:
JUZGADO DE PAZ: en cada municipio donde no haya Juzgado de Primera
Instancia e Instruccin y con jurisdiccin en el trmino municipal correspon-
diente. Conocen de: actos de conciliacin, en primera instancia de faltas por
hechos cometidos en su trmino municipal cuando se trate de faltas contra
el orden pblico / disputas entre cnyuges / malos tratos de palabra y obra...
JUZGADO DE INSTRUCCIN: por medio del juez correspondiente, de
Conocimiento y Fallo en caso de faltas (excepto aquellas competencias de
los Juzgados de Paz) e Instruccin de las causas por delito cuyo enjuicia-
miento corresponda a los Juzgados de lo Penal y a la Audiencia Provincial.
JUZGADO DE LO PENAL: por medio del juez correspondiente, del conoci-
miento y fallo en caso de delitos menos graves (penas de prisin o no pri-
sin superiores a 3 aos).
AUDIENCIA PROVINCIAL: conoce a nivel provincial delitos graves (prisin
mayor a 3 aos).
AUDIENCIA NACIONAL: especializada en delitos cualificados que slo
conoce dicho Tribunal (terrorismo y bandas armadas, delitos contra la coro-
na y altos cargos de la nacin, falsificacin de moneda, trfico de droga por
grupos organizados...).
43
El Maltrato
Podramos evaluar desde el punto judicial una denuncia de esta manera:
Pues bien, hasta ahora y en cuestin de violencia de gnero, el sistema fun-
ciona as.
Si llegado el momento, tal y como plantea la Ley Integral contra la violencia
de gnero, se crean los Juzgados de Violencia sobre la Mujer, sern stos
44
DENUNCIA
Atestado policial
Juez de guardia
(Puede dictar medidas cautelares
o provisionalsimas)
Juez de Instruccin
(Instruye las diligencias previas)
Ministerio Fiscal
(Acta de oficio en delitos pblicos)
Instruye las diligencias complementarias
(Solicita ms pruebas)
Puede dictar
medidas cautelares
Informa
Pruebas
suficientes
Falta de
pruebas
Propone el
auto de conclusin
del sumario
Sobreseimiento Solicitar ms diligencias, o
Sobreser la causa, o
Abrir juicio oral
Si es una falta, se juzga en
el Juzgado de Instruccin.
Si es un delito, se juzga en
el Juzgado de lo Penal o la
Audiencia Provincial
Informa
los que conozcan de la instruccin y, en su caso, del fallo de las causas
penales en materia de violencia sobre la mujer, as como de aquellas causas
civiles relacionadas (separacin, divorcio, hijos...), de forma que unas y otras
en la primera instancia sean objeto de tratamiento procesal ante la misma
sede.
Otros puntos legales importantes:
El delito de malos tratos es perseguido de oficio; es decir, aunque la vctima
retire voluntariamente la denuncia contra el agresor, el fiscal tiene la obliga-
cin de continuar con el proceso penal.
Las medidas cautelares son provisionales hasta que se dicte sentencia. Una
vez que se dicta sentencia firme y finalice el proceso, se extinguen. Si es
absolutoria, las medidas cautelares quedan sin efecto. Si es condenatoria,
quedan sustituidas por las medidas accesorias a tal pena.
El juez no desestimar la demanda de medidas provisionales que venga
acompaada de una denuncia de malos tratos o de un parte mdico de
lesiones.
Los informes mdicos son una pieza clave de la acusacin. La mayora de
las sentencias condenatorias se producen cuando hay partes mdicos en
los que se describen las lesiones.
La ejecucin de la pena impuesta no corre a cargo del juzgado que dict la
sentencia, sino de los Juzgados de Vigilancia Penitenciaria.
45
El Maltrato
7. El maltrato infantil
7.1. Concepto
El concepto de maltrato en la infancia y los distintos tipos del mismo se
resumen en la tabla 7.1.
7.2. Situacin actual del maltrato a la infancia
La Convencin sobre los Derechos del Nio de 1989 subraya en su artculo
19 que los Estados partes adoptarn todas las medidas legislativas, admi-
nistrativas, sociales y educativas apropiadas para proteger al nio contra
toda forma de perjuicio o abuso fsico o mental, descuido o trato negligen-
te, malos tratos o explotacin, incluido el abuso sexual, mientras el nio se
encuentre bajo la custodia de los padres, de un representante legal o de
cualquier otra persona que lo tenga a su cargo.
El maltrato infantil es un problema social que atenta contra los derechos de
los segmentos ms vulnerables de la sociedad, y su abordaje es un objeti-
vo de salud pblica.
46
CONCEPTO Toda violencia, perjuicio o abuso fsico o mental, descuido o trato negligente, malos
tratos o explotacin, mientras el nio se encuentra bajo la custodia de sus padres, de
un tutor o de cualquier otra persona o institucin, que le tenga a su cargo.
Tipologa
Maltrato fsico Cualquier accin no accidental por parte de padres, cuidadores y otras personas que
provoque o pueda provocar dao, lesiones fsicas o enfermedad en el menor.
Abuso sexual Cualquier clase de placer sexual con un nio por parte de un adulto desde una posicin
de poder o autoridad. No es necesario que exista un contacto fsico (en forma de
penetracin o tocamientos) para considerar que existe abuso, sino que puede utilizarse
al nio como objeto de estimulacin sexual, se incluye aqu el incesto, la violacin, la
vejacin sexual (tocamiento/manoseo a un nio con o sin ropa, alentar, forzar o permitir
a un nio que toque de manera inapropiada al adulto) y el abuso sexual sin contacto
fsico (seduccin verbal, solicitud indecente, exposicin de rganos sexuales a un nio
para obtener gratificacin sexual, realizacin del acto sexual en presencia de un menor,
masturbacin en presencia de un nio, pornografa...).
Maltrato Cualquier conducta psquicamente destructiva de tipo intencional por parte de un adulto
emocional que cause o pueda causar deterioro en el desarrollo emocional, social e intelectual del nio.
Negligencia Falta de cuidados bsicos, supervisin o atencin que afecte al desarrollo fsico,
en el cuidado emocional y/o intelectual del nio, por parte de padres o cuidadores. El mximo grado
fsico y/o es el abandono, que tiene repercusiones psicolgicas y caractersticas somticas.
psicoafectivo
Sndrome de Los padres/madres cuidadores someten al nio a continuas exploraciones mdicas,
Mnchhausen suministro de medicamentos o ingresos hospitalarios, alegando sntomas ficticios o
por poderes generados de manera activa por el adulto (por ejemplo, mediante la administracin de
sustancias al nio).
Tabla 7.1. Concepto y tipos de maltrato infantil
Pero al igual que ocurra con la violencia de gnero, si queremos compren-
der el problema del maltrato infantil en su totalidad, es preciso situarse en
una perspectiva integradora, donde comprendamos que el maltrato es la
expresin de un proceso de distorsiones en la interaccin familiar y no el
resultado de una conducta aislada de uno de sus miembros.
El informe sobre el maltrato infantil en la familia, primera parte del ambicioso
Programa Nacional de Epidemiologa de la Violencia en el mbito Familiar, y
que present el Centro Reina Sofa, a partir de una exhaustiva investigacin
de campo que llev a cabo a lo largo de tres aos, donde analiz todos los
expedientes incoados por los Servicios Sociales en todas y cada una de las
provincias espaolas durante 1997 y 1998, revela que 11.148 nios sufrie-
ron maltrato en ese perodo, 7 de cada 10.000.
Considerando que las vctimas pueden sufrir varios tipos de maltrato a la
vez, de cada 10 nios maltratados en Espaa, 9 sufren negligencia, 4 mal-
trato emocional y 2 maltrato fsico, mientras que el abuso sexual representa
un 3,6% del maltrato. Por otra parte, en el ao 1998 se registraron 3 muer-
tes de menores, y slo en 2001 la cifra ya superaba los 18. Es preciso
subrayar que la mayora de estas muertes no se debi a maltrato fsico
directo, sino a la negligencia de los padres, un tercio de los cuales lo hacen
bajo el efecto del alcohol o las drogas.
7.3. Niveles de prevencin
La atencin de salud al nio/a en Atencin Primaria es el primer nivel de la
atencin de salud, con continuidad de los cuidados y con actividades pre-
ventivas y de promocin de salud. Dentro de este marco y como problema
pblico de salud, la aproximacin al maltrato infantil se debe considerar a
partir de los niveles de prevencin:
Prevencin primaria: el objetivo, como en todos los problemas de salud,
es disminuir la incidencia, participando y conociendo la legislacin de pro-
teccin y participacin de la infancia a travs de actividades de promocin
del nio y reparando en sus necesidades. De esta manera, la comunidad
se mentaliza en relacin a hbitos positivos y as evitar la aparicin del
problema.
Prevencin secundaria: interviene sobre los factores de riesgo, una vez que
se conocen, para la deteccin ante un proceso aparentemente silente y
asintomtico. Es decir, se dirige a aquellos colectivos de riesgo o dificultad
social para evitar que determinadas situaciones terminen en malos tratos.
47
El Maltrato
Prevencin terciaria: como diagnstico y actuacin sobre la enfermedad
establecida y sus secuelas, por medio del conocimiento de los sntomas
y signos de las diferentes formas del maltrato infantil. Tambin exige la
intervencin sobre el contexto, la familia, la comunidad, para evitar la rein-
cidencia.
En cuanto a la prevencin secundaria y terciaria es tambin objetivo pri-
mordial la ayuda a los padres a travs del apoyo teraputico adecuado, exi-
gindose la coordinacin entre los profesionales.
Cuanto antes se intervenga, ms posibilidades existen de lograr cambios
positivos en la familia.
7.4. Factores de riesgo del maltrato infantil
No son pocos los padres de familia que han desterrado de s la responsabi-
lidad inherente a su condicin de cuidar, querer, proteger, orientar y ayudar
a sus hijos en sus posibilidades de desarrollo, asumiendo un nuevo papel, el
de verdugos.
La gnesis del maltrato no se explica por la presencia de un solo factor de
riesgo, se explica ms bien por la existencia de una acumulacin de facto-
res de riesgo. Existe un amplio consenso en considerar que los malos tratos
son fruto de la interaccin y el refuerzo de mltiples fuerzas, el nio, la fami-
lia, el entorno...
Con ello nos referimos a los factores de riesgo. La presencia de stos no
conlleva necesariamente una situacin de maltrato, pero la deteccin de los
mismos puede ayudar al profesional en su intervencin a prevenir conduc-
48
Ontogentico Ecosistema
Macrosistema
(Historia personal
Microsistema
(Entorno comunitario,
(Tipo de sociedad
del individuo)
(Relacin de la familia)
laboral y social)
donde se desarrolla el
el menor y la familia)
Historia, abuso Estructura familiar. Clase social: Crisis econmica.
y maltrato. Escasa capacidad Pobres recursos Movilidad social.
Historia, desatencin. emptica. econmicos, falta de Actitudes hacia:
Problemas Ausencia de habilidades. cultura, pobreza. Violencia.
psicolgicos. Nios difciles, atpicos Trabajo: Maternidad/
Estrs. o incluso no deseados. Desempleo. Paternidad
Imagen de s mismo. Problemas padre/madre. Escasa autoestima, Educacin.
No atencin en Estabilidad de la pareja. frustracin. Familia.
necesidades del nio. Vecindad:
Baja tolerancia Aislamiento.
a frustracin.
Tabla 7.2. Factores de riesgo del maltrato infantil
tas y situaciones que favorezcan la proteccin del menor, evitando el mal-
trato (tabla 7.2).
Entre este conjunto de factores, Wilson (1995) en un metaanlisis encuentra
una buena evidencia entre maltrato infantil y bajo soporte social, recientes
sucesos vitales estresantes, enfermedad psiquitrica en la madre, embara-
zo no deseado e historia de abuso en la infancia de la madre o el padre. Dos
factores, quizs, sean los que pueden concurrir de un mayor modo en el
desarrollo de una personalidad violenta y consecuentemente en una situa-
cin de maltrato.
1. Factores socioeconmicos
Una situacin de marginalidad y pobreza favorece en mayor medida el desa-
rrollo de situaciones generadoras de tensin y estrs familiar. En estos con-
textos desfavorecidos, el maltrato y la negligencia es ms fcil que aparezcan.
En las clases altas, la invisibilidad es ms alta y es ms frecuente que se d
el maltrato psicolgico, ya que se registra, por lo general, en los espacios
ms ntimos de la convivencia familiar.
En lo que respecta al abuso sexual, no hay diferencia en la incidencia, entre
razas, religin o clases sociales.
2. Factores socioculturales
Hay padres maltratadores que han sido nios maltratados, pero no siempre
stos se convierten en padres maltratadores. El maltrato es para muchos
progenitores el resultado de sus tragedias histricas, aunque no slo por-
que tambin ha existido un conjunto de creencias que justificaban la exis-
tencia de malos tratos por razones educativas.
Esto nos lleva a afirmar que, en nuestra sociedad, la dependencia del nio
de los adultos constituye en s misma un factor de riesgo. No es el nico y,
quizs, por eso sea necesario prestar una especial atencin a esta serie de
indicadores que nos van a permitir detectar, quizs, de una manera ms
rpida y eficaz, las posibles situaciones de maltrato infantil desde la Aten-
cin Primaria.
49
El Maltrato
7.5. Sntomas o indicadores del maltrato
a los menores
A continuacin, de forma resumida en forma de tablas, presentamos algu-
nos indicadores que pueden resultar tiles para sospechar la existencia de
maltrato en la infancia (tablas 7.3, 7.4, 7.5 y 7.6).
50
Indicadores fsicos Indicadores comportamentales Indicadores de comportamiento
en el nio/a o emocionales y actitudes de los padres
Dan explicaciones no
convincentes de la lesin o
ilgicas.
Parece no preocuparse por el
nio/a o intenta ocultar la
lesin.
Protege la identidad de la
persona responsable.
Percibe al nio de forma
negativa (malo, perverso, etc.).
Abuso de sustancias txicas
y/o alteraciones del
comportamiento.
Excesiva demora en acudir al
mdico tras la lesin.
Actitud temerosa, silenciosa y
desconfianza hacia los adultos.
Escasa autoestima y deficitaria
autoimagen (mirada baja, voz
baja, huida ante la mirada del
adulto).
Conductas extremas:
agresividad o inhibicin.
Deficiencias en el desarrollo
madurativo.
El nio manifiesta ser agredido
por sus padres u otros adultos.
Pesadillas y/o problemas de
sueo.
Problemas en el control de
esfnteres.
Magulladuras o hematomas en
el rostro, labios o boca con
diferentes fases de
cicatrizacin en zonas
extensas, como pecho,
espalda...
Quemaduras en superficie de
manos, pies, etc.
Fracturas de crneo, nariz,
mandbula, huesos largos o
fracturas mltiples.
Lesiones abdominales,
oculares o viscerales.
Mordeduras, cortes,
pinchazos.
Intoxicacin por uso de
medicamentos, drogas,
alcohol, gas, etc.
Tabla 7.3. Indicadores de maltrato fsico
en el nio/a o emocionales en el nio/a y actitudes de los padres
Extremadamente protector o
cautelosa con el menor.
Alienta para implicar en actos
sexuales al nio/a.
Dificultades de pareja.
Ausencia frecuente del hogar.
Consumidor de sustancias
txicas.
Reservado.
Conductas agresivas.
Conductas delictivas o fugas.
Conductas regresivas.
No quiere cambiarse de ropa
para hacer gimnasia.
Miedos, fobias o pesadillas.
Dficit de concentracin e
hiperactividad que aparecen
de forma brusca.
Manifiesta conductas sexuales
extraas sofisticadas
provocadoras e inusuales.
Trastornos de control de
esfnteres.
Trastornos de alimentacin.
Dificultad para andar o
sentarse, no relacionada con
posturas inadecuadas o
problemas psicomotores
conocidos.
Ropa interior ensangrentada.
Se queja de dolor, picor en la
zona genital.
Contusiones o sangrado en los
genitales o zona anal.
Tiene la vulva o zona anal
hinchados, semen en la boca,
genitales o ropa.
Embarazo en la nia.
Tabla 7.4. Indicadores de abuso sexual
7.6. Cmo actuar desde nuestro Centro de Salud?
No resulta fcil diagnosticar una situacin de maltrato en la infancia, ya que
ste, en la mayora de las ocasiones, acontece en el medio intrafamiliar, lo
que hace que pase desapercibido para el profesional. Lograr detectarla
hara posible la ayuda a la familia y al nio, minimizara las consecuencias,
tratara las secuelas y, en ltimo caso, sera posible prevenir de una manera
mucho ms eficaz, si cabe, las posibles recurrencias.
Debemos tener en cuenta que en cualquier actuacin prima el bienestar y
proteccin del menor. Durante la entrevista con l es importante establecer
un clima clido, de seguridad y confianza, evitando que durante las pregun-
tas se sienta presionado o coaccionado y pueda responder abiertamente.
El diagnstico de maltrato infantil tiene consecuencias legales, por lo que,
siempre que sea posible, solicitaremos al Juzgado la presencia del mdico
51
El Maltrato
Culpan o desprecian al nio.
Son fros.
Niegan amor.
Trata de manera desigual a
los hermanos.
Parecen no preocuparse por
los problemas del nio.
Exigen al nio por encima de
su capacidad fsica, intelectual
y psquica.
Toleran todos los
comportamientos del nio sin
ponerle lmite alguno.
Excesiva ansiedad o rechazo
en relaciones psicoafectivas:
tmidos, pasivos, asustadizos.
Inmadurez socioemocional,
agresividad, pasividad en las
relaciones sociales,
hiperactividad.
Relaciones sociales escasas
y/o conflictivas, conductas
convulsivas y/o de autolesin,
problemas en control de
esfnteres.
Talla corta, retraso no orgnico
del crecimiento, enfermedades
de origen psicosomtico,
retraso en todas o en algunas
reas madurativas.
Tabla 7.5. Indicadores de maltrato emocional
Insistencia en ingresos
hospitalarios.
Muestran evidencia de apata
o inutilidad.
Mentalmente enfermo o bajo
nivel intelectual.
Enfermedad crnica que
impide una correcta atencin
al nio.
Fue objeto de negligencia y
vida en el hogar catica.
Retrasos inexplicables del
crecimiento, maduracin.
El nio/a no atiende a normas.
El nio/a no obedece a las
consignas dadas por el
personal sanitario.
El nio/a contesta de forma
inapropiada al personal
sanitario.
No comparece en las
consultas ambulatorias.
Inadecuacin de las dietas no
justificables.
Inadecuado vestuario a la
climatologa.
No sigue el calendario vacunal
ni los tratamientos.
Evidencia de una enfermedad
no consultada a nivel mdico.
Repeticin de accidentes.
Tabla 7.6. Indicadores de maltrato por negligencia
forense. Si se presenta, la parte legal (obtencin de pruebas, evidencias...)
le corresponde a l, y al mdico la parte asistencial. Si l no se presenta,
ambas actuaciones, legal y asistencial, caern en el mdico asistente.
Es importante recalcar los criterios para que la asistencia se lleve a cabo en
urgencias:
Agresin reciente (menos de 72 horas).
Posibilidad de prdida de pruebas.
Necesidad de tratamiento urgente (no olvidar el psicolgico).
Necesidad de proteger al menor.
Presencia de signos o sntomas que hagan sospechar un maltrato.
Nos parece interesante el protocolo que ofrece Jordi Pou i Fernndez (vase
Anexo) sobre la actuacin clnica ante el maltrato infantil una vez que el
menor est encaminado a los servicios especializados. En este protocolo
queremos llamar la atencin a la justificacin de los exmenes complemen-
tarios obligatorios en menores de dos aos.
La serie esqueltica debe comprender todo el esqueleto. Son sospechosas
las fracturas de fmur, vertebrales y de crneo, as como las mltiples de
costillas.
La TAC nos visualizar la presencia de hematoma subdural.
El fondo de ojo es para evaluar la presencia de hemorragias retinianas, que en
menores de 2 aos y en ausencia de otras patologas, apoya fuertemente el
diagnstico, incluso a veces puede determinar el momento en que ocurri.
Desde el mbito de Atencin Primaria, la intervencin sobre la sospecha de
maltrato infantil comprende:
Mantener una actitud de sospecha activa para permitir la deteccin pre-
coz de los casos de maltrato infantil.
Tratamiento de las lesiones y sus secuelas fsicas.
El examen clnico ha de ser extremadamente meticuloso y cuidadoso, tra-
tando de reducir, en lo posible, la experiencia traumtica vivida por el
menor y evitando, en lo posible, exploraciones innecesarias o repetidas,
si se considera que debido a la gravedad o importancia de las lesiones ha
de ser remitido al mdico forense o centro hospitalario.
Establecer medidas protectoras en caso de sospecha de riesgo de con-
tagio (inmunizacin ttanos, hepatitis B, tratamiento profilctico de enfer-
52
medades infectocontagiosas o lesiones fsicas, controles serolgicos de
enfermedades de transmisin sexual).
En los casos de agresin sexual a nias en edad frtil, es preciso esta-
blecer medidas de prevencin de embarazo secundario.
Asegurar el tratamiento emocional y psicolgico remitiendo al nio a cen-
tros de salud mental infantojuvenil. No debemos olvidar que un menor
sufre ms de un maltrato al mismo tiempo; as, menores que han sido vc-
timas de un abandono fsico o un trato negligente, sufren tambin abuso
emocional; del mismo modo, todo lo que atae al abuso sexual tiene
siempre una estrecha correlacin con el abuso emocional.
Coordinarse con el trabajador social del centro o los servicios sociales de
la zona, respetando las respectivas reas de trabajo, facilitando la comu-
nicacin, la toma de decisiones colegiadas y realizando informes peridi-
cos del estado de salud fsica del nio. Debemos tener siempre presente
que en los programas de atencin al menor se determina que la evalua-
cin del riesgo y la gravedad del maltrato le compete de forma directa a
los servicios de Proteccin del Menor, pero esto no deba ser impedimen-
to para que ante cualquier sospecha de abuso, el mdico de Atencin Pri-
maria aproveche estos conocimientos (tabla 7.7), para proteger de una
forma ms eficaz al menor.
La notificacin del caso es una condicin necesaria para posibilitar la inter-
vencin del Servicio de Proteccin al Menor. Es, adems, una obligacin
legal y profesional (Ley de Enjuiciamiento Criminal, artculo 262. Ley de Pro-
teccin Jurdica al Menor, artculo 13. Cdigo Penal, artculos 407 y 450.
Cdigo de Deontologa y tica Mdica, artculo 30.2). Cuando se encuen-
tre gravedad de las lesiones o necesidad de recoger pruebas forenses, se
remitir a un centro hospitalario donde se proceder a la intervencin poli-
cial y/o judicial. Cuando se sospeche alto riesgo de desamparo familiar, se
53
El Maltrato
Factores que evalan la gravedad Factores que evalan el riesgo
Acceso del agresor al menor.
Comportamiento del nio.
Conducta antisocial del cuidador.
Capacidad del cuidador.
Habilidades del cuidador.
Relacin de la pareja.
Fuentes de apoyo social.
Condiciones del hogar.
Respuesta ante la intervencin protectora.
Gravedad de las lesiones y/o frecuencia del
maltrato.
Proximidad temporal del incidente con respecto
a la fecha de investigacin.
Localizacin de las lesiones.
Historia previa de informes de maltrato o
abandono.
Tabla 7.7. Variables que determinan la gravedad y el riesgo del maltrato infantil
asegurar el ingreso en un centro hospitalario. No slo los casos graves
deben ser notificados, tambin los aparentemente leves y las situaciones
de riesgo. En estos supuestos se comunicar a los servicios sociales del
centro de salud o servicios sociales municipales de la zona.
Tal y como vimos en la VG, las implicaciones legales y personales, la des-
confianza en el sistema judicial, la falta de apoyo, el secreto profesional
mal entendido, la falta de informacin sobre la responsabilidad adquirida,
etc., influyen negativamente en el momento en que es preciso denunciar-
lo. Es muy importante que los mdicos tomemos conciencia de que la
denuncia forma parte de nuestro trabajo.
Seguimiento de la familia y el nio para el tratamiento de las crisis (secue-
las, repeticin del maltrato, problemas de salud asociados).
Procurar la atencin al grupo familiar, adoptando medidas teraputicas
oportunas (frente al alcoholismo, toxicomanas, trastornos psiquitricos,
planificacin familiar, etc.). Se valorar remitir a las familias a grupos de
ayuda mutua y educadores familiares psicoterapeutas de familia.
Favorecer la atencin del menor en su propia familia, siempre que ello sea
posible, procurando la participacin de los padres y familiares prximos
en el proceso de normalizacin de su vida social.
54
8. El maltrato a las personas
mayores
8.1. Marco y situacin actual
La baja natalidad y el aumento de esperanza de vida en nuestras socieda-
des no deja de crecer y con ello el nmero de personas mayores. Se calcu-
la que en el ao 2020 habr ms personas mayores de 65 aos que nios,
y en el ao 2050 los mayores de 85 aos sean el doble del nmero actual.
Esta nueva ordenacin demogrfica de nuestra realidad va seguida de unos
cambios muy evidentes en los itinerarios vitales de la gente, tanto en lo que
respecta a sus necesidades como a sus demandas y expectativas. Tambin
el dibujo de las familias se ve alterado ante un nuevo marco social y su efec-
to se deja sentir en las relaciones de gnero, en la vivienda, en las opciones
de ocio o en la movilidad.
En nuestro mbito sociocultural los valores referidos al mayor en los lti-
mos aos han sufrido una profunda transformacin, aparecen como un
colectivo residual, unos seres en retirada, una carga intil que no hay ms
remedio que soportar. Han pasado en poco tiempo de ocupar un papel
protagonista en la dinmica familiar y social a otro irrelevante, indefinido y
con escasa significacin social. Resulta paradjico este comportamiento
social con los mayores, cuando la inmensa mayora aspiramos a la lon-
gevidad.
Es preciso poner freno a una situacin que se torna cada vez ms hostil
hacia la figura del mayor y que se revela en la actualidad en forma de aisla-
miento, soledad, maltrato y abandono; y ordenar las cosas de una manera
ms lgica para que cuando las personas alcancen esas edades disfruten
de una reconocida deferencia social donde nadie sea tratado como una
zapatilla usada.
8.2. Concepto
El concepto, y los distintos tipos de maltrato en las personas mayores, se
resumen en la tabla 8.1.
Es de destacar que el ms frecuente es la negligencia, seguido del emocio-
nal, posteriormente el financiero, el fsico, el abandono y, por ltimo y ms
infrecuente, el sexual.
55
El Maltrato
8.3. Epidemiologa
Se estima una prevalencia de entre 3 y 10%, con un aumento en los mayo-
res de 80 aos, aunque, una vez ms y debido a la falta de deteccin, se
desconoce el alcance.
El MPM afecta a los mayores de cualquier nivel socioeconmico, aunque se
observa con ms frecuencia en los estratos sociales ms desfavorecidos.
Los principales implicados son los cuidadores y familiares (57% hijos, segui-
do de yernos/nueras hasta un 23%, y despus el cnyuge, 8%).
Se calcula que lo padece hasta un 4% de la poblacin mayor que vive en la
comunidad y hasta un 35% de los institucionalizados.
Es el tipo de maltrato que menos atencin ha recibido por parte de los pro-
fesionales pblicos y de salud, as como de la sociedad.
Apenas se detecta 1 de cada 6 casos. A nivel sanitario la mayor parte de los
casos detectados, lo son por el trabajador social, seguido del personal de
enfermera y, por ltimo, del mdico (slo un 2% de las denuncias de MPM
son realizadas por los facultativos).
56
CONCEPTO Es una conducta destructiva que est dirigida a una persona mayor, ocurre en el contexto
de una relacin que denota confianza y reviste suficiente intensidad o frecuencia para
producir efectos nocivos de carcter fsico, psicolgico, social y/ o financiero de innecesario
sufrimiento, lesin, dolor, prdida o violacin de los derechos humanos y disminucin en la
calidad de vida de la persona mayor.
Todo acto u omisin sufrido por persona de 65 aos o ms, que vulnera la integridad fsica,
psquica, sexual y econmica, el principio de autonoma, o un derecho fundamental del
individuo, que es percibido por ste o constatado objetivamente, con independencia de la
intencionalidad y del medio donde ocurra (familiar, comunidad, instituciones). Declaracin
de Almera.
Tipos de maltrato
Abuso fsico Golpes, restricciones fsicas, uso ilegal o innecesario de sujeciones, excesiva medicacin.
Abuso sexual Contacto sexual de cualquier clase sin consentimiento, hacer fotografas impdicas sin
consentimiento.
Negligencia Falta de provisin de las necesidades bsicas, en el aseo, alimentacin, medicacin...
Abandono Desamparo del anciano por una persona que haba asumido la responsabilidad de los
cuidados. Incluye el abandono en las instituciones asistenciales, lugares pblicos y va pblica.
Econmico Robo de dinero y propiedades, extorsin.
Mdico Referido a actitudes diagnsticas y teraputicas debido a la edad y al coste.
Atribuir sntomas a la edad, sin diagnstico especfico.
Ignorar su presencia y hablar nicamente con el familiar que le acompaa.
Emocional Falta de comunicacin efectiva (p. ej., gritar sin saber la capacidad para sentir, etc.),
desprecio, aislamiento, ignorancia, falta de provisin de estimulacin psicolgica, exposicin
a olores y ruidos desagradables.
Tabla 8.1. Concepto y tipos de maltrato en las personas mayores
8.4. Motivos del maltrato. Causas
Son variadas las causas del MPM.
El aprendizaje social o de la violencia transgeneracional: es lgico pensar
que en un ambiente familiar-social de violencia, sta se convierte en un
recurso fcil y justificado ante cualquier exigencia del entorno. El mayor,
como vimos, sufre por negligencia y falta de un entorno clido, ms que por
maltrato fsico. El aumento de la violencia en el entorno se comporta como
una tolerancia de aquella negligencia.
El estrs y/o el cansancio del cuidador, que aparecen cuando los factores
estresantes tanto externos (recursos sociales, familiares, enfermedades...),
como relacionados directamente con el cuidado, superan un determinado
umbral para el cuidador.
La psicopatologa del maltratador, con frecuentes trastornos de la persona-
lidad, as como el consumo de sustancias txicas.
El aislamiento, tanto del mayor como del cuidador de sus entornos y activi-
dades habituales, hasta el punto, muchas veces, de que el cuidador no se
separa durante las 24 horas del da del anciano. Es importante la interaccin
regular con vecinos y amigos.
La dependencia del mayor es clave entre las causas, ya que cuando sta
aumenta existe un claro desequilibrio en el intercambio de refuerzos positi-
vos, percibiendo el cuidador que el esfuerzo que realiza es excesivo para el
beneficio, generando la ira. Enfermedades crnicas y alteraciones cognitivas
son un factor de riesgo para el maltrato.
En general, se asocian en la gnesis del maltrato, la dependencia del mayor
y la falta de recursos econmicos, sociales y familiares.
8.5. Falta de deteccin. Por qu?
Existen varias razones y derivadas de cada nivel implicado.
Rebasa los lmites de la llamada violencia domstica, y con frecuencia es
el profesional el que lo ejerce.
Grado importante de dependencia del cuidador o implicacin emocional.
Necesidad del anciano de permanecer en la casa familiar.
Falta de conocimientos de la vctima.
Dificultad para el registro.
57
El Maltrato
Actitud profesional y social ante los mayores.
Anciano con actitud sumisa y aterrado para hablar.
Incredulidad por parte de los profesionales.
Miedo a descubrir o a enfrentarse al maltratador.
Falta de conocimientos sobre procedimientos de denuncia del hecho.
Temor del profesional a arriesgar la relacin con el anciano y la familia.
8.6. Cmo podemos aumentar la deteccin?
Cuando queremos confirmar cualquier tipo de maltrato y hacia cualquier
persona, lo ms eficaz es preguntar directamente. Hasta que sean estable-
cidos los diversos protocolos que aconsejen esa actitud, tenemos algunos
signos o factores que nos pueden dar pistas, como el conocimiento del pro-
totipo de la vctima o del maltratador, el conocimiento del ambiente familiar,
los sntomas que nos aparecen en la consulta, etc. Lo que es evidente es
que tenemos que pensar en ello, tenemos que tener presente ante cada
paciente que nos consulta, puede ser vctima de maltrato, sobre todo si
existe el ambiente propicio.
En primer lugar, es importante conocer la tipologa de la vctima. Suele ser
mujer (que sufren el 75% del maltrato fsico y hasta el 92% del financiero), viuda,
mayor de 75 aos, con dificultad o imposibilidad para la movilizacin y/o comu-
nicacin, deterioro cognitivo, incontinencia, con patrn previo de personalidad
neurtica, en un ambiente de conflicto intergeneracional y aislamiento social.
Y, claro, tambin importante, la tipologa del maltratador. Suele ser un suje-
to dedicado a la vctima un perodo medio de 10 aos, conviviente con l, con
problemas econmicos por desempleo, que sufre problemas mentales, como
trastornos de la personalidad, depresin, frustracin, consumidor de drogas o
alcohol, con pobre comunicacin previa con el anciano y aislado socialmente.
En el ambiente familiar en el que surge el maltrato habitualmente existen
problemas familiares, presiones econmicas, hacinamiento, aislamiento
social, actitudes negativas hacia el envejecimiento, deseando la institucio-
nalizacin del mayor.
La siguiente regla nemotcnica intenta puntualizar los factores ms llamati-
vos: S.A.V.E.D. Stress del cuidador, Alcoholismo en el entorno del mayor,
Violencia anterior entre agresor y vctima, Emociones que incapacitan al cui-
dador para soportar las cargas, Dependencia.
58
Los sntomas que nos alertan hacia un posible MPM son frecuentes en la pobla-
cin anciana, por lo que no es fcil la deteccin (malnutricin, deshidratacin,
inmovilidad, depresin, ansiedad...). Los principales indicadores del MPM son:
Maltrato fsico y sexual: magulladuras inexplicables, cadas repetidas, his-
toria clnica incongruente con las lesiones, hematomas en diferentes esta-
dios, fracturas mltiples, E.T.S., heridas o dolor en zona genital.
Negligencia y abandono: apata, depresin, mala higiene, malnutricin,
deshidratacin, lceras por presin, mal cumplimiento teraputico, aisla-
miento, sentimientos de inseguridad en el anciano.
Explotacin financiera: prdida inexplicable de dinero y/o efectos persona-
les del mayor, evidencia de que se han tomado bienes materiales a cam-
bio de cuidados, preocupacin del anciano por su estado econmico.
Abuso psicolgico: depresin, miedo a los extraos, miedo a su ambiente
natural, miedo a los cuidadores, baja autoestima, bsqueda de atencin y
afecto, cambio de carcter cuando est presente el posible agresor.
Los familiares que infligen el MPM, cuando la vctima necesita ser hospi-
talizada, suelen mostrarse hipercrticos con el personal sanitario y los cui-
dados administrados, con conductas extremas, o de permanencia conti-
nuada en el centro o de falta de contacto. Intentan prolongar la estancia
del paciente en el hospital, y cuando el mayor regresa a su domicilio pue-
den obstaculizar el acceso al personal mdico.
En algunos casos, despus de un examen exhaustivo del paciente, y segn el
tipo de sospecha diagnstica, se solicitarn esas pruebas complementarias:
Rayos X para descartar fracturas, TAC craneal para bsqueda de hematoma
subdural, hemograma con coagulacin para, en caso de hematomas, des-
cartar defectos de coagulacin, bioqumica para detectar anomalas nutricio-
nales, anlisis toxicolgicos para detectar drogas, alcohol y nivel de frmacos.
El planteamiento de un cribado a esta poblacin existe por parte de algunos
grupos de estudio o asociaciones, como la Amrica Medical Associaton
(AMA), que recomienda que los mdicos pregunten de forma rutinaria y
directa sobre la existencia de maltrato, o la US Task Force (USTF) y la Cana-
dian Task Force (CTF), que incluyen la deteccin del maltrato en sus pro-
gramas de cribado. (Tabla)
Cuestionario para la deteccin del maltrato:
1. Alguna vez alguien en su casa le ha pegado o hecho dao?
2. Le han cogido cosas suyas sin su consentimiento?
59
El Maltrato
3. Alguna vez le han regaado o amenazado?
4. Tiene miedo de alguien en su casa?
5. Ha firmado alguna vez documentos que no comprenda?
6. Est solo a menudo?
7. Alguna vez no le han ayudado en sus necesidades o cuidados perso-
nales cuando lo necesitaba?
8. Alguna vez alguien le ha tocado sin su consentimiento?
9. Alguna vez le han obligado a hacer cosas que usted no quera?
8.7. Intervencin ante el MPM
La participacin de un tercero en las relaciones puede romper el crculo de
ciertas actitudes negativas, de las cuales, y en este caso, ni el anciano ni el
cuidador son conscientes. Por ese motivo, y porque los servicios sociosani-
tarios dan apoyo y llegan a conocer la estructura de las familias, considera-
mos que son stos los servicios ms adecuados en la intervencin, y fun-
damentalmente los de Atencin Primaria de salud.
Volvamos a las causas y visualicemos que el entramado de la demanda no
es otro que:
Reconocer el derecho del mayor a ser cuidado y atendido cuando est en
situacin de dependencia.
Reconocer el derecho del cuidador a su propio trabajo, actividades socia-
les y ocio. El apoyo al cuidador es muchas veces el instrumento ms efi-
caz en el maltrato, tanto en su prevencin como en la actuacin una vez
que se ha cometido.
La nica manera de poder ofrecer ayuda ante estas demandas, tan obvias
pero extensas, es la multidisciplinariedad (mdico, enfermero, psiclogo,
trabajador social), as como, a otros niveles, la elaboracin y cumplimiento de
estrategias que ayuden a la prevencin del MPM en la familia, la comunidad
o en el centro en el que el mayor viva. Contactos con grupos de apoyo, servi-
cios de atencin domiciliaria, centros de da, tutelas por parte de servicios
sociales, ayuda psicolgica al agresor, aumento del acceso a la atencin
sociosaniaria integral a colectivos de mayor riesgo, aumento de denuncias,
creacin de unidades de registro, mejora de la visin del anciano por la socie-
dad, etc., son esenciales para la ayuda integral en situacin de MPM.
60
En la consulta mdica debemos enfocar nuestra actuacin bajo cuatro
aspectos:
Atencin al dao: Entrevista con el anciano creando un clima de confianza y
respeto, siguiendo los principios de honestidad, seriedad y confidencialidad
que el problema conlleva. Es til hacer referencia al tema para normalizarlo, que
perciban que es un problema frecuente y que sabemos cmo podemos ayu-
darle. Hemos de creer en su relato, desculpabilizarle, dar un enfoque biopsi-
cosocial del problema y no dejarnos caer en excusas de que est mal de la
cabeza u otras que sirvan para senilizar su capacidad cognitiva. Exploracin
exhaustiva con valoracin de las lesiones, que si son graves o son agresiones
sexuales, obligar a la remisin del paciente al hospital, y si no, tras la atencin
inicial, ser derivado al trabajador social. Siempre tenemos que registrar la valo-
racin de las lesiones y la existencia de maltrato en la historia clnica.
Valoracin de la seguridad de la vctima: segn los daos que le han sido
causados y la apreciacin de la vctima de inseguridad. Son situaciones de
alto riesgo, la progresin en la frecuencia y gravedad de las lesiones, pose-
sin de armas en el domicilio y dificultades del anciano para pedir ayuda y/
o escapar; ante estas situaciones y dado que el anciano no va a tomar la
decisin de salir de su domicilio, debemos plantear el ingreso hospitalario.
Es importante la valoracin del riesgo de homicidio y suicidio, ya que ste es
muchas veces el fin de una situacin insostenible de maltrato. La prescrip-
cin de ansiolticos y antidepresivos ha de ser muy cuidadosa para evitar la
disminucin de la capacidad de reaccin del mayor. Por ltimo, poner en
marcha recursos asistenciales de acogida.
Comunicacin del caso: una obligacin legal ante sospecha o informacin
de terceros de maltrato fsico o psquico, e incluso con oposicin de la vc-
tima, es realizar el parte de lesiones, dar una copia a la persona maltratada
(o no en caso de que perjudique su seguridad) y mandar una copia al juez.
Informar al mayor: una vez que hemos hablado, explorado, valorado la seguri-
dad del anciano y realizado los informes oportunos, tenemos que informar al
mayor de la situacin, la evolucin, las posibilidades de actuacin, recursos, as
como ofrecer la informacin necesaria para formular una denuncia si lo desea.
8.8. MPM institucionalizadas
El motivo de exponer este punto aparte en el texto es por la incongruencia
entre el tema que nos ocupa (maltrato) y la justificacin de la creacin de
residencias y centros donde los mayores tendran que sentirse atendidos,
confortables (cuidados).
61
El Maltrato
Existe un nmero de plazas de residencias en Espaa de un 3%; lo ideal
sera que se aumentaran hasta un 5%. Fueron creadas para los mayores
para potenciar su independencia y seguridad, conseguir el equilibrio y segu-
ridad psquicos, respetar la intimidad individual y favorecer las relaciones
sociales.
El internamiento en una residencia sin el consentimiento de la persona debe-
ra estar prohibido. Se puede solicitar con carcter de urgencia sanitaria si el
enfermo o la integridad de los familiares est en riesgo vital, y se necesitara
una orden judicial.
La actuacin preventiva sobre este nivel residencial, exige:
Cumplir las normas de acreditacin de centros y de seguimiento peridico.
Exigir la incapacitacin legal de los alojados con discapacidades mentales y
con incapacidades manifiestas. Esta medida ayuda a evitar situaciones de
abuso, malos tratos, abandono y explotacin econmica, ya que esta inca-
pacidad legal jurdica conlleva el nombramiento de un tutor o responsable.
Profesionalizar las direcciones de los centros.
Exigir cualificacin, formacin y reciclaje del personal.
Adoptar y seguir objetivos asistenciales geritricos.
Instaurar planes de cuidados individualizados.
62
Factores dependientes Factores dependientes Factores dependientes
del medio de los cuidadores del anciano
Alto nivel de exigencia.
Mayor grado de dependencia.
Falta de cooperacin.
Conductas negativas.
Agresividad.
Estrs, sucesos vitales,
trastornos afectivos o de
ansiedad.
Falta de habilidades sociales y
diferentes estrategias de
afrontamiento.
Sentimientos negativos
respecto al envejecimiento.
Infantilizacin en el trato a los
mayores.
Despersonalizacin del
anciano.
Ausencia de formacin y
reciclaje.
Falta de directrices y objetivos
en su trabajo
Sobrecarga de trabajo por
escasa dotacin de personal.
Barreras arquitectnicas.
Espacios poco hogareos.
Deficiente conservacin.
Escasa dotacin de personal.
Ausencias de programas de
rehabilitacin, terapia
ocupacional, asistencia social,
etc.
Ausencia de programas de
atencin individualizada.
Falta de trabajo en equipo.
Escasa variacin de los
mens, horario estricto de
comidas.
Sobre o infradosificacin de
medicamentos.
Escasa o nula supervisin
nocturna.
Tabla 8.2. Factores relacionados con el maltrato al mayor en residencias
9. Anexos
63
El Maltrato
Tratamiento?
Parte de lesiones?
No sospechamos.
Lo niega.
Sospechamos,
pero lo niega.
Identifica, pero,
no quiere intervenir.
Identifica y
quiere intervenir.
Hacerle ver que la
violencia es
inadmisible y que
nadie merece sufrirla.
Decirle que
sospechamos que
est siendo vctima
de maltrato.
Informarle de casas
de acogida, telfono
para violencia de
gnero, trabajadores
sociales,...
Hablarles de la
repercusin sobre su
salud.
Ofrecer seguridad y
confidencialidad.
Que sepa que
estamos.
Programar siguientes
consultas.
Valorar contactar con
pediatra.
Aceptar. No
intervenir.
Animarle a contactar
con el/la trabajador
social. Informarle.
Ofrecer seguridad y
confidencialidad en
la consulta.
Informarle para
cuando decida
intervenir (Red de
asistencia).
Hacerle saber que
estamos y queremos
ayudarle.
Preguntar sobre el
tipo de maltrato y el
maltratador (alcohol,
trabajo, armas en
casa).
Preguntar sobre los
hijos y personas de
confianza.
pediatra.
Ofrecer seguridad y
confidencialidad en
la consulta.
Contactar con
trabajador social.
SAM, EMUMES.
Informar sobre casas
de acogida (Red de
asistencia).
Informar si quiere
denunciar.
Preguntar sobre el
tipo de maltrato,
maltratador, hijos,
personas de
confianza.
Evaluar su seguridad.
Evaluar riesgo de
suicidio.
Elaborar un plan de
salida.
pediatra.
SIEMPRE APUNTAR EN LA HISTORIA
(Preguntar)
(Facilitadotes)
No revela maltrato Revela maltrato
Cribado Paciente con lesiones, paciente
de la que sospechamos maltrato
Documento 1. Cuadro de decisin en la consulta ante la Violencia de Gnero
64
V. G. CRIBADO
V.G. + (Positivo)
V.G.? (Sospechoso)
Fecha ___________________________________________________________________
Nombre de la paciente_____________________________________________________
Persona con la que asiste __________________________________________________
Paciente embarazada? S No
EVALUACIN DEL ABUSO
Ha sido alguna vez golpeada, abofeteada,
pateada o herida fsicamente por alguien?
Por quin?
Ha sido maltratada psicolgicamente por
alguien durante el ltimo mes?
Ha sido forzada alguna vez a mantener
relaciones sexuales no deseadas?
Por quin?
Ha sido forzada a mantener relaciones sexuales
no deseadas durante el ltimo mes?
Por quin?
Le tiene miedo a alguien?
A quin?
Le critica alguien, le hace sentir mal consigo
misma o trata de controlarle?
Quin?
DERIVACIONES
Nmero de telfono V. G.
Derivacin autoridades legales.
Nmeros de casas de acogida.
Derivaciones mdicas.
Describir: ___________________________________________
Otras derivaciones hechas
Describir: ___________________________________________
INFORMES
Informe de aplicacin de la ley hecho.
Informe de servicio de proteccin infantil hecho.
Informe de servicio de proteccin de adulto
hecho.
FOTOGRAFAS
S No Consiente ser fotografiada?
S No Hay fotografas tomadas?
Adjunta fotografas y consiente.
Modificado por los autores sobre el original
desarrollado por la Family Violence Prevention
Fund and Educational Programs Associates, Inc..
Modificado por el Ohio Domestic Violence
Network..
EVALUACIN DE LA SEGURIDAD
DE LA PACIENTE
S No Se encuentra aqu el
maltratador ahora?
S No La paciente tiene miedo de
su compaero?
S No La paciente tiene miedo de ir
a casa?
S No Ha aumentado la violencia
fsica de forma severa?
S No Ha abusado fsicamente el
compaero de los nios?
S No Los hijos han presenciado
maltrato en casa?
S No Amenaza de homicidio?
Por quin?
S No Amenaza de suicidio?
Quin?
S No Hay algn arma en casa?
S No Alcohol o drogas?
INTERVENCIN
S No Ha sido propuesto el plan de
seguridad?
Documento 2. Violencia de Gnero. Documentacin sobre la mujer
65
El Maltrato
MALOS TRATOS. DETECCIN. CEAS ASOCIACIONES
Ceas.
Asociaciones.
Centros de la mujer.
EXISTEN LESIONES?
Psiclogo.
Abogado.
Trabajador Social
Valoracin tcnica
Sexuales
Otra persona Informacin Apoyo
psicolgico
Centro Salud Hospital Ambulatorio
Informe
Equipos de la mujer
Ayuntamientos Diputaciones
Medidas provisionales
Maltratada Hijos
De acogimiento Otras
C. emergencia Centros de da
Vivienda
Empleo
Asistencia jurdica
IMI
Fsicos Psquicos
DNDE IR
Orientacin Asistencia
Maltratada
Comisara Guardia Civil Juzgado
de Guardia
Centros
de emergencia
Informe psicosocial
MEDIDAS
Red de Asistencia
a la Mujer que
sufre Maltrato.
Junta de Castilla
y Len.
Casa de acogida
Piso tutelado
REINSERCIN SOCIAL
Red de Asistencia
Documento 3. Protocolo de actuacin profesional para la Violencia de Gnero
66
Abuso emocional:
Mentir sobre su
condicin de
inmigrante.
Mentir a su familia.
Utilizar insultos
racistas.
Aislamiento:
Aislamiento de sus
familiares, amigos
o cualquiera que
hable su idioma.
No permitirle que
aprenda la lengua
del pas en el que
vive.
Abuso sexual:
Llamarle prostituta.
Alegar que tiene una
historia de prostitucin.
Forzarla a tener relaciones
sexuales sin su
consentimiento.
PODER
Y CONTROL
DEL
MALTRATADOR
Intimidacin:
Esconder o destruir
documentos
importantes (DNI,
pasaporte, tarjetas,...).
Destruir sus posesiones
de su pas de origen.
Modificado por los autores del original adaptado de la publicacin Power and Control Tactics
Used Against Immigrant Women, producida por la Family Violence Prevention Fund.
Abuso de la ciudadana:
Retirar o amenazar con
retirar los documentos
para su residencia.
Dejar de tramitar dichos
documentos.
Amenazas:
Amenazar con
informar a las
autoridades de
inmigracin para
ser deportada.
Amenazar con
retirar su peticin
de legalizacin
de su situacin.
Abuso econmico:
Amenazarla con informar
sobre su trabajo (si es ilegal).
No permitir que se forme
para trabajar.
Utilizar a los nios:
Amenazar con
mandar a sus hijos
fuera del pas.
Amenazar con
informar sobre sus
hijos a las
autoridades de
inmigracin.
Documento 4. Rueda del poder y control sobre la mujer inmigrante
67
El Maltrato
FORTALECER
A LA VCTIMA
Modificado por los autores del original adaptado de la publicacin Power and Control Tactics
Used Against Immigrant Women, producida por la Family Violence Prevention Fund.
Cribado de rutina:
Cribado rutinario de todas
las pacientes a partir de
los 16 aos (cribado de
hombres y mujeres
jvenes a discrecin).
Usar una herramienta de
cribado.
Privacidad durante el cribado:
No preguntar sobre violencia
domstica en un espacio pblico.
Asegurarnos en el cribado de
que no hay ningn miembro de
la familia ni amigos de la vctima.
Si hay alguien delante,
aprovechar un momento de
privacidad para preguntar.
Traductor profesional:
No usar al maltratador
como traductor ni otros
familiares de la vctima.
Usar un traductor
profesional formado.
Educar a la vctima:
Aconsejarle que no arriesgue su
condicin de inmigrante para buscar
tratamientos mdicos.
Recomendar a la vctima que sea
informada por los organismos de
inmigracin.
Relaciones efectivas:
Tratar a cada paciente como
un individuo.
Validar la experiencia de la vctima.
Confidencialidad y claridad.
Intentar comprender cmo se
puede sentir la vctima.
Fortalecer a la vctima para ser
parte activa en sus decisiones.
Buscar soluciones con la
vctima para lograr
su seguridad.
Documento 5. Rueda de fortalecimiento de la vctima
68
MALTRATO INFANTIL
URGENTE
Menos de 72 horas
Necesidad de tratar
Necesidad de proteger
Necesidad de recoger pruebas
NO URGENTE
Derivar a Unidad
especializada
ANAMNESIS
Conocer lo que ha pasado
Conocer al posible agresor
Conocer el grado de proteccin
EXPLORACIN
Lesiones cutaneomucosas
Pelo, higiene
Ano y genitales
EXMENES COMPLEMENTARIOS
MALTRATO FSICO ABUSO SEXUAL
< 2 aos > 2 aos
Frotis, cultivos, lavado genital
anal, serologas, prueba de embarazo
Rx serie esqueltica
TAC, RNM, FO
segn clnica
NO MALTRATO SITUACIN DE RIESGO
Alta Seguimiento Tratamiento
Proteccin
Informe a Autoridades
MALTRATO SOSPECHA DE MALTRATO
Documento 6. Protocolo extrado del artculo de Jordi Pou i Fernndez Maltrato infantil. Actuacin
en urgencias
69
El Maltrato
Presentacin
aguda lesiones
Prevencin Reevaluar
VGG
Atencin
al dao
Valoracin
seguridad
Realizacin
de parte
al Juzgado
Escucha
activa
VGG = valoracin geritrica global.
Abordaje en el maltrato
Factores
de riesgo
Entrevista
clnica
dirigida
Cuestionario
Positivo Negativo
Sospecha
clnica
Caso no
confirmado
Caso
confirmado
Plan de
intervencin
individualizado
Exploracin
fsica
rigurosa
Valoracin
trabajadora
social
Documento 7. Protocolo de abordaje y actitud ante el maltrato en el mayor, tomado de Grupo de
Trabajo de Atencin al Mayor de la semFYC
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71
El Maltrato

El Maltrato

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