(nombre y apellido):

(varon)

(mujer)

(fecha de nacimiento):

(edad)

(lugar de nacimiento)
(carrera):
(direccin permanente):
(ciudad):

(estado):

(cdigo postal):

(telfono permanente)

(nombre de la Madre):

(ocupacin):_

(Nro. Telfono del trabajo)

(nombre del Padre):

(ocupacin)

(Nro. Telfono del trabajo)

(Nombre de Familiar / Amigo)
(Telfono)
(Hermanos / as (Edades)
(Intereses /Actividades)
(Religin)
Ha viajado por su pas y/o por el exterior ?)____
(Dnde ?)
(pareja sin hijos)
(seora soltera)
(familia con nios)
(familia con adolescentes)

(Habla espaol ?)
(Dominio de la lengua)

(Si)

No
(No)

(Poco)

(Habla otros idiomas ?)

(mascotas)

(me gustan)

(no me agradan)

(alrgico a)
(alergas, limitaciones
dietticas, impedimientos fsicos, medicacin que toma)
(vegetariana /o):

(Si)

(No)

(Por favor describir sus preferencias para comer):

(desayuno):
(cena):
(Fuma?):

(Si)
(No)
(Podra vivir donde hubiera fumadores?)

(Practica algn deporte ?)

(Si)

(Si)

(No)
(No)

(Cual?)
(cualidades personales):
(Organizado/a)

(independiente)

(conversador/a)

(extrovertido/a)

(tranquilo/a)
(tmido/a)

(le gusta la televisin)

(comentarios):

(ordenado/a)

(fcil de conformar)
(leo mucho)

(sociable)

(aventurero/a)

(dormiln/a)

(religioso/a)
(curioso/a)
(sentido del humor)