B r

H e a r t J 1
1 9 9 5 ; 7 3 : 5 7 1 - 5 7 5
AUDIT
E a r l y c o m p l i c a t i o n s o f p e r m a n e n t p a c e m a k e r
i m p l a n t a t i o n : n o d i f f e r e n c e b e t w e e n d u a l a n d
s i n g l e c h a m b e r s y s t e m s
R a j e s h KAg g a r w a l , De r e k T C o n n e l l y , S i m o n G R a y , J e f f B a l l , R i c h a r d G C h a r l e s
Ab s t r a c t
O b j e c t i v e - To e v a l u a t e t h e i n c i d e n c e o f
i n t r a o p e r a t i v e a n d e a r l y p o s t o p e r a t i v e
c o m p l i c a t i o n s ( u p t o t w o m o n t h s a f t e r
i m p l a n t ) o f e n d o c a r d i a l p e r m a n e n t p a c e -
m a k e r i n s e r t i o n i n a l l p a t i e n t s u n d e r -
g o i n g a f i r s t i m p l a n t a t a r e f e r r a l c e n t r e .
M e t h o d s - P r o s p e c t i v e e v a l u a t i o n o f a l l
e n d o c a r d i a l p a c e m a k e r i m p l a n t a t i o n
p r o c e d u r e s p e r f o r m e d f r o m Ap r i l 1 9 9 2 t o
J a n u a r y 1 9 9 4 c a r r i e d o u t b y c o m p l e t i o n
o f s t a n d a r d a u d i t f o r m a t i m p l a n t .
P a t i e n t s ' d e m o g r a p h i c d a t a , m e d i c a l h i s -
t o r y , d e t a i l s o f p a c e m a k e r h a r d w a r e
u s e d , a n d a n y c o m p l i c a t i o n s w e r e n o t e d .
F o l l o w u p i n f o r m a t i o n w a s a l s o c o l l e c t e d
p r o s p e c t i v e l y o n t o s t a n d a r d f o r m s a t
p a c e m a k e r o u t p a t i e n t c l i n i c .
S e t t i n g - Un i t e d Ki n g d o m t e r t i a r y r e f e r -
r a l c a r d i o t h o r a c i c c e n t r e .
P a t i e n t s - 1 0 8 8 c o n s e c u t i v e p a t i e n t s u n d e r -
w e n t i m p l a n t a t i o n o f t h e i r f i r s t e n d o c a r -
d i a l p e r m a n e n t p a c e m a k e r f r o m Ap r i l
1 9 9 2 t o J a n u a r y 1 9 9 4 . Im p l a n t a n d f o l l o w
u p d a t a w e r e a v a i l a b l e f o r 1 0 5 9 ( 9 7 . 3 % )
p a t i e n t s a t a n a l y s i s . Th e m e d i a n ( r a n g e )
a g e w a s 7 7 y e a r s ( 1 6 - 9 9 ) ; 5 1 * 2 % w e r e
m a l e .
R e s u l t s - Du a l c h a m b e r u n i t s w e r e i m -
p l a n t e d i n 5 4 - 1 % o f p a t i e n t s , s i n g l e
c h a m b e r a t r i a l i n 5 - 2 % , a n d v e n t r i c u l a r
i n 4 0 - 7 % . A t e m p o r a r y p a c i n g l e a d w a s
p r e s e n t a t i m p l a n t i n 2 2 * 9 % o f p a t i e n t s .
M o s t ( 9 3 . 6 % ) i m p l a n t s w e r e p e r f o r m e d
v i a t h e s u b c l a v i a n v e i n . Im m e d i a t e c o m -
p l i c a t i o n s w e r e r a r e : e i g h t ( 0 - 8 % )
p a t i e n t s d e v e l o p e d p n e u m o t h o r a x
r e q u i r i n g m e d i c a l t r e a t m e n t a n d 1 1
( 1 . 0 % ) a n i n s i g n i f i c a n t p n e u m o t h o r a x.
Th e r e w a s n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n t h e
De p a r t m e n t o f p n e u m o t h o r a x r a t e f o r d u a l c h a m b e r
C a r d i o l o g y , Th e ( DDD) c o m p a r e d w i t h s i n g l e c h a m b e r
C a r d i o t h o r a c i c s y s t e m s . Ar t e r i a l p u n c t u r e w i t h o u t
C e n t r e , L i v e r p o o l
s e q u e l a e w a s d o c u m e n t e d i n 2 * 7 % o f
R KAg g a r w a l
D T C o n n e l l y a t t e m p t s
a t s u b c l a v i a n v e i n c a n n u l a t i o n .
S G R a y A t o t a l o f 3 5 p a t i e n t s ( 3 - 3 % ) r e q u i r e d
J B a l l r e o p e r a t i o n ; t h e r e o p e r a t i o n r a t e f o r d u a l
R G C h a r l e s
c h a m b e r ( 3 . 5 % ) w a s s i m i l a r t o t h a t f o r
C o r r e s p o n d e n c e t o :
Dr R KAg g a r w a l , s i n g l e c h a m b e r ( 3 - 1 % ) s y s t e m s .
De p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y , E l e c t r o d e d i s p l a c e m e n t ( n = 1 5 , 1 . 4 % )
Un i v e r s i t y o f L e i c e s t e r ,
C l i n i c a l S c i e n c e s W i n g , w a s t h e m o s t c o m m o n r e a s o n f o r
r e o p e r -
Gl e n f i e l d H o s p i t a l , L e i c e s t e r a t i o n . At r i a l l e a d d i s p l a c e m e n t ( n = 1 0 ,
L E 3 9 Q P .
Ac c e p t e f
1 6 % o f a t r i a l l e a d s )
w a s s i g n i f i c a n t l y
Ac c e p t e d f o r
p u b l a c a t n o n
I F e b r u a r y 1 9 9 5 m o r e c o m m o n t h a n v e n t r i c u l a r l e a d d i s -
p l a c e m e n t ( n
=
5 , 0 * 5 % o f v e n t r i c u l a r
l e a d s , P = 0 . 0 4 7 ) . Th e r e w a s n o d i f f e r -
e n c e i n e l e c t r o d e d i s p l a c e m e n t r a t e s f o r
d u a l ( 1 . 6 % ) c o m p a r e d w i t h s i n g l e ( 1 . 2 % )
c h a m b e r s y s t e m s . P a c e m a k e r p o c k e t
i n f e c t i o n l e d t o r e o p e r a t i o n i n 1 0 p a t i e n t s
( s i x d u a l , f o u r s i n g l e c h a m b e r , P = n o t
s i g n i f i c a n t ) a n d w a s s i g n i f i c a n t l y m o r e
c o m m o n i n p a t i e n t s w h o h a d a t e m p o -
r a r y p a c i n g l e a d i n p l a c e a t i m p l a n t
( 2 . 9 % ) t h a n i n t h o s e w h o d i d n o t
( 0 - 4 % / o ,
P
= 0 . 0 0 1 4 ) . F i v e p a t i e n t s ( 0 . 5 % ) r e q u i r e d
r e o p e r a t i o n f o r g e n e r a t o r e r o s i o n ( t w o
d u a l , t h r e e s i n g l e c h a m b e r , P = n o t s i g -
n i f i c a n t ) a n d a f u r t h e r f i v e f o r d r a i n a g e
o f h a e m a t o m a o r a s e r o u s f l u i d c o l l e c t i o n
( t h r e e d u a l , t w o s i n g l e c h a m b e r , P = n o t
s i g n i f i c a n t ) . C o m p l i c a t i o n s t h a t d i d n o t
r e q u i r e r e o p e r a t i o n w e r e a l s o ' r a r e .
Un d e r s e n s i n g o c c u r r e d i n 1 0 p a t i e n t s
( 0 - 9 0 / o ) . At r i a l u n d e r s e n s i n g ( n
=
8 ) w a s
s i g n i f i c a n t l y m o r e c o m m o n t h a n v e n t r i c -
u l a r u n d e r s e n s i n g ( n = 2 , P = 0 . 0 1 7 ) . Al l
p a t i e n t s w e r e s u c c e s s f u l l y t r e a t e d b y
r e p r o g r a m m i n g o f s e n s i t i v i t y . S u p e r f i c i a l
w o u n d i n f e c t i o n w a s t r e a t e d s u c c e s s f u l l y
w i t h a n t i b i o t i c s i n n i n e p a t i e n t s ( s i x
d u a l , t h r e e s i n g l e c h a m b e r , P = n o t s i g -
n i f i c a n t ) . Th r e e p a t i e n t s w i t h DDD g e n -
e r a t o r s d e v e l o p e d s u s t a i n e d a t r i a l
f i b r i l l a t i o n : t w o r e q u i r e d r e p r o g r a m m i n g
t o VVI m o d e a n d o n e r e q u i r e d c a r d i o -
v e r s i o n .
C o n c l u s i o n s - P e r m a n e n t p a c i n g i n a
l a r g e t e r t i a r y r e f e r r a l c e n t r e w i t h e xp e r i -
e n c e d o p e r a t o r s c a r r i e s a l o w r i s k .
In f e c t i o n r a t e s a r e l o w ,
< 1 % o v e r a l l b u t
s i g n i f i c a n t l y h i g h e r i n p a t i e n t s w h o
u n d e r g o t e m p o r a r y p a c i n g b e f o r e
i m p l a n t a t i o n . L e a d d i s p l a c e m e n t a n d
u n d e r s e n s i n g a r e m o r e l i k e l y t o o c c u r
w i t h a t r i a l t h a n v e n t r i c u l a r l e a d s . Th e
o v e r a l l c o m p l i c a t i o n r a t e f o r d u a l c h a m -
b e r p a c i n g , h o w e v e r , i s n o h i g h e r t h a n
f o r s i n g l e c h a m b e r p a c i n g .
( B r H e a r t J 1 9 9 5 ; 7 3 : 5 7 1 - 5 7 5 )
Ke y w o r d s : c o m p l i c a t i o n s o f p e r m a n e n t p a c i n g ,
d u a l
c h a m b e r p a c i n g , s i n g l e c h a m b e r p a c i n g
P e r m a n e n t p a c e m a k e r t e c h n o l o g y
a n d
p a c i n g
t e c h n i q u e s h a v e a d v a n c e d c o n s i d e r a b l y
s i n c e
5 7 1
Ag g a r v a l , C o n n e Ul y , R a y , B a l l , C h a r l e s
t h e i r i n c e p t i o n i n t h e l a t e 1 9 5 0 s a n d p e r m a -
n e n t p a c i n g i s n o w a c c e p t e d a s b e i n g h i g h l y
c o s t - e f f e c t i v e , s a f e , a n d r e l a t i v e l y s i m p l e t o
p e r f o r m . R e c e n t l y p u b l i s h e d n a t i o n a l g u i d e -
l i n e s f o r p a c e m a k e r p r e s c r i p t i o n s t r o n g l y
r e c o m m e n d t h e u s e o f p h y s i o l o g i c a l p a c e -
m a k e r s . ' Th e u s e o f i n c r e a s i n g l y s o p h i s t i c a t e d
p a c i n g s y s t e m s h a s g e n e r a t e d c o n s i d e r a b l e
d e b a t e , w i t h s o m e a u t h o r s a r g u i n g a g a i n s t
d u a l c h a m b e r p a c i n g o n t h e b a s i s o f c o s t , a
m o r e c o m p l e x i m p l a n t a t i o n p r o c e d u r e , a n d
a n a p p a r e n t l y h i g h e r c o m p l i c a t i o n r a t e t h a n
s i n g l e c h a m b e r s y s t e m s . Th i s s t u d y w a s
u n d e r t a k e n t o a s s e s s t h e c o m p l i c a t i o n r a t e o f
p e r m a n e n t p a c i n g i n a l a r g e c e n t r e w h e r e
n a t i o n a l p a c i n g g u i d e l i n e s a r e u t i l i s e d i n t h e
m a j o r i t y ( o v e r 8 5 % ) o f e n d o c a r d i a l p a c e -
m a k e r i m p l a n t s p e r f o r m e d .
P a t i e n t s a n d m e t h o d s
Al l p a t i e n t s u n d e r g o i n g t h e i r f i r s t e n d o c a r d i a l
p a c e m a k e r i m p l a n t a t o u r i n s t i t u t i o n , a l a r g e
t e r t i a r y r e f e r r a l c e n t r e i n n o r t h w e s t E n g l a n d
s e r v i n g a p o p u l a t i o n o f 2 - 8 m i l l i o n , w e r e
e n t e r e d i n t o t h e s t u d y . W e p r o s p e c t i v e l y c o l -
l e c t e d i n f o r m a t i o n o n 1 0 8 8 p a t i e n t s w h o h a d
t h e i r f i r s t p e r m a n e n t p a c e m a k e r i m p l a n t e d
f r o m Ap r i l 1 9 9 2 t o . J a n u a r y 1 9 9 4 . At t h e t i m e
o f i m p l a n t a s t a n d a r d a u d i t f o r m w a s c o m -
p l e t e d b y t h e o p e r a t i n g p h y s i c i a n a n d c a r d i a c
t e c h n i c i a n r e c o r d i n g p a t i e n t d e m o g r a p h i c
d a t a , p a c i n g h a r d w a r e u s e d , o p e r a t o r a n d
o p e r a t i n g t i m e , r o u t e o f i m p l a n t , p r e s e n c e o f
a t e m p o r a r y p a c i n g l e a d , a n d u s e o f p r o p h y -
l a c t i c a n t i b i o t i c s . F o l l o w u p i n f o r m a t i o n w a s
a l s o c o l l e c t e d p r o s p e c t i v e l y a t t h e t i m e o f o u t -
p a t i e n t a t t e n d a n c e . P a r t i c u l a r a t t e n t i o n w a s
p a i d t o t h e o c c u r r e n c e o f a n y c o m p l i c a t i o n s
a t i m p l a n t a n d f o l l o w u p . Al l d a t a w e r e
e n t e r e d i n t o a d a t a b a s e s e t u p u s i n g c o m m e r -
c i a l l y a v a i l a b l e s o f t w a r e o n a s t a n d a r d IB M
c o m p a t i b l e c o m p u t e r .
O P E R ATO R S
E i g h t o p e r a t o r s , e a c h u n d e r t a k i n g a t l e a s t 1 0 0
p a c i n g r e l a t e d c a s e s ( n e w i m p l a n t s , g e n e r a t o r
c h a n g e s , o r s y s t e m r e v i s i o n s ) p e r a n n u m ,
i m p l a n t e d a l m o s t 9 2 % o f t h e p a c e m a k e r s .
Th r e e o f t h e s e o p e r a t o r s w e r e i n e xp e r i e n c e d
( o n t h e i r f i r s t 1 0 0 c a s e s ) d u r i n g p a r t o f t h e
s t u d y . Ap p r o xi m a t e l y 8 % o f i m p l a n t s w e r e
u n d e r t a k e n b y v i s i t i n g f e l l o w s i n t r a i n i n g ( a l l
i n e xp e r i e n c e d ) . In e xp e r i e n c e d o p e r a t o r s p e r -
f o r m e d 3 5 1 ( 3 3 1 % ) i m p l a n t s i n t o t a l .
S TATIS TIC AL ANAL YS IS
Di f f e r e n c e s i n p r o p o r t i o n s w e r e c o m p a r e d
u s i n g t h e x2 t e s t w i t h Ya t e s ' c o r r e c t i o n w h e r e
a p p r o p r i a t e . C o n t i n u o u s l y v a r i a b l e d a t a w e r e
a n a l y s e d u s i n g t h e M a n n - W h i t n e y U t e s t .
S i g n i f i c a n c e w a s d e f i n e d a s P < 0 0 5 .
R e s u l t s
P ATIE NT C H AR AC TE R IS TIC S
A t o t a l o f 1 0 8 8 c o n s e c u t i v e p a t i e n t s h a d t h e i r
f i r s t p e r m a n e n t e n d o c a r d i a l p a c e m a k e r
i m p l a n t e d a t o u r c e n t r e b e t w e e n Ap r i l 1 9 9 2
a n d J a n u a r y 1 9 9 4 . Im p l a n t a n d f o l l o w u p
d a t a ( u p t o t w o m o n t h s a f t e r i m p l a n t a t i o n )
w e r e a v a i l a b l e f o r 1 0 5 9 ( 9 7 3 % ) o f t h e s e a t
t h e t i m e o f a n a l y s i s . S o m e 5 4 2 p a t i e n t s
( 5 1 2 % ) w e r e m a l e . Th e m e a n ( S D) a g e a t
i m p l a n t w a s 7 4 - 8 ( 1 2 - 2 ) y e a r s a n d m e d i a n
( r a n g e ) a g e 7 7 ( 1 6 - 9 9 ) y e a r s .
P AC E M AKE R S AND O P E R ATO R S
Du a l c h a m b e r u n i t s w e r e i m p l a n t e d i n 5 4 1 %
o f p a t i e n t s , s i n g l e c h a m b e r a t r i a l i n 5 - 2 % ,
a n d v e n t r i c u l a r i n 4 0 7 % . O f t h e 3 5 1 p a c e -
m a k e r s . i m p l a n t e d b y i n e xp e r i e n c e d o p e r a -
t o r s , 5 0 4 % w e r e d u a l c h a m b e r c o m p a r e d
w i t h 5 5 9 % o f u n i t s i m p l a n t e d b y e xp e r i -
e n c e d o p e r a t o r s ( P = n o t s i g n i f i c a n t ) ( t a b l e
1 ) . M e a n ( S D) i m p l a n t t i m e s w e r e s i g n i f i -
c a n t l y l o n g e r f o r d u a l c h a m b e r s y s t e m s ( 4 9 - 8
( 1 8 - 3 ) m i n ) t h a n s i n g l e c h a m b e r s y s t e m s
( 3 5 . 4 ( 1 6 - 4 ) m i n , P < 0 - 0 0 0 1 ) . Th e s u b -
c l a v i a n v e i n r o u t e w a s e m p l o y e d i n 9 3 - 6 % o f
a l l i m p l a n t s . O f t h e 6 8 p a c e m a k e r s i m p l a n t e d
b y c e p h a l i c c u t d o w n , o n l y 2 3 ( 3 4 % ) w e r e
d u a l c h a m b e r c o m p a r e d w i t h 5 5 0 ( 5 5 5 % ) o f
9 9 1 u n i t s i m p l a n t e d b y t h e s u b c l a v i a n r o u t e .
M e a n ( S D) o p e r a t i o n t i m e s w e r e s i g n i f i c a n t l y
s h o r t e r f o r s u b c l a v i a n i m p l a n t a t i o n ( 4 2 - 8
( 1 8 - 8 ) m i n ) t h a n c e p h a l i c i m p l a n t a t i o n ( 4 9 - 6
( 1 9 - 7 ) m i n , P < 0 - 0 1 ) .
A t e m p o r a r y p a c i n g l e a d w a s p r e s e n t a t t h e
t i m e o f p e r m a n e n t p a c e m a k e r i m p l a n t a t i o n i n
2 4 2 p a t i e n t s ( 2 2 - 9 % ) . P r o p h y l a c t i c a n t i b i -
o t i c s , u s e d a t t h e d i s c r e t i o n o f t h e o p e r a t i n g
p h y s i c i a n , w e r e a d m i n i s t e r e d p r e o p e r a t i v e l y
i n 1 1 7 p a t i e n t s ( 1 1 P 0 % ) . Us e o f a n t i b i o t i c s
w a s s i g n i f i c a n t l y m o r e c o m m o n i n p a t i e n t s
w h o h a d a t e m p o r a r y p a c i n g l e a d a t i m p l a n t
( 7 4 ( 3 0 6 % ) o f 2 4 2 p a t i e n t s ) t h a n i n t h o s e
w h o d i d n o t ( 4 3 ( 5 3 % ) o f 8 1 7 p a t i e n t s , P <
0 - 0 0 0 1 ) . O n l y 2 7 ( 1 . 6 % ) o f 1 6 3 2 p a c i n g
l e a d s u s e d w e r e a c t i v e f i xa t i o n ( s c r e w i n )
l e a d s .
INTR AO P E R ATIVE C O M P L IC ATIO NS
Th e m o s t c o m m o n i n t r a o p e r a t i v e c o m p l i c a -
t i o n w a s i n a d v e r t e n t a r t e r i a l p u n c t u r e w h i c h
o c c u r r e d i n 2 7 p a t i e n t s ( 2 - 7 % o f s u b c l a v i a n
i n s e r t i o n s ) : n o s e r i o u s s e q u e l a e e n s u e d .
P n e u m o t h o r a x r e q u i r e d a c t i v e m e d i c a l t r e a t -
m e n t i n e i g h t p a t i e n t s ( 0 8 % ) ; f i v e h a d a n
i n t e r c o s t a l c h e s t d r a i n i n s e r t e d a n d t h r e e
w e r e t r e a t e d b y a s p i r a t i o n . A f u r t h e r 1 1
p a t i e n t s ( 1 - 0 % ) d e v e l o p e d a n i n s i g n i f i c a n t
p n e u m o t h o r a x ( < 1 0 % o f p u l m o n a r y f i e l d i n
c h e s t x r a y f i l m w i t h n o s y m p t o m s o r p r o g r e s -
s i o n i n s u b s e q u e n t c h e s t r a d i o g r a p h ) . Th i s
r e p r e s e n t s a n o v e r a l l r a t e o f 1 - 9 % o f s u b c l a -
v i a n i n s e r t i o n s . Th e r e w a s n o s i g n i f i c a n t d i f -
f e r e n c e i n t h e p n e u m o t h o r a x r a t e b e t w e e n
Ta b l e 1 Ty p e o f p a c e m a k e r i m p l a n t e d : c o m p a r i s o n b y
o p e r a t o r e xp e r i e n c e
O p e r a t o r
P a c e m a k e r t y p e In e xp e r i e n c e d ( % )
*
E xp e r i e n c e d ( % )
DDD 1 7 7 ( 5 0 4 ) 3 9 6 ( 5 5 - 9 )
AAI 1 7 ( 4 - 8 ) 3 8 ( 5 4 )
VVI 1 5 7 ( 4 4 7 ) 2 7 4 ( 3 8 7 )
* In e xp e n e n c e d o p e r a t o r s ( <1 0 0 p r e v i o u s i m p l a n t s ) p e r -
f o r m e d 3 5 1 i m p l a n t s i n t o t a l .
5 7 2
E a r l y c o m p l i c a t i o n s o f p e r m a n e n t p a c e m a k e r i m p l a n t a t i o n : n o d i f f e r e n c e b e t w e e n d u a l a n d s i n g l e c h a m b e r s y s t e m s
Ta b l e 2 C o m p l i c a t i o n s r e q u i r i n g r e o p e r a t i o n : c o m p a r i s o n o f d u a l a n d s i n g l e c h a m b e r
d e v i c e s
Du a l S i n g l e
C o m p l i c a t i o n c h a m b e r ( % ) c h a m b e r ( % o )
P a c e m a k e r p o c k e t i n f e c t i o n ( n = 1 0 , 0 - 9 % ) 6 ( 1 - 0 ) 4 ( 0 - 8 )
Ge n e r a t o r e r o s i o n ( n = 5 , 0 - 5 % ) 2 ( 0 - 3 ) 3 ( 0 - 6 )
H a e m a t o m a o r s e r o u s f l u i d c o l l e c t i o n ( n = 5 , 0 5 % ) 3 ( 0 5 ) 2 ( 0 - 4 )
E l e c t r o d e d i s p l a c e m e n t ( n = 1 5 , 1 - 4 % ) 9 ( 1 - 6 ) 6 ( 1 - 2 )
At r i a l ( n = 1 0 , 1 - 6 % o f a t r i a l l e a d s ) *
Ve n t r i c u l a r ( n = 5 , 0 5 % o f v e n t r i c u l a r l e a d s )
* At r i a l l e a d s w e r e s i g n i f i c a n t l y m o r e l i k e l y t o d i s p l a c e t h a n v e n t r i c u l a r l e a d s ( P = 0 0 4 7 ) .
Ta b l e 3 C o m p l i c a t i o n s r e q u i r i n g r e o p e r a t i o n : a n a l y s i s b y
o p e r a t o r e xp e r i e n c e
O p e r a t o r
In e xp e r i e n c e d E xp e r i e n c e d
C o m p l i c a t i o n ( % / 0 ) * ( / o ) P v a l u e
In f e c t i o n ( n = 1 0 ,
0 - 9 % ) 5 ( 1 - 4 ) 5 ( 0 - 7 ) NS
E r o s i o n ( n = 5 , 0 5 % ) 3 ( 0 - 8 ) 2 ( 0 - 3 ) NS
H a e m a t o m a ( n = 5 ,
0 - 5 % ) 4 ( 1 1 ) 1 ( 0 - 1 ) NS
L e a d d i s p l a c e m e n t
( n = 1 5 , 1 - 4 % ) 8 ( 2 3 ) 7 ( 1 - 0 ) NS
An y c o m p l i c a t i o n 2 0 ( 5 7 % ) 1 5 ( 2 - 1 ) 0 0 0 3 9
* In e xp e r i e n c e d o p e r a t o r ( < 1 0 0 p r e v i o u s i m p l a n t s ) .
NS , n o t s i g n i f i c a n t .
d u a l c h a m b e r ( n = 1 2 , 2 1 % ) a n d s i n g l e
c h a m b e r ( n = 7 , 1 - 4 % ) d e v i c e s .
C O M P L IC ATIO NS R E Q UIR ING R E O P E R ATIO N
A t o t a l o f 3 5 p a t i e n t s ( 3 - 3 % ) r e q u i r e d r e o p e r -
a t i o n w i t h i n t h e f i r s t t w o m o n t h s a f t e r
i m p l a n t . P a t i e n t s w i t h d u a l c h a m b e r s y s t e m s
w e r e n o m o r e l i k e l y t o r e q u i r e r e o p e r a t i o n ( n
= 2 0 , 3 - 5 % ) t h a n t h o s e w i t h s i n g l e c h a m b e r
d e v i c e s ( n = 1 5 , 3 1 % ) , ( P = n o t s i g n i f i c a n t ) .
R e o p e r a t i o n w a s p e r f o r m e d m o s t f r e q u e n t l y
f o r e l e c t r o d e d i s p l a c e m e n t ( n = 1 5 p a t i e n t s ,
1 4 % ) . Th e r e w a s n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n
t h e i n c i d e n c e o f r e o p e r a t i o n f o r e l e c t r o d e d i s -
p l a c e m e n t i n p a t i e n t s w i t h d u a l c o m p a r e d
w i t h s i n g l e c h a m b e r p a c e m a k e r s ( t a b l e 2 ) .
H o w e v e r , r e o p e r a t i o n w a s s i g n i f i c a n t l y m o r e
o f t e n r e q u i r e d f o r a t r i a l ( n = 1 0 , 1 - 6 % o f
a t r i a l l e a d s ) t h a n v e n t r i c u l a r ( n = 5 , 0 - 5 % o f
v e n t r i c u l a r l e a d s ) e l e c t r o d e d i s p l a c e m e n t .
P a c e m a k e r p o c k e t i n f e c t i o n r e q u i r e d g e n -
e r a t o r a n d e l e c t r o d e r e m o v a l w i t h s i m u l t a n e -
o u s ( o r s u b s e q u e n t ) i m p l a n t o f a n e w s y s t e m
o n t h e c o n t r a l a t e r a l s i d e i n 1 0 p a t i e n t s
( 0 9 % ) . Th e i n c i d e n c e o f i n f e c t i o n w a s n o t
s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t b e t w e e n t h o s e w i t h d u a l
c h a m b e r d e v i c e s ( n = 6 , 1 0 % ) a n d t h o s e
w i t h s i n g l e c h a m b e r d e v i c e s ( n = 4 , 0 8 % )
( t a b l e 2 ) . P a c i n g s y s t e m r e m o v a l f o r i n f e c t i o n
w a s , h o w e v e r , s i g n i f i c a n t l y m o r e c o m m o n i n
p a t i e n t s w h o h a d a t e m p o r a r y p a c i n g l e a d i n
s i t u a t t h e t i m e o f p e r m a n e n t p a c e m a k e r
i m p l a n t a t i o n ( s e v e n ( 2 - 9 % ) o f 2 4 2 ) t h a n i n
t h o s e w h o d i d n o t ( t h r e e ( 0 - 4 % ) o f 8 1 7 , P =
0 . 0 0 1 4 ) . An t i b i o t i c p r o p h y l a xi s d i d n o t s i g -
n i f i c a n t l y a f f e c t t h e r e o p e r a t i o n r a t e f o r i n f e c -
t i o n . Th r e e ( 2 - 6 % ) o f 1 1 7 p a t i e n t s g i v e n
p r o p h y l a c t i c a n t i b i o t i c t r e a t m e n t d e v e l o p e d
p a c e m a k e r p o c k e t i n f e c t i o n c o m p a r e d w i t h
s e v e n ( 0 7 % ) o f 9 4 2 p a t i e n t s w h o r e c e i v e d n o
a n t i b i o t i c s ( P
= n o t s i g n i f i c a n t ) .
P a c e m a k e r g e n e r a t o r e r o s i o n i n t h e
a b s e n c e o f c l i n i c a l o r m i c r o b i o l o g i c a l e v i -
d e n c e o f i n f e c t i o n l e d t o r e o p e r a t i o n i n f i v e
p a t i e n t s ( 0 5 % ) . Th e i n c i d e n c e o f g e n e r a t o r
e r o s i o n w a s n o t s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t f o r d u a l
c h a m b e r ( n = 2 , 0 3 % ) c o m p a r e d w i t h s i n g l e
c h a m b e r ( n
=
3 , 0 6 % ) s y s t e m s . H a e m a t o m a
o r s e r o u s f l u i d c o l l e c t i o n a l s o r e q u i r e d o p e r a -
t i v e d r a i n a g e i n f i v e p a t i e n t s ( 0 5 % ) ; t h e i n c i -
d e n c e o f t h i s c o m p l i c a t i o n w a s a l s o s i m i l a r
f o r d u a l ( n
=
3 , 0 5 % ) a n d s i n g l e ( n
=
2 ,
0 4 % ) c h a m b e r p a c e m a k e r s ( t a b l e 2 ) .
In e xp e r i e n c e d o p e r a t o r s h a d a n o n - s i g n i f i -
c a n t l y h i g h e r i n c i d e n c e o f e a c h o f t h e f o u r
c o m p l i c a t i o n s t h a t l e d t o r e o p e r a t i o n ( t a b l e 3 ) .
Ta b l e 4 C o m p l i c a t i o n s m a n a g e d w i t h o u t r e o p e r a t i o n :
c o m p a r i s o n o f d u a l a n d s i n g l e c h a m b e r d e v i c e s
Du a l S i n g l e
C o m p l i c a t i o n c h a m b e r ( % O ) c h a m b e r ( % )
S u p e r f i c i a l w o u n d i n f e c t i o n
( n =9 , 0 8 % ) 6 ( 1 - 0 ) 3 ( 0 6 )
Un d e r s e n s i n g ( n = 1 0 , 0 9 % ) 6 ( 1 - 0 ) 4 ( 0 8 )
At r i a l ( n = 8 , 1 - 3 % o f a t r i a l l e a d s ) *
Ve n t r i c u l a r ( n = 2 , 0 - 2 % o f v e n t r i c u l a r l e a d s )
* At r i a l u n d e r s e n s i n g w a s s i g n i f i c a n t l y m o r e c o m m o n t h a n
v e n t r i c u l a r u n d e r s e n s i n g ( P = 0 - 0 1 7 )
Th e o v e r a l l i n c i d e n c e o f r e o p e r a t i o n , h o w -
e v e r , w a s s i g n i f i c a n t l y g r e a t e r f o r p a t i e n t s
p a c e d b y i n e xp e r i e n c e d o p e r a t o r s ( 2 0 o f 3 5 1 ,
5 7 % ) c o m p a r e d t o t h o s e p a c e d b y e xp e r i -
e n c e d o p e r a t o r s ( 1 5 o f 7 0 8 , 2 d 1 % , P =
0 - 0 0 3 9 ) .
C O M P L IC ATIO NS M ANAGE D W ITH O UT
R E O P E R ATIO N
Th e r e w e r e a l s o a s m a l l n u m b e r o f c o m p l i c a -
t i o n s t h a t d i d n o t r e q u i r e r e o p e r a t i o n . P o r R
w a v e u n d e r s e n s i n g w a s t h e m o s t c o m m o n o f
t h e s e a n d o c c u r r e d i n 1 0 p a t i e n t s ( 0 9 % )
( t a b l e 4 ) . Du a l ( n = 6 , 1 0 % ) a n d s i n g l e ( n =
4 , 0 8 % ) c h a m b e r p a c e m a k e r s w e r e a l m o s t
e q u a l l y a f f e c t e d . At r i a l u n d e r s e n s i n g ( n = 8 ) ,
h o w e v e r , w a s s i g n i f i c a n t l y m o r e c o m m o n
t h a n v e n t r i c u l a r u n d e r s e n s i n g ( n = 2 , P =
0 - 0 1 7 ) ( t a b l e 4 ) . Al l p a t i e n t s w e r e s u c c e s s -
f u l l y t r e a t e d b y r e p r o g r a m m i n g o f s e n s i t i v i t y .
S u p e r f i c i a l w o u n d i n f e c t i o n w a s r e p o r t e d i n
n i n e p a t i e n t s ( 0 8 % ) , s i x w i t h d u a l c h a m b e r
a n d t h r e e w i t h s i n g l e c h a m b e r p a c e m a k e r s ( P
= n o t s i g n i f i c a n t ) ( t a b l e 4 ) . Al l w e r e t r e a t e d
s u c c e s s f u l l y w i t h a s i n g l e c o u r s e o f a n t i b i -
o t i c s . Th r e e p a t i e n t s w i t h DDD g e n e r a t o r s
d e v e l o p e d s u s t a i n e d a t r i a l f i b r i l l a t i o n ; t w o o f
t h e s e r e q u i r e d r e p r o g r a m m i n g o f t h e i r g e n e r -
a t o r s t o VVI m o d e a n d o n e w a s c a r d i o v e r t e d
e l e c t r i c a l l y . Th e r e w a s n o m o r t a l i t y a t t r i b u -
t a b l e t o p a c e m a k e r i m p l a n t a t i o n i n t h i s s e r i e s .
Di s c u s s i o n
Na t i o n a l g u i d e l i n e s f o r p a c e m a k e r p r e s c r i p -
t i o n , p u b l i s h e d i n 1 9 9 1 ' e n c o u r a g e
t h e u s e o f
p h y s i o l o g i c a l p a c i n g s y s t e m s a n d h a v e l e d t o
m u c h d e b a t e a b o u t t h e c o s t - e f f e c t i v e n e s s o f
s u c h s y s t e m s . 2 A In t h e d e b a t e a b o u t p h y s i o -
l o g i c a l p a c i n g s o m e a u t h o r s h a v e p o i n t e d t o
5 7 3
Ag g a r w a l , C o n n e l l y , R a y , B a l l , C h a r l e s
t h e g r e a t e r d i f f i c u l t y i n i m p l a n t i n g a n d f o l -
l o w i n g u p d u a l c h a m b e r s y s t e m s 3 a n d t h e
a p p a r e n t l y h i g h e r c o m p l i c a t i o n r a t e f o r d u a l
t h a n s i n g l e c h a m b e r p a c i n g .
O P E R ATO R E XP E R IE NC E
S t u d i e s c o m p a r i n g t h e c o m p l i c a t i o n r a t e s o f
d u a l v e r s u s s i n g l e c h a m b e r p a c e m a k e r
i m p l a n t a t i o n h a v e p r e v i o u s l y r e p o r t e d e i t h e r
n o d i f f e r e n c e 5 o r a h i g h e r c o m p l i c a t i o n r a t e
f o r d u a l t h a n s i n g l e c h a m b e r p a c i n g . 6 In
n e i t h e r o f t h e s e s e r i e s , h o w e v e r , w e r e a n y
s i n g l e c h a m b e r a t r i a l p a c e m a k e r s i m p l a n t e d
a n d i n b o t h < 2 5 % o f t h e i m p l a n t e d u n i t s
w e r e d u a l c h a m b e r . 5 6
O u r s t u d y w a s u n d e r t a k e n t o a s s e s s t h e
c o m p l i c a t i o n r a t e i n a l a r g e t e r t i a r y r e f e r r a l
c e n t r e i n t h e Un i t e d Ki n g d o m w h e r e o v e r
6 0 0 n e w p a c e m a k e r i m p l a n t s a r e p e r f o r m e d
a n n u a l l y , t h e m a j o r i t y ( > 8 5 % ) i n a c c o r d a n c e
w i t h n a t i o n a l g u i d e l i n e s . Al t h o u g h m o s t p r o -
c e d u r e s a r e p e r f o r m e d b y c a r d i o l o g i s t s i n t h e
t r a i n i n g g r a d e s ( r e g i s t r a r s a n d s e n i o r r e g i s -
t r a r s ) , a l l s u c h o p e r a t o r s a t o u r c e n t r e w o u l d
b e c o n s i d e r e d " f r e q u e n t i m p l a n t e r s " a c c o r d -
i n g t o c r i t e r i a u s e d b y P a r s o n n e t e t a l 7 ( p e r -
f o r m i n g > 1 2 p r o c e d u r e s p e r a n n u m ) i n t h e i r
a n a l y s i s o f f a c t o r s c o n t r i b u t i n g t o p a c e m a k e r
i m p l a n t a t i o n c o m p l i c a t i o n s . In d e e d , o v e r
9 0 % o f t h e p r o c e d u r e s i n o u r s e r i e s w e r e p e r -
f o r m e d b y o p e r a t o r s u n d e r t a k i n g a t l e a s t 1 0 0
p a c e m a k e r r e l a t e d c a s e s p e r a n n u m a n d t w o
t h i r d s b y e xp e r i e n c e d o p e r a t o r s ( > 1 0 0 p r e v i -
o u s c a s e s ) .
F r e q u e n t i m p l a n t e r s , e xp e r i e n c e d i n d u a l
a n d s i n g l e c h a m b e r ( a t r i a l a n d v e n t r i c u l a r )
p a c e m a k e r i n s e r t i o n , a c c o u n t f o r l o w o v e r a l l
c o m p l i c a t i o n r a t e s . C h a u h a n e t a ! 6 f a i l e d t o
a c k n o w l e d g e t h i s f a c t i n a r e c e n t l y p u b l i s h e d
s t u d y r e p o r t i n g a h i g h e r e a r l y c o m p l i c a t i o n
r a t e f o r d u a l t h a n s i n g l e c h a m b e r p a c e m a k e r
i m p l a n t a t i o n . Th e a u t h o r s a n a l y s e d e a r l y
c o m p l i c a t i o n s a f t e r i m p l a n t a t i o n o f 2 0 1 9
p a c e m a k e r s ( 8 5 - 8 % VVI, 1 4 - 2 % DDD, a n d
n o AAI u n i t s ) b y 2 3 o p e r a t o r s o v e r a 6 y e a r
p e r i o d . F i f t e e n o p e r a t o r s i n t h e i r s e r i e s w e r e
c l a s s e d a s " f r e q u e n t i m p l a n t e r s " a n d e v e n i f
t h e s e 1 5 o p e r a t o r s h a d p e r f o r m e d a l l 2 8 6
d u a l c h a m b e r i m p l a n t s d u r i n g t h e s t u d y , t h e
DDD i m p l a n t r a t e w o u l d b e < 3 - 2 u n i t s /
o p e r a t o r / y e a r . Th u s a l l o p e r a t o r s w e r e , i n
f a c t , i n f r e q u e n t i m p l a n t e r s o f DDD s y s t e m s
b u t f r e q u e n t i m p l a n t e r s o f VVI s y s t e m s . Th i s
f a c t a l o n e m a y a c c o u n t f o r t h e h i g h e r c o m -
p l i c a t i o n r a t e f o r d u a l t h a n s i n g l e c h a m b e r
p a c i n g r e p o r t e d b y C h a u h a n e t a l . 6
VE NO US AC C E S S
Th e s u b c l a v i a n v e i n a p p r o a c h , u s i n g t h e
i n t r o d u c e r m e t h o d , r e m a i n s t h e m o s t w i d e l y
e m p l o y e d r o u t e f o r p a c e m a k e r i m p l a n t a t i o n . 8
Al t h o u g h P a r s o n n e t e t a l 7 f o u n d t h a t t h i s
a p p r o a c h c o n t r i b u t e d s i g n i f i c a n t l y t o p a c e -
m a k e r i m p l a n t a t i o n c o m p l i c a t i o n r a t e s , t h e y
w e r e u n a b l e t o d e m o n s t r a t e a c a u s a l r e l a t i o n
b e t w e e n c o m p l i c a t i o n s a n d t h e r o u t e o f
a c c e s s . Al t h o u g h c e p h a l i c c u t d o w n h a s b e e n
a d v o c a t e d a s t h e r o u t e o f c h o i c e , 7
m o s t
p a c e -
m a k e r s i n o u r s e r i e s w e r e i m p l a n t e d b y
t h e
s u b c l a v i a n a p p r o a c h ( a t t h e o p e r a t o r ' s d i s c r e -
t i o n ) . Th e c e p h a l i c v e i n r o u t e i s r e l a t i v e l y
u n f a v o u r a b l e f o r i n t r o d u c i n g t w o l e a d s a n d
c e p h a l i c v e i n d i s s e c t i o n s i g n i f i c a n t l y p r o l o n g s
o p e r a t i o n t i m e . Th e r a t e o f s e r i o u s p n e u m o -
t h o r a x i n o u r c e n t r e i s l o w ( < 1 % ) . O u r l o w
o v e r a l l c o m p l i c a t i o n r a t e , a t t r i b u t a b l e t o
e xp e r i e n c e d h i g h v o l u m e o p e r a t o r s , i s
u n l i k e l y t o b e f u r t h e r i m p r o v e d b y m o r e f r e -
q u e n t u s e o f t h e c e p h a l i c a p p r o a c h .
R E P E AT O P E R ATIO N
In o u r s e r i e s , t h e m o s t c o m m o n r e a s o n f o r
r e o p e r a t i o n w i t h i n t h e f i r s t t w o m o n t h s a f t e r
i m p l a n t w a s e l e c t r o d e d i s p l a c e m e n t . Th e
o v e r a l l r a t e o f e l e c t r o d e d i s p l a c e m e n t w a s
1 - 4 % a n d e s s e n t i a l l y s i m i l a r f o r s i n g l e a n d
d u a l c h a m b e r p a c e m a k e r s . At r i a l l e a d s , h o w -
e v e r , w e r e o v e r t h r e e t i m e s a s l i k e l y t o d i s -
p l a c e a s v e n t r i c u l a r l e a d s . O u r r a t e s o f
e l e c t r o d e d i s p l a c e m e n t c o m p a r e f a v o u r a b l y
w i t h 1 ' 7 % f o r a t r i a l a n d v e n t r i c u l a r l e a d s
r e p o r t e d b y M i l l e r e t a l 9 a n d 0 8 % f o r v e n t r i c -
u l a r l e a d s o n l y r e p o r t e d b y H e s s e t a l . 1 0
Al t h o u g h M u e l l e r e t a l 5 r e p o r t e d n o s i g n i f i -
c a n t d i f f e r e n c e i n a t r i a l ( 1 3 % ) c o m p a r e d
w i t h v e n t r i c u l a r ( 0 9 % ) l e a d d i s p l a c e m e n t ,
t h e i r s e r i e s o f 3 3 7 p r o c e d u r e s ( 7 7 % VW I)
c o m p a r e d t i n e d v e n t r i c u l a r l e a d s w i t h a c t i v e
f i xa t i o n ( s c r e w i n ) a t r i a l l e a d s . In c o n t r a s t
o n l y 1 1 ( 1 P 7 % ) o f 6 2 8 a t r i a l l e a d s a n d 1 6
( 1 - 6 % ) o f 1 0 0 4 v e n t r i c u l a r l e a d s u s e d i n o u r
s e r i e s w e r e a c t i v e f i xa t i o n l e a d s .
P a c e m a k e r p o c k e t i n f e c t i o n i n o u r s e r i e s
w a s u n c o m m o n w i t h a n i n c i d e n c e o f r e o p e r a -
t i o n w i t h i n 2 m o n t h s o f i m p l a n t o f 0 9 % .
Th i s i s a t t h e l o w e r e n d o f r e p o r t e d r a t e s o f
1 - 7 % " ; h o w e v e r , o u r t r u e i n c i d e n c e o f i n f e c -
t i o n l e a d i n g t o r e o p e r a t i o n m a y b e m a r g i n a l l y
h i g h e r a s s o m e p a t i e n t s w i t h p o c k e t i n f e c t i o n
p r e s e n t l a t e . ' 2 W e d i d n o t r o u t i n e l y u s e p r o -
p h y l a c t i c a n t i b i o t i c s i n t h i s s e r i e s . Th e s e w e r e
a d m i n i s t e r e d a t t h e d i s c r e t i o n o f t h e o p e r a t -
i n g c a r d i o l o g i s t a n d w e r e u s e d m o r e t h a n f i v e
t i m e s a s f r e q u e n t l y i n p a t i e n t s w h o h a d a
t e m p o r a r y p a c i n g l e a d i n p l a c e a t t h e t i m e o f
p e r m a n e n t p a c e m a k e r i n s e r t i o n t h a n i n t h o s e
w h o d i d n o t . Th e r e i s n o c l e a r e v i d e n c e t o
s u p p o r t t h e r o u t i n e u s e o f p r o p h y l a c t i c
a n t i b i o t i c s f o r p a c e m a k e r i m p l a n t a t i o n . In a
l a r g e r a n d o m i s e d t r i a l i n v o l v i n g 4 3 1 p a t i e n t s ,
M u e r s e t a l l ' f o u n d a n a p p a r e n t b e n e f i t w i t h
s e v e n o f n i n e p o c k e t i n f e c t i o n s o c c u r r i n g i n
p a t i e n t s r a n d o m i s e d t o r e c e i v e n o a n t i b i o t i c s .
Th e i r p o c k e t i n f e c t i o n r a t e w a s 2 - 1 % a n d t h e
o v e r a l l r e o p e r a t i o n r a t e 2 1 % . ' 3 M o r e r e c e n t l y ,
M o u n s e y e t a l ' 4 r e p o r t e d a r e d u c t i o n i n r e -
o p e r a t i o n r a t e f o r i n f e c t i o n , w i t h 1 2 o f 1 3
p o c k e t i n f e c t i o n s o c c u r r i n g i n p a t i e n t s n o t
r e c e i v i n g a n t i b i o t i c p r o p h y l a xi s ; h o w e v e r ,
t h e y f o u n d n o b e n e f i t i n t h e s u b g r o u p o f
p a t i e n t s w i t h t h e h i g h e s t r i s k o f i n f e c t i o n
( t h o s e w i t h t e m p o r a r y p a c i n g e l e c t r o d e s ) .
Th e e xc l u s i o n o f 1 9 % o f p a t i e n t s w i t h t e m p o -
r a r y e l e c t r o d e s f r o m t h e i r s t u d y m a y t h u s
h a v e b i a s e d t h e o v e r a l l r e s u l t s . In a d d i t i o n ,
t h e i r i n f e c t i o n r a t e i n p a t i e n t s n o t t r e a t e d
w i t h a n t i b i o t i c s ( 1 2 o f 3 6 8 , 3 3 % ) w a s s i g n i f i -
c a n t l y h i g h e r t h a n o u r s ( 0 7 % ) .
In c o n t r a s t t o t h e t w o s e r i e s r e p o r t i n g
a
b e n e f i t f r o m a n t i b i o t i c p r o p h y l a xi s , B l u h m e t
5 7 4
E a r l y c o m p l i c a t i o n s o f p e r m a n e n t p a c e m a k e r i m p l a n t a t i o n : n o d i f f e r e n c e b e t w e e n d u a l a n d s i n g l e c h a m b e r s y s t e m s
a l ' 5 r e p o r t e d n o b e n e f i t i n a s m a l l r a n d o m i s e d
s e r i e s o f 1 0 6 p a t i e n t s u n d e r g o i n g p a c e m a k e r
i m p l a n t a t i o n . In a d d i t i o n , a l a r g e ( 5 0 0
p a t i e n t s ) p r o s p e c t i v e r a n d o m i s e d s t u d y p e r -
f o r m e d a t o u r o w n i n s t i t u t i o n s h o w e d t h a t ,
w i t h m e t i c u l o u s p r e o p e r a t i v e s k i n p r e p a r a -
t i o n , u s e o f a t o p i c a l a n t i b i o t i c s p r a y i n t o t h e
p a c e m a k e r p o c k e t , a n d c l o s e p o s t o p e r a t i v e
f o l l o w u p , p a t i e n t s g a i n e d n o a d v a n t a g e f r o m
r o u t i n e p r e s c r i p t i o n o f p r o p h y l a c t i c a n t i -
b i o t i c s . ' 6 Ir r e s p e c t i v e o f t h e u s e o f a n t i b i o t i c s ,
p a t i e n t s i n o u r s e r i e s w h o h a d a t e m p o r a r y
p a c i n g l e a d i n p l a c e a t t h e t i m e o f p e r m a n e n t
p a c e m a k e r i m p l a n t a t i o n w e r e m o r e t h a n
s e v e n t i m e s a s l i k e l y t o r e q u i r e g e n e r a t o r a n d
e l e c t r o d e e xp l a n t f o r i n f e c t i o n t h a n p a t i e n t s
w h o w e r e n o t t e m p o r a r i l y p a c e d b e f o r e p e r -
m a n e n t p a c e m a k e r i n s e r t i o n . Th e r e s e e m e d
t o b e n o o b v i o u s r e l a t i o n w i t h d u r a t i o n o f
t e m p o r a r y p a c i n g , t h o u g h t h e a b s o l u t e n u m -
b e r o f i n f e c t e d g e n e r a t o r s w a s t o o s m a l l t o
d r a w a v a l i d c o n c l u s i o n i n t h i s r e g a r d .
O t h e r p r o b l e m s r e q u i r i n g r e o p e r a t i o n w e r e
r a r e a n d a g a i n t h e r e w a s n o d i f f e r e n c e
b e t w e e n d u a l a n d s i n g l e c h a m b e r p a c e -
m a k e r s . H a e m a t o m a o r s e r o u s f l u i d c o l l e c -
t i o n o c c u r r e d i n l e s s t h a n 0 5 % o f p a t i e n t s .
Ge n e r a t o r e r o s i o n w i t h o u t i n f e c t i o n h a d a
s i m i l a r i n c i d e n c e w i t h i n t w o m o n t h s o f
i m p l a n t . E r o s i o n r a t e s m a y b e m a r g i n a l l y
h i g h e r a t p r o l o n g e d f o l l o w u p , a l t h o u g h t h i s
h a s n o t b e e n o u r e xp e r i e n c e p r e v i o u s l y i n
p a t i e n t s f o l l o w e d f o r u p t o 1 y e a r . ' 6
In c o n c l u s i o n , p e r m a n e n t p a c i n g i n a l a r g e
t e r t i a r y r e f e r r a l c a r d i a c c e n t r e w i t h o p e r a t o r s
e xp e r i e n c e d i n s i n g l e a n d d u a l c h a m b e r p a c e -
m a k e r i m p l a n t a t i o n c a r r i e s a l o w i n t r a o p e r a -
t i v e a n d e a r l y p o s t o p e r a t i v e r i s k . In f e c t i o n
r a t e s a r e l e s s t h a n 1 % o v e r a l l a n d t h e r e a r e n o
d i f f e r e n c e s b e t w e e n d u a l a n d s i n g l e c h a m b e r
d e v i c e s . P a c e m a k e r p o c k e t i n f e c t i o n , h o w -
e v e r , i s s i g n i f i c a n t l y m o r e l i k e l y t o o c c u r i n
p a t i e n t s w h o h a v e a t e m p o r a r y p a c i n g l e a d i n
p l a c e a t t h e t i m e o f p e r m a n e n t p a c e m a k e r
i m p l a n t a t i o n . Th u s , t e m p o r a r y p a c i n g b e f o r e
i m p l a n t a t i o n s h o u l d b e a v o i d e d w h e n e v e r
p o s s i b l e . In a d d i t i o n , p a t i e n t s w i t h t e m p o r a r y
p a c i n g l e a d s a n d u n e q u i v o c a l i n d i c a t i o n f o r
p e r m a n e n t p a c i n g s h o u l d u n d e r g o p e r m a n e n t
i m p l a n t a t i o n a t t h e e a r l i e s t a v a i l a b l e o p p o r t u -
n i t y . Al t h o u g h e l e c t r o d e d i s p l a c e m e n t a n d
u n d e r s e n s i n g o c c u r m o r e f r e q u e n t l y w i t h
a t r i a l t h a n v e n t r i c u l a r l e a d s , d u a l c h a m b e r
s y s t e m s c o n f e r n o h i g h e r r i s k o f t h e s e e v e n t s
t h a n d o s i n g l e c h a m b e r s y s t e m s . In d e e d , t h e
o v e r a l l c o m p l i c a t i o n r a t e f o r d u a l c h a m b e r
p a c i n g i s n o h i g h e r t h a n f o r s i n g l e c h a m b e r
p a c i n g .
W e g r a t e f u l l y a c k n o w l e d g e t h e i n v a l u a b l e a s s i s t a n c e o f a l l
t h e L i v e r p o o l C a r d i o t h o r a c i c C e n t r e c a r d i a c t e c h n i c i a n s w i t h
c o l l e c t i o n o f i m p l a n t a n d f o l l o w u p d a t a . W e t h a n k
Dr N W a t e r f i e l d , Dr G J Gr e e n ( Ys b y t y Gl a n C l w y d ,
B o d e l w y d d a n ) , M r s G M Ga d d i e , a n d Dr R T M a xw e l l
( Ys b y t y Gw y n e d d , B a n g o r ) f o r a s s i s t a n c e w i t h c o l l e c t i o n o f
f o l l o w u p d a t a .
1 C l a r k e M , S u t t o n R , W a r d D, e t a l . R e c o m m e n d a t i o n s f o r
p a c e m a k e r p r e s c r i p t i o n f o r s y m p t o m a t i c b r a d y c a r d i a .
R e p o r t o f a w o r k i n g p a r t y o f t h e B r i t i s h P a c i n g a n d
E l e c t r o p h y s i o l o g y Gr o u p . B r H e a r t J 1 9 9 1 ; 6 6 : 1 8 5 - 9 1 .
2 d e B e l d e r M A, L i n k e r NJ , J o n e s S , C a m m AJ , W a r d DE .
C o s t i m p l i c a t i o n s o f t h e B r i t i s h P a c i n g a n d E l e c t r o -
p h y s i o l o g y Gr o u p ' s r e c o m m e n d a t i o n s f o r p a c i n g . B M J
1 9 9 2 ; 3 0 5 : 8 6 1 - 5 .
3 P e t c h M C . W h o n e e d s d u a l c h a m b e r p a c i n g ? B M J
1 9 9 3 ; 3 0 7 : 2 1 5 - 6 .
4 C h a n n o n KM , C r i p p s T, O r m e r o d 0 . R e c o m m e n d a t i o n s
f o r p a c i n g [ l e t t e r ] . B M J 1 9 9 2 ; 3 0 5 : 1 4 3 1 - 2 .
5 M u e l l e r X, S a d e g h i H , Ka p p e n b e r g e r L . C o m p l i c a t i o n s
a f t e r s i n g l e v e r s u s d u a l c h a m b e r p a c e m a k e r i m p l a n t a -
t i o n . P AC E 1 9 9 0 ; 1 3 : 7 1 1 - 4 .
6 C h a u h a n A, Gr a c e AA, Ne w e l l S A, e t a l . E a r l y c o m p l i c a -
t i o n s a f t e r d u a l c h a m b e r v e r s u s s i n g l e c h a m b e r p a c e -
m a k e r i m p l a n t a t i o n . P AC E 1 9 9 4 ; 1 7 ( P t II) : 2 0 1 2 - 5 .
7 P a r s o n n e t V, B e r n s t e i n AD, L i n d s a y B . P a c e m a k e r -
i m p l a n t a t i o n c o m p l i c a t i o n r a t e s : a n a n a l y s i s o f s o m e
c o n t r i b u t i n g f a c t o r s . J f Am C o i l C a r d i o l 1 9 8 9 ; 1 3 ( 4 ) :
9 1 7 - 2 1 .
8 B e r n s t e i n AD, P a r s o n n e t V. S u r v e y o f c a r d i a c p a c i n g i n
t h e Un i t e d S t a t e s i n 1 9 8 9 . Am J C a r d i o l 1 9 9 2 ; 6 9 : 3 3 1 - 8 .
9 M i l l e r GB , L e m a n P B , Kr a t z J M , e t a l . C o m p a r i s o n o f
l e a d d i s l o d g e m e n t a n d p o c k e t i n f e c t i o n r a t e s a f t e r p a c e -
m a k e r i m p l a n t a t i o n i n t h e o p e r a t i n g r o o m v e r s u s t h e
c a t h e t e r i s a t i o n l a b o r a t o r y . Am H e a r t J 1 9 8 0 ; 1 1 5 : 1 0 4 8 .
1 0 H e s s DS , Ge r t z W E , M o r a d y F , e t a l . P e r m a n e n t p a c e -
m a k e r i m p l a n t a t i o n i n t h e c a r d i a c c a t h e t e r i s a t i o n l a b o -
r a t o r y : t h e s u b c l a v i a n v e i n a p p r o a c h . C a t h e t C a r d i o v a s c
Di a g n 1 9 8 2 ; 8 : 4 5 3 .
1 1 P h i b b s B , M a r r i o t t H J L . C o m p l i c a t i o n s o f p e r m a n e n t
t r a n s v e n o u s p a c i n g . NE n g l J M e d 1 9 8 5 ; 2 2 : 1 4 2 8 - 3 2 .
1 2 W o h l B , P e t e r s R W , C a r l i n e r N, e t a l . L a t e u n h e r a l d e d
p a c e m a k e r p o c k e t i n f e c t i o n d u e t o S t a p h y l o c o c c u s
e p i d e r m i d i s : a n e w c l i n i c a l e n t i t y . P AC E 1 9 8 2 ; 5 : 1 9 0 .
1 3 M u e r s M F , Ar n o l d AG, S l e i g h t P . P r o p h y l a c t i c a n t i -
b i o t i c s f o r c a r d i a c p a c e m a k e r i m p l a n t a t i o n . A p r o s p e c -
t i v e t r i a l . B r H e a r t J 1 9 8 1 ; 4 6 : 5 3 9 - 4 4 .
1 4 M o u n s e y J P , Gr i f f i t h M J , Ty n a n M , e t a l . An t i b i o t i c p r o -
p h y l a xi s i n p e r m a n e n t p a c e m a k e r i m p l a n t a t i o n : a
p r o s p e c t i v e r a n d o m i s e d t r i a l . B r H e a r t J 1 9 9 4 ; 7 2 :
3 3 9 - 4 3 .
1 5 B l u h m G, No r d l a n d e r R , R a n s j o U. An t i b i o t i c p r o p h y -
l a xi s i n p a c e m a k e r s u r g e r y : a p r o s p e c t i v e d o u b l e b l i n d
t r i a l w i t h s y s t e m i c a d m i n i s t r a t i o n o f a n t i b i o t i c v e r s u s
p l a c e b o a t i m p l a n t a t i o n o f c a r d i a c p a c e m a k e r s . P AC E
1 9 8 6 ; 9 ( 5 ) : 7 2 0 - 6 .
1 6 R a m s d a l e DR , C h a r l e s R G, R o w l a n d s DB , S i n g h S S ,
Ga u t a m P C , F a r a g h e r E B . An t i b i o t i c p r o p h y l a xi s f o r
p a c e m a k e r i m p l a n t a t i o n : a p r o s p e c t i v e r a n d o m i s e d t r i a l .
P AC E 1 9 8 4 ; 7 : 8 4 4 - 9 .
5 7 5