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HIDROCEFALIA:

PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA

I) PATOGENIA DE LA HIDROCEFALIA
Hipotticamente existen 3 causas:
1. Exceso de secrecin de Liquido Cfalo Raqudeo.
2.- Obstruccin en alguno de los compartimientos de circulacin del Lquido
Cfalo Raqudeo.
3.- Falla de absorcin del Sistema Venoso.
De stas slo la segunda es la causa ms probable de Hidrocefalia.
1.- Exceso de Secrecin
1.1 Papiloma de Plexos Corodeos.
Por la funcin secretoria de los Plexos Corodeos, la Hipertrofia de stas ha
sido sugerida como causa de exceso de secrecin de Lquido Cfalo Raqudeo.
Dennselben (1884) public un caso de un nio de 3 aos con Hidrocefalia,
a quien en la autopsia se le encontr un papilom de Plexos Corodeos de
ambos ventrculos laterales, los tumores eran pequeos y l hidrocefalia severa
por esto la Hipertrofi de Plexos Corodeos, se sugiere como causante de
exceso de secrecin de Lquido Cfalo Raqudeo.
Otros autores Davis por ejemplo, tiene conclusiones similares (caso de nio
de 15 meses con igual hallazgo que el anterior.
Ray y Pick 1956, mencionan otro caso de un nio de tres meses, con una
derivativa Ventrculo Ureteral por Hidrocfalo progresivo. En el post operatorio
presenta volmenes urinarios importantes con Deshidratacin severa. Se
decide cambiar derivativa por ventrculo Peritoneal desarrollando
ascitisimportante, siendo tratado con paracentesis repetida. A la edad de un
ao se realiz extirpacin de los Plexos Corodeos, encontrndose un papiloma
de Plexos Corodeos a nivel del glomus de ambos ventrculos laterales,
falleciendo en el post operatorio inmediato, no pudindose saber la hidrocefalia
era consecuencia de estos papilomas. Kahn, Luros, Matson, Wilkins
mencionan casos de Plexos corodeos. Matsen y Crofton (1960), reportan una
serie de 11 casos en este sentido.
La frecuencia de estos papilomas: 50o/o , Papilomas son de IV ventrculo,
35o/o , Papilomas son de Ventrculo Lateral; 93o/o del Ventrculo izquierdo,
17o/o Papilomas son de 3er. Ventrculo. 65o/o de estos papilomas produciran
obstruccin del Sistema. Otras causas de exceso de secrecin de Lquido
Cfalo Raqudeo causante de Hidrocefalia pueden ser:
Aracnoditis
Apendimitis inflamatoria.
1.2 Hemorragia Sub-Aracnodea espontneas es reconocida como
complicacin de Papilo mas de Plexos Corodeos.
1.3 La mayora de los pacientes con papilo mas tiene Lquido Cfalo Raqudeo
Xantocromico y aumento de protenas en el tiempo de presentacin clnica.
1.4 La Neumoencefalografa y la Tomografa Axial Computarizada
frecuentemente de muestra obstruccin de cisternas bsales.
1.5 Leptomeningitis y ependimitis crnica pueden ser encontradas
en autopsia.
1.6 La Hidrocefalia puede persistir an reali zando la extirpacin de Plexos
Corodeos de Ventrculos laterales.
En relacin a esta ltima observacin se puede decir que:
Zulch (1956) hizo una publicacin en que habla de la existencia de papilomas
de Plexos Corodeos de Hidrocefalia, lo que se ha confirmado con otras
observaciones. Ej.: Autopsias en nios de 4 aos muertos en accidentes de
trnsito, se mencionan hallazgos de papilomas de ambos ventrculos, lo que
fue catalogado como hallazgo incidental.
Por lo tanto, existen argumentos de que las hidrocefalias pueden ocurrir por
exceso de secrecin de Lquido Cfalo Raqudeo, pero un exceso de secrecin
puede ocurrir sin hidrocefalia, ms si los mecanismos de absorcin son
normales.
1.7 Obstruccin de laVena de Galeno.
Es otra causa de exceso de secrecin de Lquido Cfalo Raqudeo. Fue
postulado por Dandy (1919, estudio experimental en 10 perros). La trombosis
de esta Vena produce una congestin de Plexos con secrecin, producindose
dilatacin ventricular en algunos casos .Hamock no lo demosr, pero si
cambios microscpicos. Congestin de encfalo y de venas corodeas.
Russel (1949); Hanock (1971) concluyen que un infarto venoso puede producir
una atrofia de la zona acueductal con obstruccin o semiobstruccin de ste.
Lo mismo puede ocurrir en caso de aneurisma de la Vena de Galeno.

2.- Alteracin de la Absorcin Venosa.
Trombosis Venosa: Existe controversia en relacin a la cuestin de trombosis
de senos venosos durales y alteracin de la absorcin del Lquido Cfalo
Raqudeo, como causa de Hidrocefalia.
Como hemos visto en fisiologa del Lquido Cfalo Raqudeo existe una
gradiente de presin entre la presin del Lquido Cfalo Raqudeo y la de los
senos venosos. Lo que contribuye a:
La absorcin del Lquido Cfalo Raqudeo.
Circulacin del Lquido Cfalo Raqudeo.
Si la presin del sistema nervioso aumenta la absorcin se altera, lo que
llevara posteriormente a una dilatacin Ventricular. Estudios experimentales
realizados para demostrar la oclusin del seno longitudinal como causante de
Hidrocefalia han sido desafortunados. En perros y gatos son bien tolerados.
Los hallazgos histolgicos estn limitados a edema de la substancia blanca y
esclerosis difusa cerebral, en reas paras agtales. En el hombre se ha
comprobado lo mismo.
Bering menciona estudios realizados al ligar todas las venas mayores del
cuello, producindose una discreta hidrocefalia. Russel dice que estas
trombosis pueden producir hidrocefalia, pero despus de cierto lapso de tiempo
basado en casos de autopsias, pero Halbag y Woolf reportan casos de atrofia
cerebral como complicacin tarda de estas trombosis.
Hidrocefalia por Otitis
Es otra forma particular de trombosis de Senos Venosos durales descritas por
Simmers en 1931 .En general se trata de una trombosis del seno lateral y
longitudinal en un paciente con antecedentes de otitis media. Producindose
signosde aumento de presin intracraneana. Inclusoalgunos autores
mencionan como causa de Seudo tumor o Hipertensin endocraneana benigna
lo que no es correcto.
Fue postulada como causante de Hidrocefalia por grado de Dilatacin
Ventricular encontradoen algunos casos, pero es probable que esto sea por
atrofia cerebral.
Por lo tanto, no es probable que la Hidrocefalia ocurra por alteracin de la
absorcin venosa.



Epidemiologa
Revisiones realizadas por algunos autores dan las siguientes evidencias:
La Hidrocefalia ocurre como un desorden simple congnito, en un 0.9 x 1000
nacimientos. Ligero predominio en hombres.
La Hidrocefalia ocurre en asociacin con espina bfda y Mielomeningocele con
1,3 a 2,9 x 1000 nacimientos. Ligero predominio en mujeres.
Sobre diferencias geogrficas, esto es difcil de determinar, no existen datos
claros al respecto.
Diferencias raciales es rara, pero hay trabajos en que la incidencia es igual.
Primer embarazo en mujeres aosas, aumenta la incidencia de malformaciones
del Sistema Ner-vioso Central.
No se ha comprobado que halla una relacin directa con el medio econmico,
ni tampoco diferencias estacionales.
Factores etiolgicos
En la Hidrocefalia adquirida los factores etiolgicos son generalmente
aparentes, Tumores -infeccin.
En la Hidrocefalia congnita son ms oscuras: Infecciones intrauterinas,
deficiencias nutricionales, teratogenesis, son algunos de los pocos factores que
pueden ser sugeridos como base clnica y estudios experimentales.
Infecciones intrauterinas
Raros casos de Hidrocefalia congnita; son resultados de esta causa.
Infeccin por Virus de Inclusin Citomeglico, Toxoplasmosis, Stafilococcus,
aunque no hay una base histolgica, hay casos de estenosis acueductal debida
a infecciones toxoplsmica.
Blackwood: menciona casos de Hidrocefalia asociadas a infecciones materna
por: Rubola, Varicela, Mononucleosis, Poliomielitis, Hepatitis, Influenza
asitica, Encefalitis del oeste equina, pero el mtodo usado para coleccionar
estos casos no ha servido para precisar deducciones etiolgicas.
Deficiencia de Vitamina A
La deficiencia de vitamina A puede inducir Hidrocefalia en conejos jvenes de
grado severa.
Se encuentra lo siguiente:
a) Alteracin del crneo de los animales.
b) Elevacin de la Presin de Lquido Cfalo Raqudeo.
c) 3er. Ventrculo y Ventrculos laterales estn muy dilatados, el 4o.
ventrculo y el acueducto permanecen pequeos, con herniacin de
Tonsilas cerebelosas.
d) El cerebro histolgicamente no tiene alteraciones excepto edema.
e) El aumento de la presin de Lquido Cfalo Raqudeo responde
dramticamente a la administracin de Vitamina A. en dosis
teraputicas. Las explicaciones han sido diversas, pero parece ser que
la Hipovitaminosis A produce una metaplasia de clulas epiteliales en
diferentes partes del cuerpo entre estas el acueducto de Silvio
producindose obstruccin.
Otros desrdenes nutricionales:
Casos experimentales con deficiencia de Vitamina B12 -Acido Flico, Acido
Pantotnico, riboflavina, pero se asocian a otras malformaciones.
Teratogenesis:
Un nmero de factores causales posibles de Hidrocefalia por ejemplo
Radiaciones, es tal vez la ms conocida, se han realizado experimentos en
ratas en la etapa de 15 a 18 somitos; puede producir numerosas alteraciones
entre estas hidrocefalia, estenosis de acueducto, etc.
Tambin por la administracin de LSD; mescalina, cido Bronolisrgico en
hembras preadas, lo cual tambin se han evidenciado en el hombre.
Factores genticos: En ratas y cerdos existe un desorden recesivo letal que
produce hidrocefalia.
En el hombre existe tambin bases como para pensar que varias alteraciones
del Sistema Nervioso Central tengan relacin con desrdenes de tipo gentico.
Sexo Hidrocefalia: Bickers descubri una forma de Hidrocefalia ligado al
cromosoma X.
Solamente ocurre en sexo masculino, siendo transmitida por un portador
femenino.
Equivale a un 2o/o del total de la Hidrocefalia, siendo la lesin ms importante
estenosis del acueducto.
Clasificacin de las Hidrocefalias:
Han sido variadamente clasificadas en base a hechos clnicos, tiempo de
comienzo, anatoma, etc.
Clasificacin clnica:
1.- Hidrocefalia Comunicante
2.- Hidrocefalia No Comunicante
1.- Las obstrucciones podra ser en cisternas bsales, espacios sub-
aracnodeos {Hidrocefalia Comunicante) Tal distincin sirve para diferenciar
los 2 tipos diferentes en patogenia, tratamiento y pronsticos. (Causa ms
comn inflamatoria infecciosa de la leptomeninges).
2.- Hidrocefalia No Comunicante: La diferencia no es importante para
determinar la terapia, sino ms para el diagnstico Neuroradiolgico.
Clasificacin Anatoma Patolgica:
No obstante distincin clara entre ambas, pero esta se dividi en:
1) Obstructiva.
2) No Obstructiva.
Cuadro clasificacin de causas de Hidrocefalia
A- Obstructiva:
1.- I. Malformaciones
1.1. Nueral acueducto
a) Estenosis
b) estrechez
c) septum.
1.2. Foramen de Magendie (Septum)
1.3. Malformacin de Arnold Chiari, es pina bfida.
2.- Meninges
3.- Crneo
3.1.Platibasia
3.2. Acondroplasia
II Gliosis estenosis del acueducto (Inflamatoria)
III Inflamacin por elementos endgenos y exgenos, bacterianos y no
bacterianos.

1.- Obstruccin del acueducto
2. Estados progresivos de fbrosis por meningitis y post meningitis.
IV Neoplasia en varias situaciones intra yextra cerebrales.
B. No obstructiva.
I Excesiva formacin de Lquido Cfalo Raqudeo
1. Papinoloma de Plexos Corodeos
2. Deficiencia de vitamina
3. Toxinas
4. Gentica
II Absorcin defectuosa de Lquido Cfalo Raqudeo por trombosis de
senos durales
Clasificacin por tiempo de comienzo.
Congnita y forma adulta
1. Hidrocefalia del perodo intrauterino
2. Hidrocefalia del perodo post natal precoz
3. Hidrocefalia del final del perodo post natal
La importancia de esta clasificacin se debe al efecto del desarrollo del
cerebro, cuyo efecto puede ser diferente, depende de la etapa de embrin-
gnesis.
Otras clasificaciones:
Se hacen en relacin a duracin aguda, subaguda, crnica ya que son
totalmente diferentes. Tambin en relacin a presin de Lquido Cfalo
Raqudeo Hipertensiva y Normotensiva. La clasificacin en general est dada
por 2 grupos. Comunicante y No Comunicante y estas en congnitas y
adquiridas.







HIDROCEFALIA Y EL LQUIDO CEFALO RAQUDEO
NO COMUNICANTES
A. Lesin congnita
1.- Obstruccin del acueducto
a) Gliosis
b) Estrechez
c) Septum
d) Estrechez verdadera
2.- Atrofia del foramen de Lushka y Magendie
3.- Masas
a) quistes benignos intra
a) craneales
b) malformaciones vasculares
c) Tumores
B. Lesiones adquiridas
1. Estenosis del acueducto
2.- Inflamaciones Ventriculares
3.- Masas:
a) Tumores
b) Masas no neoplsicas
COMUNICANTES
A. Lesin congnita
1. Arnold Chiari
2. Encfalo cele
3. Inflamacin de leptomeninges
4. Lisencefalia
B. Lesiones adquiridas
1.- Inflamacin de la leptomeninges
a) Infeccin
b) Hemorragia
c) Otros sntomas
2.- Masas
a) Tumorales
b) Masas no Neoplasias
3.- Platibasia
4.- No comprobadas
a) Sobre produccin de Lquido Cfalo Raqudeo
b) Alteracin de la absorcin de Lquido Cfalo Raqudeo.

II) FISIOPATOLOGIA DE LA HIDROCEFALIA
La Hidrocefalia es producida por diferentes y variados disturbios fisiolgicos. El
flujo dinmico de Lquido Cfalo Raqudeo est invariablemente alterado, lo
que produce disturbios de la Circulacin cerebral y de las funciones cerebrales
generales. Depende como ocurren estos cambios, si ocurren precozmente nos
encontraremos frente a un Hidrocfalo agudo.
Hidrocefalia aguda
Experimentos realizados en monos, con balones inflado en el acueducto de
Silvio se han verificado cambios muy pronunciados en las primeras 3 6 hrs.,
estabilizndose a las 24-48 horas.
Similar es lo que ocurre en Hemorragias ventriculares en el hombre. Ej.
Ruptura de malformacin Arterio venosa con formacin de hematoma Intra
Cerebral puede producir obstruccin aguda del foramen de Monro,
producindose dilatacin de Ventrculos laterales.
Por Tomografa Axial Computarizada se ha observado que a las 4 horas se
produce dilatacin de cuernos frontales y occipitales, a las 4-24 horas se
producen cambios pequeos del tamao Ventricular. A los 5 das los
ventrculos laterales estn uniformemente dilatados. Esto depende de la
formacin continua de Lquido Cfalo Raqudeo y de la alteracin de los
sistemas de drenaje.
Al producirse esta dilatacin ventricular se obstruyen progresivamente los
surcos y cisuras del cerebro. Adems cambios con edema de la substancia
blanca y dao importante. El edema a las 3-6 horas es slo periventricular a las
19-24 horas alcanza ya el centro oval. Esto se ha comprobado con istopos y
Tomografa Axial Computarizada y se demuestra como reabsorcin
transependimaria.
El lquido es aparentemente absorbido en el parnquima y es posible que por
esto se produzcan esta
En relacin a la formacin de Lquido Cfalo Raqudeo se ha comprobado que
no hay alteracin importante (estudios con insulina).
La comprensin de las venas cerebrales, lleva a disminucin del flujo cerebral,
con disminucin adems del volumen sanguneo cerebral.
En estados de Hidrocefalia sub-aguda 3 das a 3 semanas la dilatacin
ventricular es lenta, con atrofia de la substancia blanca lo que es reversible si
no hay destruccin Neuronal y axonal. En nios pequeos se produce adems
separacin de suturas.
Hidrocefalia crnica
Definicin: Obstruccin por 3 ms semanas de duracin, ya se han realizado
ajustes compensatorios. La dilatacin ventricular se hace a expensas del
cerebro. El edema de la substancia blanca es importante, con atrofia progresiva
de las clulas gliales, mielina, axonas, en contraste con etapas precoces de la
hidrocefalia. Estos cambios son claramente destructivas y pueden dejar un
dao irreversible al cerebro.
Los ajustes compensatorios son de considerable importancia y sirve para
disipar la gradiente de presin entre ventrculos y cerebro. Entre los ajustes
tempranos se produce
1. Separacin de suturas
2. Disminucin del volumen vascular cerebral
3. Dilatacin general ventricular
4. Ms tarde atrofia cerebral.
Con esto la gradiente de presin puede ser reducida
En relacin a la formacin de Lquido Cfalo Raqudeo en Hidrocefalia crnica
las opiniones son divididas.
Para algunos la produccin es normal. Para otros reduccin de 3)o/o
aproximadamente, debindose esta disminucin al aumento de presin Intra
Ventricular. Adems del ependimo y de los plexos corodeos.
Al estudiar la absorcin con insulina (clearence) se ha visto que esta aumenta
por la dilatacin ventricular, se reduce la resistencia a la absorcin. Esta se ha
visto que se realiza en substancia blanca preiventricular y plexos ceroideos,
estos ltimos se ha visto que juegan un rol importante.
Hidrocefalia de Presin Normal.
Los procesos patolgicos y compensatorios tienden a un equilibrio que cause la
dilatacin ventricular para neutralizar la gradiente de presin entre ventrculo y
cerebro, es ms rpida si la obstruccin es incompleta. En la hidrocefalia
comunicante la produccin de este equilibrio es raro.
Hakim fue el primero en llamar la atencin en este Sndrome.
Las caractersticas a grueso modo seran las siguientes:
1. Presin de Lquido Cfalo Raqudeo.
2. Dilatacin ventricular
3. Disminucin del flujo sanguneo cerebral.
4. Alteracin importante de la funcin intelectual y Neurolgica.
La compensacin ha sido suficiente para mantener la presin en lmites
normales, pero no para eliminar la gradiente de presin entre el ventrculo y el
cerebro.
Alteracin de la circulacin de Lquido Cfalo Raqudeo
El Lquido Cfalo Raqudeo puede moverse por difusin o transporte activo a
travs del ependimo.
Estas zonas de flujo son zonas de intercambio entre el Lquido Cfalo
Raqudeo y sangre, pero tambin de absorcin en condiciones normales.
Al producirse un bloqueo se produce un aumento de la capacidad de absorcin
de la zona proximal a la obstruccin lo que se ha demostrado por radio
istopos. Ej.: Ventrculo grafa isotpica y T.D.C.
La circulacin puede estar muy alterada dependiendo del tipo de hidrocefalia.
Hidrocefalia No Comunicante, el flujo tiende a ser normal en las convexidades
incluso con obstruccin total del acueducto. En ocasiones los espacios
subaracnoideos pueden destruirse por dilatacin ventricular.
Hidrocefalia Comunicante, los espacios subaracnoideos estn bloqueados, con
inversin del flujo frecuente o alteracin de la circulacin cerebral.
Estas alteraciones ocurren por compresin mecnica del sistema cerebro
vascular. Lo primero que ocurre es aumento de la Presin venosa,
posteriormente a nivel de senos, se piensa que se debe a obstruccin cercana
al foramen yugular por dilatacin del Sistema Ventricular producindose
aumento de presin.
En muchos casos de Hidrocefalia crnica el flujo Sanguneo Cerebral se halla
reducido, esto ocurre si la presin Intra Ventricular est elevada, pero puede
persistir si vuelve a lmites normales.
Greitz (1969) encontr los siguientes hallazgos angiogrficos en Hidrocefalia a
presin normal (7 pacientes).
1. Retardo del llene venoso
2. Estenosis de las arterias cerebrales
3. Prolongacin del tiempo de circulacin cerebral
4. Reduccin del flujo cerebral
Estos disturbios contribuyen a los signos y sntomas de la hidrocefalia. Estos
pacientes son beneficiados con la colocacin de vlvulas lo que disminuye la
dilatacin ventricular y mejora el flujo Sanguneo Cerebral.
Alteracin de las funciones cerebrales superiores.
Primeramente se producen disturbios que son causas del aumento de Presin
endocraneana.
Generalmente los hallazgos neurolgicos pueden ser relatados por efectos
especficos de la dilatacin ventricular.
En algunos pacientes ocurre una pareparesia que es presumiblemente por
compresin de las fibras de la corteza motora para central, las cuales se
encuentran alrededor de los ventrculos dilatados.
Trabajos electroencefalogrficos reportan cierta ausencia durante el sueo con
independencia de los hemisferios como caractersticas, con correlacin en
relacin a la cuanta de la hidrocefalia, se concluye que las manifestaciones
son por compresin de estructuras de la lnea media.
Otras alteraciones pueden ser infantilismo, distrofia adiposa genital, Pubertad
precoz, son raras y se encuentran en nios y adolescentes con lenta
hidrocefalia progresiva. La causa de esto se cree es por compresin del
hitlamo, rinencfalo y proyeccin pineal.
Compresin del receso suprapineal puede ser causa de pubertad precoz. La
Alteracin de los 17 hidrocorticosteroides podra ser otra alteracin endocrina.
En anencefalia, hidranencefalia o hidromegalia estn alteradas o poco
desarrolladas la glndula pituitaria, adrenal y tiroidea.
Hidrocefalia y las operaciones espinales y craneales
La operacin de mielomeningocele por lo general se complica de hidrocefalia o
aumento de hidrocefalia ya existente.
La asociacin de este cuadro con un Arnold Chiar, se han propuesto dos
explicaciones.
1. El cierre de la lesin puede aumentar el bloqueo a nivel del foramen
magno.
2. El mielomeningocele representa una superficie de absorcin importante.
Segn algunos la reparacin con prdida de lquido abundante
producira la impactacin medular.
3. Se puede agregar que la reparacin de la lesin elimina una zona que
se expande fcilmente.
4. Si la lesin est abierta existe una zona de descompresin.
La hidrocefalia tambin puede ocurrir en la reparacin del encefalocele sub-
occipital, el mecanismo es similar al anterior, pero pueden producirse
adherencias en la cisterna magna y basilar.

TRATAMIENTO DE LA HIDROCEFALIA
Hasta el momento el tratamiento realmente efectivo para la hidrocefalia es la
derivacin quirrgica del LCR. No obstante el grado de hipertensin que
provoca puede obligarnos a implementar un tratamiento mdico con el fin de
retardar los efectos contraproducentes de la hidrocefalia mientras se precisa el
diagnstico y se impone tratamiento quirrgico.
Hay pacientes en los que puede presentarse hidrocefalia como consecuencia
de una enfermedad de curso temporal. En estos casos la hidrocefalia tambin
puede tener un curso temporal durante das, por ejemplo, paciente con infarto
cerebeloso que ocluye parcialmente el IV ventrculo e hidrocefalia). En este
caso el infarto cerebeloso provocar, durante la fase de edema, una
hidrocefalia que pudiera tratarse clnicamente mientras no deteriore el nivel de
la conciencia del paciente.
Al desaparecer el edema cerebeloso el IV ventrculo debe regresar a su estado
normal y desaparecer la hidrocefalia. Este proceso puede durar varios das en
el que se le puede imponer tratamiento clnico sin llegar a realizar tratamiento
quirrgico.
Tratamiento mdico
El tratamiento mdico de un paciente con hidrocefalia a alta tensin debe ir
encaminado a:
Disminuir la presin intracraneal o la produccin de LCR
(acetazolamida, manitol, furosemida, corticosteroides).
Evitar las convulsiones (tratamiento antiepilptico). Las crisis
convulsivas no slo pueden ser consecuencias de la hipertensin
endocraneana por la hidrocefalia, sino que pueden
descompensarla. Durante las crisis convulsivas ocurre un
aumento brusco de la presin intracraneal que se sobreaade a
la que ya tiene el paciente con hidrocefalia.
Tratamiento sintomtico (contra la cefalea, nuseas y vmitos).
Evitar la administracin de hipnticos ya que puede confundirnos
al hacer evaluaciones del nivel de conciencia y por consiguiente,
puede influir negativamente en la decisin a tomar.
Evitar factores externos que puedan aumentar la presin
intracraneal (administrar laxantes si fuera necesario, evitar los
enemas evacuantes, evitar la tos y aspiraciones orotraqueales
innecesarias).
Colocar al paciente en posicin fowler a 30, posicin en la que
hay menor presin intracraneal.
Vigilancia estrecha de los signos vitales y estado de la conciencia.
Como durante la noche aumenta la presin intracraneal hay ms
posibilidad de empeoramiento del cuadro neurolgico. Por otra
parte, si no se despierta al paciente pueden pasar varias horas en
las que se pudo deteriorar el nivel de conciencia sin ser advertido.
Contraindicado hacer puncin lumbar en pacientes con cuadros
de hipertensin endocraneana por hidrocefalia. La posibilidad de
enclavamiento amigdalino est presente.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico debe tener como fin eliminar el exceso de LCR que en
la hidrocefalia llega a afectar al parnquima cerebral. Por tanto debe ir
encaminado a:
Reintegrar la dinmica del LCR,
Derivarlo hacia otras cavidades extracraneales o al exterior.
En el primer caso es necesario tener en cuenta la etiologa, localizacin de la
lesin y caractersticas clnicas del paciente con el fin de determinar
especficamente la intervencin a realizar. En la segunda opcin el tipo de
intervencin est actualmente bastante generalizado y el proceder es
prcticamente siempre el mismo (derivarlo al peritoneo). En dependencia de los
diferentes factores a tener en cuenta se pueden combinar varias intervenciones
quirrgicas.







ESTUDIOS IMAGENOLGICOS
Tomografa computadorizada y Resonancia magntica nuclear
El desarrollo de las tcnicas imagenolgicas ha sido muy importante para
lograr un diagnstico ms preciso, ms rpido y menos agresivo para el
paciente en las enfermedades craneoenceflicas. En el caso de la hidrocefalia
no slo sirve para hacer el diagnstico de ella y si est activa o no, sino
tambin para ayudar a determinar su etiologa. La TAC y la RMN son los
estudios imagenolgicos de eleccin en la actualidad para llegar al diagnstico
de la hidrocefalia. Los signos que pueden aparecer en el TAC y la RMN son:
Dilatacin ventricular: se observa aumento del tamao
ventricular. Hay varios ndices que permiten cuantificar el tamao
de los ventrculos y con esto determinar si est dentro de los
lmites normales o no:
Relacin entre tamao de los cuernos frontales y dimetro
interno del crneo: si la distancia entre las paredes externas de
los cuernos frontales se encuentra por encima de 50 % de la
distancia entre las 2 tablas internas del crneo (al mismo nivel en
el que se midieron los ventrculos), entonces hay hidrocefalia. Si
est entre 40 y 50 % es dudoso; si es menor de 40 % se
considera normal.
ndice de Evans: es la relacin entre el tamao de los cuernos
frontales y el dimetro biparietal mximo (tomados los 2 en el
mismo corte de la TAC o RMN). Cuando este ndice es mayor de
30 % se consideran dilatados los ventrculos por encima de lo
normal.
Aumento del tamao de los cuernos temporales:
habitualmente no se ven o se ven muy poco. Si ambos
sobrepasan los 2 mm de tamao se considera que hay
hidrocefalia.
Dilatacin y aumento de la altura de los ventrculos laterales:
hay descenso del trgono con adelgazamiento del cuerpo calloso.
Esto es la consecuencia de la presin de arriba-abajo en el primer
caso, y de abajo-arriba en el segundo caso.
Redondeamiento y dilatacin del III ventrculo: normalmente
tiene una morfologa ligeramente alargado. En la hidrocefalia hay
ensanchamiento de los recesos anterior (quiasmtico e
infundibular) y posterior (suprapineal) tomando una forma esfrica
y su dimetro es mayor que los lmites normales de 10 mm. Hay
disminucin de la distancia mamilo-pontina por debajo de 10 mm
por descenso del suelo del 3er ventrculo.
Edema periventricular: se define como la zona de
hipodensidad, observable en la sustancia blanca periventricular,
especialmente en la punta de los cuernos frontales y occipitales,
debida a que la presin que ejerce el lquido desde el interior de
los ventrculos hacia sus paredes hace que se filtre a travs del
epndimo hacia la sustancia blanca periventricular. Es un ndice
de actividad y por tanto que la hidrocefalia est patente y es
capaz de determinar el edema intersticial.
Disminucin o desaparicin de los espacios subaracnoideos
corticales: existe desproporcin entre la dilatacin ventricular y el
tamao de los surcos corticales (en los que hay ms dilatacin
con relacin al tamao de los ventrculos). En las personas
jvenes es ms difcil observarlo porque el espacio
subaracnoideo visible (surcos cerebrales y el espacio
interhemisfrico) puede no verse, aun en condiciones de
normalidad. Pero la atrofia cortical, propia de los cambios
degenerativos que aparecen con el envejecimiento, puede
disminuir o desaparecer en las imgenes de TAC o RMN, cuando
hay una presin desde el interior de los ventrculos como el
provocado por la hidrocefalia. El aplanamiento de las
circunvoluciones que se puede observar en las necropsias o
durante las intervenciones quirrgicas de los pacientes se
manifiesta imagenolgicamente de esta forma.
Redondeamiento de los cuernos frontales: normalmente los
cuernos frontales de los ventrculos laterales deben verse de
forma algo alargada. Cuando hay hidrocefalia activa no slo
aumenta el tamao de los ventrculos, sino que tambin modifican
su forma tomando aspecto ms redondeado.
Aumento de la diferenciacin entre la sustancias gris y la
blanca: en algunas enfermedades neurolgicas, como el
Alzheimer, se hace difcil la diferenciacin entre sustancia gris y
blanca. En la hidrocefalia, por el contrario, puede ser mucho ms
fcil.
Radiografas de crneo: no tienen mucha utilidad en los
pacientes adultos porque no hay aumento de tamao del crneo,
ni diastasis de las suturas como en los nios. La posibilidad de
aumento de las impresiones digitiformes es remota, aunque no
puede descartarse. La hidrocefalia hipertensa de largo tiempo de
evolucin puede erosionar el dorso selar y hasta desaparecerlo.