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Medelln, ________________________

Seores
EDATEL S.A E.S.P
Contratacin
DECLARATORIA DEPENDENCIA ECONOMICA.
Yo______________________________________,identificado (a) con cdula de
ciudadana nmero____________________________de_________________.
Mi estado civil es: __________________________
Las personas que dependen econmicamente de mi:
Nombres

Parentesco

FIRMA
CEDULA
EPS. __________________
(marcar con una x)

COTIZANTE___________

BENEFICIARIO________